dossier d`inscription - IRFSS Nord-Pas-de

Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12
DOSSIER D’INSCRIPTION
PREPARATION AU CONCOURS
AIDE-SOIGNANT / AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
TOURCOING
Du 24 octobre 2016 au 10 février 2017 (selon les modules)
Clôture des inscriptions
18 octobre 2016
(dans la limite des places disponibles)
NOM : ..............................................................................
Prénom :
NOM MARITAL : ………………………………………..
......................................................................
Date de naissance : ___ / ___ / ___
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél fixe : ………………………………………………………… Tél portable : …………………………………………………………………
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
COCHEZ LES CASES CORRESPONDANT A VOS CHOIX :
CONCOURS :
MODULES :
FORM FO CO 03 V2
AIDE-SOIGNANT
ECRIT


ORAL

AUXILIAIRE DE PUERICULTURE
ECRIT + ORAL


TESTS PSYCHOTECHNIQUES

Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12
SITUATION ACTUELLE
 Etudiant
Diplôme préparé : ………………………………………………………………………………………………….
Diplôme(s) déjà obtenu(s) : ………………………………………………………………………………………..
 Salarié
Raison sociale de l’employeur : …………………………………………………………………………………….
Nom du Responsable : ……………………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………………………………
Mail : ………………………………………………………...
 Demandeur d’emploi
Adresse du Pôle Emploi : ……………………………………………………………………………………………
Nom du conseiller : ………………………………………………………………………………………………….
Mail : ………………………………………………………………………………………………………………...
PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION
 A titre personnel
 Par l’employeur
 Par un organisme financeur, précisez lequel : ............................................................... ………………….
PIECES A JOINDRE AU DOSSIER

Le dossier dûment complété

Le devis complété (choisir en fonction des modules), signé et complété (parties surlignées) par le
financeur

La photocopie recto verso de la carte nationale d’identité en cours de validité

La photocopie de la carte d’inscription à Pôle Emploi (si concerné)

Le dossier de prise en charge financière (si concerné)

Le règlement (si financement personnel) (possibilité de règlement en 4 chèques)

La photocopie des diplômes obtenus

Une carte postale timbrée à vos nom et adresse pour accuser réception de votre dossier
LE DOSSIER COMPLET EST A RETOURNER A :
IRFSS, CENTRE REGIONAL DE FORMATION PROFESSIONNELLE, ROUTE DE CAMBRAI, 59187 DECHY
CE DOSSIER N’EST PAS LE DOSSIER D’INSCRIPTION AU CONCOURS, POUR LE
RETIRER, MERCI DE VOUS RAPPROCHER DU SECRETARIAT DE L’ECOLE DE VOTRE CHOIX
FORM FO CO 03 V2
Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12
Financeur :
Votre contact : Corinne SZPERA
[email protected]
Adresse :
N° SIRET : 775 672 272 30634
Code APE : 8559 B
N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59
Mail :
Date :
DEVIS
DESIGNATION
QUANTITE
PRIX UNITAIRE
TOTAL
168 h
6€
1008 €
Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de
Puériculture, module 1 (Ecrit)
Formation : INTER
Durée : 168 heures
Date(s) :
er
24, 27, 31 octobre ; 3, 7, 10, 14, 17, 21, 24, 25, 28 novembre ; 1 , 5, 8, 9,
12 décembre 2016 ; 6, 9, 12, 13, 16, 20 janvier ; 10 février 2017
Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing
Bénéficiaire : ……………………………………………………
Frais pédagogiques
Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…)
Frais de déplacement du formateur/transport du matériel …
TOTAL
1008 €
Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI)
Délai de validité : 6 mois
Date :
Nom et prénom :
Qualité :
Signature précédée de la mention «bon pour accord» :
FORM FO CO 03 V2
Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12
Financeur :
Votre contact : Corinne SZPERA
[email protected]
Adresse :
N° SIRET : 775 672 272 30634
Code APE : 8559 B
N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59
Mail :
Date :
DEVIS
DESIGNATION
QUANTITE
PRIX UNITAIRE
TOTAL
112 h
6€
672 €
Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de
Puériculture, module 2 (Oral)
Formation : INTER
Durée : 112 heures
Date(s) :
24, 28 octobre ; 4, 18 novembre ; 2, 15, 16 décembre 2016 ; 5, 30, 31
janvier ; 2, 3, 6, 7, 9, 10 février 2017
Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing
Bénéficiaire : ……………………………………………………
Frais pédagogiques
Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…)
Frais de déplacement du formateur/transport du matériel …
TOTAL
672 €
Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI)
Délai de validité : 6 mois
Date :
Nom et prénom :
Qualité :
Signature précédée de la mention «bon pour accord» :
FORM FO CO 03 V2
Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12
Financeur :
Votre contact : Corinne SZPERA
[email protected]
Adresse :
N° SIRET : 775 672 272 30634
Code APE : 8559 B
N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59
Mail :
Date :
DEVIS
DESIGNATION
QUANTITE
PRIX UNITAIRE
TOTAL
266 h
6€
1596 €
Formation : Préparation au concours Aide-Soignant ou Auxiliaire de
Puériculture, modules 1 et 2 (Ecrit et Oral)
Formation : INTER
Durée : 266 heures
Date(s) :
Ecrit :
er
24, 27, 31 octobre ; 3, 7, 10, 14, 17, 21, 24, 25, 28 novembre ; 1 , 5, 8, 9,
12 décembre 2016 ; 6, 9, 12, 13, 16, 20 janvier ; 10 février 2017
Oral :
24, 28 octobre ; 4, 18 novembre ; 2, 15, 16 décembre 2016 ; 5, 30, 31
janvier ; 2, 3, 6, 7, 9, 10 février 2017
Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing
Bénéficiaire : ……………………………………………………
Frais pédagogiques
Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…)
Frais de déplacement du formateur/transport du matériel …
TOTAL
1596 €
Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI)
Délai de validité : 6 mois
Date :
Nom et prénom :
Qualité :
Signature précédée de la mention «bon pour accord» :
FORM FO CO 03 V2
Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)
Centre Régional de Formation Professionnelle
Route de Cambrai – 59187 DECHY
Tél : 03.21.51.53.70 / Fax : 03.27.99.11.12
Financeur :
Votre contact : Corinne SZPERA
[email protected]
Adresse :
N° SIRET : 775 672 272 30634
Code APE : 8559 B
N° de déclaration d’activité : 31 7500 280 59
Mail :
Date :
DEVIS
DESIGNATION
QUANTITE
PRIX UNITAIRE
TOTAL
6€
420 €
Formation : Préparation au concours Auxiliaire de Puériculture,
module 3 (Tests Psychotechniques)
Formation : INTER
Durée : 70 heures
Date(s) :
25 octobre ; 8, 15, 22, 29 novembre ; 6, 13 décembre 2016 ; 10, 17, 19
janvier 2017
Lieu : Institut de Formation Croix-Rouge, 39 rue Louis Leloir, Tourcoing
Bénéficiaire : ……………………………………………………
Frais pédagogiques
70 h
Autre(s) frais (support pédagogique, location matériel…)
Frais de déplacement du formateur/transport du matériel …
TOTAL
420 €
Facture non soumise à TVA (art. 261-7-1 du CGI)
Délai de validité : 6 mois
Date :
Nom et prénom :
Qualité :
Signature précédée de la mention «bon pour accord» :
FORM FO CO 03 V2
Association reconnue d’utilité publique (JO du 28 avril 1945)