déclaration inhumation urne terrain privé ou dispersion cendres

DECLARATION
⇒ D’INHUMATION D’UNE URNE CINERAIRE DANS UNE PROPRIETE PRIVEE
⇒ OU DE DISPERSION DES CENDRES EN PLEINE NATURE
Monsieur le Maire,
Je soussigné (e)………………………………………………………………………………………………
Demeurant à ……………………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………………..…………………….
Ayant qualité pour pourvoir aux funérailles de
M…………………………………………………………………………………………………………………………..
Né (e) le………………………………….. à ……………………………………………………….……………..
Décédé (e) le …………………………….. à ……………………………………………..………………….
Domicilié (e) à ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………..
Vu les articles L 2223-18-3 et R 2213-39 du code général des collectivités territoriales,
Et conformément à la volonté exprimée du (de la) défunt(e),
Déclare (1) : inhumer l’urne contenant les cendres dans la propriété sise (2) :
…………………..……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
disperser les cendres, en pleine nature (à l’exception faite sur les voies
publiques) à : (3) (4) ………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Veuillez agréer, Monsieur le Maire, l’expression de mes sentiments distingués.
A………………………………………………………………, le ………………………………………….
Signature du déclarant
(1) cocher la case utile
(2) déclaration à adresser au Maire de la Commune d’inhumation
(3) Déclaration à adresser : au Maire de la commune du lieu de dispersion des cendres et au Maire de la
commune du lieu de naissance du défunt
(4) préciser la commune et le lieu (champ, prairie, forêt,…) (demander l’accord préalable du propriétaire
du terrain s’il s’agit d’une personne privée).