Bulletin d`inscription - Santé

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C O N G R È S
INTER RÉGIONAL
DE LA
F ÉDÉRATION H OSPITALIÈRE
DE
FRANCE
BULLETIN D’INSCRIPTION
A remplir et à adresser accompagné du règlement à : COMM Santé - FHF 2011
7 6 , r u e M a r c e l S e m b a t - 3 3 3 2 3 B è g l e s c e d e x
Tél. 05 57 97 19 19 / Fax : 05 57 97 19 15 / E-mail : [email protected]
Inscription individuelle
Nom :
Prénom :
Fonction : m Directeur m Directeur adjoint m Cadre de santé m Médecin
m Directeur de soins m Président de CME m Elève directeur
m Préciser :
Tél :
Adresse :
Code Postal :
E-mail :
(obligatoire pour recevoir une confirmation)
Ville :
Si l’inscription est prise en charge par l’établissement ou
un autre organisme, complétez les rubriques ci-après
Etablissement / Organisme :
Personne référente :
Fonction :
Tél :
Fax :
E-mail :
(obligatoire pour recevoir une confirmation)
Adresse de facturation :
Code postal :
Ville :
Sessions et ateliers : inscriptions obligatoires
Le nombre de places étant limité, merci de répondre par ordre de préférence (1, 2, 3)
JEUDI 15 SEPTEMBRE (11H00-12H30) / 1 SESSION MÉTIER AU CHOIX
m Session 1 / Présidents de CME - Le parcours de soins (aspect interne et aspect régional)
m Session 2 / Finances - “Projet FIDES : retours d’expériences sur la facturation individuelle”
m Session 3 / Médico-social - L’évaluation externe
m Session 4 / Ressources humaines, management de pôles et délégation de gestion Repositionnement des acteurs du pôle :
Quelle place, quelles perspectives pour les cadres ?
m Session 5 / Média training
VENDREDI 16 SEPTEMBRE (9H30-12H00) / 1 ATELIER AU CHOIX
Etablir un choix par ordre de préférence (1, 2, 3)
m Atelier 1 / Psychiatrie - Les nouvelles dispositions concernant les malades hospitalisés
sans consentement
m Atelier 2 / La e-santé au service de la prévention et de la santé
m Atelier 3 / Pertinence financière - Pertinence de facturation ou pertinence des soins ?
m Atelier 4 / Secteur Médico-social - Pertinence médico-économique « indicateurs »
Conditions d’inscription
Pour le participant individuel : inscription effective après réception du présent bulletin
complété accompagné du règlement de l'inscription.
Pour l'inscription prise en charge par un établissement : après réception du présent
bulletin complété et revêtu du cachet de l'établissement.
Informations générales
N° agrément formateur : COMM Santé 723 304 095 33
• Pour les médecins : Formation Médicale validante au titre de la FMC
• Pour le personnel non médical : prise en charge possible dans le cadre de la formation
permanente (établissement ou ANFH)
m Souhaite recevoir une convention de formation
Transport SNCF :
m Souhaite recevoir un fichet de réduction SNCF
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C O N G R È S
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INTER RÉGIONAL
DE LA
F ÉDÉRATION H OSPITALIÈRE
DE
FRANCE
Inscription congressiste
Tarif comprenant : accès aux conférences, pauses, déjeuner(s), documents en sacoche
Inscription offerte pour les élèves directeurs
m 265 €
Droits d’inscription 2 jours
Droits d’inscription 1 journée seule - Préciser
m Jeudi m Vendredi
m 195 €
m 45 €
Soirée du congrès - Jeudi 15 septembre
Participera au déjeuner du jeudi 15 septembre
m oui
m non
Participera au déjeuner du vendredi 16 septembre
m oui
m non
€
Sous-total 1 :
Inscription accompagnant
Restauration
Inscription au déjeuner du jeudi 15 septembre
m 25 €
Inscription au déjeuner du vendredi 16 septembre
m 25 €
Inscription à la soirée du jeudi 15 septembre
m 45 €
Sous-total 2 :
€
Total général 1 + 2 =
€
Seules les demandes accompagnées du règlement seront enregistrées
Mode de règlement
Une facture vous sera adressée à l’issue du congrès sous huitaine
m Par chèque bancaire à l’ordre de COMM Santé
m Par virement bancaire
- BPSO Bordeaux Jean-Jaurès
- Code banque : 10907 - Code guichet : 00001
- N° compte : 220 21 273 218 - Clé RIB : 66
m Par carte bancaire
- Autorise le règlement d’un montant de ……………€ sur ma carte bancaire.
- N° carte : ..../…./…./…./…./…./…./…./...../…./…./…./…./…./…./…./
- Date d’expiration : …./….
- N° Cryptogramme (3 derniers chiffres au dos de la carte) : …./…./….
Date :
Signature :
Conditions d’annulation
Aucun remboursement ne sera effectué après le 1er août 2011.
Tout évènement extérieur entravant le bon déroulement de cette manifestation ne donnera
lieu à aucun remboursement. Les demandes d’annulation devront être adressées par
courrier. Les remboursements seront effectués après la date de la manifestation.
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INTER RÉGIONAL
DE LA
F ÉDÉRATION H OSPITALIÈRE
DE
FRANCE
FA C U LT E D E D R O I T E T D E S S C I E N C E S E C O N O M I Q U E S - L I M O G E S
&
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S E P T E M B R E
2 0 1 1
1 5
BULLETIN DE RÉSERVATION HÔTELIÈRE
A RETOURNER AVANT LE 1
ER
AOÛT2011
G e n e v i è v e R E M É N I É R A S - O f f i c e d u To u r i s m e d e L i m o g e s
12 Boulevard de Fleurus 87000 Limoges - Tél : 05 55 34 70 28 - Fax : 05 55 34 19 12 - [email protected]
Congressiste
Nom
Prénom
Fonction
Spécialité
Téléphone
E-mail
Etablissement ou Service
Adresse complète
CP
Ville
Hébergement
Du
au
DATE ARRIVEE
(cochez votre choix dans le tableau ci-dessous)
soit
nuit(s)
DATE DEPART
Moyen de locomotion :
m train
m avion
m voiture
Tarifs petit déjeuner inclus*
CHAMBRE SIMPLE
CHAMBRE DOUBLE
Hôtels 2 étoiles
de 72 € à 100 €
de 80 € à 100 €
Hôtels 3 étoiles
de 100 € à 165 €
de 115 € à 165 €
La réservation ne sera effective qu’au reçu du présent bulletin accompagné de la
somme de 58,00 € par chambre dont 8,00 € de frais de dossier et 50,00 € d’arrhes :
m Chèque à l’ordre de l’Office de Tourisme de Limoges
m Carte bancaire (Visa, Euro, MasterCard)
N° _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ /_ _ / _ _ / _ _ /
Cryptogramme _ _ _
Expire fin _ _ / _ _
CONDITIONS DE RESERVATION :
Seules les demandes accompagnées du règlement pourront être traitées.
Dès réception de ce bulletin vous recevrez l’attribution de l’hôtel pour la durée du séjour.
Le règlement des factures s’effectue au départ de l’hôtel, déduction faite des arrhes versées.
CONDITIONS D'ANNULATION :
Seule une annulation signifiée à l’Office de Tourisme de Limoges par écrit au moins 20 jours ouvrables avant
la date d’arrivée indiquée entraînera le remboursement des sommes versées. Dans tous les cas, les frais de
dossier restent acquis à l’Office de Tourisme.
A
, le
Signature :