PRESTATION INTERMINISTERIELLE SEJOURS ENFANTS ANNEE

PRESTATION INTERMINISTERIELLE SEJOURS ENFANTS
ANNEE 2016/2017
Personnel de l’Université
DEMANDEUR
NOM :
Date de naissance :
Prénom :
Service ou faculté :
Vous êtes :
 Enseignant
 BIATSS  A  B  C
Situation de famille :  Célibataire  vie maritale  marié(e)  divorcé(e)
Adresse :
 veuf(ve)
Revenu brut global 2016 (sur les revenus 2015) :
Nbre de parts :
QF annuel<13 000€
Calcul : revenu brut global/Nbre de parts=QF
NATURE DU SEJOUR
 Centre de vacances avec hébergement
 Centre de vacances avec hébergement
(-13ans)
(+13ans)
 Centre de loisirs sans hébergement
 Séjour en établissement agréé Gites
 Séjour en centres familiaux de vacances
de France
(maisons familiales et villages familiaux)
 Séjour linguistique ou éducatif
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
NOM et Prénom
Date de naissance
Lieu du séjour
Prix du séjour
Date du séjour
Nombre de jours
Réservé à l’Université Jean Monnet
pièces à joindre
- 1 RIB
- 1 copie du livret de famille (à la 1ère demande)
- original du certificat de présence (1 par enfant et par
séjour) à chaque demande
- 1 copie de l’avis d’imposition (1fois/an en septembre)
- attestation de l’employeur du conjoint faisant
apparaître le non versement de toute aide similaire
(1 fois/an en septembre)
A
, le
Signature de l’intéressé(e)
Le demandeur remplit les conditions pour
prétendre à l’attribution de la présente prestation.
Nombre de jours
Taux journalier
Montant attribué
A
, le
Pour La Présidente et par délégation,
Le Directeur Général des Services
P. POUILHE
A envoyer à : SVPE – Maison de l’Université – 10 rue Tréfilerie – CS 82301 -42 023 ST ETIENNE Cedex 2