Comptes d`épargne-santé pour financer les services de santé

Transcription

Série d’études de la FCRSS sur les modèles de
financement : document 3
OCTOBRE 2011
Ottawa (Ontario)
Raisa B. Deber, Ph.D.
Département de politiques,
gestion et évaluation de la santé
Université de Toronto
Avec la collaboration de Kenneth C. K. Lam
www.fcrss.ca
Comptes d’épargne-santé pour
financer les services de santé
La présente synthèse est la troisième d’une série d’études que publiera la Fondation canadienne de la recherche sur les
services de santé (FCRSS) au sujet des modèles de financement des services de santé. Le quatrième document de la série,
Survol des comptes d’épargne-santé dans divers pays, également rédigé par Raisa B. Deber, Ph. D., est un document
complémentaire à cette synthèse. Tous les rapports de la série sont disponibles à www.fcrss.ca.
Remerciements
Pour leurs utiles suggestions, nous sommes très reconnaissants envers Les et Noralou Roos, Audrey Laporte,
Wendy Armstrong, Sara Allin et le personnel de la FCRSS, particulièrement Gillian Mulvale. Les auteurs sont les seuls
responsables des conclusions présentées.
Le présent document paraît sur le site Web de la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé à
www.fcrss.ca.
Le présent rapport de recherche est publié par la Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé (FCRSS). Financée
dans le cadre d’une entente conclue avec le gouvernement du Canada, la FCRSS est un organisme indépendant et sans but lucratif
qui a pour mandat de promouvoir l’utilisation des données probantes afin de renforcer l’offre de services destinés à améliorer
la santé des Canadiens et des Canadiennes. Les opinions exprimées ici par les auteurs ne représentent pas forcément celles de la
FCRSS ou du gouvernement du Canada.
ISBN : 978-1-927024-10-2
Comptes d’épargne-santé pour financer les services de santé © Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé, 2011.
Tous droits réservés. La présente publication peut être reproduite en tout ou en partie à des fins non commerciales exclusivement
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façon que ce soit sans l’autorisation écrite de la FCRSS. Pour obtenir cette autorisation, veuillez communiquer avec la FCRSS
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Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé
Table des matières
Messages principaux............................................................................................................................................ i
Résumé...........................................................................................................................................................ii
1Introduction.........................................................................................................................................1
2 Qu’est-ce qu’un CES? Quelles hypothèses sous-jacentes ont
été formulées à leur sujet?...........................................................................................................1
3Le financement des services de santé : quelques enjeux.................................................2
3.1 3.2 L’achat de services de santé et l’aléa moral...............................................................................................3
Le rôle des patients et des prestataires de services de santé dans la prise de décisions
en matière de traitement..............................................................................................................................4
4 Incidences possibles des modèles de CES :
ce que nous indique la documentation.....................................................................................6
4.1 4.2 Quelles sont les répercussions de la participation aux coûts sur l’utilisation des services?...............6
Sélection des risques....................................................................................................................................7
5 Quelles sont les répercussions sur les payeurs (publics et privés),
les prestataires et les consommateurs ou les patients?.................................................7
5.1 5.2 5.3 5.4 Caractéristiques de la structure des régimes.............................................................................................8
Caractéristiques des services achetables avec les CES...........................................................................10
Caractéristiques des clients : comment les dépenses sont-elles réparties parmi la population?...... 11
Pourquoi les conclusions des études sont-elles différentes?.................................................................13
6Le cas du Canada : qui paie pour quels services?...............................................................14
7Conclusion : Quelle pourrait être la place des CES au Canada?................................16
Annexe A : Dépenses de santé des secteurs public et privé au Canada..........................................................18
Annexe B : Répartition des dépenses de santé au Manitoba............................................................................20
Références................................................................................................................................................................24
Comptes d’épargne-santé pour financer les services de santé
Messages principaux
◥◥ Les fondements des comptes d’épargne-santé (CES) reposent sur une théorie économique selon laquelle
les gens font des achats plus judicieux s’ils doivent payer de leur poche.
◥◥ Ceux qui s’opposent aux CES affirment que de tels gains d’efficience sont peu probables pour diverses
raisons et laissent entendre que les risques potentiels sont élevés, notamment en ce qui a trait à
l’augmentation du coût total des services et à la production de résultats défavorables pour la santé.
◥◥ Les modèles de CES constituent un refus explicite de la mise en commun des risques parmi les
populations censées être couvertes par ces services. Ils sont souvent conçus dans le but d’inciter
les gens à économiser tôt au cours de leur vie afin de couvrir les dépenses qui surviendront plus
tard. Les dépenses totales de santé — notamment celles liées aux plus coûteuses sous-catégories de
services — ont tendance à être très mal réparties (un petit nombre de gens étant à l’origine de la
plupart des coûts).
◥◥ C’est pourquoi les modèles de CES devraient être appliqués uniquement aux services qui respectent
les trois critères suivants :
◥◥ L’utilisation des services n’est pas répartie de façon très inégale.
◥◥ Les coûts sont relativement élevés, mais ne sont pas permanents.
◥◥ Les services ne sont pas considérés comme « nécessaires » (par exemple, ils peuvent être omis
afin d’éviter les conséquences négatives sur le plan financier ou de la santé qu’entraîne la
non-utilisation de services préventifs ou de gestion des maladies chroniques).
◥◥ Très peu de services respectent ces trois critères.
◥◥ Les CES entraînent des coûts élevés pour des avantages restreints puisqu’ils excluent à la fois les
services les plus coûteux et ceux qui améliorent le plus la santé.
◥◥ Il ne semble pas judicieux d’avoir recours aux CES pour financer les services de santé au Canada.
i
Résumé
La présente synthèse porte sur l’intérêt des comptes d’épargne-santé comme modèle de financement
des services de santé au Canada. Elle fait partie d’une série de rapports de recherche sur les modes de
financement des services de santé commandée par l’initiative Financement, innovation et transformation
des services de santé de la FCRSS.
Introduction
Les comptes d’épargne-santé (CES) désignent une famille de systèmes de financement utilisés pour payer
certains services de santé. Les CES ont été mis en place partout dans le monde, notamment aux ÉtatsUnis, à Singapour, en Afrique du Sud et en Chine. Bien qu’ils portent différents noms, tous les systèmes
et modèles ont deux caractéristiques fondamentales en commun : un compte d’épargne personnel ou
familial et un régime d’assurance catastrophe à franchise élevée.
Le contenu varie considérablement d’un système à l’autre, à savoir qui est admissible, si le régime est
facultatif ou obligatoire, qui doit cotiser (employeur, employé, les deux), qui est titulaire des fonds
(employeur, employé), les niveaux de franchise et de participation aux coûts, le degré de disponibilité
et de générosité de l’assurance pour les coûts excédant le seuil, les types de services pouvant être
achetés avec ces fonds et le report possible aux années subséquentes des cotisations non utilisées. Peu
importe ces différences, ces systèmes n’exigent pas habituellement de cotisations du gouvernement, sauf
indirectement sur le plan fiscal.
Les fondements des comptes d’épargne-santé (CES) reposent sur une théorie selon laquelle les gens font
des achats plus judicieux s’ils doivent payer de leur poche que lorsqu’une tierce partie couvre les coûts.
Les défenseurs des CES avancent un certain nombre d’avantages tels que le nombre accru d’options
s’offrant au patient, la réduction des dépenses gouvernementales et une meilleure efficacité des systèmes,
comme des listes d’attente réduites. Les opposants, pour leur part, affirment que les CES peuvent porter
atteinte aux régimes d’assurance, retirer leurs moyens aux personnes malades pour les donner à celles
qui sont en santé et produire des résultats défavorables pour la santé.
Les évaluations les plus précises des méthodes de financement sont celles qui prennent en considération
le contexte du financement et de la prestation des services de santé de la province ou du territoire. C’est
dans cette optique que le présent document relève les caractéristiques et les hypothèses sous-jacentes des
CES à titre de modèle de financement des services de santé et fait état des constatations de la recherche
à propos de ces hypothèses. Une attention particulière est portée à la répartition des dépenses de santé au
sein de la population.
Constatations
Notre étude laisse entendre que les CES s’appliquent mieux aux services pouvant être financés
adéquatement au moyen de l’argent qu’une personne épargne au cours de sa vie plutôt que par la
mise en commun des risques avec d’autres. La recherche révèle que les modèles de CES devraient être
appliqués uniquement aux services qui respectent l’ensemble des critères suivants :
◥◥ L’utilisation des services n’est pas répartie de façon très inégale.
Dans les catégories de dépenses mal réparties, presque tous les gens qui reçoivent des allocations
ne les utiliseront pas, ce qui est à la fois coûteux et inefficace. Les défenseurs des CES eux-mêmes
reconnaissent que cette façon de procéder ne convient pas dans le cas des grands malades.
ii
◥◥ Les coûts ne sont pas permanents ou ils sont relativement faibles.
Des coûts peu élevés, mais prévisibles, devraient pouvoir s’intégrer aux dépenses courantes des
ménages. Les CES sont conçus de façon à pallier les coûts élevés et ponctuels à l’aide de l’épargne.
Toutefois, si de telles dépenses étaient récurrentes, les gens videraient leur compte en banque et
devraient se fier à d’autres sources pour payer leurs factures.
◥◥ Les services ne sont pas considérés comme « nécessaires ».
Dans la plupart des régimes étudiés, il est avantageux de soustraire certains services, comme
les services préventifs ou de gestion des maladies chroniques, aux CES ou à la participation
aux coûts. Les conséquences négatives sur le plan financier ou de la santé qu’entraîne la nonutilisation de ces services sont souvent plus importantes que les coûts liés à leur prestation.
Conclusion
Si on juge que les trois critères décrits ci-dessus sont valides, les CES joueraient, au mieux, un rôle
très limité. Les CES pourraient entraîner des coûts élevés — tant en ce qui a trait aux allocations qu’à
l’accroissement des tâches administratives — pour des avantages restreints, surtout s’ils excluent les
services coûteux et ceux qui améliorent le plus la santé.
Il ne semble pas judicieux d’avoir recours aux CES pour financer le système de santé canadien.
iii
1Introduction
Ce document, produit afin d’aider la FCRSS à mieux comprendre les incidences de divers modèles de
financement des services de santé, examine les avantages possibles des comptes d’épargne-santé (CES) au
Canada. Le principe d’intégralité énoncé dans la Loi canadienne sur la santé (LCS) est un objectif variable
qui définit les services assurés en fonction du lieu de prestation (dans les hôpitaux) et des prestataires
(les médecins). Cette définition constitue un plancher et non un plafond; en règle générale, la couverture
assurée par les provinces dépasse ces paramètres. Cependant, alors que les soins habituellement offerts à
l’hôpital sont de plus en plus souvent fournis à domicile et dans les collectivités, certains coûts (produits
pharmaceutiques, services communautaires, certains services d’imagerie médicale et diagnostique, par
exemple) ne sont plus sujets aux règles établies dans la LCS. Les répercussions de tels changements varient
en fonction des services dont les gens ont besoin et de leur capacité de payer pour ces services, y compris
les prestations d’assurance complémentaire dont ils peuvent disposer. (L’annexe A offre un complément
d’information sur le financement des services de santé au Canada.)
Il est primordial de reconnaître que les méthodes de financement ne doivent pas être examinées
séparément, mais en prenant en considération le contexte du financement et de la prestation des services
de santé. C’est pourquoi le présent document relève les caractéristiques et les hypothèses sous-jacentes des
CES à titre de modèle de financement des services de santé et fait état des conclusions tirées de données
relatives à ces hypothèses en portant une attention particulière aux effets de la répartition des dépenses
de santé au sein de la population. Une étude complète prendrait également en compte la variation de
cette répartition selon les catégories de dépenses, les groupes d’âge ou de sexe ainsi que d’autres facteurs,
comme la résidence rurale ou urbaine, le statut socioéconomique et le diagnostic de maladie chronique.
(Bien que d’autres recherches soient nécessaires, l’annexe B présente certaines constatations tirées de
publications fondées sur des données du Manitoba traitant de certains de ces enjeux.) Le rapport se
termine sur certaines observations au sujet des avantages possibles des CES au Canadai.
2
Qu’est-ce qu’un CES? Quelles hypothèses sous-jacentes ont
été formulées à leur sujet?
On utilise un certain nombre de termes pour décrire la famille de systèmes de financement portant le
nom de comptes d’épargne-santé (CES). Hurley et ses collaborateurs font remarquer que ces régimes
possèdent deux caractéristiques essentielles, soit un compte personnel ou familial et une police d’assurance
catastrophe à franchise élevée1. Les nomenclatures de ces régimes diffèrent selon le pays et leur contenu
varie également, à savoir qui est admissible, si le régime est facultatif ou obligatoire, qui doit cotiser (les
particuliers, les employeurs ou le gouvernement), l’importance des cotisations (y compris le maximum et
le minimum), la marge entre le compte et le niveau auquel l’assurance catastrophe entre en vigueur, qui
est titulaire du compte (la personne ou l’employeur), les dispositions relatives au report des cotisations
inutilisées aux exercices suivants (clause de préemption); les modalités d’imposition des régimes et les
utilisations acceptées des cotisations. En plus de medical savings account, ou compte d’épargne-santé, on
utilise les termes suivants : flexible savings accounts (compte d’épargne flexible, ou FSA), health savings
accounts (autre type de compte d’épargne-santé, ou HSA), consumer-driven health insurance, consumerdirected health plans et consumer-centric health plans (assurance-maladie axée sur le consommateur),
defined contribution health plans (assurance-maladie à cotisation déterminée) et consumer allowances
i
La Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé met à disposition, sur demande, une bibliographie regroupant les
publications consultées pour la rédaction de ce document, de même que les résumés disponibles.
1
(allocations aux consommateurs)2–6. De tels systèmes existent déjà dans plusieurs pays, notamment aux
États-Unis, à Singapour, en Afrique du Sud et en Chine, mais n’exigent pas habituellement de cotisations
du gouvernement, sauf indirectement sur le plan fiscalii. Les fondements des comptes d’épargne-santé
(CES) reposent sur une théorie économique selon laquelle les gens font des achats plus judicieux s’ils
doivent payer de leur poche que lorsqu’un assureur tiers couvre les coûts. Les défenseurs des CES avancent
un certain nombre d’avantages liés aux mesures d’ordre économique pouvant inciter les gens à devenir
des consommateurs avertis de services de santé : nombre accru d’options s’offrant au patient et gain
d’autonomie de celui-ci, réduction des dépenses gouvernementales, amélioration de l’efficience et de
l’efficacité des systèmes (dont une réduction des listes d’attente et des innovations plus nombreuses),
réduction des coûts de traitement de petites réclamations, sensibilisation accrue aux coûts, utilisation
moindre des services, nombre accru de personnes et de services couverts. Les opposants affirment qu’il est
peu probable que bon nombre de ces avantages se confirment, principalement en raison de la répartition
inégale des dépenses de santé au sein de la population. Ils soulignent que l’adoption des CES comportent
des risques puisqu’ils peuvent porter atteinte aux régimes d’assurance, retirer leurs moyens aux personnes
malades pour les donner à celles qui sont en santé, augmenter le coût total des services, subventionner des
services d’une valeur discutable et produire des résultats défavorables pour la santé. Le rapport précise la
nature de ces affirmations et la mesure dans laquelle elles sont étayées par les données.
Un aspect particulier de l’étude des CES dans le contexte canadien porte à confusion. Depuis 1986,
l’Agence du revenu du Canada autorise les employeurs constitués en société (mais non les particuliers) à
ouvrir des comptes de gestion-santé. Bien que la définition de CES ne s’applique pas à ces comptes, ce
sujet est abordé brièvement à l’annexe A.
3Le financement des services de santé : quelques enjeux
Les services de santé peuvent différer fondamentalement des autres biens et services. Des économistes de
la santé attirent l’attention sur un certain nombre d’enjeux, dont l’incertitude en ce qui a trait au moment
où une personne tombe malade et au traitement nécessaire, la diffusion inégale de l’information entre
le prestataire et l’utilisateur de soins ainsi que la possibilité que les coûts soient extrêmement élevés7–10.
C’est pourquoi la plupart des entreprises mettent en commun les coûts d’au moins quelques services
afin d’aider les gens devant faire face à des dépenses potentiellement catastrophiques. Il existe plusieurs
manières de financer les services de santé en combinant les méthodes suivantes : paiement par le secteur
public (impôts ou recettes générales), paiement par le secteur public ou parapublic (assurance sociale),
assurance privée et dépenses directement prises en charge par les particuliers. La méthode de financement
varie parfois à l’intérieur même d’une province ou d’un territoire selon le type de service et la catégorie de
clients11–16. (L’annexe A aborde brièvement le sujet des dépenses publiques et privées au Canada.) L’ampleur
des coûts payés d’avance et de la mise en commun des risques sont deux éléments clés des méthodes de
financement. La mesure dans laquelle le financement, qu’il soit public ou privé, rembourse directement
les prestataires ou subventionne les paiements privés sous forme de déduction fiscale est un autre enjeu,
toutefois exclu de la portée de la présente étude17–19. Des études internationales confirment que la méthode
choisie dépend notamment des facteurs suivants :
ii Pour un complément d’information sur les expériences menées à l’échelle internationale en matière de CES, veuillez consulter
cette étude de la FCRSS : Deber, R. B. Survol des comptes d’épargne-santé dans divers pays, Ottawa, Fondation canadienne de la
recherche sur les services de santé, mai 2011.
2
◥◥ De quels moyens disposent la société ou encore les personnes pouvant avoir besoin de soins et leur
famille? Dans un monde idéal, tous seraient en mesure de combler leurs besoins fondamentaux,
comme la nourriture, le logement et les soins médicaux nécessaires, mais ce qui est jugé nécessaire
varie selon les pays, surtout lorsqu’on compare les sociétés riches aux pauvres.
◥◥ Les coûts sont-ils payés d’avance, afin de répondre aux pointes anticipées au chapitre des dépenses,
ou selon une méthode de financement par répartition, et dans quelle mesure? (Ce facteur s’applique
également au revenu de retraite.)
◥◥ Les coûts sont-ils mis en commun ou pris en charge par les particuliers et leur famille, et dans quelle mesure?
Les différents modèles de financement correspondent donc à des perceptions distinctes de la façon dont
les coûts devraient être absorbés collectivement20. Il n’y a pas de réponse absolue. Les préférences des
gens varient non seulement de façon générale, mais aussi en fonction de la population et des services
couverts. Pour certaines personnes (et certains services), la méthode à privilégier est la répartition égale
des coûts (tarification sans distinction) ou le paiement selon la capacité de payer (paiements fondés sur
le revenu). Les défenseurs de l’« équité actuarielle » sont contre l’interfinancement et pour le paiement
fondé sur les probabilités d’engagement de coûts. Le libertarianisme fait valoir que l’équité interdit non
seulement d’obliger les gens à subventionner les autres, mais également de rendre obligatoire la couverture
elle-même21,22. Il importe de reconnaître que les modèles de CES constituent un refus explicite de la
mise en commun des risques parmi les populations censées être couvertes par ces services, quoi qu’ils
puissent parfois être conçus dans le but d’inciter les gens à économiser tôt au cours de leur vie afin de
couvrir les dépenses qui surviendront plus tard23. Les modèles de CES partent plutôt du principe que le
revenu de la plupart des gens suffit pour payer les coûts des services pris en compte par le CES. Comme
ces services varient selon le modèle de CES, l’évaluation de l’incidence des CES doit rigoureusement
prendre en considération la conception des divers modèles et les liens entre les CES et les autres modes de
financement employés.
3.1L’achat de services de santé et l’aléa moral
Ces différents modèles de financement illustrent également les diverses façons dont les gens décident
d’acheter et la mesure dans laquelle l’achat de services de santé s’apparente à celui d’autres biens et
services. En sciences économiques, on définit le prix comme la valeur qui assure l’équilibre entre l’offre et
la demande. Lorsque la demande dépasse l’offre, il faut les équilibrer en haussant les prix jusqu’à ce qu’ils
excluent un nombre suffisant de gens. À l’inverse, réduire les prix fait augmenter la demande. Les forces
du marché font donc en sorte que les biens rares soient accessibles à ceux qui y accordent la plus grande
valeur, comme en fait foi leur volonté de payer le gros prix.
Les économistes utilisent le terme « aléa moral » pour décrire les situations où une personne modifie
son comportement sachant qu’elle n’aura pas à subir les conséquences de ses propres actions. La notion
d’aléa moral prévoit qu’en les protégeant des risques (un des buts premiers de l’assurance), les gens sont
moins inquiets des répercussions négatives que peuvent entraîner ces risques et plus susceptibles de faire
un usage démesuré des services « gratuits ». En règle générale, les régimes d’assurance comprennent des
caractéristiques visant à réduire au minimum l’aléa moral comme les participations aux coûts, les franchises
et le refus d’émettre une police dans certaines circonstances24. Lorsqu’il est appliqué aux services de santé,
l’aléa moral présuppose que les personnes bénéficiant d’un bon régime d’assurance-maladie feront une
consommation excessive de ces services parce qu’elles n’auront pas à payer le plein prix pour les soins
3
qu’elles reçoivent. Si cette hypothèse se confirme, il faudrait contrôler les coûts en faisant d’abord en sorte
que les gens assument davantage les conséquences de leurs actes25, puis en remettant en cause les modèles
qui protègent les gens des véritables incidences de leurs décisions d’achat26–29.
Les économistes reconnaissent que l’ampleur de cette réaction aux prix varie selon le service; on dit d’un
service qu’il est « inélastique au prix5 » lorsque le contexte ne permet pas de conclure à une forte réaction
aux signaux de prix. Les économistes conviennent également que certains coûts peuvent augmenter si
certains services jugés nécessaires ne sont pas utilisés (par exemple, lorsque les signaux de prix incitent
les gens à ne pas se procurer de médicaments pour maîtriser leur pression artérielle ou leur diabète, une
hospitalisation coûteuse pourrait être nécessaire par la suite). Le type de régime d’assurance, le type de
services recherchés ou nécessaires et les solutions de rechange influent donc sur l’évaluation de l’incidence
des différents modèles de financement.
L’aléa moral peut aussi s’appliquer au prestataire ou au payeur. On parle alors d’« antisélection » ou de
« sélection des risques » dans des situations où la partie financièrement responsable des soins (qui est
souvent un assureur) est réticente à offrir une protection aux personnes qui exigeront probablement le
versement d’indemnités élevées. Ce problème se produit surtout dans les pays où il existe des régimes
d’assurance concurrentiels (particulièrement aux États-Unis) et où les personnes souffrant de problèmes de
santé préexistants peuvent ne pas être assurables. De là le débat, dans de nombreux pays, sur l’incidence
des régimes d’assurance sur les comportements et les possibilités d’action à cet égard.
3.2Le rôle des patients et des prestataires de services de santé dans la
prise de décisions en matière de traitement
D’aucuns estiment que les services de santé sont des biens de consommation et que les patients sont les
mieux placés pour décider ce qu’ils veulent. Si l’on suppose que ces derniers prennent les principales
décisions au sujet des services de santé auxquels ils ont recours et que l’aléa moral des consommateurs
est un problème d’importance, il peut être préférable de privilégier des modèles de financement dotés de
mécanismes comme des signaux de prix afin de transférer les risques aux patients ou aux consommateurs
(grâce à un système progressif de participation aux coûts qui oriente les patients vers des choix moins
coûteux, par exemple). Les patients, pour leur part, doivent disposer d’assez d’information pour faire
des achats judicieux. En revanche, si l’on présume que les prestataires de services de santé prennent les
décisions en ce qui a trait aux traitements en se fondant idéalement sur leur jugement professionnel
des besoins du patient, la police d’assurance ne mettrait pas l’accent sur les signaux de prix aux
« consommateurs », mais sur la meilleure façon de payer les prestataires pour leurs services et sur les
incitatifs propres aux différents modes de paiement. Comme l’a fait remarquer un éminent économiste
britannique de la santé, « lorsque les objectifs d’une police d’assurance sont la limitation des dépenses
et une utilisation plus efficiente des ressources, le mécanisme des prix doit servir à influer sur le
comportement du demandeur principal et du prestataire de soins, le médecin en l’occurrence30 ».
La documentation sur les CES reflète ces différences fondamentales d’opinion quant à la personne qui doit
prendre les décisions relatives aux traitements. Les défenseurs des CES répètent à l’envi que ces comptes
présentent l’avantage d’encourager les prestataires à se faire concurrence afin d’attirer des clients31. Le
U.S. National Centre for Policy Analysis, un groupe de réflexion américain auteur de nombreuses études
appuyant les CES, a publié un rapport dans lequel il affirme que les patients devraient être en mesure de
gérer leurs propres soins et exhorte les États à abolir les obstacles juridiques et réglementaires qui nuisent
à des innovations comme « l’émergence de courtiers de services médicaux en ligne semblables aux sites
Web qui vendent des billets d’avion » et « des sites Web de vente aux enchères de services médicaux
4
(semblables à eBay ou Yahoo) où les médecins se font concurrence en matière de prix et de services ».
En outre, ils conseillent vivement à la Food and Drug Administration (FDA) américaine de faire en sorte
que la plupart des produits pharmaceutiques soient en vente libre, ce qui permettrait aux consommateurs
de se les procurer sans prescription32. De même, les défenseurs des comptes de gestion-santé canadiens
justifient souvent leur position en citant le choix s’offrant aux consommateurs (voir l’annexe A).
Un concept analogue découle du problème mandant-mandataire, c’est-à-dire une situation où l’une
des parties prend les décisions au nom d’une autre. De toute évidence, des problèmes peuvent survenir
lorsque les intérêts du mandataire ne correspondent pas à ceux du client. Dans la mesure où ce qu’on
appelle souvent la « demande induite par le fournisseur » existe, les prestataires pourraient réagir aux
mesures les incitant à offrir des services plus nombreux ou différents afin de maximiser leurs revenus33.
Dans le domaine des services de la santé, cette tendance devrait idéalement être réduite par l’adoption de
normes professionnelles soulignant l’importance de répondre aux besoins plutôt qu’à la demande, mais
des programmes de financement mal conçus pourraient donner lieu à des mesures incitatives perverses.
De fait, le mouvement vers l’amélioration de la qualité tente d’atténuer les trois problèmes déterminés
par l’Institut de médecine américain (Institute of Medicine), soit la surutilisation, la sous-utilisation et
l’utilisation abusive34.
Il ne faut pas s’étonner que les cliniciens aient tendance à ne pas croire que « les consommateurs puissent
prendre des décisions avisées et rentables au sujet des services de santé35 ». Les médecins soutiennent
qu’il serait déraisonnable de considérer les patients comme des consommateurs avertis étant donné la
complexité des maladies et l’aspect émotionnel du combat contre une maladie grave36. Et ils ne sont
pas les seuls. Selon Reinhardt, un éminent économiste américain de la santé, « passer du système de
tarification anarchique que l’on connaît à un autre, simplifié et rationalisé, qui permettrait d’axer
véritablement les services de santé sur les consommateurs sera un défi de taille. Or, sans modifications
majeures pour redresser le chaos actuel, forcer les gens malades et inquiets à faire le tour des cliniques
presque à l’aveuglette pour trouver des soins rentables bafoue le principe même des services de santé axés
sur les consommateurs37 ». D’aucuns s’inquiètent en outre des répercussions d’un tel modèle sur la relation
médecin-patient, de la possibilité qu’il compromette le professionnalisme et mine la confiance ainsi que
des problèmes de responsabilité juridique pouvant résulter d’un choix peu judicieux fait par le patient38–42.
Manifestement, les enjeux relatifs au rôle des patients et des prestataires (et non la mesure dans laquelle
ces derniers prennent des décisions en matière de traitement) sont fondés non sur des données probantes,
mais sur des valeurs. Bien que cet aspect soit exclu de la portée de la présente étude, les données
indiquent qu’en pratique, les prestataires prennent la majorité des décisions — surtout celles portant sur les
traitements très coûteux — et que la plupart des patients affirment préférer la prise de décisions commune
aux modèles où les patients sont seuls responsables de la prise de décisions43–46. Peu importe qui défraie
les soins, il faut reconnaître qu’il est peu probable que les CES incitent les gens à faire des achats plus
judicieux lorsqu’ils ne décident pas eux-mêmes de leur utilisation des services de santé.
5
4Incidences possibles des modèles de CES : ce que
nous indique la documentation
4.1
Quelles sont les répercussions de la participation aux coûts sur
l’utilisation des services?
Tels qu’ils sont mis en place dans certains pays (voir le document complémentaire, Survol des comptes
d’épargne-santé dans divers pays, de R. B. Deber), les CES ressemblent beaucoup au régime à franchise
élevée dont fait état l’étude sur les coûts liés aux services de santé menée, dans les années 1970, par
l’organisation non gouvernementale RAND (The Health Insurance Experiment), et leurs effets sont
souvent similaires. De ce fait, les défenseurs et les opposants mentionnent fréquemment cette étude, qui
attribuait aux familles (à l’exception de celles comprenant des personnes âgées de plus de 65 ans) un
régime d’assurance et une participation aux coûts au hasard. L’expérience a révélé que les familles dont
la participation aux coûts était élevée utilisaient moins certains services. Les résultats pour la santé de
la plupart des participants sont restés inchangés, mais le petit nombre de personnes pauvres et malades
comprises dans l’étude ont vu les leurs se détériorer. La participation aux coûts a entraîné des réductions
semblables de l’utilisation des services nécessaires et non nécessaires47, 48. Des études subséquentes ont
confirmé ces constatations; la participation aux coûts des services nécessaires génère des résultats
plus défavorables, engendrant souvent des coûts égaux ou supérieurs aux économies découlant d’une
utilisation moindre49–52.
Ces constatations sont aussi pertinentes au Canada, dans le cas des services non nécessaires selon la LCS.
Ainsi, le partage des coûts est lié à la diminution du taux d’observance de la pharmacothérapie et à la
hausse des résultats défavorables pour la santé, particulièrement chez les pauvres mais également chez
les enfants, les personnes âgées et les malades chroniques53–56. La participation accrue aux coûts parmi les
personnes âgées et les patients démunis du Québec est liée à l’augmentation des taux d’hospitalisation,
d’admission en soins de longue durée et de décès54. Devoir payer pour se procurer des médicaments peut
également décourager les gens d’avoir recours à d’autres services publics. Allin et Hurley ont observé que
le gradient du revenu associé au recours aux services d’un médecin en Ontario était lié au fait de ne pas
souscrire une assurance médicaments. Conformément aux données selon lesquelles ces effets sont plus
importants s’agissant des types d’utilisation que les patients maîtrisent, ce gradient était plus élevé pour les
probabilités de consultation que pour le nombre de visites, ce qui était également le cas pour les personnes
n’ayant pas encore reçu un diagnostic de maladie chronique par rapport aux patients en traitement57.
L’avis des analystes diffère quant aux circonstances dans lesquelles il est acceptable de hausser les prix des
services pour exclure des gens et à la supposition que les personnes ayant besoin de services particuliers
devraient effectivement les recevoir. Ce point de vue varie toutefois selon les types de biens et de services,
les pays et les solutions de rechange possibles. Ainsi, dans une étude de Kaiser Permanente, en Californie,
Hsu et ses collaborateurs ont remarqué que « une participation aux coûts relativement modeste de la part
des patients pour les services d’urgence a eu pour effet de diminuer le taux de visites à l’urgence sans
entraîner une augmentation du taux d’événements cliniques défavorables ». Les patients pris en compte
dans le cadre de cette étude pouvaient se rendre ailleurs pour obtenir des soins, ce qui a eu des effets
positifs58. De fait, lorsqu’on ne paie que pour les services nécessaires, il peut en résulter une situation
avantageuse pour tous, les coûts étant plus faibles et les résultats, meilleurs. En revanche, lorsque les frais
pris en charge par les patients les empêchent de recourir aux services dont ils ont besoin, il en découle une
situation de double contrainte, avec des résultats défavorables pour la santé et des coûts élevés, à court
6
ou à long terme, voire les deux. L’équilibre dépend manifestement de la population, des possibilités de
traitement et de la période de référence. L’équité est aussi source de préoccupation, surtout à savoir si ces
modèles pourraient accentuer les inégalités socioéconomiques en matière de services de santé38, 59.
4.2Sélection des risques
Les théories économiques prévoient également que les CES, particulièrement si la participation à ceuxci est volontaire, plairont surtout à ceux qui courent de faibles risques de devoir effectuer des dépenses
de santé, ce qui minerait la mise en commun des risques. (Nous abordons ci-après les effets de la
répartition des dépenses de santé au sein de la population.) La structure des CES combine des allocations
personnelles à une assurance catastrophe financée par des tiers payeurs. Sur les marchés concurrentiels
de l’assurance, cependant, un assureur qui demande le même prix de couverture à tous, peu importe le
risque (ce qu’on appelle souvent la tarification sans distinction), pourrait se faire couper l’herbe sous le
pied par un autre pouvant offrir des taux inférieurs aux personnes présentant de plus faibles risques.
Lorsque ces dernières leur retirent leur clientèle, les assureurs plus généreux, chez qui sont restés les
clients qui coûtent plus cher, doivent augmenter leurs tarifs afin de couvrir l’augmentation des coûts
moyens, quitte à perdre d’autres clients à faible risque. En ce cas, l’antisélection crée ce qu’on appelle la
« spirale de la mort » et ces assureurs sont souvent obligés de fermer boutique. Lorsque les règles du jeu
ne sont pas les mêmes pour tous, les assureurs qui peuvent choisir leurs clients jouissent d’un avantage
concurrentiel considérable24,60–62. On craint donc qu’en attirant les personnes à faible risque, les modèles
de CES n’accentuent ce problème et ne nuisent à l’assurance des personnes malades. Certaines données
indiquent que ce phénomène se produit bel et bien. Par exemple, une analyse des régimes d’avantages
sociaux de l’Université Harvard a conclu qu’en raison de l’antisélection, « la décision de l’université
de cotiser un montant égal à tous les régimes d’assurance a entraîné la disparition de la police la plus
généreuse en l’espace de trois ans63 ». Robinson, pour sa part, avance que les régimes qui découragent les
personnes dont les besoins sont les plus criants de souscrire une assurance minerait « la mise en commun
déjà fragile des risques liés à l’assurance dans l’économie de la santé, qui est fondée sur des subventions
implicites versées par les perpétuels bien-portants aux malades chroniques64 ». Une série d’analyses des
CES américains a révélé que, lorsque les gens ont le choix, ce sont les personnes riches et en santé qui
optent pour le CES. Un auteur affirme que ces dernières « déjouent le système de santé en souscrivant un
régime à franchise élevée si elles croient en sortir gagnantes financièrement » et a fait remarquer que les
CES ne semblaient convenir qu’à « une infime proportion des employés3 ».
Comme nous le verrons ci-dessous, les conséquences de cette tendance varient et dépendent dans une
large mesure de la fourchette de répartition des dépenses de santé dans laquelle se trouve chaque personne
ainsi que des types de services couverts par chaque méthode de paiement.
5
Quelles sont les répercussions sur les payeurs (publics et
privés), les prestataires et les consommateurs ou les patients?
Selon la documentation consultée, les répercussions des CES dépendent en grande partie des détails de
la structure de ces comptes ainsi que des caractéristiques des solutions de rechange6,65,66. L’analyse de ces
répercussions est donc, elle aussi, tributaire de la structure exacte des régimes, du type de services et des
caractéristiques des clients. Soulignons que, contre toute attente, les données probantes sur ce sujet sont
rares; comme le font remarquer Hurley et Guindon, la documentation fait surtout état des préférences en
matière de politiques au lieu de présenter des données concluantes6. Néanmoins, certaines constatations
ressortent à l’évidence.
7
Selon la structure des CES, les dépenses se divisent en trois catégories : l’allocation, payée (par quelqu’un)
à chaque personne et utilisable (dans certains domaines); le seuil au-delà duquel les coûts sont considérés
comme « catastrophiques » et (dans la plupart des CES) assurés (à divers degrés); la marge entre l’allocation
et le seuil, où tous les coûts doivent être pris en charge par les ménages (ce qu’on appelle parfois le
« bris de couverture »). Pour les payeurs, les CES représentent un transfert des risques du payeur, de
l’employeur ou de l’assureur au patient ou à l’employé. L’incidence des divers modèles de financement
dépend de plusieurs facteurs : les services nécessaires ou désirés ainsi que leurs prix, les services couverts,
le montant de l’allocation et celui du seuil, ainsi que les probabilités de surutilisation, de sous-utilisation
et d’utilisation abusive et les conséquences qui en découlent34. Ces facteurs ont également un lien avec la
vulnérabilité à l’aléa moral. Il est important que les citoyens comprennent la répartition des dépenses au
sein de la population et la pérennité des dépenses (qui influe sur la capacité des gens à payer d’avance
celles qui sont prévues). Ces facteurs peuvent varier selon le type de service et le segment de population.
5.1Caractéristiques de la structure des régimes
Tout système de CES entraîne des coûts supplémentaires pour les payeurs, qui doivent couvrir les
allocations; ces coûts peuvent être à la charge des employeurs, des gouvernements ou des particuliers
obligés d’épargner une partie de leurs revenus (comme dans le modèle de Singapour). De nombreux
modèles permettent la déduction fiscale de ces coûts, ce qui représente des frais considérables pour les
gouvernements. Certains coûts peuvent cependant être atténués si les CES remplacent l’assurance. Les
modèles qui font appel aux déductions fiscales soulèvent également des questions d’équité puisque les
personnes dont les revenus sont élevés sont susceptibles d’en bénéficier davantage17,67,68.
S’ils prennent en charge leurs dépenses de santé, les gens sont plus circonspects que lorsqu’ils utilisent
des services « gratuits »; le recours aux services de santé pourrait donc diminuer. Comme nous l’avons
mentionné précédemment, la réduction du recours aux services non nécessaires ou inappropriés
est manifestement souhaitable, mais le coût de l’élimination des soins nécessaires pourrait être plus
élevé à long terme, surtout si le manque de soins préventifs ou primaires se traduit par de coûteuses
hospitalisations. Si les gens sont en mesure de dépenser plus pour ces services, leur utilisation, ainsi
que leurs coûts, peuvent augmenter. Les CES entraînent également des coûts administratifs qui, selon la
documentation, peuvent être considérables. Rappelons que le contexte est important; des études menées
aux États-Unis portent à croire que les CES (à l’instar des autres régimes à franchise élevée) pourraient
entraîner la diminution des coûts administratifs puisque les petites réclamations ne seraient plus traitées,
mais il est peu probable que ces conclusions soient pertinentes au Canada, où le modèle à payeur unique
pour les services médicaux et hospitaliers réduit déjà ces coûts1,69. L’incidence des CES est donc étroitement
liées à la structure du système.
La documentation indique aussi que certains systèmes de CES sont susceptibles de faire augmenter
les coûts totaux. Selon l’analyse d’un health reimbursement account (hra) américain (compte de
remboursement des soins de santé — CRSS, « en vertu du CRSS, parmi la moitié des usagers ayant le
moins recours aux services, qui correspondent à 5 p. 100 à peine des dépenses liées aux réclamations
au titre de frais médicaux dans un régime collectif habituel, tous ont droit aux allocations afférentes au
compte gestion-santé (de 500 $ à 1 000 $). Le CRSS ne peut compenser ces dépenses supplémentaires
qu’en réduisant les débours liés aux réclamations des ménages qui dépassent leur allocation sans
atteindre la franchise ou de ceux qui dépassent leur franchise27 ». Les auteurs de l’article soulignent
également que les coûts sont redistribués des malades aux personnes et ménages en santé, puisque
8
ceux qui ne recevaient pas de paiement auparavant en reçoivent maintenant un chaque année. Afin de
contrebalancer ces paiements tout en maintenant l’uniformité des coûts, il faut réduire les paiements aux
personnes plus malades ayant utilisé le montant qui leur a été affecté. Une autre solution consisterait à
modifier le montant de l’allocation. Par exemple, Zaric et Hoch ont conclu, par suite de simulations sur
des nombreux modèles, que « pour que les CES puissent entraîner la réduction des coûts, l’allocation
de base doit être de beaucoup inférieure aux dépenses de santé moyennes, à moins que des hypothèses
très optimistes ne soient formulées quant à l’ampleur de la réduction des dépenses en raison d’une petite
remise de fonds inutilisés70 ». Ils ont également constaté que les répercussions du modèle sont fortement
liées à ses paramètres, mais que, la plupart du temps, il ne permet pas aux payeurs publics d’économiser
des coûts. Les modèles fondés sur une clause de préemption peuvent également entraîner une utilisation
accrue des services « marginaux » qui sont couverts (la dentisterie cosmétique, la médecine holistique ou
la massothérapie, par exemple). Signalons que les comptes de gestion-santé déjà offerts au Canada (voir
l’annexe A), bien qu’ils ne correspondent pas à la définition de CES, couvrent de tels services.
La mesure dans laquelle les CES modifient le total des coûts, plutôt que de simplement transférer la
responsabilité de payer tel ou tel service, dépendra de leurs répercussions sur les facteurs suivants :
l’utilisation, la combinaison et le prix des services ainsi que les effets à long terme du fait de les recevoir
ou non. Ces facteurs sont liés à la méthode de financement remplacée par le CES et à la structure des
divers systèmes. Il est important de déterminer qui paie quoi puisque certaines « économies » peuvent
n’être que de simples transferts de coûts (des tiers payeurs aux particuliers qui doivent dès lors prendre ces
dépenses en charge, par exemple). Les titulaires d’un CES peuvent toutefois faire de véritables économies
s’ils choisissent mieux les services auxquels ils ont recours (diminution de l’utilisation) et les prestataires
de ces services (diminution des prix pour une utilisation identique en prenant des décisions d’achat avisées
ou en recherchant les aubaines). Les répercussions diffèrent également entre les régimes qui utilisent le
CES comme outil complémentaire pour couvrir les services non assurés autrement et ceux où le CES offre
une couverture exhaustive. En théorie, les comportements des gens dont les dépenses correspondent à
l’allocation ou à la marge sont différents de ceux des personnes ayant dépassé le seuil au-delà duquel
les dépenses sont jugées catastrophiques. Par exemple, les comparaisons entre les régimes à franchises et
participation aux coûts élevés et ceux qui allient CES et assurance catastrophe intégrale n’ont pas révélé
de grandes différences entre les modèles de CES et le statu quo. De fait, les régimes comprenant un CES
exigeaient souvent de faibles frais remboursables lorsque les dépenses dépassaient le seuil71. Selon ces
comparaisons, les titulaires de CES bénéficiaient de services « gratuits » une fois le seuil dépassé tandis
que les personnes inscrites à d’autres régimes pouvaient encore être tenues de participer aux coûts. De
même, conformément aux théories économiques, lorsque le CES constitue un outil complémentaire (pour
couvrir les services non assurés autrement), la possibilité d’avoir accès à des fonds versés dans un CES
peut inciter le titulaire à dépenser davantage pour des services autrefois considérés hors de prix. Ainsi,
une étude révèle qu’un groupe ayant opté pour un modèle de CES offert par un gros employeur américain
dépensait beaucoup plus pour des services hospitaliers que les employés ayant souscrit un autre régime
d’avantages sociaux et laisse entendre que cette situation était imputable au « trop faible partage des
frais remboursables72,73 ». D’autres études font état de l’utilisation accrue des services préventifs au sein
du groupe cotisant à un CES, en grande partie parce que ces services étaient couverts intégralement
(assurance au premier risque, sans franchise), contrairement à la situation de leur groupe de référence5,74,75.
Dans d’autres régimes, cependant, le remboursement des services ponctuels et des services intensifs de
courte durée était plus généreux que celui des services préventifs et de soins aux malades chroniques,
laissant craindre une diminution de l’efficacité du système de santé76. Une autre étude indique que le
fardeau financier varie selon les régimes, ceux comprenant une assurance médicaments exigeant une
participation aux coûts plus élevée que les régimes en vertu desquels les médicaments sont couverts
9
par l’assurance-maladie77. Il est à noter que bon nombre des régimes à l’étude soustraient d’importants
services, comme les soins préventifs, de la participation aux coûts justement parce qu’on estime que le
partage des coûts pourrait être préjudiciable78,79. Ces constatations soulignent l’importance d’examiner en
détail les caractéristiques des régimes puisqu’une analyse superficielle pourrait indiquer que les CES ne
nuisent pas à l’utilisation de certains services alors que le régime les soustrait du partage des coûts.
Les CES peuvent également restreindre le pouvoir de négociation des prix fixés par les prestataires de
services. Certains observateurs des régimes américains et chinois laissent entendre que les coûts des
services ont augmenté en raison de cette perte de pouvoir au profit des prestataires80. (En théorie, les
gouvernements pourraient réglementer ces prix, mais les concepteurs des modèles de CES considèrent que
ce type d’intervention est incompatible avec les règles de la concurrence.)
Cette situation peut aussi avoir des incidences sur l’équité, l’efficacité ainsi que sur la satisfaction des
patients et des prestataires, mais elles sont difficiles à quantifier.
5.2Caractéristiques des services achetables avec les CES
Les catégories de services varient selon leur prix, leur nécessité, leur prévisibilité et leur utilisation.
Conformément à une étude de l’agrégation des données visant à calculer l’ajustement des risques
aux Pays-Bas, le montant des primes devrait être très élevé afin de couvrir les prestations pour les
médicaments et les appareils médicaux, par exemple, mais beaucoup moins important pour les soins
dentaires81. En outre, les gens peuvent avoir besoin de différents services à différents moments. Ainsi,
une étude américaine portant sur les bénéficiaires de Medicare âgés de plus de 65 ans, de 1992 à 1996,
révèle qu’en 1996, les dépenses médicales annuelles des personnes dont c’était la dernière année de vie
s’élevaient à 37 581 $ contre 7 365 $ pour les autres. Cependant, dans le cas des personnes qui décédaient
à un âge plus avancé, les dépenses diminuaient s’il s’agissait des services médicaux couverts par Medicare
et augmentaient pour les services de garde et les soins aux malades chroniques82.
Il est important de souligner que les prestataires de services sont au nombre de ceux qui réclament la mise
en place de CES puisqu’ils veulent éviter le contrôle des coûts et voir injecter de nouveaux fonds dans le
système. Ils évoquent à cet égard deux raisons légèrement différentes (et pas toujours compatibles) : d’une
part, les décisions d’achat de services de santé des consommateurs seraient plus avisées et, d’autre part,
les CES permettraient l’achat de services de santé supplémentaires sans qu’il soit nécessaire d’augmenter
le financement public (bien qu’une hausse des coûts totaux, dont ceux qui sont assumés par l’État,
puissent résulter des politiques fiscales). Selon une méthode différente suggérée par Medicines Australia
mais qui n’a pas été mise en œuvre, les CES permettaient aux futurs retraités de prépayer les coûts des
médicaments, avec ou sans avantages fiscaux83. Il convient de noter que cette façon de faire visait à
injecter non pas moins, mais plus d’argent dans le système; les tenants de cette proposition convenaient
en outre de la nécessité d’une provision pour couvrir les coûts catastrophiques en plus des CES. En
fait, certaines propositions avancées récemment au Canada en ce qui a trait au prépaiement des frais
pharmaceutiques excluent explicitement le recours aux CES à cette fin, faisant valoir que la répartition de
ces coûts est assez inégale pour justifier la mise en commun des risques84.
Comme nous le verrons ci-après, tous les modèles de financement soulèvent d’importantes questions
de politique : que faut-il subventionner et les CES constituent-ils une méthode de financement juste et
rentable? Un auteur américain a suggéré le recours à l’analyse coût-efficacité pour orienter les politiques
de paiement, lesquelles prévoiraient la couverture intégrale des services qui génèrent des avantages élevés
et limiteraient le partage des coûts et la vente des services dont le rapport coût-efficacité est très bas85,86.
10
En revanche, comme, en vertu des modèles de CES, les décisions d’achat reviennent aux particuliers, il est
difficile de défendre le subventionnement public de ces services, lequelles ne sont pas très profitables selon
les données probantes.
5.3 Caractéristiques des clients : comment les dépenses sont-elles réparties
parmi la population?
Bien entendu, la possibilité d’économiser en faisant des achats judicieux est moindre si les dépenses sont
déjà modestes. De nombreuses analyses de l’incidence des différents modèles de financement partent du
principe que, normalement, la répartition des dépenses de santé suit la moyenne du groupe à l’étude. Mais
les données montrent clairement que c’est rarement le cas. Dans une série d’articles novateurs87–90, Berk et
Monheit analysent la répartition des dépenses de santé aux États-Unis. Des données d’enquête provenant
de diverses sources leur ont permis de constater une similarité remarquable au fil du temps. Une proportion
relativement faible de la population représentait une part importante des dépenses de santé. En fait, la
proportion de la population qui dépensait le moins (50 p. 100) était à l’origine d’environ 3 p. 100 des
dépenses. À première vue, cette constatation semble indiquer que l’aléa moral n’entre guère en ligne de
compte puisque la plupart des gens, assurés ou non, n’ont eu que très peu recours aux services de santé. En
mettant l’étude à jour, Riley91 a constaté que ces coûts étaient légèrement moins centralisés avec le temps,
mais que la tendance persistait. En 1999, le directeur du Congressional Budget Office américain affirmait
que « les bénéficiaires de Medicare les plus coûteux, qui constituent 5 p. 100 de la population à l’étude,
représentent des dépenses presque aussi importantes que les 95 p. 100 restants. En moyenne, ceux qui
font partie de ces 5 premiers points de pourcentage coûtent plus de 70 000 $ par an, soit plus de 10 fois le
coût annuel moyen de tous les bénéficiaires de Medicare92 ». Même regroupés sur une période de cinq ans,
les bénéficiaires associés à ces 5 premiers points de pourcentage représentaient 27,3 p. 100 des coûts de
Medicare. Une analyse portant sur un échantillon de 1 p. 100 des bénéficiaires de Medicare de 1975 à 2004
fait état de certaines différences au fil du temps; les 5 premiers points de pourcentage représentaient
entre 54,2 p. 100 (en 1975) et 43 p. 100 (en 2004) de tous les coûts liés à Medicare, tandis que le premier
point de pourcentage représentait entre 20,4 p. 100 (en 1975) et 15,5 p. 100 (en 2004) de ces coûts. Il
importe de souligner que, puisque le système à payeur unique n’existe pas aux États-Unis, cette apparente
décentralisation témoignait, dans une certaine mesure, de la modification des critères d’admissibilité à
la couverture de la partie B de Medicare (52 p. 100 de l’échantillon y avaient eu recours en 1975, contre
92 p. 100 en 2004). Selon une autre étude commandée aux États-Unis par l’Agency for Healthcare Research
and Quality, les données des enquêtes sur les dépenses médicales (Medical Expenditure Panel Survey)
de 1987, 1996 et 2002 comportent une répartition similaire, alors que les 50 p. 100 de la population qui
dépensaient le moins représentaient environ 3 p. 100 du total des dépenses de santé93.
Dans des travaux subséquents, Deber, Roos, Forget et leurs collègues ont étudié les tendances des dépenses
au Manitoba, en analysant d’abord les services médicaux et hospitaliers, puis les coûts des produits
pharmaceutiques (avec la collaboration de Kenneth Lam) de même que leur stabilité au fil du temps24,94–100
(l’annexe B offre un complément d’information à ce sujet). Ils ont constaté notamment que la structure
proposée pour les CES au moment de l’étude offrait peu de possibilités d’épargne puisque la quasi-totalité
des coûts des services engagés par les Manitobains se situait hors de la marge du modèle. La majeure
partie du montant « économisé » proviendrait plutôt du transfert des coûts des payeurs aux patients les
plus malades. En outre, les coûts des allocations aux personnes en santé excéderaient les économies
possibles. Selon leur calcul approximatif, si tous les habitants du Manitoba devenaient titulaires de CES
en fonction des dépenses moyennes pour les services médicaux et hospitaliers, les coûts absorbés par la
11
province augmenteraient d’environ 445 millions de dollars par année, ou 54 p. 10094, 95. Une analyse menée
par la suite indique que la répartition inégale des coûts vaut pour tous les groupes d’âge et de sexe ainsi
que pour les gens souffrant d’une des maladies chroniques à l’étude (asthme et diabète)24.
D’autres études font état de résultats comparables au sein de diverses populations. Ainsi, une proportion
relativement faible d’enfants correspond à un pourcentage élevé des dépenses de pédiatrie. On retrouve des
enfants ayant besoin de services médicaux coûteux tant dans les groupes à faible revenu que dans ceux
à revenu élevé101. La répartition inégale des coûts est aussi une des constatations de certaines analyses de
la clientèle de compagnies d’assurance américaines. Par exemple, les populations assurées étudiées par
Robinson présenteraient le profil suivant : « environ 67 p. 100 des personnes souscrivant une assurance
privée sont en assez bonne santé, 20 p. 100 souffrent d’une affection aiguë au cours d’une année donnée,
15 p. 100 sont atteints de maladies chroniques importantes et 1 p. 100 des participants, les plus malades,
qui souffrent de maladies complexes aux conséquences catastrophiques, représentent une très grande
partie des dépenses totales64 ». Il a fait remarquer en outre que « 56 p. 100 des coûts des services de
santé fournis aux clients inscrits à un régime d’assurance lié à l’emploi et n’appartenant pas au groupe
des personnes âgées sont engendrés par les 5 p. 100 qui y ont le plus recours; 69 p. 100 des coûts sont
attribuables aux 10 p. 100 qui utilisent le plus les services64 ». Les mêmes résultats valent pour les usagers
des services hospitaliers de l’Australie occidentale103. Cette inégalité semble influer sur la sélection des
risques; en effet, une étude des CES révèle qu’en dépit du faible écart entre les moyennes d’âge des gens
inscrits aux différents régimes, les degrés d’utilisation préalable des services varient considérablement et
que le CES est une solution plus intéressante pour les gens en santé27.
Les coûts liés à la santé sont très mal répartis dans tous les pays. Par exemple, l’Organisation mondiale
de la santé (OMS) a analysé les données d’enquêtes menées dans 89 pays, correspondant à 89 p. 100 de
la population mondiale, afin de déterminer la mesure dans laquelle les gens vivent une « catastrophe
financière » (définissant les ménages qui dépensent plus de 40 p. 100 de leur revenu) imputable aux
dépenses de santé. Selon cette étude, de nombreuses personnes couraient ce risque (leur estimation se
chiffrait à 150 millions de personnes chaque année). Comme on pouvait s’y attendre, les taux les plus
élevés ont été observés dans les pays où les ménages doivent prendre ces dépenses en charge, tandis que
les taux les plus faibles ont été enregistrés aux endroits où les coûts sont payés d’avance et les risques,
mis en commun. Cependant, et même s’il ne s’agissait pas de l’objectif de l’étude, les auteurs ont été
étonnés de constater que le pourcentage de personnes devant faire face à des dépenses catastrophiques
était généralement très faible (moyenne de 2,3 p. 100, médiane de 1,47 p. 100). Plus de la moitié des
sondages analysés indiquaient que le pourcentage de la population qui devait effectuer des dépenses
catastrophiques était inférieur à 2 p. 100. Seuls 18 pays affichaient un taux supérieur à 4 p. 100 et les plus
hauts taux observés ne s’élevaient qu’à environ 10 p. 100104. La plupart des gens de la majorité des pays
avaient relativement peu recours aux services de santé, mais n’importe qui risque de se retrouver dans la
catégorie des personnes ayant des besoins importants. Reste à savoir quel groupe de personnes les modèles
de financement sont censés couvrir — la population en santé potentiellement à risque ou le petit nombre
de gens ayant besoin de services de santé.
Les dépenses de santé élevées pouvant être ponctuelles, il serait judicieux d’inciter les gens à épargner.
Cela dit, puisque les coûts élevés persistent souvent d’une année à l’autre (en cas de maladie chronique,
par exemple), l’épargne est peut-être moins utile aux gens qui doivent continuellement effectuer de
telles dépenses105. Par exemple, une étude citée ci-dessus, qui porte sur les données du sondage Medical
Expenditure Panel Survey mené aux États-Unis en 2000-2001 (N = 2 938 enfants), a permis de constater
que les 10 p. 100 (décile supérieur) des enfants les plus malades entraînaient 54 p. 100 du total des coûts.
12
Ces coûts étaient très récurrents : près de la moitié (49 p. 100) des enfants qui faisaient partie du décile
supérieur en 2000 s’y retrouvaient encore en 2001; seulement 12 p. 100 d’entre eux sont passés dans la
moitié inférieure101.
Les répercussions de cette répartition inégale dépendent manifestement de la structure du régime. Si
l’assurance catastrophe est excellente, les coûts absorbés par le titulaire d’un CES atteint d’une maladie
grave peuvent être inférieurs à ceux d’un autre modèle de financement, surtout s’il comprend une
participation aux coûts et une franchise non négligeables. Cependant, si les seuils sont relativement
élevés et les allocations, relativement faibles, le CES est rapidement à sec. De toute évidence, la situation
de la majorité de la population, qui n’a pas à couvrir de dépenses élevées, diffère de celle des gens qui
tombent malades. En effet, en analysant les dépenses des employés d’une entreprise américaine, Eichner
et ses collaborateurs ont constaté que la plus grande partie des débours était concentrée parmi une petite
proportion des employés. Ils ont donc conclu que « la pérennité ne constitue pas un obstacle fondamental
aux CES » , mais ils n’ont pas manqué de souligner qu’il était nécessaire de mener des recherches
supplémentaires afin d’analyser les incidences sur le « petit nombre » de personnes qui doivent prendre en
charge des coûts élevés et récurrents106.
Les tendances varient aussi selon le type de services. Le recours aux services les plus coûteux, qui sont peu
accessibles aux gens ne bénéficiant pas d’une quelconque forme de subvention ou de mise en commun
des risques (surtout l’hospitalisation, mais également les services médicaux et pharmaceutiques), est
susceptible d’être très mal réparti107. Pauly, qui défend ardemment les services axés sur les consommateurs,
a néanmoins conclu que la répartition inégale des dépenses liées aux médicaments indiquait que, sans
subvention, l’assurance médicaments n’était pas réalisable sur le plan financier. L’analyse des données sur
les bénéficiaires de Medicare, de 1994 à 1998, effectuée par Pauly et Zeng divise en quintiles les dépenses
pour les services hospitaliers, les consultations externes et les médicaments. Leur article comprend un
tableau d’analyse du pourcentage des personnes qui se trouvaient dans le quintile supérieur en 1994
et qui y sont demeurées par la suite. Il convient de noter que cette méthode minimise l’ampleur de
l’inégalité de la répartition puisqu’un quintile représente un groupe de personnes relativement important.
Néanmoins, lorsqu’on rassemble les dépenses pour les services hospitaliers, les consultations externes et
les médicaments, 54 p. 100 des gens sont restés dans le quintile le plus élevé en 1995, un pourcentage qui
diminue graduellement jusqu’à 46 p. 100 en 1998. Dans le cas des dépenses pour des médicaments sans
hospitalisation seulement, le pourcentage de gens qui demeurent dans le quintile supérieur est passé de
76 p. 100 en 1995 à 60 p. 100 en 1998. Selon les auteurs, « cette pérennité relative élevée fait en sorte qu’il
est peu probable que l’assurance médicaments non subventionnée, même avec des primes partiellement
ajustées en fonction du risque, soit mise en vente sans spirale de la mort liée à l’antisélection108 ».
5.4 Pourquoi les conclusions des études sont-elles différentes?
Il importe de prendre en considération la provenance des données lorsqu’on analyse les études. Certaines
portent sur des réponses hypothétiques à des sondages ou des questions109, d’autres traitent des données sur
les réclamations. Il faut également tenir compte des personnes représentées au sein de l’échantillon; comme
nous l’avons mentionné, les modèles actuels sont très vulnérables à l’autosélection en raison du taux de
participation relativement faible aux CES, surtout dans des marchés concurrentiels comme celui des ÉtatsUnis. Autre élément important : certaines études observent la répartition sur l’ensemble de la population et
d’autres, l’expérience de sous-groupes. Les études qui portent sur les dépenses « moyennes », que ce soit au
total ou selon le groupe d’âge ou de sexe110, peuvent être éminemment trompeuses en raison de la répartition
très inégale des dépenses de santé. Non seulement les coûts varient-ils selon la catégorie d’âge ou de sexe,
mais il y a également une variabilité remarquable au sein de l’une ou l’autre de ces catégories. Les études
13
menées dans de nombreux pays, notamment en Europe, indiquent qu’à eux seuls, les facteurs tels que l’âge
et le sexe expliquent probablement les 2 à 4 p. 100 de l’écart en matière de dépenses111–117. En théorie, d’autres
facteurs comme le diagnostic, la région et l’utilisation préalable des services peuvent également être pris en
compte. Cela dit, ces modèles ne justifient pas plus de 15 p. 100 de l’écart116.
Les études qui ne portent que sur les données agrégées peuvent donc conclure qu’il n’existe pas d’écart,
alors que celles qui tiennent compte de la répartition en arrivent à des conclusions différentes. Bien que
les analyses des données américaines sur les réclamations n’aient pas révélé d’écart relatif aux facteurs
démographiques fondamentaux entre les types de régime, elles ont permis de constater que les gens ont très
souvent recours à l’autosélection et que les personnes qui optent pour le CES sont généralement en meilleure
santé. « L’étude laisse entendre que les inquiétudes quant au biais de sélection pourraient être fondées74 ».
Plusieurs études ont tenté de modifier la structure des CES pour en réduire les coûts. Elles font valoir
que ces comptes pourraient maintenir l’uniformité des coûts pour peu que l’on réduise considérablement
le montant des allocations ainsi qu’en exemptant les principales catégories de dépenses et en formulant
d’importantes hypothèses sur la répartition des dépenses et la réaction des gens qui doivent payer. Hurley
et ses collaborateurs ont procédé à une série de simulations mettant à l’essai les changements apportés
au modèle. Ils font observer que ces simulations ont été conçues de façon à être « généralement favorable
aux CES : nous présumons que le gouvernement récolte l’ensemble des économies liées à la réduction de
l’utilisation des services en vertu des CES et qu’il ne distribue à ces derniers que les fonds restants après
avoir retenu l’argent requis pour financer l’assurance catastrophe; que les gens réagissent aux mesures
incitatives des CES en réduisant leur utilisation de services conformément aux estimations de l’étude
RAND sur les services de santé (The Health Insurance Experiment) et qu’ainsi, ils gèrent l’argent du CES et
leurs fonds personnels de la même manière; nous ajustons les cotisations aux CES en fonction de l’âge, du
sexe et de l’état de santé, et puisque l’inscription est obligatoire, les CES ne favorisent personne au moyen
de la sélection des risques. Qui plus est, la structure que nous avons établie fait en sorte que l’ajustement
en fonction du risque (ou l’absence d’ajustement) n’a pas d’incidence sur les dépenses publiques globales;
c’est plutôt la répartition des fonds publics parmi les gens qui change. Par conséquent, la répartition
très inégale des dépenses de santé et les méthodes toujours rudimentaires d’ajustement en fonction des
risques ne signifient pas que tous les systèmes de CES feront dans tous les cas augmenter les dépenses1 ».
Leur modèle ne tenait compte que des coûts liés aux services médicaux et hospitaliers et il avait été
conçu de façon à favoriser au maximum les CES. Néanmoins, les auteurs concluent que « même selon
des hypothèses favorables, les CES se traduisent, au mieux, par des économies modestes dans le secteur
public tout en nuisant à la répartition des coûts et qu’il est peu probable que les CES financés par l’État
améliorent le rendement global du système de santé1 ».
6Le cas du Canada : qui paie pour quels services?
La Base de données sur les dépenses nationales de santé de l’ICIS118 classe les dépenses selon cinq sources
de financement, qui peuvent encore être groupées selon les parts publiques et privées. De plus, les
dépenses sont également catégorisées par les « affectations de fonds » (voir les définitions à l’annexe A).
Les données permettent de comprendre qui paie actuellement pour les différents types de services où des
lacunes sont probables.
Au Canada, environ 70 p. 100 des dépenses de santé sont prises en charge par le secteur public, et ce,
depuis au moins 1997118. Cette proportion varie toutefois considérablement en fonction du type de service,
en partie parce qu’en vertu de la LCS, les services assurés sont définis en fonction des prestataires (les
médecins) et du lieu de prestation (les hôpitaux), si bien qu’il en résulte des différences appréciables
14
dans l’attribution de la responsabilité des différents coûts. L’ICIS estime qu’environ 99 p. 100 des coûts
des services dispensés par les médecins et 90 p. 100 de ceux des services hospitaliers sont financés
par le secteur public. En revanche, le secteur privé prend en charge une grande partie des coûts pour
les catégories comme les « autres professionnels » (soins dentaires, soins de la vue, réadaptation), les
médicaments prescrits aux patients externes, les médicaments en vente libre, les fournitures et appareils
médicaux personnels, les soins de longue durée et les services à domicile. Les services d’imagerie
diagnostique présentent un tableau plus mitigé : la plupart des services sont fournis dans les hôpitaux et
doivent être financés par le secteur public s’ils sont jugés nécessaires sur le plan médical, mais certaines
provinces font davantage appel aux cliniques privées, où les critères en vue du financement public
peuvent être plus ambigus119.
Comme l’avance une étude menée pour la Commission Kirby, les services de santé bénéficient d’un
important soutien fiscal (non reflété dans les données de l’ICIS) résultant de « la non-imposition des
cotisations de santé versées par l’employeur au nom de chaque employé, tandis que les coûts restent
déductibles pour l’employeur. L’exonération d’impôt de ces charges sociales réduit les recettes fiscales
fédérales et provinciales de quelque deux milliards de dollars par année. L’exonération actuelle pourrait être
considérée comme injuste à bien des égards. Les employés couverts par des régimes d’assurance-maladie de
l’employeur obtiennent un avantage auquel n’ont pas accès ceux qui ne sont pas couverts, et le montant de
cet avantage est le plus élevé pour ceux qui ont droit aux régimes les plus complets et les plus généreux et
qui touchent les revenus les plus élevés. L’exonération de ces avantages constitue en réalité une subvention
importante à ceux qui ont droit aux services (soins dentaires, lunettes, médicaments, etc.) non couverts
par le système de santé public de base, tandis que les autres n’obtiennent pas de tels avantages33 ». Les CES
peuvent donc être vus comme un éventuel moyen de rééquilibrer les forces à cet égard.
L’annexe A fournit d’autres détails et aide à cerner les lacunes dans la couverture des services de santé.
Il est d’ailleurs important de noter que ce tableau peut évoluer en raison du transfert des services des
hôpitaux vers le domicile et la collectivité grâce à la technologie. La part des dépenses de santé attribuable
aux hôpitaux, notamment, est passée de 45 p. 100 au milieu des années 1970 à environ 27,8 p. 100 en
2009118. La responsabilité des coûts change en même temps que les lieux de prestation des services. Les
médicaments, par exemple, représentent une part de plus en plus importante des dépenses de santé, entre
autres parce que les coûts qui leur sont associés font de moins en moins partie des budgets des hôpitaux
(les médicaments prescrits aux patients hospitalisés sont inclus dans les dépenses hospitalières, alors que
ceux prescrits aux patients externes font partie des dépenses liées aux médicaments).
Une récente enquête menée auprès de 29 pays par l’OCDE examine dix « fonctions des soins de santé » et
évalue la couverture des coûts qui leur sont associés. Bien que les chiffres précis fournis dans le rapport
puissent être remis en question (et qu’ils ne tiennent pas compte de la variation possible au sein d’une
même province ou entre les provinces), ils donnent un aperçu des lacunes existantes dans la couverture.
Au Canada, les services suivants sont totalement couverts, à savoir les soins de courte durée pour les
patients hospitalisés, les consultations externes auprès d’un médecin de premier recours et d’un spécialiste,
les analyses en laboratoire et l’imagerie diagnostique. La couverture des médicaments est estimée entre 51
et 75 p. 100. Les services « non couverts » sont la physiothérapie, les lunettes et les verres de contact ainsi
que les soins et les prothèses dentaires15. L’incidence probable des CES repose donc manifestement sur le
type de services qu’ils doivent couvrir et la proportion de la population déjà couverte (ainsi que sur la
portée et le coût de cette couverture).
15
7Conclusion : Quelle pourrait être la place des CES au Canada?
Les CES existent déjà dans plusieurs pays, notamment aux États-Unis, à Singapour, en Afrique du Sud et
en Chine. Le document complémentaire donne des renseignements sur ces régimes. Nombre d’auteurs ont
recommandé leur mise en œuvre dans d’autres pays, dont le Royaume-Uni120, l’Australie121–125 et le Canada126–136.
La plupart de ceux qui ont analysé les expériences relatives aux CES arrivent à la conclusion que leur
incidence précise dépend de la structure du régime, mais que le partage des coûts est un outil peu
efficace137. Le CES compte son lot d’ardents défenseurs, souvent issus des groupes de réflexion américains.
Leur enthousiasme tient fréquemment aux hypothèses plutôt optimistes selon lesquelles il est possible de
former les gens à comprendre suffisamment l’information médicale pour être en mesure de prendre des
décisions sur leur propre traitement et faire la distinction entre des soins appropriés et inappropriés138.
D’autres auteurs sont plus ambivalents, mais tendent davantage à douter de la valeur des CES6, 27, 139–144,
et ce, en raison de la difficulté à assurer non seulement que les ressources des CES sont suffisantes
pour couvrir les coûts potentiels, mais aussi que ceux-ci seront raisonnables. D’une part, si les régimes
sont généreux, ils ne permettront pas de réaliser des économies; d’autre part, si les gouvernements ou
les employeurs paient les allocations, les CES subventionneront des personnes en santé au détriment
des malades. En minant la mise en commun des risques, les CES réduisent l’interfinancement entre
les personnes en santé et les malades. Les CES peuvent, dans certains cas, générer des économies à
court terme en réduisant l’utilisation des services, mais cela ne compense habituellement pas le coût
des allocations (à moins que ces dernières ne soient insignifiantes) et peut même entraîner des coûts
supplémentaires dus aux effets indésirables sur la santé de ceux qui renoncent à des soins nécessaires, un
problème qui semble toucher surtout les personnes à faible revenu.
En 2002, dans le cadre d’une analyse documentaire, Dixon n’a relevé que 20 articles qui répondaient à ses
critères de recherche. À l’exception des analyses de Singapour, presque tous les articles étaient théoriques
plutôt que fondés sur des données de recherche145. L’auteure a conclu que les CES se caractérisent
par une absence de mise en commun des risques, un faible contrôle de l’affectation des ressources et
l’existence d’obstacles financiers à l’accès, qu’ils cautionneraient la rémunération à l’acte et qu’ils sont,
par conséquent, « inéquitables et inefficaces ». Saltman a aussi émis des réserves à l’égard des CES146.
Selon une étude internationale, les CES pourraient au mieux jouer un rôle complémentaire147. Les auteurs
soulignent également que les coûts administratifs liés aux CES sont considérablement plus élevés que ceux
des modèles à payeur unique.
Bien que le système de santé canadien soit excellent à plusieurs égards, il y a toujours place à
l’amélioration. Pour qu’il soit viable, il faut veiller tout particulièrement à ce que les gens reçoivent des
soins de grande qualité en temps opportun et à un prix abordable. Une des tendances nettes des politiques
actuelles consiste à se concentrer sur le caractère approprié des services148 ainsi qu’à assurer que les soins
que reçoivent les patients leur sont bénéfiques et fournis de manière efficiente. Bien qu’importants, ces
enjeux dépassent la portée du présent rapport. Une des questions qui sont liées aux méthodes actuelles de
financement public-privé concerne le problème d’accès aux services de santé au Canada, en particulier
aux services non prescrits par la LCS (par exemple, les médicaments pour les patients externes, les soins
de la vue, les soins dentaires, la réadaptation, les soins de longue durée et certains tests diagnostiques).
Certains de ces services, notamment les produits pharmaceutiques, sont répartis de façon inégale et
peuvent entraîner des coûts catastrophiques pour une petite partie de la population149, 150. Comme un grand
nombre de Canadiens sont couverts par une assurance privée pour certains de ces services et que beaucoup
d’autres ne le sont pas, il peut être justifié d’élargir la couverture aux services nécessaires qui ne sont pas
pris en charge par les politiques de financement actuelles151–154. L’Association médicale canadienne est l’une
16
des nombreuses voix ayant proposé cet élargissement155. Toutefois, de par leur nature, les CES conviennent
mieux aux services qui pourraient être financés de manière adéquate par l’épargne personnelle tout
au long de la vie, plutôt qu’aux services dont les coûts devraient reposer sur une mise en commun des
risques. Par conséquent, les CES ne sont peut-être pas la meilleure façon de couvrir de tels coûts.
En conclusion, notre analyse indique que les modèles de CES devraient être réservés aux seuls services qui
répondent à tous les critères suivants :
◥◥ L’utilisation des services n’est pas répartie de façon très inégale. Dans les catégories de dépenses mal
réparties, presque tous les gens qui reçoivent des allocations ne les utiliseront pas, ce qui est à la fois
coûteux et inefficace. Les défenseurs des CES eux-mêmes reconnaissent que cette façon de procéder
ne convient pas dans le cas des grands malades.
◥◥ Les coûts sont relativement élevés, mais ne sont pas permanents. Si les coûts sont faibles, et
particulièrement s’ils sont prévisibles, ils devraient pouvoir s’intégrer aux dépenses courantes des
ménages (comme la nourriture et le loyer). Les CES sont conçus de façon à pallier les coûts élevés
et ponctuels à l’aide de l’épargne. Toutefois, si de telles dépenses étaient récurrentes au fil des ans,
les gens videraient rapidement leur compte en banque et devraient se fier à d’autres sources (au
gouvernement?) pour payer leurs factures.
◥◥ Les services ne sont pas considérés comme « nécessaires ». Dans la plupart des régimes étudiés, il
est avantageux de soustraire certains services (par exemple, les services préventifs ou de gestion des
maladies chroniques) aux CES ou à la participation aux coûts parce que les conséquences négatives
sur le plan financier ou de la santé qu’entraîne la non-utilisation de tels services sont souvent plus
importantes que les coûts liés à leur prestation.
Si ces critères sont acceptés, les CES joueraient au mieux un rôle très restreint, pour plusieurs raisons.
En ce qui concerne l’économie de coûts, la vaste majorité des dépenses de santé sont engendrées par les
grands malades; ces coûts, qui sont répartis très inégalement, vont à l’encontre du premier critère. Quant
aux services qui contreviennent au deuxième critère parce que leurs coûts sont gérables et relativement
prévisibles (par exemple, les soins dentaires préventifs, les soins de la vue), les responsables des politiques
peuvent décider que les gens devraient pouvoir les payer eux-mêmes, tout en offrant des services
facturés sous réserve des ressources de chacun (à l’instar des programmes de prestation ou de subvention
alimentaire ou de logement pour les personnes à faible revenu). Si des lacunes existent dans la couverture
des soins nécessaires (ce qui contrevient au troisième critère), il semblerait avisé de fournir ces soins de
la façon la plus efficiente possible. En particulier pour les coûts relativement mal répartis (par exemple,
les médicaments pour les patients externes ou les services à domicile), une des options consisterait à
moderniser la LCS et à veiller à ce que les services nécessaires sur le plan médical soient fournis, sans
égard aux prestataires ou au lieu de prestation des services.
Le présent rapport mène à la conclusion que les CES peuvent entraîner des coûts élevés — tant pour ce qui est
des allocations que des charges administratives — sans pour autant offrir des avantages appréciables, surtout
s’ils excluent les services coûteux et ceux qui sont le plus essentiels à l’amélioration de la santé. Il semble peu
probable qu’ils représentent une valeur ajoutée pour le financement des services de santé au Canada.
17
Annexe A : Dépenses de santé des secteurs public et privé au Canada
Au Canada, les services nécessaires sur le plan médical qui sont fournis dans les hôpitaux ou par les
médecins sont surtout financés par le secteur public. D’autres services, toutefois, peuvent faire l’objet
d’un financement privé, bien qu’il existe également des régimes publics (selon la province) pour certains
groupes comme les personnes âgées, les bénéficiaires de l’aide sociale, les patients atteints de maladies
particulières ou les personnes confrontées à des dépenses de santé potentiellement catastrophiques. Les
dépenses du secteur privé, quant à elles, représentent une combinaison d’assurance privée et de dépenses
directes des ménages. L’assurance privée ne couvre pas toute la population; elle est généralement liée à
l’emploi. Les divers régimes d’assurance diffèrent quant aux services couverts, au montant de la franchise,
à la participation de l’assuré aux coûts et aux prestations maximales.
Le tableau ci-dessous est extrait de données publiées à partir de la Base de données sur les dépenses
nationales de santé de l’ICIS118. Les colonnes présentent les dépenses totales pour 2007 (en milliards
de dollars canadiens) et leur répartition selon le secteur, public ou privé (pour un total de 100 p. 100).
Il convient de prendre note que cette catégorisation repose sur la responsabilité de paiement plutôt
que sur la source de financement. Les « sources de financement » publiques sont les suivantes : 1) les
gouvernements provinciaux et territoriaux (ce qui comprend les transferts en matière de santé aux
provinces et territoires); 2) les dépenses directes du gouvernement fédéral (pour les anciens combattants,
les Autochtones, la recherche sur la santé ainsi que la promotion et la protection de la santé, par exemple);
3) les gouvernements municipaux; 4) les caisses de sécurité sociale (y compris les commissions des
accidents du travail). La part du secteur privé comprend les dépenses directes des ménages, l’assurance
privée et les revenus ne provenant pas des patients comme les dons et les revenus de placement. L’ICIS
ventile également les dépenses selon diverses « affectations de fonds », ce qui permet d’examiner qui paye
actuellement pour les différents types de services et où les dépenses du secteur privé sont concentrées.
18
Dépenses de santé au Canada, 2007 : Part des secteurs public et privé dans les
principales catégories
Catégorie principale
Sous-catégorie
$
(milliards)
Hôpitaux
Part
publique
Part privée
Total
45,4
90,7 %
9,3 %
100 %
Autres établissements
16,4
73,2 %
26,8 %
100 %
Médecins
21,5
99,1 %
0,9 %
100 %
11,1
4,5 %
95,5 %
100 %
1
Autres professionnels2
Médicaments
Dentistes
Soins de la vue
3,7
5,4 %
94,6 %
100 %
Autres
2,5
20,0 %
80,0 %
100 %
Total Autres professionnels
17,3
6,9 %
93,1 %
100 %
Prescrits
22,0
46,4 %
53,6 %
100 %
En vente libre
2,5
0,0 %
100 %
100 %
Articles d’hygiène personnelle
2,0
0,0 %
100 %
100 %
26,5
38,5 %
61,5 %
100 %
Immobilisations
7,3
78,1 %
21,9 %
100 %
3
Santé publique
10,6
100,0 %
0,0 %
100 %
Administration4
5,6
46,4 %
53,6 %
100 %
10,3
80,6 %
19,4 %
100 %
Total Médicaments
Autres
Autres dépenses de santé5
Total Autres
Total
33,8
80,5 %
19,5 %
100 %
160,97 $
70,3 %
29,7 %
100 %
Notes :
1 La catégorie Autres établissements inclut les centres de soins infirmiers et les établissements de soins en hébergement.
2 La catégorie Autres professionnels englobe les soins fournis principalement par les dentistes, les denturologistes, les optométristes
et les opticiens ainsi que par les chiropraticiens, les physiothérapeutes et les infirmières en service privé.
3 La catégorie Santé publique comprend les dépenses liées à l’innocuité des aliments et des médicaments, les inspections de santé, les
activités de promotion de la santé, les programmes communautaires de santé mentale, les services infirmiers de santé publique, les
mesures visant à prévenir la propagation des maladies transmissibles et la santé au travail axée sur la promotion et l’amélioration de
la santé et de la sécurité en milieu de travail. Selon cette définition, toutes ces dépenses sont prises en charge par le secteur public.
4 La catégorie Administration englobe les coûts d’infrastructure pour assurer le fonctionnement des ministères de la Santé et
l’administration d’assurance (les dépenses administratives liées à la prestation de l’assurance-maladie par les gouvernements et les
compagnies d’assurance-maladie privées), mais exclut les dépenses administratives des services non assurés.
5 La catégorie Autres dépenses de santé englobe la recherche sur la santé (à l’exclusion de la recherche financée par les entreprises
pharmaceutiques, incluse dans la catégorie Médicaments), le transport des malades, les appareils auditifs et les appareils médicaux,
les associations volontaires de santé ainsi que les services à domicile explicitement reconnus. Certains services qui sont désignés
par les sources de données comme étant des services à domicile sont compris dans la vaste catégorie Autres dépenses de santé.
Les soins infirmiers privés offerts à domicile sont compris dans la catégorie Autres professionnels. Les programmes de services
à domicile offerts par les hôpitaux figurent dans la catégorie Hôpitaux. Les services de soutien, dont l’entretien ménager et la
livraison de repas, sont considérés comme étant des services sociaux d’après la définition actuelle des services à domicile et sont
éliminés lorsqu’ils sont repérés.
Les données de l’ICIS peuvent également servir à estimer approximativement la répartition des dépenses
de santé du secteur privé. En utilisant l’ensemble des dépenses de santé comme dénominateur, on estime
que 34 p. 100 des 47,8 milliards de dollars de dépenses du secteur privé sont consacrées aux médicaments
(dont 24,7 p. 100 aux médicaments prescrits, 5,2 p. 100 aux médicaments en vente libre et 4,18 p. 100
aux articles d’hygiène personnelle), 22,2 p. 100 aux soins dentaires et 7,3 p. 100 aux soins de la vue.
Toutefois, 14,8 p. 100 des dépenses du secteur privé se retrouvent dans la catégorie Autres et ne devraient
probablement pas être prises en considération, puisqu’elles représentent principalement des coûts liés au
système (par exemple, le financement privé de la recherche ou les immobilisations) plutôt que le type de
19
dépenses personnelles de santé qui pourraient être couvertes par les CES. L’ICIS fait également remarquer
que la part des dépenses du secteur privé pour les médicaments d’ordonnance prise en charge directement
par les ménages est passée de 44,5 p. 100 en 1988 à 33,3 p. 100 en 2007, ce qui est toujours considérable.
Par ailleurs, en 2007, 54,3 p. 100 des dépenses liées aux soins dentaires sont assumées par l’assurancemaladie privée et 45,7 p. 100 par les ménages. En 1975, l’administration représentait 2,9 p. 100 des
dépenses publiques et 2,5 p. 100 de celles du secteur privé alors qu’elle passait, en 2007, à 2,3 p. 100 et
6,2 p. 100 respectivement.
La catégorie Assurance privée englobe de multiples modèles qui comportent des différences dans la
couverture et les conditions d’assurabilité. Les comptes de gestion-santé, qui existent depuis 1986 au
Canada, peuvent porter à confusion. Ce modèle ne correspond toutefois pas à la définition du CES. Il
est plutôt commercialisé comme un instrument d’épargne fiscale puisqu’il permet de payer les dépenses
de santé admissibles à partir du revenu avant impôt156–161. Ces régimes ne procurent aucune couverture
d’assurance : ils ne visent qu’à assurer le remboursement de certains coûts. Toutes les dépenses liées aux
soins médicaux ou dentaires qui seraient déductibles d’impôt selon la Loi de l’impôt sur le revenu, dont les
services de professionnels de la santé autorisés (y compris les chiropraticiens, les praticiens de la science
chrétienne, les massothérapeutes, les naturopathes, etc.), les médicaments, les appareils, l’acupuncture,
la chirurgie esthétique, etc., peuvent être payées à partir de tels comptes. Le solde non utilisé peut être
reporté pendant un an, mais revient par la suite à l’employeur. Certaines dépenses ne sont toutefois pas
couvertes : le service des ressources humaines de l’Université de Lethbridge mentionne, par exemple, « les
médicaments obtenus sans ordonnance d’un médecin ou d’un dentiste, les abonnements à un centre sportif
ou à un club de golf et les services de garderie160 ».
Certains préconisent également d’avoir recours à ces régimes pour favoriser le choix du consommateur. Un
article publié en ligne intitulé « Why Are Health Spending Accounts A Necessity For Canadians? » souligne
que « les comptes de gestion-santé sont nécessaires notamment parce que, contrairement à l’assurancemaladie, ils permettent de choisir le traitement préféré. Qu’il s’agisse d’acupuncture ou de naturopathie, les
comptes de gestion-santé laissent aux clients le soin de choisir les services de santé qui leur conviennent.
Même les petites dépenses comme les antidouleurs ou antitussifs peuvent être financées à l’aide de ce
service162 ». Comme le solde non utilisé dans une période donnée est perdu dans le cas de ces comptes, le
modèle est axé sur les dépenses prévisibles et relativement modestes.
Annexe B : Répartition des dépenses de santé au Manitoba
En collaboration avec des collègues du Manitoba Centre for Health Policy (MCHP), nous avons examiné
des données provenant de la base de données administratives sur la santé du Population Health
Research Data Repository24, 94–100. Les données fournies par Santé Manitoba, le ministère responsable du
programme d’assurance-maladie universel de la province, portent entre autres sur l’utilisation de certains
services de santé (dont les services médicaux et hospitaliers) au sein de la population manitobaine163.
La confidentialité des données est assurée grâce à un numéro d’identification médical personnel (NIMP)
chiffré qui est attribué à tous les Manitobains inscrits dans le système de santé provincial. Les années
de données accessibles varient en fonction des sous-secteurs. Par exemple, les données hospitalières de
1970-1971 à aujourd’hui sont disponibles. Bien que dans certaines provinces, l’importance croissante
d’autres modes de paiement pose certains problèmes de collecte des données sur les médecins, la
présente étude n’en a pas souffert, puisqu’une écrasante majorité des médecins en cause étaient toujours
rémunérés à l’acte. Au cours de la période analysée, bien que seulement 7 p. 100 des médecins de famille
manitobains soient rémunérés sur une base salariale et qu’ils fassent rapport de leurs activités à l’aide de
20
codes de facturation pro forma, les données sur la facturation de cette période reflètent la majorité des
services médicaux fournis. La situation du Manitoba est quelque peu inhabituelle du fait que toutes les
dépenses pharmaceutiques engagées sont également enregistrées depuis 1994. Toutefois, comme les coûts
imputables ne comprennent pas le total des dépenses de santé, les moyennes — et non la répartition — ne
sont pas directement comparables aux dépenses du Manitoba telles que rapportées par l’OCDE et l’ICIS.
Elles s’en rapprochent beaucoup, malgré tout, compte tenu des différences potentielles entre les définitions
utilisées par ces organismes. Par exemple, l’ICIS a estimé que les dépenses de santé globales par habitant
pour l’ensemble des sous-secteurs au Manitoba, y compris les dépenses des secteurs public et privé,
s’élevaient à 4 931,93 $ en 2006164. Quant aux dépenses hospitalières, l’ICIS a rapporté des dépenses par
habitant de 1 259,65 $ pour 2005-2006, un résultat semblable à celui de la base de données du Manitoba
(moyenne de 1 277,99 $ pour 2006). En revanche, pour la même année, l’ICIS a rapporté des dépenses liées
aux médecins de 578,03 $ par habitant, contre 391,22 $ selon la base de données du Manitoba.
Cette base de données comprend des renseignements démographiques (âge, sexe, etc.) ainsi que d’autres
variables. À l’aide des données sur les hospitalisations (disponibles depuis 2004) tirées de la Classification
statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision, Canada (CIM10-CA), les chercheurs du MCHP ont mis au point plus de 150 algorithmes pour déceler six maladies
chroniques particulières, à savoir l’arthrite, l’asthme, la coronaropathie, le diabète, l’hypertension et les
accidents vasculaires cérébraux165.
Certaines de nos analyses étaient fondées sur une base de données couplée, construite pour la période
de 1997 à 2006. Pour chaque année, nous avons calculé les dépenses imputables pour chaque personne
inscrite dans la base de données, puis déterminé les dépenses par groupe de cinq centiles (vingtile).
Nous avons également détaillé le premier point de pourcentage. Puisque les données sont présentées par
vingtile, nous avons calculé la proportion inférieure à la moyenne de population en tenant compte de la
limite inférieure du plus faible vingtile dont la moyenne est supérieure à cette valeur. Nous avons ensuite
effectué des sous-analyses pour 20 groupes constitués en fonction du sexe (hommes et femmes) et de l’âge
(soit 10 catégories : moins de 1 an, de 1 à 4 ans, de 5 à 14 ans, de 15 à 19 ans, de 20 à 24 ans, de 25 à
34 ans, de 35 à 44 ans, de 45 à 64 ans, de 65 à 74 ans et 75 ans ou plus).
Pour vérifier la fiabilité des résultats obtenus, nous avons défini les centiles de dépenses en fonction
de quatre facteurs : 1) le total des dépenses imputables pour l’ensemble de la population; 2) les souscatégories de dépenses analysées (hôpitaux, médecins, médicaments) pour l’ensemble de la population;
3) le total des dépenses imputables pour chaque groupe d’âge et de sexe; 4) la sous-catégorie de dépenses
(hôpitaux, médecins, médicaments) pour chaque groupe d’âge et de sexe. Nous avons procédé à des
analyses analogues pour les patients diagnostiqués asthmatiques ou diabétiques et défini des centiles pour
l’ensemble de la population ainsi que pour les sous-groupes atteints de ces maladies particulières.
Des comités d’éthique de l’Université de Toronto et de l’Université du Manitoba ont approuvé le projet
(avec l’examen et l’approbation de Santé Manitoba). Le projet intitulé « Exploring Alternative Funding
Models for Canadian Health Care » a été financé par les Instituts de recherche en santé du Canada
(fonds no 4597). Les analyses ont été menées par le MCHP; à ce titre, nous adressons des remerciements
particuliers à Randy Walld et Greg Finlayson.
Tous les habitants du Manitoba sont pleinement assurés pour les services hospitaliers et médicaux, sans
franchise ni participation aux coûts. Si l’aléa moral était important, on s’attendrait à ce qu’une grande partie
de la population surutilise ces services assurés. Pourtant, les résultats de nos analyses sont remarquablement
semblables aux constatations de Berk et de Monheit aux États-Unis et indiquent que la répartition des
dépenses de santé pour les Manitobains est très inégale. Ainsi, la majeure partie des dépenses de santé est
21
associée à une petite partie de la population. Ce résultat vaut pour l’ensemble de la population, pour tous
les groupes d’âge et de sexe ainsi que pour les gens souffrant de maladies chroniques précises (diabète et
asthme). Cette conclusion s’applique également à toutes les années étudiées (1997 à 2006), peu importe si
la tendance observée reposait sur le total des dépenses ou une sous-catégorie particulière, c’est-à-dire les
médecins ou les hôpitaux. Des inégalités semblables ont également été observées sur le plan des produits
pharmaceutiques. La majeure partie des coûts est associée à une petite partie de la population, tandis que la
plus grande partie de la population dépense très peu pour les médicaments.
Les données les plus récentes, tirées de l’analyse que Kenneth Lam a effectuée dans le cadre de sa thèse
de doctorat dont une partie a été publiée dans un article de Deber et Lam24, montrent la répartition des
dépenses pour l’ensemble de la population pour l’exercice 2005-2006, par vingtile; la dernière barre des
graphiques représente la répartition au sein du premier point de pourcentage. La moyenne des dépenses
imputables pour les hôpitaux, les médecins et les médicaments s’élevait à 2 203,95 $. Si les dépenses
étaient réparties également, le premier point de pourcentage devrait représenter 1 p. 100 des dépenses
et les 50 derniers points, 50 p. 100 des dépenses, et la moitié de la population dépenserait moins que
la moyenne. Au lieu de cela, le premier point de pourcentage représentait 35,06 p. 100 des dépenses,
les 50 derniers points, 2,27 p. 100 et les dépenses de santé d’environ 85 p. 100 de la population étaient
inférieures à la moyenne.
Une répartition inégale a été observée lors de l’analyse des dépenses dans chaque sous-catégorie de
dépenses pour l’ensemble de la population. En ce qui concerne les dépenses liées aux médecins, la
moyenne de l’ensemble de la population était de 391,22 $. Le premier point de pourcentage représentait
11,21 p. 100 de ces dépenses et les 50 derniers, 9,51 p. 100, environ 70 p. 100 de la population dépensant
moins que la moyenne. Les dépenses hospitalières étaient les plus inégalement réparties; les gens
sont moins susceptibles d’être hospitalisés que de consulter un médecin ou d’acheter un médicament
d’ordonnance. Les dépenses hospitalières moyennes pour l’ensemble de la population s’élevaient à
1 277,99 $. Le premier point de pourcentage représentait 53,81 p. 100 des dépenses, et les 50 derniers,
0,00 p. 100. Près de 90 p. 100 de la population dépensait moins que la moyenne. En ce qui a trait
aux médicaments pour les patients externes (dans les secteurs public et privé), les dépenses moyennes
s’élevaient à 534,74 $. Le premier point de pourcentage représentait 7,71 p. 100 des dépenses et les
50 derniers, 2,38 p. 100, tandis que 70 p. 100 de la population dépensait moins que la moyenne. Toutefois,
ces résultats ne permettent pas d’évaluer l’ampleur exacte de l’inégalité de la répartition des dépenses de
médicaments, puisque tous les médicaments administrés aux patients hospitalisés font partie du budget
global des hôpitaux et sont donc classés comme des « dépenses hospitalières ». Bien que des différences existent entre les dépenses de santé moyennes des différents groupes d’âge et
de sexe, les coûts les plus élevés étant associés aux nouveau-nés (du fait qu’ils naissent généralement
à l’hôpital) et aux personnes âgées, les dépenses demeurent très inégalement réparties au sein de
chaque groupe d’âge et de sexe. De 80 à 90 p. 100 des membres de tous les groupes dépensent moins
que la moyenne de leur sous-groupe respectif. En fait, si l’on compare les dépenses de l’ensemble de la
population, la plupart sont au-dessous de la moyenne. Cette situation est la même chez les personnes
âgées de plus de 75 ans : de 45 à 50 p. 100 d’entre elles dépensent moins que l’ensemble de la population.
L’analyse du sous-groupe des diabétiques a révélé que ces personnes étaient susceptibles de faire usage
de médicaments, ce qui entraîne une répartition plus égale des dépenses en la matière. Malgré cela, les
dépenses globales de ce sous-groupe étaient réparties très inégalement, surtout en raison du faible taux
d’hospitalisation des personnes diabétiques. De la même façon, la moyenne des dépenses de santé au sein
de la population asthmatique en 2005-2006 était relativement élevée, soit 3 731,17 $, mais le premier
point de pourcentage représentait 30,73 p. 100 de ces coûts, contre 3,20 p. 100 pour les 50 derniers points.
22
Des résultats semblables ont été obtenus dans tous les groupes d’âge et de sexe. Signalons toutefois
que l’analyse était limitée à cause de la petite taille de certains sous-groupes et que, conformément aux
exigences éthiques, les résultats ont été supprimés au sein des catégories d’âge et de sexe visées.
Certaines analyses portant sur d’autres provinces ont été publiées, avec des résultats analogues. McGrail,
entre autres, a observé des inégalités similaires en matière de répartition des dépenses en ColombieBritannique166–169. Une répartition inégale a également été observée chez les utilisateurs des services
d’urgence de l’Alberta (phénomène associé aux maladies chroniques complexes)170. Des analyses
supplémentaires pourraient être utiles, mais il est entendu qu’elles dépassent la portée de la présente étude.
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Comptes d`épargne-santé pour financer les services de santé

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