Rapport de certification V2008

Transcription

RAPPORT DE CERTIFICATION
DE L’HÔPITAL LE MONTAIGU
2, rue des Pyrénées
65200 ASTUGUE
Octobre 2008
e
HAS/Rapport de certification – 2 procédure V2007
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ............................................................................................ 4
PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
6
I – Historique et organisation de la démarche qualité....................................................................................................................................... 7
II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation .................................................................................................................... 8
III – Association des usagers à la procédure de certification.......................................................................................................................... 16
IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité ................................................................................................................................... 16
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
17
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
18
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES
41
B
C
D
E
FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES ..................................................................................................................................... 47
ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES............................................................................................... 51
QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT................................................................................................................................ 65
SYSTÈME D’INFORMATION.................................................................................................................................................................. 82
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT
A
B
DROITS DU PATIENT ............................................................................................................................................................................ 87
PARCOURS DU PATIENT..................................................................................................................................................................... 96
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
A
B
C
86
151
PRATIQUES PROFESSIONNELLES.................................................................................................................................................... 152
LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES ................................................................................................................ 166
POLITIQUES ET MANAGEMENT ......................................................................................................................................................... 169
PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
176
INDEX .................................................................................................................................................. 178
ACC01_F077_C
Hôpital Le Montaigu / Code FINESS 650780190 / Octobre 2008
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e
PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT
Date de la visite de certification : du 13 au 16 mai 2008.
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT
HÔPITAL LE MONTAIGU
SITUATION GÉOGRAPHIQUE
Ville : ASTUGUE
Département : Hautes-Pyrénées
STATUT (privé-public)
Public
TYPE DE L’ÉTABLISSEMENT
Centre hospitalier
(CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif)
NOMBRE DE LITS ET PLACES
(préciser la répartition des lits par activité, non par
service (MCO, SSR, USLD))
NOMBRE DE SITES
(de l’ES et leur éloignement s’il y a lieu)
ACTIVITÉS PRINCIPALES
Région : Midi-Pyrénées
88 lits de SSR
1
(par exemple : existence d’une seule activité ou d’une
activité dominante)
Activité de SSR polyvalents
ACTIVITÉS SPÉCIFIQUES
Activité de soins en addictologie, unité d’éducation thérapeutique, prise en charge adaptée
aux patients en soins palliatifs et activité de rééducation et de réadaptation respiratoire (visite
de conformité le 28 mars 2008).
(urgences, soins ambulatoires, consultations externes
spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc.)
SECTEURS FAISANT L’OBJET D’UNE
RECONNAISSANCE EXTERNE DE LA QUALITÉ
COOPÉRATION AVEC D’AUTRES
ÉTABLISSEMENTS
(GCS, SIH, conventions…)
ORIGINE GÉOGRAPHIQUE DES PATIENTS
(attractivité)
ACC01_F077_C
/
Conventions de partenariat avec les centres hospitaliers de Bagnères-de-Bigorre, de
Lourdes, de Tarbes, le centre hospitalier psychiatrique de Lannemezan, la clinique de
l’Ormeau et l’HAD de Bigorre.
85 % des patients sont originaires des Hautes-Pyrénées et 15 % des départements
limitrophes (6 % pour le Gers, 4 % pour la Haute-Garonne et 2 % pour les PyrénéesAtlantiques)
4/181
e
TRANSFORMATIONS RÉCENTES
(réalisées ou projetées, ou projets de restructuration)
ACC01_F077_C
Dans le cadre du contrat d’objectifs et de moyens (signé le 31 mars 2007), transformation
progressive de 24 lits de SSR en rééducation et réadaptation respiratoire avec une montée
en charge progressive sur 5 ans. Au 13 mai 2008, 12 lits sont activés. L’orientation
stratégique du SSR ramené à 64 lits devient à terme un SSR polyvalent à vocation
gériatrique.
5/181
e
PARTIE 1 – DÉMARCHE QUALITÉ ET CERTIFICATION
ACC01_F077_C
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e
I – Historique et organisation de la démarche qualité
La politique qualité est intégrée au projet d’établissement 2004/2009. Le comité de pilotage qualité a fusionné en septembre 2005 avec le comité de gestion des
risques (COVIRIS) pour devenir une seule entité opérationnelle : le comité qualité et gestion des risques. Ce dernier définit le programme qualité et de gestion des
risques, arrête et pilote les différents plans d’actions. Leur mise en œuvre s’appuie sur une cellule qualité composée d’un responsable qualité/gestion des risques
(qui assure également le rôle de directeur des soins), d’une assistante qualité, d’une secrétaire qualité et des cadres des services identifiés comme référents.
Après la première itération de la certification en 2004, l’établissement a poursuivi les différents plans d’actions initiés lors de la rédaction de son auto-évaluation.
Il a ensuite redéfini ces derniers en y intégrant les recommandations issues du rapport d’accréditation de l’ANAES. C’est ainsi que des groupes de travail ont été
constitués autour des droits et informations du patient et de la coordination de la prise en charge. Une auto-évaluation à blanc, réalisée en mars 2007, a permis de
définir de nouveaux axes d’amélioration à mener dans le cadre de la préparation de la V2007. L’auto-évaluation définitive a été réalisée à partir de fin novembre
2007.
L’hôpital « Le Montaigu » a développé également une politique d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) à travers un véritable engagement vers les
actions requises par la démarche de certification, et en développant une EPP supplémentaire sur la fonction bio nettoyage, afin d’intégrer les agents des services
hospitaliers dans cette dynamique.
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e
II – Suivi des décisions de la première procédure d’accréditation
Niveau de
décision
(Recommandation/Réserve)
Libellé de la
décision
Réponses de l’établissement
Suivi de
la
Commentaires
décision
(Oui/non/en
cours)
Appréciation des experts-visiteurs
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
Suite à la visite d’accréditation (mai
2004), de nombreuses actions ont
été mises en place pour répondre à
cette recommandation :
2004 :
Recommandation
n° 1
Garantir
le
respect
de
l’intimité et de la
dignité du patient,
ainsi
que
la
confidentialité des
informations
personnelles
et
médicales
OUI
·Mise
en
place
de
rideaux
séparateurs dans les chambres
doubles ;
·Sensibilisation aux comportements
professionnels
en matière de
confidentialité,
discrétion,
en
particulier
dans
les
espaces
communs. Fait dans le cadre de la
journée d’intégration et de formation
continue,
et
réitéré
par
l’encadrement.
·Formation des bénévoles
(novembre 2004 à mai 2005
« Discrétion et secret »).
OUI
2005 :
·Formalisation des conventions avec
les intervenants
extérieurs rappelant les obligations
de confidentialité et au respect de
l’intimité des patients (coiffeur,
ACC01_F077_C
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Le respect de l’intimité et de la dignité du
patient, ainsi que la confidentialité des
informations personnelles et médicales
ont fait l’objet de la mise en place de
mesures
physiques
(rideaux
de
séparation dans les chambres doubles,
accès réglementés des salles de soins)
et de nombreuses actions concourant à
sensibiliser les différents intervenants
(journées d’intégration, formation des
bénévoles, élaboration d’un guide
« Secret et confidentialité », etc.).
L’établissement et les professionnels
répondent
aujourd’hui
au
niveau
d’exigence de cette recommandation.
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de
la
Commentaires
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en cours)
transport) ;
·8 Mars 2005 : Formation à
l’ensemble du personnel : « La
relation soignant soigné du point de
vue de l’usager ;
témoignage et histoire vécue »
·Le recueil du consentement des
patients aux visites des
bénévoles est intégré dans le recueil
de données ;
·Les salles de soins sont équipées
d’une fermeture
automatique ;
les
secrétariats
médicaux sont fermés à clé, en
l’absence de la secrétaire.
·Mise en place de la CRUQ fin 2005.
2006 :
·Un groupe DIP « Droit et Information
du patient » a été créé. Il a réalisé un
travail spécifique d’auto-évaluation
de la politique DIP au regard de la
nouvelle charte de la personne
hospitalisée.
Des
mesures
correctives ont été mises en place.
Ex : actualisation du formulaire
personne de confiance.
·En parallèle, le service animation a
fait participer les patients à
l’illustration et la traduction en
ACC01_F077_C
9/181
Commentaires
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de
la
Commentaires
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en cours)
plusieurs langues de cette charte,
dans le cadre du projet « Plus de
vie » (Patronné par Bernadette
CHIRAC).
·Le CLAN a été créé en 2006. Il
mène une politique active de
recherche de la satisfaction du
patient et d’amélioration continue de
la qualité sur la fonction restauration.
·La politique de gestion des plaintes
a été formalisée, la procédure
spécifique diffusée fin 2006.
·Le livret d’accueil du patient, du
personnel, du stagiaire a été
actualisé.
2007 :
·Ayant pour objectif d’améliorer le
taux de retour du questionnaire de
sortie, l’équipe soignante a modifié la
pratique de remise du questionnaire
de sortie pour le remettre 48 heures
avant le départ. Le taux de retour a
considérablement augmenté : 15 %
en 2005, 32 % en 2006, 24 % en
2007.
·Une EPP a été choisie, portant sur
la contention physique de la
personne âgée.
·Un
guide
« Secret
et
ACC01_F077_C
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Commentaires
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de
la
Commentaires
décision
Suivi de la
décision
(Oui/non/en
cours)
confidentialité » a été diffusé
l’ensemble du personnel fin 2007.
Recommandation
n° 2
ACC01_F077_C
Généraliser
la
traçabilité de la
réflexion
bénéfice-risque et
du consentement
éclairé du patient
OUI
Commentaires
(Oui/non/en cours)
à
Ce thème a fait l’objet de réflexions
et de discussions en CME dès 2004
après la visite :
·Le recensement des gestes invasifs
pratiqués dans
l’établissement a été effectué dès
2004 ;
·Un document type de recueil du
consentement ou de refus
de soin a été élaboré ;
·Des plaquettes d’informations du
patient concernant les
actes invasifs ont été rédigés et
finalisés (élaboré en
collaboration avec l’unité d’éducation
thérapeutique). Elles
sont en place dans les services
depuis le 12 décembre 2007.
·La mise en œuvre du dossier patient
informatisé permettant
de tracer cette information ;
·Le document de recueil du
consentement pour la transfusion
sanguine est en place, il est classé
dans le dossier
EN COURS
11/181
Des réflexions autour de la traçabilité
bénéfice-risque et du consentement
éclairé ont été menées auprès des
médecins. Ces dernières ont permis de
recenser les gestes invasifs pratiqués
dans l’établissement et d’élaborer des
documents types d’information (le
sondage urinaire, la ponction pleurale,
etc.) à destination des patients. Ces
actions de sensibilisation n’ont pas
débouché sur une pratique médicale de
généralisation de la traçabilité de la
réflexion bénéfice-risque, traçabilité qui
n’a pas été retrouvée sur les dossiers
patients examinés par les expertsvisiteurs. Pour le consentement éclairé,
seules la transfusion sanguine et la
recherche de sérologie HIV font l’objet,
parmi les actes à risque recensés, d’un
recueil de consentement.
e
Niveau de
décision
Libellé de la
décision
Suivi de
la
Commentaires
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
transfusionnel.
Recommandation
n° 3
ACC01_F077_C
Assurer
l’identification des
besoins
fondamentaux du
patient,
et
la
coordination de
sa
prise
en
charge jusqu’à sa
sortie
OUI
Mise en place du groupe de travail
« Coordination de la prise en charge
des patients » les principales actions
mises en œuvre sont :
1. Identification du besoin
·Un recueil de données tenant
compte des besoins
fondamentaux des personnes a été
créé en décembre 2004. Il a été
réévalué et réajusté en 2005.
·Une fiche Macrocible d’admission
(février 2005) permet de faire une
synthèse des données du patient.
·Une réactualisation de la fiche du
diagramme de soins a été
remise en place en mars 2005.
·Une
formation
Transmission
Ciblée a eu lieu en janvier 2006
·Une formation sur une journée
complète a été dispensée à
l’ensemble des équipes IDE et AS
par les membres de l’éducation
thérapeutique.
2. Prises en charge spécifiques
·Addictologie : Une formation a eu
OUI
12/181
L’identification
des
besoins
fondamentaux du patient est réalisée à
travers la mise en place d’outils comme
les transmissions ciblées ou le
diagramme de soins, ainsi que d’autres
supports adaptés aux prises en charge
spécifiques.
La coordination de la prise en charge
jusqu’à la sortie bénéficie aujourd’hui
d’une organisation pluridisciplinaire qui
la garantit. De nombreuses pistes
d’amélioration comme les réunions de
synthèse
hebdomadaires
ou
la
sectorisation des soins contribuent à
assurer cette coordination.
e
Niveau de
décision
Libellé de la
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Suivi de
la
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décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en cours)
lieu sur l’année 2005.
·Le recueil de données fait à l’entrée
permet d’évaluer la douleur (la
traçabilité de la grille EVA figure sur
la planification des soins dans le
Dossier Patient Informatisé).
·Deux sessions de formation sur la
prise en charge de la douleur et les
soins palliatifs ont été menées en
novembre 2006 et janvier 2007
·Une formation en décembre 2005 a
permis d’améliorer la prise en charge
des escarres : outils d’évaluation à
l’entrée, protocole de prise en
charge, optimisation de l’utilisation
du matériel de prévention et des
traitements, nouvelle fiche de
pansement.
·À noter le rôle essentiel de l’unité
d’éducation thérapeutique
dans les prises en charge de
pathologies chroniques : BPCO ;
Cardio respiratoire, AVK…
Celle-ci
assure
également
la
formation
de
l’ensemble
des
soignants
à
l’éducation
thérapeutique de façon à l’intégrer
dans les soins
quotidiens.
ACC01_F077_C
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Libellé de la
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Commentaires
décision
(Oui/non/en
cours)
Suivi de la
décision
(Oui/non/en cours)
3. Coordination de la prise en
charge
·Une augmentation du personnel
infirmier en juillet 2004 a permis de
modifier les organisations sur la
période du matin avec sectorisation
et travail en binôme IDE AS.
·La fonction brancardage a été
créée, elle joue un rôle essentiel
dans la coordination entre les
services de soins et le service de
kinésithérapie. Un outil informatique
a permis une gestion mutuelle des
rendez-vous Kiné sur la période de
2004 à 2006.
Mise en place du DPI.
·Un logiciel de commande des repas
(DATAMEAL) avec prise en compte
des aversions a amélioré la
coordination
entre
la fonction
restauration et les services de soins.
·Des réunions de coordination
pluridisciplinaire hebdomadaires ont
été mises en place.
·La mise œuvre, en décembre 2006,
du dossier patient unique informatisé
permet une coordination en temps
réel par tous les acteurs.
·Une réflexion est en cours au niveau
ACC01_F077_C
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Niveau de
décision
Libellé de la
décision
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la
Commentaires
décision
(Oui/non/en
cours)
Recommandation
n° 4
ACC01_F077_C
Généraliser
l’adaptation des
compétences et
des diplômes aux
postes de travail
OUI
du service social afin de mettre en
place une « fiche de dépistage de
vulnérabilité » à compléter dès
l’entrée, dans l’objectif de dépister
les
personnes
à
risque,
et
d’améliorer les différentes modalités
de sortie du patient.
Une convention avec le CH de
Bagnères-de-Bigorre
concernant
l’activité
de
radiologie
dans
l’établissement a été formalisée : 1
manipulateur radio diplômé assure
des permanences 3 après midi par
semaine.
Les
radios
sont
interprétées
par
le
médecin
radiologue du CH de Bagnères-deBigorre.
Deux des ASH faisant fonction d’aide
soignante ont obtenu avec succès
leur diplôme. Elles sont en poste
actuellement dans l’établissement.
Une VAE est en cours pour la
troisième ASH faisant fonction.
Suivi de la
décision
Commentaires
(Oui/non/en cours)
OUI
15/181
La convention avec l’établissement
hospitalier de Bagnères-de-Bigorre est
effective. L’agent qui faisait fonction de
manipulateur en radiologie a été
reconverti sur un autre poste. Il reste
actuellement un seul agent qui doit
bénéficier d’une Validation des Acquis et
de l’Expérience (VAE). Cette action est
en cours.
e
III – Association des usagers à la procédure de certification
Les usagers ont été associés aux références 2, 19, 20, 21 et 43.
Leur participation à l’élaboration de l’auto-évaluation et à sa relecture a été effective. L’implication des représentants des usagers dans la démarche
qualité de l’établissement est institutionnalisée et ils sont acteurs de la démarche. Ils représentent une force de proposition auprès de la direction et
ils s’impliquent dans plusieurs instances de l’établissement (CLAN, CRUQ et conseil d’administration).
IV – Interface avec les tutelles en matière de sécurité
La fiche navette de la MRIICE a été retournée sans que soient mentionnées d’observations particulières. De leur côté, les experts-visiteurs ont pu
constater, lors de la présentation par l’établissement des fiches de synthèse sur la sécurité, que les recommandations préconisées par les
organismes de contrôles étaient prises en compte (risque amiante, sécurité incendie, hygiène alimentaire, contrôle légionelle et diagnostic du
réseau Eau Chaude Sanitaire).
ACC01_F077_C
16/181
e
PARTIE 2 – CONSTATATIONS PAR CHAPITRE
ACC01_F077_C
17/181
e
CHAPITRE I – POLITIQUE ET QUALITÉ DU MANAGEMENT
ACC01_F077_C
18/181
Chapitre I
e
Chapitre I
Référence 1 : Les orientations stratégiques de l’établissement
Critère
1a : Les orientations stratégiques prennent en compte les besoins de la population en termes de soins et de prévention.
Réponses
aux EA
Éléments d’appréciation (EA)
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Documents d’orientations stratégiques ou projet
d’établissement, approuvé ou en cours d’approbation
par l’ARH, ou contrat pluriannuel d’objectifs et de
moyens (CPOM).
OUI
Prise en compte, dans les orientations stratégiques,
du schéma régional de l’organisation sanitaire
(SROS) et le cas échéant, des autres schémas et
programmes (schéma gérontologique, programmes
régionaux d’accès à la prévention et aux soins en
faveur des personnes en situation précaire, etc.).
OUI
Données factuelles complémentaires sur les besoins
de la population du territoire de santé ou du bassin
d’attraction, témoignant du souci de l’établissement
de répondre à des besoins spécifiques.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
19/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
1b : Les orientations stratégiques organisent la complémentarité avec les autres établissements du territoire de santé et la
participation aux réseaux de santé.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des domaines de partenariat.
OUI
Formalisation de partenariats (conventions).
OUI
Participation de l’établissement à un ou des réseaux
de santé de son territoire.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
20/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
1c : La direction, les instances délibératives et consultatives et les responsables des secteurs d’activité définissent et mettent
en œuvre les orientations stratégiques.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Implication effective de la direction, des instances
délibératives et consultatives et des responsables
(administratifs, techniques, soignants et médicaux)
dans la définition et la mise en œuvre des différents
volets des orientations stratégiques.
OUI
Diffusion de l’information sur les
stratégiques et leur mise en œuvre.
OUI
orientations
Déclinaison des orientations stratégiques sous la
forme de projets par secteur d’activité.
ACC01_F077_C
Constats
OUI
21/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
1d : Les responsables pilotent leurs secteurs d’activité en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Prévision des évolutions des secteurs d’activité.
OUI
Organisation des activités des secteurs, notamment
dans le cadre des partenariats définis par
l’établissement (organisation des secteurs, outils
d’évaluation de la charge de travail, définition des
complémentarités, modalités de coordination, de
régulation et de délégation, etc.).
OUI
Choix des actions à mettre en œuvre dans les
secteurs (identification du processus décisionnel,
organisation de la diffusion des décisions, etc.).
OUI
Motivation des personnels des secteurs d’activité en
favorisant leur adhésion et leur implication.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
22/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Développement de démarches
d’amélioration des activités.
ACC01_F077_C
d’évaluation
et
OUI
23/181
Chapitre I
e
Chapitre I
Référence 2 : La place du patient et de son entourage.
Critère
2a : Le respect des droits du patient est inscrit dans les priorités de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Prise en compte des droits du patient dans les
orientations stratégiques, les différents documents
institutionnels destinés aux patients (livret d’accueil,
formulaires d’admission, etc.) ou relatifs au
personnel (projet de service, règlement intérieur,
contrat de travail, etc.).
Organisation visant à la promotion du respect des
droits du patient (secteur ou responsable chargé de
la clientèle, commission des relations avec les
usagers et de la qualité de la prise en charge,
maison des usagers, affichage de la charte dans les
secteurs d’activité, etc.).
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
Communication interne et sensibilisation des
professionnels au respect des droits des patients.
OUI
Actions favorisant l’expression du patient et de son
entourage.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
24/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 2 : La place du patient et de son entourage
Critère
2b : Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des sujets nécessitant une réflexion
éthique.
OUI
Débats ou réunions d’équipe a posteriori sur les
situations vécues posant un problème d’éthique.
OUI
Sensibilisation
éthiques.
ACC01_F077_C
des
personnels
aux
questions
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
B
Le personnel est sensibilisé aux questions
d’éthique et des formations sont prévues pour
nourrir cette réflexion. Une EPP a été conduite
pour l’analyse des pratiques de mise en
contention. En revanche, il n’est pas trouvé de
questions en relation avec l’éthique dans les
débats de la CME.
25/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 2 : La place du patient et de son entourage.
Critère
2c : La participation des représentants des usagers à la politique d’amélioration des services rendus de l’établissement est
organisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Participation effective des usagers aux instances et
à la vie de l’établissement.
OUI
Participation des usagers aux démarches qualité.
OUI
Prise en compte de l’avis des usagers dans
l’amélioration du service rendu par l’établissement.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
26/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 3 : La politique des ressources humaines.
Critère
3a : La politique des ressources humaines est formalisée en cohérence avec la mission et la stratégie de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Projet social concerté (ou document équivalent)
élaboré en cohérence avec les orientations
stratégiques de l’établissement.
OUI
Connaissance du projet social par les personnels.
OUI
Responsabilités dans la gestion des ressources
humaines identifiées, définies et connues des
personnels (au niveau de l’établissement et des
secteurs d’activité).
OUI
ACC01_F077_C
Constats
27/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
3b : Une gestion prévisionnelle permet l’adaptation des ressources humaines aux évolutions de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique d’anticipation qualitative des besoins en
personnel.
OUI
Politique d’anticipation quantitative des besoins en
personnel.
OUI
Outils et indicateurs de gestion prévisionnelle
partagés à court, moyen et long terme.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
28/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
3c : L’amélioration des conditions de travail et la prévention des risques professionnels font partie des objectifs de la politique
des ressources humaines.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Évaluation à périodicité définie des conditions de
travail et risques professionnels.
OUI
Plan d’amélioration des conditions de travail.
OUI
Programme concerté de prévention et de prise en
charge des infections touchant les professionnels.
OUI
Constats
Cotation du
critère
B
Programme concerté de prévention et de prise en
charge des accidents touchant les professionnels
(AES, irradiations, etc.).
Mise en œuvre de la politique vaccinale.
Association des instances (CLIN et CHSCT) et
réflexion sur les conditions de travail et les risques
professionnels lors des opérations de construction et
de réhabilitation.
ACC01_F077_C
OUI
EN PARTIE
Le personnel de l’établissement est suivi par le
médecin du travail à l’exclusion des praticiens.
EN PARTIE
Le CLIN est associé pour les travaux de
restructuration. Cependant, il n’est pas
systématiquement informé lors de travaux de
moindre importance.
29/181
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
3d : La politique des ressources humaines favorise la motivation des personnels.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Actions institutionnelles favorisant l’adhésion et la
participation
des
personnels
(programme
d’intégration, communication, etc.).
Actions conduites favorisant la motivation des
personnels (intéressement, formation, promotion,
gestion des carrières, conditions de travail, etc.).
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
A
OUI
30/181
Dynamique
e
Chapitre I
Critère
3e : Le dialogue social est organisé au sein de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Consultation des instances représentatives des
personnels, à périodicité définie, sur les questions
relevant de leur compétence, dans le respect de la
réglementation.
OUI
Commissions ou groupes de travail des instances.
OUI
Constats
Cotation du
critère
A
Autres modalités prévues pour faciliter le dialogue
social et l’expression des personnels.
OUI
Suivi des thématiques abordées dans les instances
et/ou avec les partenaires sociaux.
OUI
ACC01_F077_C
31/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.
Critère
4a : La politique du système d’information est définie en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Prise en compte dans le schéma directeur du
système d’information (SI), des orientations
OUI
Connaissance et prise en compte des besoins des
utilisateurs dans les projets du SI.
OUI
Projets du SI définis, hiérarchisés et structurés en
fonction des processus à optimiser et en recherchant
l’adhésion des professionnels concernés.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
32/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 4 : La politique du système d’information et du dossier du patient.
Critère
4b : Une politique du dossier du patient est définie afin d’assurer la qualité et la continuité des soins.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique formalisée du dossier du patient.
OUI
Association des différents professionnels et
instances à l’élaboration de la politique du dossier
du patient.
OUI
Cotation du
critère
B
Politique du dossier du patient favorisant la
confidentialité, la fiabilité, l’accessibilité, la sécurité
et le stockage des informations ainsi que la
coordination des professionnels et des secteurs
d’activité.
OUI
Règles de constitution, de tenue, de communication
et de conservation du dossier du patient.
EN PARTIE
ACC01_F077_C
Constats
Un guide de tenue du dossier patient papier est
disponible ; les procédures d’utilisation du
dossier informatisé ne sont pas élaborées.
33/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 5 : La politique de communication.
Critère
5a : La direction et les responsables développent une politique de communication interne.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique de communication interne formalisée.
Cotation du
critère
OUI
Détermination des moyens de la politique de
communication interne.
Identification des responsables chargés de sa mise
en œuvre.
Supports de communication témoignant de cette
politique.
ACC01_F077_C
Constats
OUI
A
OUI
OUI
34/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 5 : La politique de communication.
Critère
5b : La direction et les responsables développent une politique de communication à destination du public et des
correspondants externes.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique de communication externe formalisée.
Cotation du
critère
OUI
Détermination des moyens de la politique de
communication externe.
Identification des responsables chargés de sa mise
en œuvre.
Supports de communication témoignant de cette
politique.
ACC01_F077_C
Constats
OUI
A
OUI
OUI
35/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 6 : La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
Critère
6a : La direction et les instances définissent les objectifs de l’établissement en matière d’amélioration de la qualité et de
gestion des risques.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique formalisée d’amélioration de la qualité et de
gestion des risques.
Implication de la direction, des instances et des
professionnels de l’établissement dans la définition
de cette politique.
Identification des responsables et définition de leurs
missions (désignation, fiches de poste, coordination,
etc.).
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
36/181
A
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 6 : La politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
6b : L’établissement définit et met en œuvre une politique d’évaluation des pratiques professionnelles en cohérence avec la
Critère
politique d’amélioration de la qualité et de gestion des risques.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Définition par la direction et les instances (en
particulier la CME) de la politique d’EPP dans le
cadre de la politique qualité et gestion des risques.
Déclinaison de cette politique d’évaluation, selon les
établissements, au niveau des projets de pôles ou
de secteurs d’activité.
Promotion par la direction et les instances, du
développement de l’EPP (formation, mise à
disposition de moyens, etc.).
OUI
Suivi régulier par les instances du développement
des programmes et des actions d’EPP.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
A
OUI
37/181
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 7 : La politique d’optimisation des ressources et des moyens.
Critère
7a : L’établissement met en œuvre un dispositif permettant la maîtrise des coûts.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Dispositif de contrôle de gestion permettant de
connaître les coûts par activité et par pôle ou secteur
d’activité.
OUI
Définition des responsabilités dans ce domaine.
OUI
Communication des objectifs aux responsables des
pôles ou secteurs d’activité.
OUI
Élaboration et diffusion de tableaux de bord par pôle
ou secteur d’activité.
OUI
Analyse des données en fonction des objectifs et
réajustement pour la maîtrise des coûts.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
38/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Référence 7 : La politique d’optimisation des ressources et des moyens.
Critère
7b : La politique d’investissement est optimisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Plan d’investissement annuel et pluriannuel défini et
actualisé en cohérence avec les orientations
stratégiques ou projet d’établissement.
OUI
Suivi et réajustement des réalisations selon les
objectifs.
OUI
Politique d’investissement visant à la mutualisation
des équipements.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
39/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre I
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre I
Intitulé de l’action
Objectif
Résultat
L’établissement a conduit des actions EPP
plus nombreuses que celles exigées dans
le cadre de la procédure et impliquant Améliorer l’hygiène des locaux en impliquant dans Cette EPP a été conduite jusqu’à la mise en
action
d’évaluation
des
pratiques place d’actions d’amélioration et mesure des
l’ensemble des catégories professionnelles une
professionnelles
les
ASH
de
l’établissement.
résultats.
de l’établissement :
- Action EPP sur la Fonction bio nettoyage
ACC01_F077_C
40/181
e
CHAPITRE II – RESSOURCES TRANSVERSALES
ACC01_F077_C
41/181
Chapitre II
e
Chapitre II
Référence 8 : La maîtrise des processus de gestion des ressources humaines.
Critère
8a : Le recrutement de l’ensemble des personnels est organisé.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique de recrutement en lien avec les orientations
Identification des responsabilités des différents
acteurs.
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
Mise en œuvre de procédures de recrutement.
OUI
Utilisation de fiches et profils de poste.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
42/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
8b : L’accueil et l’intégration des personnels sont assurés
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Dispositif d’accueil des personnels (livret d’accueil
du personnel, visite de l’établissement, etc.).
Dispositif d’intégration des personnels (programme
d’intégration commun ou spécifique, tutorat, etc.).
Suivi de ces dispositifs et réajustement, si
nécessaire.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
43/181
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
8c : La formation continue contribue à l’actualisation et à l’amélioration des compétences des professionnels.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Plan de formation, s’appuyant sur quatre axes :
orientations
stratégiques
de
l’établissement,
orientations des secteurs d’activité, besoins
individuels, formations promotionnelles.
OUI
Association des acteurs à l’élaboration du plan de
formation.
OUI
Constats
Cotation du
critère
B
Mise en œuvre maîtrisée : recueil des besoins,
critères de priorisation, politique de choix et d’achat
de formations, etc.
OUI
Évaluation des dispositifs pédagogiques et de
l’impact en termes de compétence.
EN PARTIE
ACC01_F077_C
Un outil a été mis en place, mais son utilisation
n’a pas été pérennisée.
44/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
8d : L’évaluation des personnels est mise en œuvre.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des qualifications et des compétences
requises pour l’exercice professionnel.
Cotation du
critère
Le dispositif d’évaluation concerne les
personnels
non
médicaux
titulaires
et
contractuels. Ce dernier n’inclut pas le
personnel médical.
B
OUI
Dispositif d’évaluation régulière des compétences
professionnelles, y compris médicales, dans tous les
secteurs.
EN PARTIE
Connexion avec la notation dans le public ou
politique promotionnelle et d’intéressement dans le
privé.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
45/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
8e : La gestion administrative des personnels assure la qualité et la confidentialité des informations individuelles.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Disponibilité du dossier : procédures de constitution,
mise à jour, accessibilité en temps réel, etc.
OUI
Intégrité du dossier : procédures garantissant la
fiabilité et l’exhaustivité, existence d’un système de
contrôle, etc.
OUI
Confidentialité du dossier : procédures d’habilitation,
formation du personnel, etc.
OUI
Sécurité du dossier : conditions de conservation et
d’archivage, etc.
OUI
Appropriation des règles par les professionnels en
charge de la gestion du personnel.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
46/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
B
Chapitre II
FONCTIONS HÔTELIÈRES ET LOGISTIQUES
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques.
Critère
9a : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en restauration.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Certification externe ou démarche qualité, en cuisine
centrale ou chez le prestataire extérieur, sur
l’ensemble du circuit allant de la réception des
marchandises à la distribution des repas au patient :
démarche HACCP ;
procédures décrivant toutes les étapes de la
distribution ;
respect des règles d’hygiène par les
personnels chargés de la restauration
(entretien des locaux, tenue vestimentaire,
hygiène des mains, etc.) ;
réalisation d’audits internes.
Cotation du
critère
OUI
B
Appréciation positive des services vétérinaires ou
prise en compte de leurs recommandations.
EN PARTIE
Mesures prises pour les patients à risque (aplasie
médullaire, biberonnerie, etc.).
OUI
Interfaces organisées avec les secteurs d’activité
utilisateurs permettant de répondre aux attentes des
patients.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
La prise en compte des recommandations des
services vétérinaires est effective, mais les
rénovations des locaux listés par la DSV n’ont
pas encore été conduites.
47/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
9b : Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Certification externe ou démarche d’assurance
qualité (procédures, formation des professionnels,
audits, démarche d’analyse des risques de
contamination microbiologiques (RABC) que le
traitement du linge soit effectué en interne ou
externalisé) :
protocoles sur le tri du linge (circuit propresale, tenue du personnel, lavage des mains,
etc.) ;
protocoles sur le circuit du linge (séparation
propre-sale, ascenseur séparé, local spécial
dans les secteurs d’activité, etc.) ;
contrôle du traitement du linge (production,
lingerie)
à
périodicité
définie,
avec
communication des résultats.
NON
Mesures prises pour les patients à risque.
OUI
utilisateurs.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Le circuit du linge sale est organisé. Quelques
protocoles sont disponibles concernant en
particulier le tri du linge. Cependant, la
démarche qualité n’est pas aboutie : les experts
ont constaté de nombreuses manipulations du
linge propre non filmé. En lingerie relais, le linge
est stocké à l’air libre. Dans un service, les
experts-visiteurs ont pu repérer la présence de
linge propre sur un chariot de nursing à côté de
sacs à linge sale. De même, au niveau des
services, l’armoire à linge propre est placée loin
de toute surveillance et n’est pas fermée à clé.
Ces dysfonctionnements ne permettent pas de
garantir la non-contamination du linge propre
destiné aux patients et aux personnels.
48/181
Cotation du
critère
C
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
9c : La continuité des soins, la dignité, la confidentialité, l’hygiène et la sécurité sont assurées à l’occasion du transport du
patient.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation de la fonction transport (interne et
externe).
Dispositif de coordination de la fonction transport
avec les secteurs d’activité.
Respect des droits des patients (dignité,
confidentialité des informations, etc.).
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
Respect des règles d’hygiène et de sécurité.
OUI
Formation adaptée des professionnels dédiés au
transport.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
49/181
A
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 9 : L’organisation et la maîtrise de la qualité des fonctions hôtelières et logistiques
Critère
9d : Les approvisionnements des secteurs d’activité sont assurés.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil des besoins selon un calendrier établi (prise
en compte du développement de l’activité et des
normes de sécurité).
OUI
Association des personnels utilisateurs aux achats
les concernant.
OUI
OUI
Procédure
d’urgence.
OUI
ACC01_F077_C
pour
les
cas
Cotation du
critère
A
Procédures d’approvisionnement à périodicité définie
(commande, réception, relance et gestion des
stocks).
d’approvisionnement
Constats
50/181
Dynamique
e
C
Chapitre II
ORGANISATION DE LA QUALITÉ ET DE LA GESTION DES RISQUES
Référence 10 : Le management de la qualité.
Critère
10a : L’écoute des patients est organisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation de l’écoute du patient (recueil et
analyse des besoins et attentes, dispositif d’écoute
spécifique, mise en œuvre de la CRU, etc.).
OUI
Responsables identifiés et missions définies.
OUI
Cotation du
critère
A
Communication sur le dispositif mis en œuvre à
destination des patients et des acteurs de
l’établissement (informations sur le livret d’accueil,
affiches, etc.).
OUI
Réponses apportées aux attentes des patients.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
51/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
10b : Le programme d’amélioration continue de la qualité est formalisé, comporte des objectifs précis et inclut les résultats
issus des différentes formes d’évaluation.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Programme d’amélioration continue de la qualité
formalisé.
OUI
Objectifs déterminés en cohérence avec la politique
qualité et les résultats des évaluations internes et
externes.
OUI
Méthodes, actions, indicateurs et échéancier définis
pour la mise en œuvre et le suivi du programme.
Communication sur le programme et ses objectifs.
ACC01_F077_C
EN PARTIE
Constats
Le programme intègre dans sa mise en œuvre
un respect méthodologique, une définition
d’actions d’amélioration et l’élaboration d’un
échéancier de réalisation. Cependant, les
indicateurs ne sont pas définis pour apprécier le
suivi du programme.
OUI
52/181
Cotation du
critère
B
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
10c : La formation des professionnels à la qualité est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil des besoins en formation qualité
(adéquation des axes de formation au programme
qualité).
Plan de formation à la qualité (professionnels
concernés, caractère obligatoire de la formation,
fréquence, contenu des formations, etc.).
Mise en œuvre des formations.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
53/181
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
10d : Le déploiement de la démarche et des actions qualité dans les secteurs d’activité est organisé.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation pour le déploiement des démarches
qualité dans les secteurs d’activité (plans d’actions
par secteur, référents qualité, etc.).
Accompagnement méthodologique des acteurs des
secteurs d’activité à la démarche qualité et aux outils
qualité.
OUI
A
OUI
Participation
conduites.
OUI
ACC01_F077_C
professionnels
aux
actions
Cotation du
critère
OUI
Mise en œuvre de démarches qualité dans les
différents secteurs.
des
Constats
54/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
10e : La gestion documentaire est assurée.
Dispositif de gestion documentaire.
Connaissance par les professionnels du dispositif.
Accessibilité aux documents.
ACC01_F077_C
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Constats
Cotation du
critère
Le dispositif de gestion documentaire sur
support papier est connu des professionnels,
mais ces derniers ne maîtrisent pas encore
l’accès par intranet à la gestion documentaire
mise en ligne.
B
OUI
EN PARTIE
OUI
55/181
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 11 : La gestion des risques.
Critère
11a : L’établissement recense et utilise toutes les sources d’information dont il dispose concernant les risques.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation du recensement des informations sur
les risques.
Responsabilités définies pour le recensement des
informations.
Veille réglementaire relative à la sécurité.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
56/181
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
11b : La gestion des risques est organisée et coordonnée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Structure de coordination des risques (COVIRIS,
cellule de gestion des risques ou équivalent, etc.).
OUI
Responsabilités définies sur les domaines de risques
(référents, vigilants, etc.).
OUI
Démarche structurée d’identification et d’analyse des
risques a priori (secteurs à risque, risques
professionnels, etc.).
OUI
Démarche structurée d’identification, de signalement
et d’analyse des incidents et accidents survenus.
OUI
Définition d’un programme global de gestion des
risques.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
57/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
11c : Les résultats issus des analyses de risques permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Hiérarchisation des risques (outils, grille de criticité,
etc.).
OUI
Formalisation des conduites à tenir en cas d’incident
ou accident.
OUI
Constats
Cotation du
critère
A
Mise en œuvre d’actions de réduction des risques.
OUI
Association des instances et professionnels à
l’élaboration et à la mise en œuvre du programme
d’actions de réduction des risques.
OUI
ACC01_F077_C
58/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
11d : La gestion d’une éventuelle crise est organisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification d’une cellule de crise (responsables,
rôles, etc.).
OUI
Définition des circuits d’alerte.
OUI
Information des professionnels.
ACC01_F077_C
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
B
Les personnels sont informés de l’existence de
dispositions pour la gestion d’une éventuelle
crise. Néanmoins, le niveau d’information se
limite à la connaissance de leur mise à
disposition de l’établissement, les modalités
opérationnelles n’étant connues que des
responsables.
59/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
11e : L’organisation des plans d’urgence pour faire face aux risques exceptionnels est en place.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Plan blanc formalisé et actualisé.
OUI
Plans spécifiques sur les risques exceptionnels pour
lesquels l’établissement est concerné.
OUI
Formation des professionnels.
OUI
Exercices de simulation.
OUI
Modalités de communication interne et externe.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
60/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Critère
Chapitre II
12a : La traçabilité des produits de santé est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des produits de santé à tracer.
Définition des
professionnels.
responsabilités
des
Cotation du
critère
OUI
différents
OUI
A
OUI
Mise en œuvre de la traçabilité.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
61/181
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 12 : Le dispositif de veille sanitaire.
Critère
12b : Une organisation permettant de répondre à une alerte sanitaire concernant les produits de santé est en place.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation pour répondre à une alerte sanitaire
descendante (responsabilités définies, réception,
transmission, décision, mise en œuvre).
OUI
Organisation pour procéder à une alerte sanitaire
ascendante (responsabilités définies, déclaration,
analyse, information, etc.).
OUI
Constats
Cotation du
critère
B
Permanence du dispositif (24 heures/24).
Connaissance
par
les
l’organisation mise en place.
ACC01_F077_C
professionnels
OUI
de
EN PARTIE
L’organisation mise en place est connue des
professionnels de jour. Cependant, la nuit et les
dimanches et jours fériés, les experts ont
constaté que le report du fax sur le téléphone
n’est pas connu de tous les professionnels.
62/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
12c : La coordination des vigilances entre elles et avec le programme global de gestion des risques est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Coordination des vigilances assurée.
OUI
Intégration des vigilances dans le programme global
de gestion des risques.
OUI
Partage de l’information et des méthodes.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
63/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
12d : Une coordination est assurée entre l’établissement et les structures régionales et nationales de vigilances.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Diffusion des informations provenant des structures
nationales et régionales.
Retour d’information aux structures régionales ou
nationales.
Participation des vigilants de l’établissement aux
activités des structures régionales et nationales.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
64/181
A
Dynamique
e
D
Chapitre II
QUALITÉ ET SÉCURITÉ DE L’ENVIRONNEMENT
Référence 13 : Le programme de surveillance et de prévention du risque infectieux.
Critère
13a : Les patients et les activités à risque infectieux sont identifiés et un programme de surveillance adapté est en place.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des patients et des activités à risque
infectieux.
OUI
Définition d’un programme de surveillance avec une
stratégie particulière dans les secteurs à haut risque
(secteurs
interventionnels,
réanimation,
néonatalogie, etc.).
OUI
Mise en œuvre du programme.
OUI
Suivi du programme.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
A
65/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
13b : Des dispositions sont mises en œuvre pour assurer la prévention et la maîtrise du risque infectieux.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Protocoles et procédures de maîtrise du risque
infectieux actualisés et validés par le CLIN.
Diffusion des protocoles et procédures.
Mise en œuvre des précautions standard d’hygiène.
Mise en œuvre des précautions liées à des
situations particulières.
Formation régulière à l’hygiène et à la prévention du
risque infectieux de tous les professionnels
(nouveaux arrivants, personnels temporaires et
permanents.).
Suivi de l’utilisation des protocoles et procédures.
Association du CLIN et de l’EOH à tout projet
pouvant avoir des conséquences en termes de
risque infectieux.
ACC01_F077_C
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
Les protocoles d’isolement et de précautions
standards
sont
actualisés,
mais
ceux
concernant la réfection des pansements, la
kinésithérapie et la radiologie, bien qu’identifiés
ne sont pas encore élaborés.
OUI
OUI
OUI
B
OUI
OUI
EN PARTIE
Le CLIN et l’équipe opérationnelle d’hygiène
(EOH) sont sollicités pour les travaux
importants. Un agent du service technique a été
intégré à l’équipe des correspondants en
hygiène et des formations pour l’ensemble des
techniciens sont prévues. Cependant, les
travaux de maintenance dans les unités ne font
pas l’objet d’une concertation.
66/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
13c : Le bon usage des antibiotiques, dont l’antibioprophylaxie, est organisé.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Définition et mise en œuvre des recommandations
de bonnes pratiques de prescription des
antibiotiques (réflexion collective au sein de
l’établissement, COMEDIMS ou équivalent, etc.).
EN PARTIE
Définition et mise en œuvre des règles de bonnes
pratiques d’antibioprophylaxie.
NA
Suivi de la consommation.
OUI
Surveillance de la résistance aux antibiotiques.
OUI
OUI
ACC01_F077_C
Cotation du
critère
Constats
Des protocoles d’antibiothérapie ont été validés
(infection urinaire, surinfection bronchique).
Cependant les protocoles concernant les
pneumopathies nosocomiales et les aplasies
fébriles, bien qu’identifiés, ne sont pas élaborés.
Cet établissement
chirurgicale.
n’exerce
pas
d’activité
67/181
B
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
13d : Le signalement des infections nosocomiales est organisé et opérationnel.
Réponses
aux EA
Dispositif
de
signalement
(responsable
signalement, processus défini, etc.).
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
du
Cotation du
critère
OUI
Formation et information de tous les professionnels
et des instances par le CLIN et les responsables
d’hygiène, sur les dispositions relatives au
signalement des infections nosocomiales.
OUI
Historique et analyse des signalements.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
68/181
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
13e : Un dispositif permettant l’alerte, l’identification et la gestion d’un phénomène épidémique est en place.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification préalable des événements anormaux
pouvant entraîner une alerte.
OUI
Définition d’un circuit d’alerte.
OUI
Enquête en cas d’épidémie.
OUI
Communication au personnel
déterminées par le CLIN.
des
mesures
Cotation du
critère
A
OUI
Information des patients.
OUI
Mesures de prévention et de gestion communes en
cas d’épidémie.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
69/181
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 14 : La gestion des risques liés aux dispositifs médicaux.
Critère
14a : Le prétraitement et la désinfection des dispositifs médicaux non autoclavables font l’objet de dispositions connues et
appliquées par les professionnels concernés.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Protocoles de prétraitement et de désinfection des
dispositifs médicaux, validés par le CLIN.
OUI
Formation des professionnels concernés au
prétraitement et à la désinfection des dispositifs
médicaux.
OUI
Traçabilité du prétraitement et de la désinfection des
dispositifs médicaux.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
70/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
14b : Une organisation permettant d’assurer la qualité de la stérilisation est en place.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
qualité en stérilisation connue des professionnels.
mise en œuvre de protocoles et de
procédures ;
formation régulière du personnel concerné.
NA
Prise en compte des avis et recommandations des
services d’inspection.
NA
utilisateurs.
NA
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
L’établissement ne dispose pas d’un service de
stérilisation.
71/181
NA
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
14c : La maintenance préventive et curative des dispositifs médicaux est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique générale de maintenance préventive et
curative des dispositifs médicaux.
OUI
Organisation définie et mise en œuvre.
OUI
Procédures d’entretien, de remplacement et de
réparation en urgence.
EN PARTIE
Formation et information régulières du personnel
utilisateur.
OUI
Système de signalement des dysfonctionnements.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
Des procédures d’entretien des dispositifs
médicaux sont disponibles, mais la procédure
de réparation en urgence n’est pas écrite à ce
jour.
B
72/181
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 15 : La gestion des risques liés à l’environnement.
Critère
15a : L’hygiène des locaux est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des zones à risque.
Nettoyage adapté
traçabilité, etc.).
des
locaux
Cotation du
critère
OUI
(procédures,
OUI
A
Formation du personnel d’entretien et de nettoyage.
OUI
Contrôles périodiques organisés en concertation
avec le CLIN et réajustements si nécessaire.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
73/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
15b : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’eau sont adaptés à ses différentes utilisations.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Protocoles et procédures de maintenance et de
contrôle de la qualité de l’eau.
OUI
Respect des normes de sécurité pour garantir la
qualité de l’eau dans ses différentes utilisations.
OUI
Contrôles périodiques adaptés aux différentes
utilisations de l’eau, notamment dans les secteurs à
risque.
OUI
Constats
Cotation du
critère
B
Recueil et analyse des dysfonctionnements.
Actions d’amélioration.
ACC01_F077_C
OUI
EN PARTIE
Des actions d’amélioration sont conduites.
Cependant, la DDASS, lors de son dernier
contrôle (27 février 2008), a demandé la mise
en place rapide d’actions d’amélioration :
- révision du protocole de surveillance des
températures ;
- révision du calendrier de surveillance des
concentrations en légionelle ;
- exploitation des données sous forme de
tableur.
74/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
15c : La maintenance et le contrôle de la qualité de l’air sont adaptés aux secteurs d’activité et aux pratiques réalisées.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Protocoles et procédures de maintenance et de
contrôle de la qualité de l’air.
OUI
Respect des normes de sécurité pour garantir la
qualité de l’air dans ses différentes utilisations.
OUI
Contrôles périodiques adaptés aux différentes
utilisations de l’air, notamment dans les secteurs à
risque.
NA
OUI
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
L’établissement n’a pas de secteur à risque
particulier.
A
75/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
15d : L’élimination des déchets, notamment d’activité de soins, est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Organisation
de
l’élimination
des
déchets
(classification des déchets, protocoles de tri,
collecte, transport, stockage, traitement, etc.).
OUI
Formation et sensibilisation des professionnels.
OUI
Mesures de protection du personnel (déclaration
d’accident, matériel sécurisé, etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_C
EN PARTIE
Constats
Cotation du
critère
B
Des actions d’amélioration sont conduites.
Cependant, la DDASS, lors de son dernier
contrôle (27 février 2008), a demandé la
réalisation d’un audit sur l’utilisation des
collecteurs et une sensibilisation du transporteur
à l’utilisation du document CERFA.
76/181
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 16 : La sécurité et la maintenance des infrastructures et des équipements.
Critère
16a : La sécurité des bâtiments, des installations et des équipements fait l’objet d’un suivi.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des responsables.
OUI
Programme de contrôle (contrôles internes et
externes, à périodicité définie).
OUI
Mise en œuvre et suivi des recommandations
consécutives aux contrôles externes.
OUI
Recueil et analyse des dysfonctionnements (panne
d’un équipement, absence de fermeture du bâtiment,
etc.).
OUI
OUI
ACC01_F077_C
Constats
77/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
16b : La prévention du risque incendie est organisée et les professionnels bénéficient d’une formation programmée et
régulièrement actualisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des responsables.
Cotation du
critère
OUI
Programme de contrôle (contrôles internes et
externes, à périodicité définie).
Mise en œuvre et suivi des recommandations
consécutives aux contrôles externes.
Formations actualisées, à périodicité définie, de
l’ensemble des personnels.
Exercices réguliers de simulation.
OUI
OUI
EN PARTIE
EN PARTIE
Appropriation par les personnels des protocoles
d’alerte et d’intervention.
OUI
OUI
OUI
Dispositions spécifiques vis-à-vis du risque incendie
lié au tabagisme (affichage, livret d’accueil, rappel
des règles en cas de non-respect, etc.) et aux autres
causes d’incendie (produits inflammables, produits
de laboratoire, risque électrique, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Une formation est prévue plusieurs fois par an
pour les nouveaux agents, à l’occasion de la
journée
d’intégration.
Cependant,
les
personnels déjà en place ne bénéficient pas
d’une actualisation à périodicité définie.
Il n’y a pas eu encore d’exercice de simulation.
Cependant, un exercice est prévu en 2008.
78/181
B
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
16c : La maintenance préventive et curative est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Plan de maintenance préventive.
OUI
Coordination de la maintenance curative.
OUI
Organisation des interventions en urgence (délai
d’intervention,
identification
des
équipes
d’intervention, numéros d’appel, etc.).
OUI
Appropriation par les personnels des protocoles
d’alerte et d’intervention.
OUI
Traçabilité des interventions.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
79/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes.
Critère
17a : La conservation des biens est organisée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des situations mettant en jeu la sécurité
des biens.
OUI
Mise en œuvre 24 heures/24 de dispositions
appropriées
(coffres,
vestiaires,
surveillance,
gardiennage, vidéosurveillance, etc.).
OUI
Diffusion des consignes de sécurité aux patients,
aux visiteurs et aux professionnels.
OUI
Constats
Cotation du
critère
A
Connaissance par les professionnels des protocoles
d’alerte.
OUI
Recueil et analyse des événements indésirables et
gestion des plaintes.
OUI
OUI
ACC01_F077_C
80/181
Dynamique
e
Chapitre II
Référence 17 : La sécurité des biens et des personnes.
Critère
17b : Des mesures préventives pour assurer la sécurité des personnes sont mises en œuvre.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des situations mettant en jeu la sécurité
des personnes.
OUI
Mise en œuvre de dispositions appropriées
(sensibilisation
des
professionnels,
vidéosurveillance, agents de sécurité, sécurité de
nuit, alarme, dispositif pour travailleurs isolés, etc.).
OUI
Diffusion des consignes de sécurité aux patients,
aux visiteurs et aux professionnels.
OUI
Constats
Cotation du
critère
A
Connaissance par les professionnels des protocoles
d’alerte.
OUI
Recueil et analyse des événements indésirables et
gestion des plaintes.
OUI
OUI
ACC01_F077_C
81/181
Dynamique
e
E
Chapitre II
SYSTÈME D’INFORMATION
Référence 18 : Le système d’information.
Critère
18a : Le système d’information est organisé pour faciliter la prise en charge des patients.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification des besoins des secteurs d’activité en
termes de SI.
OUI
Mise à disposition des professionnels, des bases de
connaissances utiles à la réalisation des différentes
activités.
OUI
Communication des données nécessaires à la prise
en charge des patients et à sa coordination, en
temps utile et de façon adaptée aux besoins.
Accompagnement et formation des professionnels
concernés pour traiter et utiliser les données.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
B
OUI
EN PARTIE
L’accompagnement et la formation des
professionnels concernés pour traiter et utiliser
ces données ont été effectués, mais la maîtrise
de l’outil par les utilisateurs est inégale.
82/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
18b : Une identification fiable et unique du patient est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique d’identification du patient.
ACC01_F077_C
Cotation du
critère
Une organisation permettant la diffusion et la
mise en œuvre de procédures de contrôle de
l’identification du patient est en place.
Cependant, du fait de l’absence d’interface
entre le logiciel du bureau des entrées et le
Dossier Patient Informatisé, le risque d’erreur
d’identité n’est pas maîtrisé.
B
OUI
Organisation permettant la diffusion et la mise en
œuvre de procédures de contrôle de l’identification
du patient.
Information et/ou formation des professionnels.
Constats
EN PARTIE
OUI
83/181
Dynamique
e
Chapitre II
Critère
18c : La sécurité du système d’information est assurée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Politique de sécurité pour assurer l’intégrité, la
disponibilité, la confidentialité des données et la
traçabilité des accès au SI.
OUI
Contrôle
qualité
des
données
information médicale issue du PMSI).
OUI
(notamment
Sécurité technique de l’environnement assurée.
EN PARTIE
Information des professionnels sur les contraintes
liées à l’utilisation des ressources informatiques.
OUI
Mise en œuvre des démarches et formalités prévues
par la législation Informatique et libertés.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
La sécurité est assurée pour le maintien des
logiciels et des équipements. Toutefois, le local
qui les héberge comporte de grandes baies
vitrées qui ne sont pas, à ce jour, sécurisées.
B
84/181
Dynamique
e
Chapitre II
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre II
ACC01_F077_C
Objectif
Résultat
/
/
/
85/181
e
CHAPITRE III – PRISE EN CHARGE DU PATIENT
ACC01_F077_C
86/181
Chapitre III
e
A
Chapitre III
DROITS DU PATIENT
Référence 19 : L’information du patient.
Critère
19a : Le patient reçoit une information claire, compréhensible et adaptée sur ses conditions de séjour.
O/N/En
Partie/NA
Éléments d’appréciation
Constats
Cotation
critère
SSR
Information claire et compréhensible sur les
conditions de séjour du patient à l’accueil
administratif et dans les services.
Adaptation des informations aux capacités et
facultés de compréhension du patient (handicap,
langue, âge, niveau d’alphabétisation, etc.).
Actions d’évaluation et mesures d’impact sur la
compréhension du patient.
ACC01_F077_C
OUI
OUI
OUI
87/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
19b : Le patient reçoit une information coordonnée par les professionnels sur ses soins et son état de santé tout au long de sa
prise en charge.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation de la délivrance des informations
(réflexion des professionnels, identification des
responsables,
professionnels
référents,
coordination des professionnels, traçabilité dans
le dossier, etc.).
OUI
Organisation pour informer les patients sur les
soins et leur état de santé (quand ?, comment ?)
et faciliter leurs demandes sur ces sujets
(possibilité de rendez-vous, accès au dossier du
patient, groupes d’information sur certaines
pathologies, etc.).
OUI
Formation des professionnels.
OUI
Évaluation de l’organisation mise en œuvre.
OUI
ACC01_F077_C
A
88/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
19c : Le patient désigne les personnes qu’il souhaite voir informer.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Information du patient sur la possibilité de
désigner une personne à prévenir.
OUI
Information du patient sur la possibilité de
désigner une personne de confiance.
OUI
Organisation et supports d’information (livret
d’accueil, possibilité de révocation, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier des coordonnées des
personnes désignées par le patient.
OUI
ACC01_F077_C
A
89/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
19d : Le patient est informé de la survenue d’un événement indésirable grave lors de sa prise en charge.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Dispositif d’information du patient lors de la
survenue d’un événement indésirable grave
durant son séjour (identification de la personne
chargée de l’information du patient, etc.).
OUI
Dispositif d’information du patient après sa sortie
en cas de survenue d’un événement indésirable
grave lié aux soins délivrés pendant le séjour.
OUI
Traçabilité de l’information dans le dossier du
patient.
OUI
ACC01_F077_C
90/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 20 : La recherche du consentement et des volontés du patient.
20a : La volonté du patient est respectée et son consentement éclairé est requis pour toute pratique le concernant.
Critère
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Information préalable à la demande de
consentement (bénéfice-risque, degré d’urgence,
alternatives et conséquences prévisibles en cas
de refus, etc.).
Procédure formalisée de recueil du consentement
pour un dépistage VIH ou de consultation du
registre des refus pour un prélèvement d’organe
ou de tissus.
SSR
OUI
OUI
L’établissement a mis en place une fiche
de recueil de consentement éclairé pour
les transfusions sanguines et pour les
prélèvements sanguins concernant la
Recueil systématique et traçabilité, par les
EN
sérologie
HIV.
En
revanche,
professionnels, du consentement éclairé.
PARTIE l’établissement n’a pas élaboré de fiche
de recueil sur les autres actes invasifs
identifiés,
comme
les
ponctions
pleurales, lombaires, les sondages
gastriques, etc.
Connaissance par les professionnels des
situations
particulières
nécessitant
un
OUI
consentement éclairé formalisé (rédigé, daté et
signé par le patient).
Recueil systématique du consentement éclairé
OUI
formalisé dans les situations particulières.
Organisation permettant le respect des croyances
et convictions religieuses dans les limites du
possible et de la déontologie médicale (régime
OUI
alimentaire, recours possible au ministre du culte
de son choix, transfusions, etc.).
ACC01_F077_C
91/181
B
Dynamique
e
ACC01_F077_C
92/181
Chapitre III
e
Chapitre III
Référence 21 : La dignité du patient et la confidentialité.
Critère
21a : La confidentialité des informations relatives au patient est garantie.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation permettant le respect de la
confidentialité des données à caractère médical
ou social (conditions d’entretien et d’examen,
etc.).
OUI
Pratiques des professionnels respectant le secret
professionnel.
OUI
SSR
A
Dispositions prévues pour
divulgation de la présence.
assurer
la
non-
Sensibilisation des professionnels sur le thème
de la confidentialité (contrats de travail, formation,
groupes thématiques, rappel des bonnes
pratiques, etc.).
ACC01_F077_C
OUI
OUI
93/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
21b : Le respect de la dignité et de l’intimité du patient est préservé tout au long de sa prise en charge.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation permettant le respect de la dignité
et de l’intimité du patient (conditions d’entretien et
d’examen, etc.).
OUI
Pratiques professionnelles respectant la dignité et
l’intimité des patients.
OUI
Sensibilisation des professionnels au respect de
la dignité et de l’intimité du patient (formation,
groupes thématiques, rappel des bonnes
pratiques, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
94/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
21c : La prévention de la maltraitance du patient au sein de l’établissement est organisée.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Sensibilisation des professionnels à la prévention
de la maltraitance (groupes thématiques,
formations, etc.).
OUI
Identification des personnes et des situations à
risque de maltraitance.
OUI
Les réunions de synthèse hebdomadaire
constituent un élément constitutif d’un
Mise en place d’un dispositif de signalement
EN
dispositif
de
signalement,
mais
interne et externe.
PARTIE l’établissement n’a pas encore mis en
place un dispositif spécifique dont la
procédure est en cours d’élaboration.
Respect des bonnes pratiques en matière de
contention (et d’isolement thérapeutique en
psychiatrie).
ACC01_F077_C
OUI
95/181
B
Dynamique
e
B
Chapitre III
PARCOURS DU PATIENT
Référence 22 : L’accueil du patient et de son entourage.
Critère
22a : L’accueil et les locaux sont adaptés aux handicaps du patient et/ou de son entourage.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Adaptation des locaux aux différents types de
handicaps (architecture, signalisation, système
antifugue, etc.).
OUI
Organisation adaptée au repérage et à la prise en
compte des handicaps (sensoriels, moteurs et
psychiques, etc.).
OUI
Recherche de tout type de situations devenues
handicapantes
pour
le
patient
(prise
médicamenteuse, risque de chute lié à la prise en
charge ou l’alitement prolongé, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
96/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
22b : La permanence de l’accueil est organisée.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation de l’accueil des patients et de
l’entourage (permanence, accès téléphonique,
responsabilités, etc.).
Réponse adaptée aux différentes situations
(transfert vers une autre structure, appel de
spécialistes, information de l’entourage, etc.).
Dispositions prises pour informer sur les délais
d’attente et pour les réduire.
ACC01_F077_C
OUI
OUI
OUI
97/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
22c : Une procédure spécifique d’accueil des détenus est organisée dans les établissements concernés.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Procédures spécifiques d’accueil et de prise en
charge des détenus.
NA
Mesures prises pour garantir aux détenus la
sécurité, la dignité et la confidentialité.
NA
Mesures prises pour garantir la sécurité des
personnels.
NA
Interfaces organisées entre le milieu carcéral et
l’établissement.
NA
ACC01_F077_C
Ce critère est non applicable en SSR.
NA
98/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
22d : Des solutions d’hébergement et de restauration sont proposées aux accompagnants.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation de services d’hébergement et de
restauration pour les accompagnants.
OUI
Connaissance de
professionnels.
OUI
ces
services
par
les
Information des patients et de leur entourage sur
les possibilités de restauration et d’hébergement.
ACC01_F077_C
OUI
99/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 23 : La prise en charge du patient se présentant pour une urgence.
Critère
23a : L’accueil de toute personne se présentant pour une urgence est organisé par des professionnels formés à cet effet.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation
urgences.
de
l’accueil
au
service
des
Définition des circuits (soins immédiats, soins
rapides non immédiats, patients debout, patients
couchés, traumatologie, etc.).
NA
NA
SSR
NA
Enregistrement et analyse des passages.
NA
Formation spécifique du personnel d’accueil
(réactivité aux situations d’urgence, manutention
des patients, gestion de la violence et du stress,
etc.).
NA
ACC01_F077_C
100/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
23b : Selon le degré d’urgence, une prise en charge, une réorientation ou un transfert sont organisés dans un délai compatible
avec les impératifs de sécurité.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation de la prise en charge en fonction du
degré d’urgence (triage, conventions de
partenariat externes, procédures internes de
prise en charge, contrats-relais, etc.).
NA
Organisation du transport.
NA
SSR
NA
Organisation de la prise en charge sociale.
NA
Recueil, analyse et exploitation des événements
indésirables et des délais d’attente en fonction du
degré d’urgence.
NA
ACC01_F077_C
101/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
23c : Le recours à un avis spécialisé est organisé selon les besoins.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation du recours aux spécialistes
(implication de la CACNP ou équivalent, tableaux
de permanence des soins des spécialistes et
équipes mobiles, télésanté, etc.).
NA
Connaissance
par
les
l’organisation mise en place.
NA
personnels
de
Évaluation de la disponibilité du spécialiste dans
des délais adaptés.
ACC01_F077_C
NA
102/181
NA
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
23d : La disponibilité des lits d’hospitalisation est régulièrement évaluée et analysée au sein de l’établissement.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation permettant la connaissance des lits
disponibles.
NA
Recueil, analyse et exploitation d’indicateurs et
des événements indésirables.
NA
Actions visant à augmenter la disponibilité des
lits.
NA
ACC01_F077_C
103/181
NA
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 24 : L’évaluation initiale de l’état de santé du patient et le projet thérapeutique personnalisé.
Critère
24a : Le patient et, s’il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l’élaboration et le suivi du projet thérapeutique.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Sensibilisation des professionnels à la nécessité
d’impliquer le patient et son entourage dans
l’élaboration et le suivi de son projet
thérapeutique.
OUI
Organisation permettant l’implication concrète du
patient (contrats de soins, protocoles, etc.).
OUI
SSR
B
Ajustement du projet thérapeutique en fonction
d’évaluations régulières de l’état de santé du
patient.
OUI
La traçabilité du projet thérapeutique
Traçabilité dans le dossier du patient du projet
dans le dossier patient est assurée lors
thérapeutique et de ses ajustements en précisant
EN
des temps de synthèse, mais cette
le point de vue du patient et, s’il y a lieu, de son PARTIE
dernière ne reprend pas de façon
entourage.
systématique le point de vue du patient.
ACC01_F077_C
104/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
24b : Le projet thérapeutique prend en compte l’ensemble des besoins du patient et organise la coordination entre les
professionnels des différents secteurs d’activité.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Recueil des données médicales du patient
(traitements,
autonomie,
allergies,
régime
alimentaire, etc.).
Recueil des données personnelles du patient
(conditions sociales et familiales, convictions,
etc.).
Coordination des professionnels y compris en
amont de l’établissement (communication des
informations, répartition des tâches, etc.).
ACC01_F077_C
OUI
OUI
OUI
105/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
24c : La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier
du patient.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Intégration de la réflexion bénéfice-risque dans
l’élaboration du projet thérapeutique.
OUI
SSR
Traçabilité de la réflexion bénéfice-risque dans le
dossier du patient.
ACC01_F077_C
NON
La traçabilité de la réflexion bénéficerisque n’est pas retrouvée dans le dossier
patient informatisé, l’ergonomie du produit
ne permettant pas à ce jour une intégration
aisée de cette dernière. Cette absence de
traçabilité ne permet pas d’apporter la
preuve de la réflexion bénéfice-risque
menée. Une piste d’adaptation de l’outil
informatique (onglet spécifique, accès
facilité au rédactionnel) est en cours de
développement.
106/181
C
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
24d : La restriction de liberté de circulation du patient fait l’objet d’une information au patient et à son entourage, d’une
prescription médicale écrite et d’une réévaluation périodique.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Identification de toutes les situations rendant
nécessaire une restriction de liberté de
circulation.
OUI
Actions de sensibilisation ou de formation des
professionnels.
OUI
Organisation de l’information au patient et à son
entourage.
OUI
Prescription médicale écrite, datée et signée
issue d’une réflexion d’équipe avec réévaluation
OUI
à périodicité définie.
Traçabilité de la réflexion et de l’information
La traçabilité de la réflexion et de
EN
donnée au patient et à son entourage dans le
l’information donnée au patient et à son
PARTIE
dossier.
entourage n’est pas systématique.
ACC01_F077_C
107/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 25 : Les situations nécessitant une prise en charge adaptée.
Critère
25a : L’état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Identification des patients ayant besoin d’une
prise en charge particulière.
OUI
Organisation d’une prise en charge adaptée aux
patients à risque.
OUI
Traçabilité dans le dossier des actions de prise
en charge.
OUI
ACC01_F077_C
108/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
25b : Les conduites addictives sont identifiées et font l’objet d’une prise en charge adaptée.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Information/formation
des
professionnels
concernant l’identification et la prise en charge
des patients à risque.
SSR
OUI
OUI
Une organisation est en place pour
assurer une prise en charge adaptée,
mais des aspects spécifiques de la prise
EN
en charge ne peuvent être assurés
patients à risque.
PARTIE correctement
comme
l’aspect
psychologique ou des actions singulières
d’éducation thérapeutique en nombre
suffisant.
OUI
en charge.
ACC01_F077_C
109/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
25c : La maladie thromboembolique fait l’objet d’une prévention dans les situations à risque.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
des
professionnels
OUI
OUI
SSR
A
patients à risque.
OUI
en charge.
OUI
ACC01_F077_C
110/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
25d : Les chutes des patients font l’objet d’une prévention.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
des
professionnels
OUI
OUI
SSR
A
patients à risque.
OUI
en charge.
OUI
ACC01_F077_C
111/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
25e : Le risque suicidaire est pris en compte.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
des
professionnels
OUI
OUI
SSR
A
patients à risque.
OUI
en charge.
OUI
ACC01_F077_C
112/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
25f : Les escarres font l’objet d’une prévention.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
des
professionnels
OUI
OUI
SSR
A
patients à risque.
OUI
en charge.
OUI
ACC01_F077_C
113/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 26 : La prise en charge de la douleur.
Critère
26a : La prise en charge de la douleur est assurée.
O/N/En
Partie/NA
Organisation
permettant
la
prévention,
l’évaluation et la prise en charge systématiques
de la douleur (CLUD ou structure équivalente,
consultations spécialisées, référents, outils et
méthodes, etc.).
SSR
Constats
ACC01_F077_C
critère
Dynamique
OUI
L’établissement a élaboré un unique
protocole
douleur
basé
sur
les
recommandations de bonnes pratiques,
Élaboration de protocoles et procédures sur la
EN
mais il ne s’est pas encore engagé dans
base des recommandations de bonnes pratiques. PARTIE
une dynamique d’élaboration (ceux
utilisés proviennent essentiellement de
l’équipe mobile de soins palliatifs).
Évaluation du respect de la mise en œuvre des
protocoles et procédures.
Cotation
NON
Les
protocoles
utilisés
dans
l’établissement ne font pas encore l’objet
d’une évaluation concernant le respect
de leur mise en œuvre, ce qui ne permet
pas
d’entrevoir
les
réajustements
nécessaires à leur bonne application.
114/181
C
Le CLUD a été constitué récemment,
en juin 2007. Il s’attache a réalisé un
état des lieux de la prise en charge
Douleur, notamment en ce qui
concerne les protocoles utilisés (dont
la majeure partie provient de l’équipe
mobile
de
soins
palliatifs).
L’élaboration d’autres protocoles va
être entreprise et c’est à partir de ce
travail préliminaire de recensement et
d’élaboration que l’évaluation de leur
mise en œuvre sera conduite.
e
Chapitre III
Critère
26b : Le patient est impliqué et participe à la prise en charge de sa douleur, sa satisfaction est évaluée périodiquement.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Information du patient sur la prise en charge de
sa douleur.
Mise à disposition d’outils de mesure de la
douleur adaptés aux patients (enfants, personnes
non communicantes, etc.).
SSR
OUI
OUI
La traçabilité de la douleur est réalisée
lorsque le patient bénéficie d’une
prescription d’antalgique et s’il exprime
Traçabilité dans le dossier du patient de la
EN
encore la présence d’une douleur.
mesure et du suivi de l’intensité de la douleur.
PARTIE
Cependant la mesure et le suivi de
l’intensité de la douleur ne sont pas
tracés en dehors de ce cas de figure.
Mesure et analyse de la satisfaction du patient.
ACC01_F077_C
OUI
NON
Le CLUD a pris connaissance des
résultats concernant l’item Douleur du
questionnaire de sortie. Le bon score
relevé (79 % de très satisfait ou satisfait,
0 % de mécontent) n’a pas amené le
CLUD à engager d’actions d’amélioration
115/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
26c : Les professionnels sont formés à la prévention, à l’évaluation et à la prise en charge de la douleur.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Identification des besoins en formation.
OUI
Organisation d’actions de formation.
OUI
Mesure de l’efficacité du programme de formation
et réajustements.
ACC01_F077_C
OUI
B
Le CLUD n’a pas encore mesuré
l’efficacité des actions de formation
engagées ce qui ne le met pas en capacité
d’envisager d’éventuels réajustements.
116/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère
27a : Des règles de responsabilité, de présence, de concertation et de coordination sont mises en œuvre pour assurer la
continuité des soins.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Planning de présence, gardes et astreintes,
prévision et organisation des remplacements.
OUI
Définition de moyens de coordination (supports,
temps de réunion, temps de transmission, etc.).
OUI
Mise en œuvre de règles de coordination entre
tous les intervenants de la prise en charge.
OUI
Recueil des dysfonctionnements.
OUI
ACC01_F077_C
A
117/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 27 : La continuité des soins.
Critère
27b : La prise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement est assurée.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Formation des personnels à la conduite à tenir en
cas d’urgence vitale (connaissance de la
procédure d’appel des personnes-ressources et
des premiers gestes de secours, etc.).
OUI
Maintenance à périodicité définie du matériel
d’urgence dans les services et sécurisation
d’accès au chariot d’urgence.
OUI
Analyse des dysfonctionnements et mesures
correctives éventuelles.
OUI
ACC01_F077_C
118/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 28 : Le dossier du patient.
Critère
28a : Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants.
SSR
O/N/En
Partie/NA
Constats
Le contenu du dossier « papier » est
défini et connu des professionnels. Le
dossier informatisé a fait l’objet d’un
Protocole de tenue du dossier (contenu du
EN
cahier des charges élaboré de façon
dossier et pièces définies par la réglementation,
PARTIE multidisciplinaire. Sa mise en place est
responsabilités de chaque acteur, etc.).
effective depuis janvier 2007. Cependant,
il n’existe pas de guide d’utilisation pour
le dossier informatique.
La mise en place du dossier informatique
a fait l’objet d’information par corps de
métier
pour
l’ensemble
des
Information des professionnels sur les règles de
EN
professionnels, en fonction des droits
tenue du dossier.
PARTIE
d’accès. Néanmoins, la connaissance
des règles de tenue est à ce jour non
homogène au niveau du personnel.
Des audits ont été effectués à plusieurs
reprises sur le dossier papier jusqu’en
2006. Depuis la mise en œuvre du
Évaluation de l’application de ces règles par les
EN
dossier
informatisé,
les
différents intervenants.
PARTIE
dysfonctionnements constatés font l’objet
de mesures correctives sans entrer dans
une réelle dynamique d’évaluation.
ACC01_F077_C
119/181
Cotation
critère
C
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
28b : L’information contenue dans le dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa
sortie.
SSR
O/N/En
Partie/NA
Constats
Le dossier de soins paramédicaux
permet d’assurer la traçabilité des actes
réalisés. Néanmoins, le double support
Traçabilité
des
actes
thérapeutiques
et
EN
papier et informatique génère une perte
diagnostiques réalisés par les professionnels.
PARTIE des informations médicales retranscrites,
notamment en ce qui concerne
l’observation initiale et
le projet
thérapeutique individualisé.
Les
réunions
hebdomadaires
multidisciplinaires assurent dans leur
fonctionnement
la
traçabilité
des
Traçabilité des informations actualisées sur
EN
informations sur l’évolution de l’état santé
l’évolution de l’état de santé du patient.
PARTIE
du patient. En revanche, cette évolution
n’est pas systématiquement tracée en
dehors de ces réunions.
Organisation pour intégrer dans le dossier du
patient les informations fournies après sa sortie
par les professionnels concernés (médecins,
OUI
secrétariats, personnel des archives, etc.), y
compris par les correspondants externes à
l’établissement.
ACC01_F077_C
120/181
Cotation
critère
C
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
28c : L’information contenue dans le dossier du patient est accessible, en temps utile, aux professionnels en charge du
patient.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation permettant la localisation du dossier
en temps réel.
SSR
OUI
L’établissement dispose de trois locaux
d’archives. Les dossiers postérieurs à
Organisation de l’archivage permettant la
2002 sont classés et accessibles de
permanence
d’accès
aux
informations
EN
façon aisée. En revanche, pour les
(accessibilité
des
données
issues
de
PARTIE dossiers antérieurs, les règles de
consultations ou hospitalisations antérieures
classement et de conservation ne sont
24 heures/24, etc.).
pas réglementaires (locaux non sécurisés
et insalubres).
Organisation de la communication du dossier
entre les professionnels de l’établissement et
avec les correspondants externes (règles,
OUI
catégories professionnelles habilitées à accéder
au dossier, etc.).
Information des professionnels sur ces modalités.
Évaluation de l’organisation mise en place.
ACC01_F077_C
OUI
NON
Il n’y a pas d’évaluation de l’organisation
mise
en
place.
Cette
absence
d’évaluation ne permet pas d’envisager
les ajustements éventuels.
121/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
28d : L’accès au dossier du patient est organisé pour le patient et/ou les personnes habilitées.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation de l’accès du patient et des
personnes habilitées au dossier (identification
des personnes habilitées, formation des
personnels, procédure, etc.).
OUI
Information du patient, de ses ayants droit et des
personnes habilitées.
OUI
Évaluation de l’application de ces règles.
ACC01_F077_C
NON
B
La transmission du dossier au patient ou à
ses ayants droit n’a pas été évaluée, ce
qui ne favorise pas la mise en place
d’éventuelles pistes d’amélioration.
122/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 29 : Le fonctionnement des laboratoires.
Critère
29a : La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les
objectifs de la demande.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Justification des examens prescrits (fiche de
renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l’état du patient, etc.).
OUI
Prescription médicale écrite, datée, signée,
systématiquement, pour tout acte d’analyse.
OUI
Analyse de conformité des fiches de prescription.
OUI
ACC01_F077_C
123/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
29b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Accréditation, certification externe ou démarche
qualité dans le secteur des laboratoires.
OUI
Concertation entre secteurs d’activité clinique et
biologique
(réunions
régulières,
notes
d’information, contrats interservices, etc.).
OUI
Conventions pour les examens réalisés
l’extérieur de l’établissement de santé.
OUI
Formalisation et diffusion des règles relatives
réalisation, au transport et à la réception
prélèvements.
Formalisation et diffusion des règles relatives
réalisation, la validation et l’interprétation
examens.
Évaluation du dispositif mis en œuvre.
ACC01_F077_C
à
A
à la
des
OUI
à la
des
OUI
OUI
124/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
29c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Définition et formalisation des modalités de
transmission des résultats (notamment urgence,
résultats critiques, etc.).
OUI
Évaluation des délais de transmission des
résultats.
OUI
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs.
OUI
ACC01_F077_C
125/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 30 : Le fonctionnement des secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
Critère
30a : La prescription d’examens est justifiée par l’état du patient et mentionne les renseignements cliniques requis et les
objectifs de la demande.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Justification des examens prescrits (fiche de
renseignements cliniques, réflexion bénéficerisque, évaluation de l’état du patient, etc.).
OUI
Prescription médicale écrite, datée, signée,
systématiquement, pour tout acte d’imagerie et
d’exploration fonctionnelle.
OUI
Analyse de conformité des fiches de prescription.
ACC01_F077_C
NON
B
À ce jour, aucune analyse de conformité
des fiches de prescription n’est réalisée.
Cette absence de démarche n’amène pas
l’établissement à envisager des actions
d’améliorations.
126/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
30b : Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Certification externe ou démarche qualité dans le
secteur d’imagerie et d’exploration fonctionnelle.
OUI
Concertation entre secteurs d’activité clinique et
secteurs d’imagerie et d’exploration fonctionnelle
(réunions régulières, notes d’information, contrats
interservices, etc.).
OUI
Conventions pour les examens réalisés
l’extérieur de l’établissement de santé.
SSR
à
NON
Aucune convention n’a été signée entre
l’établissement
et
les
prestataires
extérieurs (au nombre de cinq). Cette
absence de partenariat formalisé ne
garantit pas à l’établissement un niveau
de prestation.
Formalisation et diffusion des règles relatives à la
Les règles relatives à la réalisation, au
EN
réalisation, au transport et à la réception des
transport et à la réception des examens
examens
d’imagerie
et
d’exploration PARTIE
sont connues mais non formalisées.
fonctionnelle.
Les règles relatives à la réalisation, la
Formalisation et diffusion des règles relatives à la
validation et l’interprétation des examens
EN
sont celles des prestataires, et ne font
réalisation, la validation et l’interprétation des
PARTIE
examens.
pas l’objet d’une définition contractuelle
avec l’établissement.
Aucune évaluation du dispositif n’est
Évaluation du dispositif mis en œuvre.
NON
actuellement mise en œuvre. Ceci ne
permet pas d’envisager d’amélioration.
ACC01_F077_C
127/181
C
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
30c : La transmission des résultats répond aux besoins des utilisateurs en termes de qualité et de délais.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Les modalités de transmission des
Définition et formalisation des modalités de
EN
résultats sont définies avec le CH de
transmission des résultats (notamment urgence,
PARTIE Bagnères-de-Bigorre,
mais
non
résultats critiques, etc.).
formalisées pour les autres prestataires.
SSR
Évaluation des délais de transmission des
résultats.
Enquêtes de satisfaction des utilisateurs.
ACC01_F077_C
NON
Les délais de transmissions ne sont pas
évalués, ce qui ne permet pas d’identifier
des dysfonctionnements.
NON
La satisfaction de l’établissement par
rapport aux établissements prestataires
n’a pas été recherchée. Cette absence
d’enquête ne permet pas d’appréhender
les points de satisfaction et de nonsatisfaction.
128/181
C
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 31 : L’organisation du circuit du médicament.
Critère
31a : Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Systématisation d’une
écrite, datée et signée.
SSR
prescription
médicale
OUI
Prescription médicale écrite a posteriori des
prescriptions orales dans le cadre d’une urgence
vitale.
OUI
Mise à disposition des professionnels d’outils
actualisés et validés (livret thérapeutique,
monographies, recommandations, protocoles,
etc.).
OUI
Définition de règles pour l’utilisation des
médicaments personnels (reconduction des
traitements antérieurs du patient dans le dossier
du patient, administration, stocks, responsabilité,
etc.).
OUI
Recueil et analyse des événements indésirables.
OUI
ACC01_F077_C
129/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
31b : Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Validation par le pharmacien des prescriptions et
du traitement complet du patient.
Délivrance nominative des médicaments par le
personnel de la pharmacie à usage intérieur ou
de la pharmacie d’officine, hors cadre de
l’urgence.
Préparation des médicaments non prêts à
l’emploi, sous responsabilité d’un pharmacien,
dans le respect des Bonnes Pratiques de
Fabrication
(médicaments
radio
pharmaceutiques, anticancéreux, préparations
pédiatriques, etc.).
OUI
OUI
NA
L’établissement ne réalise pas ce type de
préparation de médicaments non prêts à
l’emploi.
Le conditionnement unitaire est privilégié
Conditionnement unitaire des médicaments le
lors de l’achat. En revanche, lorsque le
EN
nécessitant, comportant leur dénomination
médicament n’est pas disponible en
PARTIE
jusqu’au moment de l’administration.
conditionnement unitaire, la délivrance
est réalisée sous forme de lot nominatif.
Sécurisation du transport des médicaments.
OUI
OUI
ACC01_F077_C
130/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
31c : Les conditions d’administration du médicament au patient garantissent la conformité à la prescription et la traçabilité de
l’acte.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Administration des médicaments
professionnels habilités.
SSR
par
des
Retour d’information aux médecins et aux
pharmaciens, quant aux problèmes survenus lors
de l’administration (motif de non-administration,
non-disponibilité du médicament, etc.).
Traçabilité de l’administration des médicaments
sur un support unique de prescription et
d’administration, dans le dossier du patient, au
moment de la prise.
ACC01_F077_C
OUI
OUI
A
OUI
OUI
131/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
31d : Les demandes urgentes de médicaments peuvent être satisfaites à tout moment par un personnel habilité.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation de la permanence pharmaceutique
éventuellement
par
convention
entre
établissements de santé et/ou pharmacie
d’officine.
OUI
L’accès à la pharmacie en dehors des
heures d’ouverture est réservé au
Sécurisation de l’accès de la pharmacie, réservé
EN
médecin de garde selon une procédure
au seul personnel habilité par le pharmacien.
PARTIE écrite et traçabilité. En revanche, la
sécurisation d’accès par les baies vitrées
extérieures n’est pas garantie.
SSR
B
Organisation de l’accès
prescrits en urgence.
Connaissance par
modalités d’accès.
ACC01_F077_C
les
aux
médicaments
professionnels
des
OUI
OUI
132/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 32 : Le fonctionnement des secteurs d’activité interventionnelle.
Critère
32a : Toutes les activités interventionnelles sont planifiées et organisées en concertation avec les professionnels des secteurs
d’activité cliniques, en intégrant les urgences éventuelles.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Conseil de bloc (ou structure équivalente), actif et
reconnu.
NA
Charte de bloc, règlement intérieur ou document
équivalent.
NA
Concertation
interprofessionnelle
dans
planification des activités interventionnelles.
NA
la
Suivi d’indicateurs de fonctionnement.
NA
Suivi d’indicateurs de fonctionnement.
NA
ACC01_F077_C
L’établissement ne réalise pas d’activité
interventionnelle.
133/181
NA
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
32b : Afin d’assurer la continuité de la prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle du patient, les différents
professionnels concernés assurent, à chaque étape, une transmission précise, orale et écrite, des informations.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Transmission des différentes informations
pertinentes adaptées à la prise en charge du
patient en préopératoire : identification du patient,
informations issues des consultations et d’autres
secteurs
médicotechniques,
modalités
de
préparation
du
patient,
contre-indications
médicamenteuses, fiche de liaison secteurs
d’activité/bloc opératoire, procédure d’accueil
formalisée au bloc opératoire, etc.
patient en peropératoire : liens entre secteurs
opératoires et SSPI (modalités définies,
personnels concernés, etc.).
patient
en
postopératoire :
prescriptions
postopératoires, comptes rendus opératoires,
modalités de surveillance (transport, secteurs
d’hospitalisation,
professionnels
d’aval),
existence de supports (fiches de liaison, etc.)
catégories
professionnelles
concernées
(chirurgiens, anesthésistes, soignants, etc.).
ACC01_F077_C
NA
interventionnelle.
NA
NA
134/181
NA
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
32c : Les événements indésirables graves spécifiques aux secteurs interventionnels font l’objet d’un suivi régulier, d’une
analyse et d’actions correctives et préventives.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation de l’identification des événements
indésirables graves en secteur interventionnel
(concernant les patients, les professionnels, les
locaux, les fonctions de soutien et/ou le matériel,
etc.).
NA
Mise en place d’un dispositif de signalement.
NA
interventionnelle.
SSR
NA
Analyse des événements indésirables graves.
Mise en œuvre
préventives.
ACC01_F077_C
d’actions
correctives
NA
et
NA
135/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 33 : La radiothérapie.
Critère
33a : Une organisation permettant d’assurer la qualité en radiothérapie est en place.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
qualité incluant notamment :
la prise en compte des référentiels
(nationaux et internationaux) ;
l’organisation de la prise en charge du
patient (de sa première consultation à son
suivi après traitement) ;
le management de la qualité ;
la prévention des risques liés aux soins ;
la formation régulière du personnel
concerné ;
la gestion des ressources matérielles et
leur adéquation aux besoins.
Prise en compte des avis et recommandations
des services d’inspection (maintenance, sécurité
d’utilisation, radiovigilance et radioprotection,
etc.).
Interfaces organisées avec les autres secteurs
d’activité clinique.
ACC01_F077_C
NA
L’établissement ne réalise pas d’actes de
radiothérapie.
NA
NA
NA
136/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 34 : L’organisation du don d’organes ou de tissus à visée thérapeutique.
Critère
34a : La participation de l’établissement aux activités ou à un réseau de prélèvement d’organes et de tissus est définie.
O/N/En
Partie/NA
Constats
NA
L’établissement ne participe pas aux
activités ou à un réseau de prélèvement
d’organes et de tissus.
Cotation
critère
SSR
Définition de la participation de l’établissement à
un réseau de prélèvements d’organes et de
tissus.
Intégration dans les orientations stratégiques de
l’établissement.
Organisation interne de cette participation
(procédures, participants, etc.).
Coordination entre établissements dans le cadre
d’un réseau (règles de fonctionnement, charte,
etc.).
ACC01_F077_C
NA
NA
NA
NA
137/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
34b : Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d’organes et de tissus.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Actions de communication, d’information et de
formation auprès des professionnels (éthique,
enjeux de santé publique, relations avec
l’entourage, réglementation, etc.).
OUI
Organisation
de
l’information
du
public
(documents d’information, identification des
personnes chargées de l’information, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
A
138/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
34c : Les prélèvements d’organes ou de tissus sont réalisés conformément aux règles de bonnes pratiques.
O/N/En
Partie/NA
Constats
NA
L’établissement ne participe pas aux
activités ou à un réseau de prélèvement
d’organes et de tissus.
Cotation
critère
SSR
Organisation
adaptée
pour
réaliser
les
prélèvements
d’organes
ou
de
tissus
conformément aux règles de bonnes pratiques.
Formation des professionnels aux règles de
bonnes pratiques (éthique, sécurité sanitaire,
etc.).
Mise en place d’un dispositif (professionnels
formés, local adapté, etc.) pour assurer
l’information auprès des familles des donneurs.
Évaluation du respect des règles de bonnes
pratiques.
ACC01_F077_C
NA
NA
NA
NA
139/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 35 : Les activités de rééducation et/ou de soutien.
Critère
35a : La prise en charge pluriprofessionnelle du patient associe les professionnels des secteurs d’activité clinique et ceux de
la rééducation et du soutien ; l’information réciproque et la collaboration sont effectives.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Prescription écrite, datée et signée systématique
pour toute activité de rééducation et de soutien.
OUI
Concertation entre les professionnels de
rééducation et/ou de soutien et ceux des secteurs
d’activité (réunions pluridisciplinaires, e-mails,
fiches de liaison, staffs, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient de
l’intervention et de la collaboration des différents
professionnels.
OUI
Évaluation régulière des résultats des activités de
rééducation et/ou de soutien (outils de mesure,
échelles, etc.) et réajustements.
OUI
ACC01_F077_C
A
140/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 36 : L’éducation thérapeutique du patient.
Critère
36a : Un programme d’éducation thérapeutique adapté à son état est mis en place en veillant à la compréhension du patient.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Identification
thérapeutique.
SSR
des
thèmes
d’éducation
OUI
Programmes d’éducation thérapeutique pour les
patients et prise en compte des particularités
(mode d’hospitalisation, pathologie, etc.).
OUI
Adaptation
des
programmes
d’éducation
thérapeutique à l’état de santé des patients.
OUI
Modes
de
communication
facilitant
compréhension et la participation du patient.
la
OUI
Organisation pour associer l’entourage
programme d’éducation thérapeutique.
au
ACC01_F077_C
OUI
141/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 37 : La sortie du patient.
Critère
37a : Le patient, son entourage et les professionnels intervenant en aval sont associés à la planification de la sortie.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation de la sortie en fonction des types de
prise en charge (soins ambulatoires, obstétrique,
pédiatrie, etc.).
Prise en compte des besoins de soins et besoins
sociaux du patient (logement, aménagements à
domicile, etc.).
Association du patient et de son entourage à la
planification de la sortie (anticipation de la sortie,
etc.).
Association des professionnels d’aval (demande
d’avis, visite, staff pluridisciplinaire, réseaux villehôpital, etc.) dans des délais compatibles avec la
ACC01_F077_C
OUI
OUI
A
OUI
OUI
142/181
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 37 : La sortie du patient.
Critère
37b : La continuité de la prise en charge après la sortie est organisée, notamment en veillant à la transmission des
informations relatives à la prise en charge.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Transmission de l’information aux professionnels
d’aval (fiches de liaison, doubles des
ordonnances, lettre de sortie, compte rendu
d’hospitalisation, etc.).
Organisation des transferts et adaptation en
fonction de l’état du patient.
Évaluation de la qualité et des délais de
transmission de l’information nécessaire à la
ACC01_F077_C
OUI
OUI
OUI
143/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 38 : La prise en charge du patient en soins palliatifs.
Critère
38a : La volonté du patient est prise en compte.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Procédure de recueil des volontés et des
directives anticipées du patient.
OUI
Respect des volontés du patient (retour à
domicile, désignation d’une personne de
confiance, etc.).
OUI
Traçabilité de la volonté du patient dans le
dossier.
OUI
Évaluation du respect de la volonté.
OUI
ACC01_F077_C
A
144/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
38b : La prise en charge des besoins spécifiques du patient en fin de vie et de son entourage est assurée.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Identification et prise en charge des besoins
spécifiques des patients en fin de vie (oxygène,
matelas
antiescarres,
accompagnement
psychologique, etc.).
OUI
Traçabilité dans le dossier du patient de ses
besoins spécifiques.
OUI
A
Traçabilité dans le dossier du patient des actions
menées pour répondre à ses besoins spécifiques
(échanges entre professionnels, organisation de
la prise en charge à domicile, etc.).
OUI
Identification et prise en charge des besoins
spécifiques de l’entourage du patient en fin de
vie.
OUI
ACC01_F077_C
145/181
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
38c : Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Identification des situations nécessitant
accompagnement psychologique.
Recueil des besoins des personnels.
SSR
un
OUI
OUI
L’équipe mobile de soins palliatifs peut
Organisation pour l’accompagnement des
intervenir auprès des équipes en
EN
personnels
(groupes
de
parole,
aide
souffrance, mais l’établissement ne
psychologique individuelle et/ou collective, PARTIE
dispose pas d’un psychologue dédié
rotation des professionnels, etc.).
facilement disponible.
Formations spécifiques.
ACC01_F077_C
OUI
146/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Référence 39 : Le décès du patient.
Critère
39a : Le décès du patient fait l’objet d’une prise en charge adaptée.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
SSR
Organisation pour contacter les personnes à
prévenir en cas d’état critique et/ou en cas de
décès (identification des personnes chargées de
l’annonce, etc.).
OUI
Organisation lors des décès (constats de décès,
locaux adéquats, conduites à tenir formalisées,
etc.).
OUI
Respect des volontés et convictions du défunt.
OUI
ACC01_F077_C
147/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
39b : Un accueil et un accompagnement de l’entourage sont assurés.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Organisation pour l’accueil de
(identification des besoins, etc.).
SSR
l’entourage
Organisation pour l’accompagnement social et
pratique de l’entourage (personnes en charge de
l’accompagnement, etc.).
Organisation
pour
l’accompagnement
psychologique de l’entourage (personnes en
charge de l’accompagnement, etc.).
ACC01_F077_C
OUI
OUI
OUI
148/181
A
Dynamique
e
Chapitre III
Critère
39c : Les besoins d’accompagnement psychologique des professionnels sont identifiés et pris en compte.
O/N/En
Partie/NA
Constats
Cotation
critère
Identification des situations nécessitant
accompagnement psychologique.
Recueil des besoins des personnels.
SSR
un
OUI
OUI
L’équipe mobile de soins palliatifs peut
Organisation pour l’accompagnement des
intervenir éventuellement auprès des
personnels
(groupes
de
parole,
aide
équipes
en
souffrance,
mais
EN
psychologique individuelle et/ou collective, PARTIE l’établissement ne dispose pas d’un
rotation des professionnels, etc.).
psychologue dédié facilement disponible et
mobilisable auprès des équipes.
Formations spécifiques inscrites au plan de
OUI
formation.
ACC01_F077_C
149/181
B
Dynamique
e
Chapitre III
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre III
- L’éducation thérapeutique du patient.
ACC01_F077_C
Objectif
Résultat
- Mise en place d’une équipe dédiée,
- Amener le patient à être acteur de ses soins et élaboration de nombreux programmes et
l’autonomiser dans sa prise en charge
outils, participation à des expositions et à
des actions de formation de formateurs.
150/181
e
Chapitre IV
CHAPITRE IV – ÉVALUATION ET DYNAMIQUES D’AMÉLIORATION
ACC01_F077_C
151/181
e
A
Chapitre IV
PRATIQUES PROFESSIONNELLES
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels
N° de l’action/programme : 1 – 40
Intitulé de l’action/programme : « Pertinence de l’admission en SSR du patient ayant un trouble addictologique »
Référence 40 : L’évaluation de la pertinence des pratiques des professionnels.
Critère
40a : La pertinence des pratiques professionnelles est évaluée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
Choix d’une thématique porteuse de potentialités
d’amélioration
OUI
Analyse de l’organisation et des pratiques
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Le choix de cette thématique se justifie en raison de la fréquence de prise
en charge de ce type de patients, représentant 11 % des hospitalisations
dans l’établissement, choix conforté dans le projet de développer un SSR
en addictologie.
La pertinence de l’admission en SSR de ces patients doit permettre
d’améliorer leur prise en charge par mise en adéquation de l’offre de
soins aux besoins des patients.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué, incluant une
représentation de tous les professionnels (médecin, IDE, etc.).
Une revue de pertinence a été proposée, de façon rétrospective, portant
sur 55 dossiers sélectionnés à partir des données PMSI.
L’analyse a permis de dégager des hospitalisations pertinentes, justifiées,
et non pertinentes, à partir d’une grille construite par le groupe de travail
au regard des référentiels utilisés. La recherche des causes a mis en
évidence des raisons internes et externes à la pertinence ou non de
l’hospitalisation, et a conduit à la définition d’objectifs.
152/181
Cotation de
l’action
A
e
Positionnement par rapport à des références
(recommandations, référentiels, pratiques d’autres
équipes, etc.).
Définition d’objectifs d’amélioration
OUI
OUI
Mise en œuvre d’actions d’améliorations
OUI
Mesure des résultats de ces améliorations
(indicateurs ou toute autre modalité de suivi adaptée
au cas de figure).
NON
ACC01_F077_C
La conduite de cette EPP s’est appuyée sur des référentiels reconnus :
Missions des SSR indifférenciés
Projet de décret relatif aux activités de soins de suite et de
réadaptation – septembre 2007
Rapport Reynaud-Paille – Lépine 2006
Projet de création de SSR en alcoologie – F.Mercier 1989
2e conférence de consensus SFA 2001
Les objectifs dégagés se déclinent ainsi :
Diminuer les hospitalisations non pertinentes
Adapter l’offre de soins aux besoins des patients
Communiquer auprès des professionnels de santé
Les principaux axes du plan d’actions programmés et réalisés sont :
Mise en place d’activités spécifiquement addictologiques en
septembre 2007
Dépôt d’un projet auprès de la DDASS en janvier 2008
Élaboration d’une fiche d’admission spécifique addictologique,
celle-ci est mise en route début mai 2008
Questionnaire de pertinence adressé aux médecins traitant fin
avril 2008
Les indicateurs ont été définis (nombre de patients admis en addictologie,
pourcentage d’hospitalisations non pertinentes).
L’évaluation est prévue fin 2008.
153/181
Chapitre IV
e
Chapitre IV
Intitulé de l’action/programme : « Pertinence de la pose d’une sonde urinaire à demeure »
Critère
Réponses
aux EA
d’amélioration
ACC01_F077_C
Constats
Cotation de
l’action
OUI
Le choix d’analyser la pertinence de la pose d’une sonde urinaire à
demeure est justifié par le fait que c’est un acte invasif régulièrement
utilisé et que l’infection urinaire est la première cause d’infection
nosocomiale dans l’établissement. Le potentiel d’amélioration est
clairement énoncé : respect des indications et diminution des infections
nosocomiales.
A
OUI
Un groupe de travail multidisciplinaire (médecin, IDE, etc.) a été constitué
et deux axes d’évaluation ont été proposés :
Une revue de pertinence portant sur les indications de sondage
urinaire
Un audit portant sur la pratique du sondage urinaire (mené par
l’équipe soignante).
17 dossiers ont été analysés de façon rétrospective montrant une nonpertinence du sondage pour certains d’entre eux. Par ailleurs l’audit de
pratique révèle des écarts au regard du protocole institutionnel.
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
154/181
e
équipes, etc.).
OUI
OUI
EN PARTIE
au cas de figure).
EN PARTIE
ACC01_F077_C
Le groupe de travail s’est positionné par rapport aux références
suivantes ;
Qualité de la pose et de la surveillance des sondes urinaires
ANAES, décembre 1999
Indication et contre indication du sondage vésical par F Pernin
(développement et santé, n°158, Avril 2002).
Le sondage urinaire recommandations assistance publique
hôpitaux de Paris, Mars 1996
Retour d’expérience d’audit clinique ciblé, référentiel HAS,
appliqué à « la pose et la surveillance du sondage urinaire », 12
mai 2005
Les objectifs d’amélioration ont été clairement définis :
Préciser les critères de pertinence
Diminuer le taux annuel des infections nosocomiales en réduisant
le nombre de sondage urinaire à demeure
Réactualiser le protocole du sondage urinaire
Le plan d’actions est en grande partie réalisé :
Communication en CME des résultats de l’EPP
Guide de recommandation de pertinence du sondage urinaire
disponible dans tous les services
Actualisation du protocole de la pose du sondage urinaire finalisé
et diffusé
Améliorer de la traçabilité sur DPI (en cours).
Le suivi des infections urinaires est assuré en continu par l’EOH. Une
nouvelle enquête de pertinence est prévue en fin d’année.
155/181
Chapitre IV
e
Chapitre IV
Intitulé de l’action/programme : « Pertinence de la prescription d’antibiothérapie sur infection urinaire »
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
OUI
Constats
Le choix d’étudier la pertinence de l’antibiothérapie dans l’infection
urinaire s’inscrit dans la politique de santé actuelle, s’attachant à un
usage raisonné des prescriptions d’antibiotiques.
Ce choix est justifié par le fait que le sondage urinaire est un acte invasif
régulièrement utilisé, et que l’infection urinaire est la première cause
d’infection nosocomiale dans l’établissement.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué et un audit
rétrospectif a été mené sur 34 dossiers tirés au sort parmi les patients
hospitalisés en 2007, présentant une infection urinaire et/ou une
antibiothérapie à base de Norfloxacine.
La pertinence de la prise en charge a été analysée, s’intéressant à
l’indication d’antibiothérapie, au choix de la molécule et à son adéquation
aux données de l’antibiogramme.
L’étude s’est basée sur la conférence de consensus « infections urinaires
nosocomiales de l’adulte » Novembre 2002
Les objectifs ont été définis :
Harmoniser les pratiques/protocole :
Favoriser le bon usage des ATB
Éviter les antibiothérapies abusives
Diminuer le risque de résistance
Maîtriser les dépenses de santé
Améliorer la traçabilité des informations
156/181
Cotation de
l’action
A
e
EN PARTIE
au cas de figure).
ACC01_F077_C
EN PARTIE
Le plan d’actions a été élaboré et la plupart des actions réalisées.
Rédaction, validation et diffusion du protocole « Antibiothérapie
sur IU »
Révision du livret thérapeutique (réalisé).
Communication
Amélioration de la traçabilité des données (en cours DPI).
Renforcement du contrôle bactériologique à l’arrivée et en fin de
traitement
Les indicateurs ont été définis portant sur :
Surveillance des infections urinaires sur l’établissement (réalisé
en continu).
Suivi des consommations d’antibiotiques (en place).
Une nouvelle revue de pertinence est programmée FIN 2008
157/181
Chapitre IV
e
Chapitre IV
Intitulé de l’action/programme : « Pertinence de la prescription de Benzodiazépines et/ou composés Z »
Critère
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
Constats
La pertinence de prescription de benzodiazépines ou composés Z est un
enjeu majeur de santé publique. En 2007, 54 % des patients de plus de
70 ans hospitalisés à l’hôpital « Le Montaigu » sont sous BZD et/ou
composés Z, et les risques pour les patients sont importants.
Le groupe de travail est constitué de tous les praticiens de
l’établissement, associé de personnels paramédicaux, du pharmacien et
de la RAQ.
La méthode choisie a été un audit clinique ciblé rétrospectif, portant sur
50 dossiers tirés au sort (année 2007) parmi des patients âgés de plus de
70 ans.
L’étude a porté sur le taux de patients traité à l’admission, sur les
traitements initiés en cours de séjour et le taux de modification proposé.
Par ailleurs ont été relevés la traçabilité de la réflexion médicale, de
l’évaluation des fonctions cognitives, de l’anxiété, de l’insomnie des
patients et des facteurs de risques (risques de chute, traitement AVK).
Le groupe de travail s’est positionné par rapport aux références
suivantes ;
Rapport de l’Office Parlementaire d’Évaluation des Politiques
de Santé 2006
Recommandations HAS 2007
Étude épidémiologique Inserm 2007
Recommandations de Bonnes Pratiques en Belgique 2006
158/181
Cotation de
l’action
A
e
OUI
EN PARTIE
au cas de figure).
EN PARTIE
ACC01_F077_C
Les objectifs ont été définis et priorisés :
Objectifs principaux :
Proposer systématiquement une réduction voire un sevrage à
toute personne âgée prenant une BZD/CZ depuis plus de 30j
(soit environ 300 patients par an).
Élaboration d’un arbre décisionnel pour harmoniser les
pratiques.
Tracer la réflexion
Objectifs secondaires :
Informer les patients sur les risques
Augmenter la traçabilité des facteurs de risques dans le
dossier patient
Informer le médecin traitant de la stratégie de mise en place
lors du séjour et de l’objectif atteint dans le courrier de sortie.
Au regard des objectifs, un plan d’actions a été élaboré avec un calendrier
prévisionnel de réalisation :
Élaboration d’un arbre décisionnel d’aide à la prescription (réalisé
et mise en place).
Formalisation des modalités d’arrêt ou de réduction des
traitements psychotropes (réalisé et mise en place).
Réalisation d’une plaquette d’information destinée aux patients
(finalisée).
Information des médecins traitant sur les courriers de sortie
Traçabilité sur le DPI (action à mener)
Les indicateurs de suivis ont été définis, une nouvelle évaluation est
prévue :
Nouvelle analyse fin 2008 des ordonnances de
sortie/ordonnance entrée :
– % de propositions faites aux patients
– % de sevrages et/ou réduction de posologie
Revue des lettres de sortie pour analyse de la traçabilité sur
l’information au médecin traitant.
Nombre de plaquettes d’information distribuées aux patients
159/181
Chapitre IV
e
Chapitre IV
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins
N° de l’action/programme : 41 a
Intitulé de l’action/programme : « Évaluation du risque a priori relatif à la contention physique de la personne âgée »
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins.
Critère
41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements
indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces
événements indésirables.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Le choix du thème « évaluation du risque lié à la contention physique de
la personne âgée », s’inscrit dans la politique globale de gestion des
risques de l’établissement. Cette pratique nécessite une réflexion
bénéfice-risque, dans le respect des droits du patient, qui mérite d’être
évaluée.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué, piloté par une IDE
et incluant notamment un représentant des usagers.
Après analyse du processus, un audit clinique ciblé a été réalisé ; les
données de 27 dossiers ont été analysées de façon rétrospective et
portées sur la prescription médicale, la traçabilité, l’information du patient
et de ses proches, la sécurité de mise en œuvre, le confort du patient, la
surveillance et le matériel utilisé.
L’audit clinique a été conduit à l’aide des référentiels ANAES :
« Limiter les risques de la contention physique de la personne
âgée » ANAES octobre 2000
Conférence de consensus « sur la liberté d’aller et venir »
ANAES 2004
160/181
Cotation de
l’action
A
e
OUI
EN PARTIE
au cas de figure).
ACC01_F077_C
NON
Les objectifs sont clairement identifiés
Assurer la sécurité du patient
Se mettre en conformité avec le référentiel
Prévenir les risques évitables, déterminer les alternatives
possibles
Préserver les droits et la qualité de vie du patient
Le plan d’actions a été défini, avec un échéancier précis :
Acquisition de nouveaux matériels (février 2008).
Rédaction de protocoles (avril 2008).
Plaquette d’information (Mars 2008).
Prescription informatisée, traçabilité (en cours, non finalisé).
Actions de formation et d’information (Vidéo en cours de
réalisation).
Un audit sera reconduit fin 2008, puis annuellement
161/181
Chapitre IV
e
Chapitre IV
N° de l’action/programme : 41 b
Intitulé de l’action/programme : « Évaluation du risque de chute (risque identifié a posteriori) »
Référence 41 : L’évaluation des risques liés aux soins.
Critère
41a : Les professionnels identifient a priori les actes, processus, pratiques à risque et/ou a posteriori les événements
indésirables. Ils mettent en œuvre les actions de prévention et d’amélioration correspondant à ces situations à risque et à ces
événements indésirables.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Le choix de l’évaluation du risque de chute est justifié par leur fréquence
et l’âge des patients hospitalisés dans l’établissement. Cette thématique
représente un enjeu de santé publique en étant la 1re cause de décès
chez la personne âgée. De plus il s’agit d’un facteur d’entrée dans la
dépendance.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué ; dans un premier
temps, les fiches de constat de chute ont été analysées. Un audit
clinique ciblé a ensuite été mené (30 dossiers choisis aléatoirement/300
patients âgés de ≥ à 80 ans reçus en 2007) associé à un audit
organisationnel.
Les éléments principaux étudiés se sont portés sur la recherche des
facteurs de risque, la déclaration de chute, l’information et la traçabilité.
Les résultats montrent une évaluation incomplète des facteurs de risque
avec un défaut de traçabilité dans le dossier, une sensibilisation des
personnels et une information des familles insuffisantes.
L’EPP a été conduite en conformité avec les recommandations :
Prévention des chutes accidentelles chez la personne âgée,
HAS, novembre 2005
Prévention des chutes chez la personne âgée INPES 1995
Prévention des chutes chez la personne âgée URCAM 2005
Chutes « Jacques Allard » Précis pratique de Gériatrie
162/181
Cotation de
l’action
A
e
OUI
EN PARTIE
au cas de figure).
EN PARTIE
ACC01_F077_C
Les objectifs ont été définis :
Améliorer le niveau de sécurité et la qualité des soins
Diminuer le taux de chute pendant le séjour
Identifier et évaluer le patient à risque
Mettre en place des stratégies de prévention
Initier un programme de prévention pour le retour au domicile
Le plan d’actions a été hiérarchisé :
Actions de communication
Diffusion d’un diaporama pour sensibiliser le personnel à la
problématique (fait).
Réalisation d’une plaquette d’information patient : (fait).
Améliorer la traçabilité
Création d’un item sur le DPI pour repérer le patient à risque
(observation médicale et macrocible) (réalisé).
Modification de la fiche de déclaration de chute (réalisé).
Actions de prévention
• Repérer les patients à risque : Mise en place d’une grille
de facteur de risque et d’évaluation (fait).
• Améliorer la prise en charge du patient à risque : Grille
d’aide à la prise en charge du patient à risque (fait).
• Améliorer l’accueil et l’installation du patient : Élaborer
une procédure d’accueil et d’installation du patient
(prévu en 2009).
• Améliorer
les
conditions
de
séjour :
Projet
d’aménagement des salles de bain (2009-2010).
Le taux de chute est recueilli tous les 3 mois. Un audit clinique ciblé
annuel est programmé.
163/181
Chapitre IV
e
Chapitre IV
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux
N° de l’action/programme : 1
Intitulé de l’action/programme : « Évaluation de la prise en charge des patients en réhabilitation respiratoire »
Référence 42 : L’évaluation de la prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux.
Critère
42a : La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON)
d’amélioration
OUI
OUI
équipes, etc.).
OUI
ACC01_F077_C
Constats
Le choix d’évaluer la prise en charge des patients en réhabilitation
respiratoire est justifié par la fréquence de la prise en charge de cette
pathologie dans l’établissement (20 % des admissions) et s’inscrit dans
la politique d’établissement et du projet médical, avec ouverture d’une
unité de réhabilitation respiratoire en 2007.
Un groupe de travail multidisciplinaire a été constitué. Un audit clinique
ciblé a été réalisé portant sur 30 dossiers, de façon rétrospective et
orienté sur deux aspects, organisationnel et prise en charge, avant
l’ouverture de l’unité de réhabilitation respiratoire. Les principaux
éléments analysés se sont orientés sur les moyens disponibles,
l’évaluation des besoins des patients et l’offre de soins proposés.
Les principaux résultats montrent une évaluation insuffisante des
patients lors de leur admission, une prise en charge incomplète
notamment au niveau physique, psychologique ou nutritionnel confortée
par l’aspect organisationnel, avec des moyens insuffisants.
L’évaluation a été conduite en fonction des recommandations
professionnelles :
Recommandations sur la réhabilitation du malade atteint de
BPCO : SPLF 2005
La réhabilitation respiratoire : « Daniel Piperno » groupe Alvéole
Programme d’actions en faveur de la BPCO (revue des
maladies respiratoires 2006).
Réentraînement à l’exercice sur machine d’un patient atteint
d’une pathologie respiratoire chronique HAS avril 2007
164/181
Cotation de
l’action
A
e
OUI
OUI
au cas de figure).
OUI
ACC01_F077_C
Au regard des résultats, les objectifs ont été fixés, centrés sur les
besoins des patients :
Proposer un programme de soins adapté au handicap dispensé
par une équipe pluridisciplinaire.
Adapter la prise en charge conformément aux recommandations
dans le but de diminuer le handicap et d’améliorer la qualité de
vie :
Prise en charge physique
• Prise en charge éducative
• Prise en charge nutritionnelle
• Prise en charge psychosociale
• Sevrage tabagique
Organiser un travail en réseau vers le domicile pour le maintien
des acquis
Un plan d’actions a été proposé :
Constitution d’une équipe pluridisciplinaire structurée dans une
unité individualisée (septembre 2007).
Création d’un dossier spécifique incluant les outils d’évaluation
et de suivi (réalisé).
Élaboration d’un programme de soins sur 3 semaines (réalisé).
Mise en place d’une réunion pluridisciplinaire hebdomadaire
(effectif).
Élaboration d’un plan de formation de l’équipe (2008).
Information des patients
Un nouvel audit a été réalisé après l’ouverture de l’unité spécifique. Il
montre une amélioration de tous les critères étudiés. Il sera reconduit
annuellement.
165/181
Chapitre IV
e
B
Chapitre IV
LES USAGERS ET LES CORRESPONDANTS EXTERNES
Référence 43 : L’évaluation de la satisfaction du patient, de son entourage et des correspondants externes.
Critère
43a : Le recueil de la satisfaction, les réclamations et les plaintes des patients et de leur entourage sont suivis d’actions
d’amélioration.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil de la satisfaction des patients et de leur
entourage.
Recueil des plaintes et réclamations (réception,
centralisation, identification, etc.).
Cotation du
critère
OUI
OUI
Analyse à périodicité définie des données recueillies.
OUI
Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration.
OUI
Communication des résultats et de l’efficacité des
actions aux patients et aux professionnels.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
166/181
A
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
43b : Les délais d’attente sont analysés et des actions d’amélioration sont entreprises.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Mesure et analyse à périodicité définie des délais
d’attente (justification, critères, etc.).
OUI
Mise en œuvre des actions d’amélioration.
OUI
actions aux patients et aux professionnels.
NON
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
B
La communication des résultats n’a pas été
diffusée à ce jour. Ceci ne permet pas un
partage complet de l’information
167/181
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
43c : La satisfaction des correspondants externes est évaluée et prise en compte.
Réponses
aux EA
Constats
Cotation du
critère
EN PARTIE
Une première enquête de satisfaction n’a pas
donné lieu à un plan d’actions d’amélioration, le
taux de retour étant peut significatif. Une
deuxième enquête est menée afin de pouvoir
dégager des actions d’améliorations en rapport
à des résultats significatifs.
B
NON
À ce jour, les résultats de l’enquête n’ont pas
été communiqués, la démarche n’étant pas
finalisée.
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil de la satisfaction des correspondants
externes à périodicité définie.
OUI
Analyse des données recueillies.
OUI
Mise en œuvre et suivi des actions d’amélioration.
actions aux correspondants externes et aux
professionnels de l’établissement.
ACC01_F077_C
168/181
Dynamique
e
C
Chapitre IV
POLITIQUES ET MANAGEMENT
Référence 44 : L’évaluation des politiques et du management.
Critère
44a : Une évaluation de la politique des ressources humaines est mise en œuvre.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Dispositif d’évaluation de la politique de GRH
(indicateurs pertinents, bilan social, etc.).
Dispositif de recueil de la satisfaction (enquêtes de
satisfaction réalisées à périodicité définie, enquêtes
d’opinion, audits sociaux, etc.).
Analyse et prise en compte des résultats
d’évaluation en concertation avec les instances et
partenaires sociaux.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
169/181
A
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
44b : Une évaluation des prestations logistiques est réalisée auprès des secteurs d’activité utilisateurs.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil de l’avis des utilisateurs (questionnaires de
satisfaction, enquêtes d’opinion, réunions de service,
comité utilisateurs, etc.).
Évaluation des différentes prestations logistiques.
ACC01_F077_C
Cotation du
critère
Les prestations logistiques sont globalement
évaluées dans le cadre du questionnaire de
satisfaction. La prestation de restauration est
régulièrement évaluée. Une EPP impliquant les
ASH de l’équipe a été conduite pour la fonction
bio nettoyage. En revanche, les autres
prestations (linge, déchets, transport) n’ont pas
été évaluées.
B
OUI
EN PARTIE
Mise en œuvre d’actions d’amélioration (révision de
contrat avec les prestataires externes, etc.).
Constats
OUI
170/181
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
44c : Une évaluation du système d’information est mise en œuvre.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Recueil des dysfonctionnements du SI.
OUI
Analyse des résultats d’évaluation.
OUI
Mise en œuvre d’actions d’amélioration.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
171/181
Cotation du
critère
A
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
44d : L’efficacité du programme d’amélioration continue de la qualité et de gestion des risques est régulièrement évaluée.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Évaluation périodique de l’atteinte des objectifs du
programme d’amélioration continue de la qualité.
Évaluation périodique de l’efficacité du programme
de gestion des risques et de veille sanitaire.
Cotation du
critère
OUI
OUI
A
Réajustement des programmes.
OUI
Communication des résultats.
OUI
ACC01_F077_C
Constats
172/181
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
44e : Les objectifs déterminés dans les orientations stratégiques font l’objet d’un suivi, d’une évaluation et d’une
communication interne.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Suivi des objectifs déterminés dans les orientations
stratégiques.
OUI
Analyse et exploitation des données.
OUI
Constats
Cotation du
critère
B
Réajustement des objectifs.
OUI
Communication interne à périodicité définie
(sélection des résultats, destinataires, supports,
etc.).
ACC01_F077_C
EN PARTIE
Une communication existe sur les orientations
stratégiques. Cependant, cette communication
sera diffusée à l’ensemble des personnels dès
lors que l’établissement aura développé des
outils adaptés et que l’intranet sera mieux
appréhendé.
173/181
Dynamique
e
Chapitre IV
Critère
44f : La direction et les instances disposent d’éléments permettant des comparaisons avec des établissements similaires.
Réponses
aux EA
(Présent : OUI, EN
PARTIE, NON, NA)
Identification d’éléments standardisés permettant les
comparaisons (données du PMSI et de la SAE, etc.).
Recensement d’éléments spécifiques ou qualitatifs
permettant les comparaisons (projets managériaux
partagés, rapports annuels fédéraux, etc.).
Recueil et analyse des éléments de comparaison,
d’interprétation des résultats et de décision de
réajustement des écarts.
ACC01_F077_C
Constats
Cotation du
critère
OUI
OUI
OUI
174/181
A
Dynamique
e
Chapitre IV
Actions remarquées par les experts-visiteurs concernant le chapitre IV
ACC01_F077_C
Objectif
Résultat
/
/
/
175/181
e
PARTIE 3 – DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
ACC01_F077_C
176/181
e
PARTIE 3
DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ
Certification
Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l’auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce la
certification.
La HAS invite l’établissement à poursuivre sa démarche d’amélioration de la qualité sur les points suivants :
- 09 b (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l’hygiène en blanchisserie et dans le circuit de traitement du linge) ;
- 24 c (La réflexion bénéfice-risque est prise en compte dans l’élaboration du projet thérapeutique et est tracée dans le dossier du patient) ;
- 28 a (Les règles de tenue du dossier sont connues et appliquées par les différents intervenants) ; 28 b (L’information contenue dans le
dossier du patient est actualisée tout au long de sa prise en charge et également après sa sortie) ;
- 30 b (Les règles relatives à la réalisation des examens sont établies) ; 30 c (La transmission des résultats répond aux besoins des
utilisateurs en termes de qualité et de délais).
ACC01_F077_C
177/181
e
INDEX
AES :
AFS :
AFSSA :
AFSSAPS :
ANDEM :
ANDRA :
AP :
ARECLIN :
ARH :
ARTT :
AS :
ASH :
ASHQ :
AVC :
BDSF :
BMR :
BO :
CA :
CAF :
CAMSP :
CAMPS* :
CAT :
CATTP :
CCLIN :
CCM :
ACC01_F077_C
Accident d’exposition au sang
Agence française du sang
Agence française de sécurité sanitaire des aliments
Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé
Agence nationale pour le développement de
l’évaluation médicale
Agence nationale pour la gestion des déchets
radioactifs
Atelier protégé
Association régionale des comités de lutte contre les
infections nosocomiales
Agence régionale de l’hospitalisation
Aménagement de la réduction du temps de travail
Aide-soignante
Agent des services hospitaliers
Agent des services hospitaliers qualifié
Accident vasculaire cérébral
Banque de données statistiques et financières
Bactéries multirésistantes
Bulletin officiel
Conseil d’administration
Caisse d’allocations familiales
Centre d’action médicosociale précoce
Centrale d’approvisionnement en matériel
pharmaceutique stérile
Centre d’aide par le travail
Centre d’accueil thérapeutique à temps partiel
Centre de coordination de lutte contre les infections
nosocomiales
Commission consultative médicale
CCMU :
CCPPRB :
CDAM :
CE :
CEDPA :
CEME :
CESF :
CGSH :
CH :
CHR :
CHRS :
CHS :
CHSCT :
CHU :
CIM :
CLAN :
CLCC :
CLIC :
CLIN :
CLSSI :
CLUD :
CMA :
CMAS :
CMC :
CMD :
CME :
CME :
Classification clinique des malades aux urgences
Comité consultatif pour la protection des personnes
dans la recherche biomédicale
Catalogue des actes médicaux
Comité d’entreprise
Cellule d’évaluation de la dépendance chez la
personne âgée
Commission d’évaluation médicale de l’établissement
Conseillère en économie sociale et familiale
Comité de gestion du service informatique
d’hospitalisation
Centre hospitalier
Centre hospitalier régional
Centre d’hébergement et de réadaptation spécialisé
Centre hospitalier spécialisé
Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de
travail
Centre hospitalier universitaire
Classification internationale des maladies
Comité de liaison alimentation et nutrition
Centre de lutte contre le cancer
Centre local d’information et de coordination
Comité de lutte contre les infections nosocomiales
Commission locale du service de soins infirmiers
Comité de lutte contre la douleur
Comorbidité associée
Comorbidité associée sévère
Catégorie majeure clinique
Catégorie majeure de diagnostic
Commission médicale d’établissement (publique)
Conférence médicale d’établissement (privée)
178/181
e
CMP :
CMU :
CNAM :
CNIL :
CNMBRDP :
COM :
COMAIB :
COQ :
COTOREP :
COTRIM :
CPAM :
CPS :
CQAGR :
CRAM :
CRIH :
CRLCC :
CROSS :
CRPV :
CRUQ :
CSP :
CSSI :
CSTH :
CTE :
CTEL :
CTS :
DACQ :
DAETB :
DAF :
DAFSI :
DAMR :
ACC01_F077_C
Centre médicopsychologique
Couverture maladie universelle
Caisse nationale d’assurance-maladie
Commission nationale informatique et libertés
Commission nationale de médecine et de biologie de
la reproduction et du diagnostic prénatal
Contrat d’objectifs et de moyens
Commission médicoadministrative de l’informatique et
de la bureautique
Comité d’organisation qualité
Comité technique d’orientation et de reclassement
professionnel
Comité technique régional de l’information médicale
Caisse primaire d’assurance-maladie
Carte de professionnel de santé
Comité qualité, accréditation et gestion des risques
Caisse régionale d’assurance-maladie
Centre régional d’informatique hospitalier
Centre régional de lutte contre le cancer
Comité régional d’organisation sanitaire et sociale
Centre régional de pharmacovigilance
Commission de relations avec les usagers et la qualité
Code de la santé publique
Commission du service de soins infirmiers
Comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance
Comité technique d’établissement
Comité technique d’établissement
Centre de transfusion sanguine
Démarche d’amélioration continue de la qualité
Direction des affaires économiques, techniques et
biomédicales
Direction des affaires financières
Direction des affaires financières et du système
d’information
Direction des affaires médicales et de la recherche
DAR :
DARH :
DASRI :
DDAF :
DDASS :
DDE :
DES :
DGCCRF :
DGS :
DHOS :
DIL :
DIM :
DIVLD :
DM :
DMS :
DOMES :
DOQ :
DPA :
DPCA :
DPRSCT :
DRASS :
DRH :
DRIRE :
DSSI :
DSIO :
DSV :
DU :
DURQ :
EBLSE :
ECE :
Département d’anesthésie réanimation
Directeur d’agence régionale de l’hospitalisation
Déchets d’activité de soins à risque infectieux
Direction départementale de l’agriculture et des forêts
Direction départementale des affaires sanitaires et
sociales
Direction départementale des équipements
Direction des services économiques
Direction générale de la consommation de la
concurrence et de la répression des fraudes
Direction générale de la santé
Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des
soins
Direction de l’ingénierie et de la logistique
Département d’information médicale
Dispositif intravasculaire de longue durée
Dispositif médical
Durée moyenne de séjour
Données médicales, économiques et sociales
Directeur organisation qualité
Dialyse péritonéale automatisée
Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Direction du personnel, des relations sociales et des
conditions de travail
Direction régionale des affaires sanitaires et sociales
Direction des ressources humaines
Délégation régionale à l’industrie, à la recherche et à
l’environnement
Direction du service de soins infirmiers
Direction du service informatique et de l’organisation
Direction des services vétérinaires
Diplôme universitaire
Direction des usagers, des risques et de la qualité
Entérobactérie bêta lactamase à spectre élargi
Équipe centrale d’entretien
179/181
e
ECG :
ECHEL :
ECT :
EEG :
EFG :
EFR :
EFS :
EHPAD :
EIDLIN :
EMG :
ENC :
EOH :
EOHH :
EPU :
ES :
ESB :
ESH :
ETP :
ETS :
ETO :
ETS :
GBEA :
GEMSA :
GHJ :
GHM :
GIE :
GIP :
GMAO :
GPEC :
GCS :
ACC01_F077_C
Électrocardiogramme
Équipe centralisée d’hygiène et d’entretien des locaux
Électroconvulsivothérapie (remplace sismothérapie,
électrochoc)
Électroencéphalogramme
Établissement français des greffes
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Établissement français du sang
Établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes
Équipe interdépartementale de lutte contre l’infection
nosocomiale
Électromyogramme
Échelle nationale de coûts
Équipe opérationnelle d’hygiène
Équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière
Enseignement postuniversitaire
Établissement de santé
Encéphalopathie spongiforme bovine
Employé des services hospitaliers
Emploi temps partiel
Établissement de transfusion sanguine
Échographie transœsophagienne
Établissements de transfusion sanguine
Guide de bonne exécution des analyses médicales
Groupe d’étude multicentrique des services d’accueil
Groupe homogène de journées
Groupes homogènes de malades
Groupement d’intérêt économique
Groupement d’intérêt professionnel
Gestion de maintenance assistée par ordinateur
Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
Groupement de coopération sanitaire
HACCP :
HAS :
HDT :
HIV :
HO :
IADE :
IAO :
IASS :
IBODE :
ICR :
IDE :
IFSI :
IGEQSI :
IGH :
IME :
IMP :
IMPRO :
IRM :
ISA :
ISO :
IVG :
JO :
MAHOS :
MAPAD :
MAS :
MCJ :
MCO :
MDS :
MFQ :
MGEN :
MISP :
MKDE :
MOF :
Hazard analysis control critical point (analyse des
risques et maîtrise des points critiques)
Haute Autorité de santé
Hospitalisation à la demande d’un tiers
Human immunodeficiency virus
Hospitalisation d’office
Infirmière anesthésiste diplômée d’État
Infirmière d’accueil et d’orientation
Inspecteur des affaires sanitaires et sociales
Infirmière de bloc opératoire diplômée d’État
Indice de coût relatif
Infirmière diplômée d’État
Institut de formation en soins infirmiers
Indicateurs globaux d’évaluation de la qualité des
soins infirmiers
Immeuble de grande hauteur
Institut médicoéducatif
Institut médicopédagogique
Institut médicoprofessionnel
Imagerie par résonance magnétique
Indice synthétique d’activité
International standard organization
Interruption volontaire de grossesse
Journal officiel
Mesure de l’activité hospitalière
Maison d’accueil pour personnes âgées dépendantes
Maison d’accueil spécialisée
Maladie de Creutzfeldt-Jakob
Médecine, chirurgie, obstétrique
Médicament dérivé du sang
Mouvement français de la qualité
Mutuelle générale de l’Éducation nationale
Médecin inspecteur de santé publique
Masseur-kinésithérapeute diplômé d’État
Manuel d’organisation et de fonctionnement
180/181
e
MPR :
NGAP :
NIP :
NPP :
OMS :
OPRI :
OQN :
PAC :
PAQ :
PASS :
PCA :
PCEA :
PCS :
PFC :
PFT :
PHISP :
PME :
PMI :
PMO :
PMSI :
POSU :
PRN :
PSL :
PUI :
RAI :
RAQ :
RHS :
RRF :
RSD :
ACC01_F077_C
Médecine physique et réadaptation
Nomenclature générale des actes professionnels
Numéro d’identification permanent
Numéro patient permanent
Organisation mondiale de la santé
Office de protection contre les radiations ionisantes
Objectifs quantifiés nationaux
Praticien associé contractuel
Programme d’amélioration de la qualité
Permanence d’accès aux soins de santé
Patient controled analgesia (pompes analgésiques
contrôlées)
Patient controled epidural analgesia
Poste central de sécurité
Produits frais congelés
Placement familial thérapeutique
Pharmacien inspecteur de santé publique
Projet médical d’établissement
Protection materno-infantile
Prélèvement multiorgane
Programme de médicalisation du système
d’information
Pôle spécialisé d’urgence
Projet de recherche en nursing
Produit sanguin labile
Pharmacie à usage intérieur
Réaction à usage immune
Responsable assurance qualité
Résumé hebdomadaire standardisé
Rééducation et réadaptation fonctionnelles (remplacé
par MPR)
Règlement sanitaire départemental
RSIO :
RSS :
RSS* :
RUM :
SAE :
SAMU :
SAU :
SEP :
SFAR :
SIDA :
SIH :
SIIPS :
SMUR :
SROS :
SROSS :
SSIAD :
SSPI :
SSR :
STB :
TGBT :
TIAC :
TIM :
UCDM :
UCV :
UMSP :
UPATOU :
UPC :
USP :
USIC :
VIH :
VSL :
Responsable du système d’information et de
l’organisation
Résumé de sortie standardisé
Réseau de santé social
Résumé d’unité médicale
Statistiques appliquées aux établissements
Service d’aide médicale d’urgence
Service d’accueil des urgences
Sclérose en plaques
Société française d’anesthésie et de réanimation
Syndrome d’immunodéficience acquise
Système d’information hospitalier
Soins infirmiers individualisés à la personne soignée
Service mobile d’urgence et de réanimation
Schéma régional d’organisation sanitaire
Schéma régional d’organisation sanitaire et social
Service de soins infirmiers à domicile
Salle de surveillance postinterventionnelle
Soins de suite et réadaptation
Service technique et biomédical
Transformateur général de basse tension
Toxi-infection alimentaire collective
Technicienne de l’information médicale
Unité centrale d’archivage des dossiers médicaux
Unité cardio-vasculaire
Unité médicale de soins palliatifs
Unité de proximité, d’accueil, de traitement et
d’orientation des urgences
Unité de production culinaire
Unité de soins palliatifs
Unité de soins intensifs cardiologiques
Virus d’immunodéficience humaine
Véhicule sanitaire léger
181/181

Rapport de certification V2008

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