demande d`inscription portee - Mini berger americain club de france

DEMANDE D'INSCRIPTION DE PORTEE
au Livre des Origines du MBACF
Merci de bien vouloir compléter, dater, signer et envoyer un exemplaire de ce formulaire
accompagné de votre règlement (et des documents complémentaires, le cas échéant) à l'adresse
suivante :
Carine SCHMIDLIN - 123, Boulevard Carnot - 78110 LE VESINET.
RACE : MINI BERGER AMERICAIN
PROPRIETAIRE DE LA CHIENNE
M.
NOM :
MME
Melle
PRENOM :
RUE :
VILLE :
CODE POSTAL :
E-MAIL :
TELEPHONE :
AFFIXE :
TYPE :
SUFFIXE
PREFIXE
PROPRIETAIRE DE L'ETALON
NOM :
M.
MME
Melle
PRENOM :
RUE :
VILLE :
CODE POSTAL :
PAYS :
E-MAIL :
TELEPHONE :
© MINI BERGER AMERICAIN CLUB DE FRANCE
Page 1/6
LA SAILLIE
DATE SAILLIE :
JOUR
MOIS
ANNEE
JOUR
MOIS
ANNEE
JOUR
MOIS
ANNEE
LA CHIENNE
N° MBACF :
LO MBACF 1 M.B.A.
NOM COMPLET :
NEE LE :
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
L'ETALON
N° LIVRE ORIGINE :
NOM COMPLET :
NE LE :
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
JE CERTIFIE L'EXACTITUDE DES DECLARATIONS CI-DESSUS,
LE PROPRIETAIRE DE L'ETALON :
A:
LE :
SIGNATURE :
LA PORTEE
PORTEE NEE LE :
JOUR
MOIS
ANNEE
© MINI BERGER AMERICAIN CLUB DE FRANCE
Page 2/6
CHIOT N°...
NOM :
SEXE :
(Sans l'affixe)
MÂLE
FEMELLE
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
SI LE CHIOT N'EST PAS CONFORME AU STANDARD DU MINI BERGER AMERICAIN AU
MOMENT DE LA VENTE, MERCI DE PRECISER :
LES MOTIFS (2) :
CHIOT N°...
NOM :
SEXE :
(Sans l'affixe)
MÂLE
FEMELLE
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
SI LE CHIOT N'EST PAS CONFORME AU STANDARD DU MINI BERGER AMERICAIN AU
MOMENT DE LA VENTE, MERCI DE PRECISER :
LES MOTIFS (2) :
CHIOT N°...
NOM :
SEXE :
(Sans l'affixe)
MÂLE
FEMELLE
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
SI LE CHIOT N'EST PAS CONFORME AU STANDARD DU MINI BERGER AMERICAIN AU
MOMENT DE LA VENTE, MERCI DE PRECISER :
LES MOTIFS (2) :
© MINI BERGER AMERICAIN CLUB DE FRANCE
Page 3/6
CHIOT N°...
NOM :
SEXE :
(Sans l'affixe)
MÂLE
FEMELLE
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
SI LE CHIOT N'EST PAS CONFORME AU STANDARD DU MINI BERGER AMERICAIN AU
MOMENT DE LA VENTE, MERCI DE PRECISER :
LES MOTIFS (2) :
CHIOT N°...
NOM :
SEXE :
(Sans l'affixe)
MÂLE
FEMELLE
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
SI LE CHIOT N'EST PAS CONFORME AU STANDARD DU MINI BERGER AMERICAIN AU
MOMENT DE LA VENTE, MERCI DE PRECISER :
LES MOTIFS (2) :
CHIOT N°...
NOM :
SEXE :
(Sans l'affixe)
MÂLE
FEMELLE
CODE COULEUR (1) :
N° TATOUAGE /
TRANSPONDEUR :
SI LE CHIOT N'EST PAS CONFORME AU STANDARD DU MINI BERGER AMERICAIN AU
MOMENT DE LA VENTE, MERCI DE PRECISER :
LES MOTIFS (2) :
© MINI BERGER AMERICAIN CLUB DE FRANCE
Page 4/6
DROIT D'INSCRIPTION PAR CHIOT incluant la délivrance d'un pédigrée :
- 15 euros par chiot pour les adhérents au MBACF
- 25 euros par chiot pour les non adhérents
NOMBRE DE
CHIOTS :
MONTANT DÛ :
PAIEMENT PAR :
CHEQUE
CI-JOINT(S) :
CHEQUE
VIREMENT
PAYPAL
PHOTOCOPIE CERTIFICAT DE PARENTE (ADN) / CARTE
D'IDENTIFICATION GENETIQUE (facultatif)
Si la femelle / l'étalon
est déjà inscrit(e) au
MBACF fournir pour
chacun et si ce n'est
déjà fait :
PHOTOCOPIE DES TESTS GENETIQUES
Si la femelle n'est pas
encore inscrite au
MBACF, fournir en
plus :
REMPLIR LA DEMANDE D'INSCRIPTION (à télécharger)
ATTESTATION SUR L'HONNEUR (à télécharger : mbacf.com)
PHOTOCOPIE PEDIGREE
PHOTOCOPIE DES TESTS GENETIQUES
ATTESTATION SUR L'HONNEUR (à télécharger : mbacf.com)
Si l'étalon n'est pas
inscrit au MBACF,
fournir en plus :
PHOTOCOPIE PEDIGREE
PHOTOCOPIE TESTS GENETIQUES DE L'ETALON
ATTESTATION SUR L'HONNEUR (à télécharger : mbacf.com)
Note 1 : les documents requis pour l'inscription d'un chien adulte ne vous seront demandés qu'une
seule fois, au moment de la délivrance du pédigrée.
Note 2 : les chiots nés en France issus d'un mariage de deux chiens merles (rouge ou bleu) ne
pourront pas être inscrits au Livre des Origines du MBACF.
JE CERTIFIE L'EXACTITUDE DES PRESENTES DECLARATIONS,
LE PROPRIETAIRE DE LA FEMELLE :
A:
LE :
SIGNATURE :
© MINI BERGER AMERICAIN CLUB DE FRANCE
Page 5/6
(1) CODES ET INTITULE DES COULEURS
Veuillez inscrire le numéro de la couleur en vous référant à la liste ci-dessous :
1 - Noir = chien complètement Noir
2 - Noir. Mar.Fau. = Noir et Feu
3 - Noir. Mar. Fau. PBl. Lim. = "Tricolore" (Noir, Feu et Blanc)
4 - Noi. PBl.Lim. = Noir et marquages blancs ("Bicolore")
5 - Ble. Big.Noir. = "Bleu Merle" (pas de marquages fauve ni blancs)
6 - Ble. Big.Noir. Mar.Fau. = "Bleu Merle" et fauve
7 - Ble. Big.Noir. Mar.Fau. PBl.Lim. = "Bleu Merle" tricolore
8 - Ble. Big.Noir. PBl.Lim. = "Bleu Merle" et marquages blanc ("Bi-Bleu")
9 - F.Cl. Big.Fau. = "Rouge Merle" (pas de marquages fauve ni blancs)
10 - F.Cl. Big.Fau. Mar.Fau. = "Rouge Merle" et fauve
11 - F.Cl. Big.Fau. Mar.Fau. PBl.Lim. = "Rouge Merle" tricolore
12 - F.Cl. Big.Fau. PBl.Lim. = "Rouge Merle" et marquages blancs
13 - F.Ro. = chien complètement "Rouge"
14 - F.Ro. Mar.Fau. = Rouge et Feu
15- F.Ro. Mar.Fau. PBl. Lim. = "Rouge Tricolore"
16 - F.Ro. PBl.Lim. = Rouge et marquages blancs
(2) MOTIFS DE NON CONFORMITE
Les motifs de non conformité sont par exemple et de façon non limitative : un blanc envahissant (un
oeil ou les deux yeux pris dans le blanc, une oreilles ou les deux prises dans le blanc, la tête
recouverte de plus de 50% de blanc, du blanc sur le corps du garrot à la queue), un ou les deux
testicule(s) manquante(s), plus de 50% de la truffe non pigmentée, prognatisme inférieur ou
supérieur, etc.
Le standard du Mini Berger Américain est consultable à l'adresse suivante : mbacf.com/standard
© MINI BERGER AMERICAIN CLUB DE FRANCE
Page 6/6