Fiche d`inscription Stage AMHE à Nantes 25 et 26 Avril 2015 Fiche d

Fiche d’inscription
Stage AMHE à Nantes
25 et 26 Avril 2015
Toutes les informations concernant le stage sont disponibles sur le site Internet à cette adresse :
http://www.escrimeurs-libres.fr/site/stage-amhe-a-nantes-25-et-26-avril-2015
Les informations sont régulièrement mises à jour, merci d'en prendre connaissance.
Cette année, le CELN organise un tournoi amical de Lutte suisse (XIXè siècle), précédé d'un atelier sur cette
tradition. Si vous êtes intéressé pour participer à ce tournoi, merci de remplir la zone prévue à cet effet en
page 2, vous recevrez des informations complémentaires par mail.
Fiche d'inscription
Merci de renvoyer la fiche d’inscription dument remplie (pages 2 et 3) à cette adresse :
Maïwenn Loffet
59 petite avenue de longchamp
44300 Nantes
ou par e-mail à :
[email protected]
Merci de remplir LISIBLEMENT les informations.
Toute fiche mal remplie ou incomplète pourra être refusée.
Paiement
Votre inscription ne sera réellement prise en compte qu’à la réception de votre paiement.
Cet argent sert à couvrir les frais et à défrayer les instructeurs.
➢ Paiement par chèque :
Envoyez votre chèque à l’ordre du « Cercle des Escrimeurs Libres Nantais » en même
temps que votre fiche d’inscription.
➢ Paiement par virement :
Précisez bien votre prénom et nom comme libellé de virement. Ainsi que le détail de ce
que vous payez (stage + restaurant + repas de midi).
RIB : Banque : 10278
Guichet : 36029
N° compte : 00011396201
Clé : 34
Devise : EUR
IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1027 8360 2900 0113 9620 134
BIC (Bank Identifier Code) : CMCIFR2A
Titulaire du compte : Cercle des Escrimeurs Libres Nantais
CELN – Stage du 25 et 26 avil 2015
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Fiche d'inscription
Nom :
Prénom :
Groupe/Club :
Intéressé(e) pour participer à l'atelier de lutte et au tournoi amical ?
Adresse postale :
Tel :
E-mail :
Bulletin des AMHE :
Souhaitez-vous être inscrit au Bulletin des AMHE (newsletter gratuite): [oui], [non], [déjà inscrit].
Secours :
Etes-vous titulaire d’un brevet de secouriste, ou avez-vous une formation médicale vous donnant des compétences que
vous seriez disposé à mettre à disposition des organisateurs du stage ? :
Tarif stage :
Inscription : 35 € pour les membres d’une association affiliée à la FFAMHE
45 € pour les autres personnes
€
Restaurant : 20 € (voir page 3)
€
Repas de midi : reporter le total (voir page 3)
€
Hôtel Vendredi soir : 20€
€
Hôtel Samedi soir : 20€
€
Total à régler
Je paie par (Rayez la mention inutile) :
chèque (joint à ce courrier)
virement bancaire
Hôtel:
Nous vous proposons de réserver des chambres à l'hotel Ibis Budget Nantes Nord Saint Herblain, à raison de 3
personnes par chambre. Le tarif est de 20€/nuit/personne, petit déjeuner inclus.
La réponse au plus tard est le 11 Avril 2015. Au-delà il n’est plus possible de s’inscrire pour l'hôtel
Merci de nous signaler les personnes avec qui vous préféreriez domir :
Mentions légales :
Des photos et vidéos seront prises lors des ateliers, elles auront vocation à être diffusées sur Internet à des fins
pédagogiques et promotionnelles. En s’inscrivant à ce stage, le stagiaire renonce à sa propriété de droit à l'image qu'il
transfère au Cercle des Escrimeurs Libres Nantais, tant pour la photo que pour la vidéo.
En vous inscrivant à ce stage, vous déclarez avoir pris connaissances des recommandations de sécurité émises par la
FFAMHE. Nous vous recommandons de les respecter au mieux.
Par la présente je soussigné(e) ______________________________ déclare avoir pris connaissance des
informations mentionnées ci-dessus concernant cette rencontre AMHE à Nantes, qui se déroulera les 25 et
26 Avril 2015, et m’engage à assister à la dite rencontre et à payer à l’association Cercle des Escrimeurs Libres
Nantais, organisatrice de l’événement, la somme indiquée ci-dessus.
Je certifie que ma participation à cet événement se fait à mes risques propres, et ne saurais tenir responsable
l’organisation et/ou les intervenants pour tout dommage corporel et/ou matériel.
Date et signature :
Pour les envois informatiques, la réception de l'e-mail avec inscription du nom
dans la case ci-contre vaut pour signature.
CELN – Stage du 25 et 26 avil 2015
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Restaurant / repas du soir
Comme indiqué sur la page d’information, nous avons une réservation pour le samedi soir au restaurant
Hippopotamus. Le tarif du repas est de 20 € en plus de l'inscription au stage.
La réponse au plus tard est le 11 Avril 2015. Au-delà il n’est plus possible de s’inscrire pour le restaurant.
Pour ceux qui le souhaitent, vous pouvez vous inscrire uniquement au repas du samedi soir.
Pour chaque plat, vous avez 2 ou 3 choix (cochez votre choix) :
Apéritif
Choix 1 : Cocktail Bikini jus d’orange, jus exotique et trait de grenadine
Choix 2 : kir
Entrée
Choix 1 : Petite salade crétoise
Choix 2 : Tartare de tomate au thon
Choix 3 : Entrée végétarienne
Plat
Choix 1 : Burger Original, accompagné de frites et salade
Choix 2 : dos de cabillaud, accompagné de riz et sauce au beurre blanc
Choix 3 : Plat végétarien
Dessert
Choix 1 : Mousse au chocolat
Choix 2 : Salade de fruits
Boisson : merci d'entourer/surligner la boisson de votre choix (un seul choix possible)
1/4 de vin rouge,
1/4 de vin blanc,
Café,
Thé décafeiné
Repas de midi
Il vous est possible de commander une collation, livrée sur le lieu du stage, pour les repas de midi du samedi
et du dimanche. Si vous êtes intéressé(e), merci d'indiquer vos choix dans le tableau suivant :
La réponse au plus tard est le 11 Avril 2015. Au-delà il n’est plus possible de s’inscrire pour les repas.
Prix/u
Menu = 1 plat de pâtes + 1 dessert + 1 boisson
10,00 €
Plat de pâtes
Tandoori (chaud)
7,20 €
Fromage (chaud)
7,20 €
Végétarienne (salade froide)
7,20 €
Thon à l'indienne (salade froide)
7,20 €
Sandwich
Poulet
3,50 €
Desserts
Flan Nature
2,00 €
Moelleux Choc
2,00 €
Coca
1,60 €
Fanta
1,60 €
Sprite
1,60 €
Eau
1,60 €
(détaillez vos choix ci-dessous et cochez la case ci-contre)
Boissons
Total :
CELN – Stage du 25 et 26 avil 2015
Nombre d'aliments commandé
Samedi
Dimanche
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