bulletin d`engagement saison 2012

La demande d’inscription, pour être étudiée par le Comité de sélection, DOIT ETRE REMPLIE DE MANIERE LISIBLE ET NON MANUSCRITE.
Le concurrent s'engage à répondre à l'intégralité des renseignements demandés. Une seule demande de participation par voiture.
To be considered by the selection Committee, THIS FORM MUST BE COMPLETED LEGIBLY AND TYPED.
The competitor undertakes to fully provide all requested information. Please fill only one registration form per car.
TEAM___________________________________________________________________________________________________________
Merci d’inscrire le nom tel que figurant sur la licence concurrent - 25 caractères maximum sont autorisés y compris les espaces
Only the title holder shown on the licence should be used – 25 letters maximum are authorised, spaces being counted as letters
VOITURE / CAR __________________________________________________________________________________________________
CATEGORIE / CATEGORY:
 LMP2
 LMP3
 LM GTE
 GTC
PILOTE / DRIVER 1 ______________________________________________________________________Nat ______________________
PILOTE / DRIVER 2 ______________________________________________________________________Nat ______________________
PILOTE / DRIVER 3 ______________________________________________________________________Nat ______________________
 INSCRIPTION SAISON COMPLETE / FULL SEASON REGISTRATION
 SAISON COMPLETE / FULL SEASON
Date limite pour les inscriptions
Deadline for entries
27 January 2015 at midnight
Réservé à l’Organisation
For Administration only
LES ORGANISATEURS SE RESERVENT LE DROIT D'ACCEPTER, OU DE REFUSER UNE INSCRIPTION.
THE ORGANISERS RESERVE THE RIGHT TO ACCEPT OR REJECT ANY REGISTRATION.
 CONCURRENT / ENTRANT
COORDONNEES / DETAILS
 Nom / Surname _____________________________________Prénom / Name ___________________________________________
Société / Company ___________________________________________________________________________________________
 Numéro de TVA intracommunautaire / Intercommunity VAT number:
 Le numéro est / The number is
________________________________________
 Je n'en ai pas / I have none
Adresse / Address ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Tel __________________________________________________ Fax _________________________________________________
Email ________________________________________________ Website ______________________________________________
 N° Licence Concurrent / 2015/ Competitor’s licence ________________________________________ Nat ____________________
 Facturation: Libellé & adresse si différent / Invoice: If different, wording + address: __________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Un seul bulletin d’inscription par voiture, à retourner à / Please fill in only one registration form per car and return to:
Courrier / Mail : EUROPEAN LE MANS SERIES – Circuit des 24 Heures – 72019 Le Mans cedex 2 - France
ou / or e-mail : [email protected]
1
 TEAM MANAGER
MERCI D'ÉCRIRE LISIBLEMENT ET EN LETTRES CAPITALES / THANK YOU FOR FILLING THE FORM LEGIBLY AND IN CAPITAL LETTERS.
Nom / Surname __________________________________________ Prénom / Name ________________________________________
Fonction / Position ______________________________________________________________________________________________
Adresse / Address (si besoin / if needed) ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tel ____________________________________________________ Fax _________________________________________________
Portable / Mobile _________________________________________ E-mail _______________________________________________
 DESTINATAIRE DES INFORMATIONS / INFORMATION TO BE SENT TO
SI DIFFÉRENT DU TEAM MANAGER / IF DIFFERENT FROM THE TEAM MANAGER.
Nom / Surname ________________________________________Prénom / Name ___________________________________________
Adresse / Address ______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Tel ____________________________________________________ Fax _________________________________________________
Portable / Mobile _________________________________________ E-mail _______________________________________________
 VOITURE / CAR
COCHER LES CASES CORRESPONDANTES / PLEASE TICK THE RELATED BOXES.
TOUTES LES INFORMATIONS SONT OBLIGATOIRES / ALL INFORMATION ARE MANDATORY.
"LE MANS" PROTOTYPE
"LE MANS" GRAND TOURISME / GRAND TOURING CAR
 LMP2
 LMP3
 LMGTE
 GTC
Marque / Make ..................................................................... Moteur / Engine ............................................................................................
Châssis / Chassis ................................................................ Numéro de châssis / Chassis number .....................................................
Pneumatiques / Tyres .......................................................... N° de transpondeur / Multifrequency transponder n° ..................................
Type de carburant utilisé / Type of fuel used :
 Essence / Petrol
 Autre / Other – Préciser / Please precise
.....................................................................................................
Dénomination exacte officielle - Modèle et type / Precise name - Model & Type (to be used in the official entry list) :
.....................................................................................................................................................................................................................
COCHER LES CASES CORRESPONDANTES / PLEASE TICK THE RELATED BOXES:
 Atmosphérique / Normally aspirated
 Suralimenté / Supercharged
 Rotatif / Rotary
3
Cylindrée totale / Total cylinder capacity (cm ) :
Nombre de cylindres / Number of cylinders :
Nombre de bride(s) / Number of restrictor(s) :
Nombre de soupapes par cylindre / Number of valves per cylinder :
2
 PILOTES PRESSENTIS / SCHEDULED DRIVERS
Tous les pilotes doivent utiliser un casque compatible avec le transpondeur type Le Mans de la voiture qu’ils pilotent.
All drivers must use a helmet fitting with the Le Mans–type transponder of their car (helmet plug needed).
Aucune modification n'est autorisée après que le casque ait été livré par le fabricant.
A helmet must in no way be modified after being delivered by the manufacturer.
Pilote / Driver
1
2
3
Nom / Surname
Prénom / Name
Nationalité / Nationality
Né le / Date of birth
Groupe sanguin/ Blood group
.................................................... .................................................... ....................................................
.................................................... .................................................... ....................................................
Adresse personnelle
Obligatoire
Personal address
Mandatory
.................................................... .................................................... ....................................................
.................................................... .................................................... ....................................................
.................................................... .................................................... ....................................................
.................................................... .................................................... .......................................................
Telephone
Fax
Mobile
E-mail
Website
License 2015*
Minimum : FIA - Grade B for
LMP2 and GTE
Minimum : FIA - Grade C for
LMP3 and GTC
Délivrée par (nom de l'ASN)
Delivered by (ASN name)
*NOTE :
Sauf si mention expresse au verso de leur licence, les pilotes doivent obligatoirement demander à leur ASN une autorisation de
participation à une épreuve en dehors de leur territoire.
Unless mentioned specifically on the back of their license, drivers racing abroad must ask their ASN for authorisation to do so.
 PALMARES (Si première participation) / COMPETITOR’S RECORDS (If first participation)
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
 INFORMATIONS UTILES / USEFUL INFORMATION
Informations que vous jugez utiles pour le choix de votre voiture / Helpful information for the selection of your car :
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
3
 INSCRIPTIONS / ENTRIES
DOIVENT ETRE JOINTS :
 La copie de la licence concurrent 2015
 La copie de la licence des pilotes déclarés ainsi que celle de leur
passeport
 Des explications détaillées pouvant éclairer le choix du Comité de Sélection.
 Copie du virement bancaire
DATE LIMITE POUR LES INSCRIPTIONS :
 Le bulletin d’inscription saison doit impérativement être envoyé au plus
tard le 27 Janvier 2015 à minuit.
 Une inscription n'est considérée comme ferme qu'après réception
de son règlement en temps et en heure.
DESISTEMENTS : (Cf. article 41.A du Règlement Sportif)
 Tout désistement est définitif.
 Aucun remboursement ne sera effectué.
MUST ALSO BE ATTACHED:
 The copy of the 2015 competitor's license.
 The driver’s license and passport copies
 Useful details that can help the Selection Committee.
 Bank transfer confirmation
DEADLINE FOR ENTRIES:
 The registration form must be strictly sent on the 27 January 2015
midnight at the latest.
 A registration is considered as final only should the registration
fee be paid in due time.
WITHDRAWALS: (Ref Article 41.A of the Sporting Regulations)
 Any withdrawal is final.
 There will be no refund.
 A PRESENTER LORS DE VERIFICATIONS / TO BE PRODUCED DURING THE CHECKS
TOUS LES PILOTES DOIVENT PRESENTER :
 La licence internationale: Minimum FIA grade B pour les pilotes des
catégories LMP2 et GTE et minimum FIA grade C pour les pilotes des
catégories LMP3 et GTC
 Le certificat médical international.
 Sauf si expressément mentionnée au verso de leur licence, les pilotes
doivent obligatoirement demander à leur ASN une autorisation de
participation à une épreuve en dehors de leur territoire.
 Casque(s), combinaison(s), dispositif de retenue de la tête homologué
FIA.
ALL DRIVERS MUST PRODUCE:
 The international competition license: Minimum FIA, grade B for the
LMP2 and GTE categories and minimum FIA grade C for the LMP3 and
GTC categories.
 The international medical certificate.
 Unless mentioned specifically on the back of their licence, drivers racing
abroad must ask their ASN for authorisation to do so.
LE CONCURRENT DEVRA PRESENTER : la licence concurrent.
THE ENTRANT MUST PRESENT: The entrant licence.
 The FIA approved helmet(s), overall(s) & head support device.
 DEMANDES DE FREQUENCES RADIO / RADIO FREQUENCIES REQUESTS
Elles doivent être faites directement aux circuits ou autorités nationales compétentes, dont les contacts seront fournis avant chaque
épreuve dans les informations concurrents.
They have to be requested directly from the circuits or the national authorities in charge, whose contacts will be provided prior to each
event within competitors information.
4
HONORAIRES D’INSCRIPTION SAISON 2015
2015 SEASON - REGISTRATION FEES
CONCURRENTS EUROPEENS
SANS NUMERO DE TVA INTRACOM
EUROPEAN COMPETITORS
WITHOUT INTRACOM VAT NUMBER
CONCURRENTS EUROPEENS
AVEC NUMERO DE TVA INTRACOM
EUROPEAN COMPETITORS
WITH AN INTRACOM VAT NUMBER
OU / OR
OU / OR
CONCURRENTS FRANÇAIS
FRENCH COMPETITORS
CONCURRENTS NON EUROPEENS
NON EUROPEAN COMPETITORS
HONORAIRES D’INSCRIPTION
REGISTRATION FEES
Total HT / Total excluding VAT 45 000,00 €
TVA française / French VAT (20%) 9000,00 €
€ 45 000,00
€
0,00
54 000,00 €
TOTAL TTC / TOTAL INCLUDING VAT
€ 45 000,00
Règlement uniquement par virement bancaire – Le nom du team doit être spécifié dans les motifs du virement.
Payment to be made only by bank transfer – Please specify the team's name in the bank transfer details.
Paiement de l’inscription au plus tard le 25 janvier 2015
Payment of the registration fees must be done at the
latest on 25 January 2015
Le Mans Endurance Management
HSBC
BBC Val de Loire
11, place Jean Jaurès
F-37000 TOURS
Le Mans Endurance Management
HSBC
BBC Val de Loire
11, place Jean Jaurès
F-37000 TOURS
Code Banque : 30056
Code Guichet : 00956
N° de Compte : 09560002102 Clé 88
Code IBAN: FR 76 3005 6009 5609 5600 0210 288
Code BIC: CCFRFRPP
Banking code : 30056
Counter code : 00956
Account number : 09560002102 key RIB 88
Code IBAN: FR 76 3005 6009 5609 5600 0210 288
Swift code: CCFRFRPP
Concurrents européens : * Exonération de la TVA Française en vertu de l’Article 44 de la directive 2006/112/CE + Autoliquidation
European competitors: * Exemption of French VAT according to the Article 44 of the directive 2006/112/CE +Autoliquidation
Concurrents non européens : * Exonération de la TVA Française en vertu de l’Article 44 de la directive 2006/112/CE.
Non-European competitors: *Exemption of French VAT according to the Article 44 of the directive 2006/112/CE.
 EN COMPLEMENT / IN ADDITION
AVANCE SUR CARBURANT
FUEL DEPOSIT
L’avance sur carburant doit être
suivantes :
13 000€ avant le 15 mars 2015
er
10 000€ avant le 1 Juillet 2015
23 000,00 €
payée
aux
dates
€ 23 000,00
The fuel advance payment must be paid at the following
dates:
15 000€ before the 15 March 2015
10 000€ before the 1 July 2015
Concurrents européens : * Exonération de la TVA Française en vertu de l’Article 146 1a) de la directive 2006/112/CE
European competitors: * Exemption of French VAT according to the Article 146 1a) of the directive 2006/112/CE.
Concurrents non européens : * Exonération de la TVA Française en vertu de l’Article 146 1a) de la directive 2006/112/CE.
Non-European competitors: *Exemption of French VAT according to the Article 146 1a) of the directive 2006/112/CE.
5
 AVANCE CARBURANT / FUEL ADVANCE
Pour remboursement de l’avance carburant en fin de saison :
For final refund of the racing fuel advance:
BANQUE _____________________________________
IBAN n° _______________________________________
MANDATORY
SWIFT CODE __________________________________
 RESPONSABILITE / RESPONSIBILITY
Je, soussigné Concurrent (Nom / Société) :
___________________________________________________
I, the Undersigned Competitor (Name / Company):
____________________________________________________
 m'engage, au nom de mes pilotes, à respecter la réglementation
interdisant le dopage et à accepter les contrôles éventuels
effectués par les médecins officiels.
 Undertake, on behalf of my drivers, to abide by the rules forbidding
doping and to accept any possible controls conducted by the
official doctors.
 déclare avoir pris connaissance du Code Sportif International et de
ses règlements (courses en circuit) et du Règlement Sportif de la
Série, d'en accepter les termes et de me conformer à toute
décision prise par les Officiels désignés par l'Organisateur.
 state that I am acquainted with the International Sporting Code and
its regulations (races on circuits) and with the Sporting
Regulations of the Series; that I agree with all their terms and to
abide by every decision taken by the Officials nominated by the
Organisers.
Nom, prénom du signataire / Signatory's surname and first name: ___________________________________________________________
A (lieu) / (Place): _______________________________________
Date: ______________________________________________2015
Cette inscription est conforme au Code Sportif International / This registration form complies with the International Sporting Code
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