ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE

Transcription

ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE COURANTE: infections ORL et respiratoires basses
ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN
PRATIQUE COURANTE : infections ORL et
respiratoires basses
ARGUMENTAIRE
(Texte long,
référencé)
AGENCE DU MÉDICAMENT, Janvier 1999
1
GROUPE DE TRAVAIL
Président: F. TREMOLIERES (médecine interne et maladies infectieuses, Mantes la Jolie)
R. AZRIA (médecine générale, Vétheuil);
M.BUDOWSKI (médecine générale, Paris);
C. CHIDIAC (maladies infectieuses et parasitaires, Lyon);
R. COHEN (pédiatrie, Saint Maur);
C. CORNUBERT (ORL, Verrieres le Buisson);
P. GEHANNO (ORL, Paris);
J.P. GRIGNET (pneumologie, Denain);
C. MAYAUD (pneumologie, Paris)
C. OLIVIER (pédiatrie, Colombes)
P. PETITPRETZ (pneumologie, Le Chesnay)
B. SCHLEMMER (réanimation, Paris)
A. THABAUT (microbiologie, Paris)
A. WOLLNER (pédiatrie, Nogent sur Marne)
Agence du Médicament
Chargé du projet: C. BÉLORGEY BISMUT
I. PELLANNE
P. OVETCHKINE
C. DENIS
GROUPE DE RELECTURE
B. ACQUART (médecine générale, Prouvy)
P. BERCHE (microbiologie, Paris)
A. BEUCLER (médecine interne, Juvisy sur Orge)
E. BINGEN (microbiologie, Paris)
E. BISOT (médecine générale, Coullons)
M. BOUCHERAT (ORL, Créteil)
A. BOURILLON (pédiatrie, Paris)
C. CARBON ( médecine interne, Paris)
J. DANON (ORL, Paris)
C. DUBREUIL (ORL, Pierre-Bénite)
D. DUCARNE (médecine générale, Denain)
D. FLORET (pédiatrie, Lyon)
J. GAILLAT (médecine interne et maladies infectieuses, Annecy)
B. GAY (médecine générale, Rions)
C. JANBON (médecine interne, Montpellier)
J. LANGUE (pédiatrie, Lyon)
P. LEOPHONTE (pneumologie, Toulouse)
C. LEPORT (maladies infectieuses, Paris)
G. LYON (médecine générale, Paris)
F. MEYER (Agence du Médicament)
Y. MOUTON (maladies infectieuses, Tourcoing)
M. NAVEL (pédiatrie, Ancenis)
J.J. PESSEY (ORL, Toulouse)
A. QUEYROUX (ORL, Guéret)
J. ROBERT (pédiatrie, Decines)
Y. ROGEAUX (pneumologie, Villeneuve d’Ascq)
G. ROSTOKER (Agence du Médicament)
M. SAPENE (pneumologie, Bordeaux)
J.L. SCHMIT (maladies infectieuses, Amiens)
J.P. STAHL (maladies infectieuses, La Tronche)
A. TONNEL (pneumologie, Lille)
2
P. VEYSSIER (médecine interne, Compiègne)
P. WEBER (microbiologie, Vaires sur Marne)
C. ZINGHEDAU (médecine générale, Dreux)
COMITE DE VALIDATION
Coordinateur : BOUVENOT Gilles (Marseille)
ALEXANDRE Jean-Michel (Agence du Médicament)
FLEURETTE Frédéric (Agence du Médicament)
ABADIE Eric (Agence du Médicament)
BELORGEY-BISMUT Chantal (Agence du Médicament)
BERGMANN Jean-François (Paris)
CAMELLI Bruno (Paris)
CAULIN Charles (Agence du Médicament)
COSTAGLIOLA Dominique (Paris)
DENIS Catherine (Agence du Médicament)
DUPUIS Bernard (Lille)
GUILLEVIN Loïc (Bobigny)
PAINTAUD Gilles (Tours)
POYNARD Thierry (Paris)
ROSTOKER Guy (Agence du Médicament)
WONG Olivier (Paris)
3
SOMMAIRE
METHODE GENERALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
RHINOPHARYNGITE AIGUË . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Etiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. Définition clinique et diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. Evolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Facteurs de risques de survenue des complications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Antibiotiques et rhinopharyngites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. efficacité
2. risques
VII. Autres traitements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII. En résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ANGINE AIGUË . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
I. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
II. Etiologies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
III. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. Diagnostic positif
2. Diagnostic étiologique
2.1. Diagnostic clinique
2.2. Diagnostic microbiologique de SGA
IV. Evolution des angines à streptocoque â-hémolytique du groupe A (SGA) . . . . . . . . . . . 25
V.Traitement antibiotique des angines non associées au streptocoque â-hémolytique du groupe
A (SGA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
VI. Traitement antibiotique des angines à SGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
1. Buts du traitement
2. Modalités thérapeutiques / Données
2.1. les antibiotiques
- la pénicilline G et V
- amino-pénicillines orales
- céphalosporines orales
- macrolides oraux
2.2. quand faut-il traiter
3. Attitude pratique
3.1. réalités actuelles
3.2. qui traiter ?
3.3. comment traiter ?
VII. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticoïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
VIII. En résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES de l’adulte : pneumonie communautaire et bronchite aiguë
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4
I. Diagnostic des infections respiratoires basses de l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
1. Une première étape est d’identifier les infections respiratoires basses, qu’elles soient ou
non associées à une infection respiratoire haute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2. Une seconde étape est d’identifier au sein des infections respiratoires basses, celles qui
s’accompagnent d’atteinte parenchymateuse : s’agit-il d’une pneumopathie? . . . . . . . . 41
3. Le diagnostic de bronchite aiguë de l’adulte sain peut généralement être posé d’emblée
mais compte tenu du manque de spécificité du tableau clinique, il importe de ne pas
méconnaître une pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
II. Pneumonie communautaire de l’adulte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2. Apprécier la gravité et rechercher la présence de facteurs de risque de mortalité: éléments
de la décision de traiter en ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
2.1. Signes de gravité et facteurs de risque de mortalité : analyse de la littérature
2.2. Recommandations pratiques
3. Probabilités étiologiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3.1. Etiologie actuelle des pneumonies communautaires
3.2. Peut-on reconnaître cliniquement le micro-organisme en cause?
4. Traitement antibiotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
4.1. Sensibilité de S. pneumoniae aux antibiotiques
4.2. Choix du traitement antibiotique
4.3. Adulte sain sans facteur de risque ni signe de gravité relevant d’un traitement
ambulatoire
4.4. Adulte avec facteurs de risque
4.5. Voie d’administration
5. Surveillance et durée du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
III. Bronchite aiguë de l’adulte sain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Incidence des bronchites aiguës (BA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Epidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Evolution spontanée - Risque des bronchites aiguës non traitées . . . . . . . . . . . . . . .
5. Surinfection bactérienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Antibiothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.1. Efficacité
6.2. Qui traiter ?
6.3. Comment ?
7. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Corticothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. En résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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METHODE GÉNÉRALE
L’ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a confié
à l’Agence du Médicament la mission d’établir les références médicales et les recommandations de bonne
pratique, concernant le médicament. C’est dans ce contexte que l’Agence du Médicament propose des
références et recommandations de bonne pratique sur l’antibiothérapie en pratique courante dans certaines
infections ORL et respiratoires, thème qui fait l’objet de références médicales opposables depuis 1993.
Ce texte a été élaboré par un groupe de travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et de
l’avis des professionnels et prend en compte les autorisations de mise sur le marché (AMM) et les avis de
la Commission de Transparence. Les sociétés scientifiques ont été consultées (Société française de
microbiologie, Société française d’otorhinolaryngologie, Société française de pédiatrie, Société nationale
française de médecine interne, Société de pathologie infectieuse de langue française, Groupe de pathologie
infectieuse pédiatrique, Société de pneumologie de langue française), pour proposer des personnes
susceptibles de participer aux groupes.
Le groupe de travail, rassemblait des médecins généralistes, des pédiatres, des ORL, des pneumologues,
des infectiologues, des internistes, des microbiologistes, des médecins de l'Agence du Médicament. Il
comprenait un président (qui a dirigé le groupe et collecté les avis de l’ensemble des membres), un chargé
de projet et deux sous-groupes d’experts :
- Président : Docteur F. Trémolières
- sous-groupe “infections respiratoires hautes” : coordinateur Docteur R. Cohen
- rhinopharyngites aiguës: Docteurs R. Azria, R. Cohen, C. Cornubert
- angines aiguës: Docteurs R. Cohen, A. Wollner, Professeurs P. Gehanno, C. Olivier
- sous-groupe “infections respiratoires basses” : coordinateur Professeur C. Chidiac
- bronchites aiguës de l’adulte sain: Docteurs M. Budowski, JP. Grignet, P. Petitpretz, F. Trémolières
- pneumopathies communautaires: Professeurs C. Chidiac, C. Mayaud, B. Schlemmer, Docteur A.
Thabaut
Ce travail a été coordonné au sein de l’Agence du Médicament par le Docteur C. Bélorgey Bismut (chargée
du projet) avec la participation des Docteurs I. Pellanne et C. Denis.
La recherche bibliographique a été réalisée par interrogation des banques de données MEDLINE et PASCAL.
Elle a identifié préférentiellement les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de
consensus et les revues de synthèse (méta-analyses, analyses de décision), parues entre 1993 et 1998 ,
en langue française ou anglaise et les essais randomisés comparatifs versus placebo.
La bibliographie obtenue par voie automatisée a été complétée par une recherche manuelle. Celle ci a
consisté en le dépouillement systématique des sommaires de revues générales ( Lancet, British medical
Journal, New England Journal of Medicine, JAMA, Annals of Internal Medicine, American Journal of Medicine)
et de revues spécialisées définies par le président du groupe (Clinical Infectious Diseases, Antimicrobial
Agents, Médecine et Maladies Infectieuses) , pendant la période du 1er août 1997 au 15 mars 1998. De plus,
les listes de références citées dans les articles déjà identifiés ont été consultées. Enfin, les membres du
groupe de travail ou du groupe de lecture ont pu transmettre leurs articles.
La recherche bibliographique automatisée s’est basée sur les mots clés suivants :
- respiratory tract infections, - drug therapy, - antibiotics, - anti inflammatory agents (steroïd, non steroidal),risk factors. Des recherches complémentaires ont été effectuées sur bronchites / drug therapy / chlolinergic
antagonists bronchodilatator agents; pneumonia / macrolides.
970 références ont été obtenues par ces interrogations.
Ajoutés aux articles obtenus par recherche manuelle, 395 articles ont été sélectionnés et analysés, dont 227
références utilisées pour l’élaboration du texte des recommandations (références appelées dans le texte).
L’argumentaire et les recommandations de ce travail ont été établis par le groupe selon la méthodologie
proposée par l’ANDEM ( ANDEM : les recommandations pour la pratique clinique : base méthodologique pour
6
leur réalisation en France - 1997). Chaque article a été analysé par un ou deux lecteurs indépendants en
appréciant la qualité méthodologique des études, afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique.
Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux
études sur lesquelles elles reposent. (Cf Tableau infra)
Pour ce faire des grilles de lecture de l’ANDEM destinées à apprécier la qualité méthodologique et le niveau
de preuve scientifique de ces documents ont été utilisées. Les documents ont été classés selon les grilles
en différentes catégories. Sur la base de cette analyse de la littérature, des dossiers d’autorisation de mise
sur le marché et des avis de la Commission de Transparence, le groupe de travail a proposé, chaque fois
que possible, des recommandations. Ces recommandations ont été basées soit sur un niveau de preuve
scientifique, soit, en l’absence de preuve, sur un accord professionnel fort, pour prendre en compte l’état des
pratiques et les opinions d’experts.
Le texte a été soumis à un groupe de lecture avant d’être finalisé. Le groupe de lecture, composé de
personnalités compétentes exerçant dans différents secteurs d’activité, comprenait trente quatre personnes
externes au groupe de travail. Les experts de ce groupe de lecture, consultés par courrier, ont apprécié le
contenu ainsi que la lisibilité, la faisabilité et l’applicabilité du texte. Leurs remarques ont été transmises à
l’ensemble du groupe de travail qui a pu modifier son texte et a validé le document final.
Le texte a ensuite été soumis à l’avis du Comité de Validation des références médicales de l’Agence du
Médicament.
Niveau de preuve scientifique des études
Force des recommandations (grade)
Niveau 1 :
- Grands essais comparatifs randomisés de forte puissance avec
résultats indiscutables
- Méta-analyse
- Analyse de décision
A
(plusieurs études concordantes de fort
niveau de preuve)
Niveau 2 :
- Petits essais comparatifs randomisés de faible puissance et/ou
résultats incertains
B
Niveau 3 :
- Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle
contemporain
- Suivi de cohorte
Niveau 4 :
- Essais comparatifs non randomisés avec groupe contrôle
historique
- Etudes cas-témoins
Niveau 5 :
- Pas de groupe contrôle
- Séries de patients
C
7
INTRODUCTION
Le champ de ce travail est limité aux infections ORL et respiratoires courantes, telles qu’elles étaient définies
dans les RMO (références médicales opposables) de l’arrêté du 29 mars 1997 portant approbation de la
convention nationale des médecins, c'est à dire les rhinopharyngites aiguës, les angines aiguës, les
bronchites aiguës et les pneumonies communautaires de l’adulte sain.
Toutes les autres infections sont exclues de ce travail ; il s'agit notamment des otites, sinusites, épiglotittes
et des bronchiolites du nourrisson dans leurs formes aiguës, des infections chroniques (exacerbations de
bronchite chronique), ainsi que les infections nosocomiales. Ces infections pourraient faire l'objet de
recommandations ultérieures.
Le texte ne concernent pas les patients immunodéprimés (patients sous corticothérapie par voie générale
ou traitement immunodépresseur ou chimiothérapie dans les 6 mois, patients splénectomisés, patients
atteints d’infection à VIH avec CD4 < 200/mm3, de SIDA, de cachexie ...)
Prescrire moins, prescrire mieux !
Les antibiotiques ont été la révolution du vingtième siècle pour le traitement des maladies infectieuses
bactériennes. Ils sont indispensables, et personne ne songerait à discuter leurs indications pour le traitement
d’infections au pronostic spontanément péjoratif, ou des formes graves d’infections habituellement bénignes.
Mais il est clair que :
- leur facilité d’utilisation,
- l’habitude de traiter des maladies supposées infectieuses peut-être bactériennes, “par peur de...”,
“au cas où...”, “pour prévenir...”, “par sécurité...”, “pour accélérer la guérison...”, “pour le confort du
patient...”,
a conduit à la généralisation de l’usage des antibiotiques dans des circonstances cliniques qui ne les justifient
sûrement, ou probablement pas.
En France il y a en pratique extra-hospitalière un peu plus de 60 millions de prescriptions d'antibiotiques;
les deux tiers concernent des infections respiratoires. Environ 30 millions de prescriptions sont réalisées pour
des bronchites aiguës, des rhinopharyngites, des angines.
En dix ans [1981-1991], on a observé une augmentation de l’ordre de 48% de la consommation des
antibiotiques en France , essentiellement dans les infections respiratoires présumées d’origine virale (dans
ces pathologies, la consommation d’antibiotique a augmenté de 86% chez l’adulte et de 115% chez l’enfant)
(1, 2).
Les comparaisons des consommations d’antibiotiques entre divers pays montrent des différences qualitatives
mais aussi quantitatives. On relève en particulier un nombre de prescriptions plus faible en Grande-Bretagne,
aux Pays-Bas, et surtout en Allemagne où le nombre de prescriptions est plus de deux fois inférieur à ce qu’il
est en France (3).
Nous avons à nous interroger sur ces différences en notant que les risques des traitements antibiotiques sont
bien établis.
- A court terme, les risques sont essentiellement la survenue possible d’effets indésirables digestifs
tels que diarrhée (10 à 60%), de réactions allergiques (3,8%) parfois graves telles que choc anaphylactique
(1,5 à 4 pour 10 000), voire des décès (4, 5)
- A moyen terme, l’un des impacts écologiques d’une prescription massive d’antibiotiques est la
selection de souches bactériennes résistantes (6), la résistance étant globalement plus importante dans les
pays les plus gros consommateurs d’antibiotiques (7). Même si le volume des prescriptions n’est pas seul
en cause, on s’accorde à reconnaître une corrélation entre le nombre de prescriptions des antibiotiques en
général, et l’évolution des résistances bactériennes. Ceci est clair pour l’évolution des résistances
bactériennes à l’hôpital. Cette relation est établie dans les infections communautaires.
Il n’est donc pas étonnant que ce soient les deux pays les plus consommateurs d’antibiotiques dans la CEE
8
(Espagne et France) (3) qui aient les plus hauts niveaux de résistance aux antibiotiques pour les deux
principales bactéries communautaires en cause dans les infections ORL et respiratoires : le pneumocoque
et Haemophilus influenzae (7-9).
Le streptocoque lui-même reste toujours sensible à la pénicilline mais présente un taux de résistance aux
macrolides en augmentation croissante (10).
Des études récentes montrent qu’une consommation régulée par l’éducation des praticiens et des patients
entraîne une diminution du taux de ces résistances (11-14).
- A l’échelon individuel, outre l’augmentation du pourcentage de souches résistantes de la flore
endogène, les antibiotiques peuvent également produire sur le plan écologique une diminution de l'effet
barrière. Les antibiotiques en altérant la composition de la flore normale, peuvent favoriser l’implantation de
bactéries pathogènes et la survenue d’une infection (15).
La perspective que des bactéries échappent à toute thérapeutique anti-infectieuse efficace doit être
envisagée.
Aussi, dans le contexte actuel, le développement de résistances bactériennes doit-il être freiné par une
limitation de la consommation des antibiotiques aux seules situations cliniques où une efficacité a été
démontrée.
L’objectif de ces recommandations est de préciser les indications appropriées des antibiotiques et de
permettre au praticien d’identifier les situations cliniques pour lesquelles la prescription d’antibiotiques n’est
pas justifiée.
Il convient qu’une action auprès du public soit également engagée, faisant passer les messages suivants:
- les antibiotiques sont précieux
- beaucoup de pathologies infectieuses bénignes n’en justifient pas
- le bénéfice ressenti n’est souvent pas prouvé
- un bénéfice mineur n’est pas suffisant pour justifier une prescription,
- les effets indésirables sont nombreux, immédiats et individuels, secondaires et collectifs
(résistances)
- toute fièvre n’est pas infectieuse, toute infection n’est pas bactérienne, toute infection bactérienne
ne justifie pas obligatoirement un traitement antibiotique et dans beaucoup de cas, le traitement
antibiotique n’est pas une urgence
- les antibiotiques ne sont pas le traitement symptomatique et systématique de la fièvre.
9
BIBLIOGRAPHIE
1. GUILLEMOT D, MAISON P, CARBON C, BALKAU B, VAUZELLE-KERVODREAN F, SERMET C,
BOUVENOT G, ESCHWEGE E :Trends in antimicrobial drug use in the community between 1981 and 1992
in France.
J Infect Dis 1998; 177: 492-6
2. Observatoire National des Prescriptions et Consommations des Médicaments : Etude de la prescription
et de la consommation des antibiotiques en ambulatoire. Mai 1998
3. LECOMTE T, PARIS V : Consommation de pharmacie en Europe, 1992 (Allemagne, France, Italie,
Royaume-Uni)
CREDES n° 1048, 1994
4. LITTLE P, WILLIAMSON I : Sore throat management in general practice;
Fam Pract 1996 ; 13 (3) : 317-21.
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11
Rhinopharyngite aiguë
Introduction
Les rhinopharyngites représentent un problème de santé publique, du fait de la fréquence des consultations
médicales et des prescriptions, des jours d’absentéisme scolaire ou d’arrêt de travail, enfin des coûts induits
(1).
Les rhinopharyngites sont le plus souvent d'origine virale, et pourtant représentent une des toutes premières
causes de prescription d’antibiotiques en France chez l’enfant (2). Un antibiotique est prescrit dans près de
40% des cas de rhinopharyngite alors qu’aucune étude n'a jamais démontré l'efficacité des antibiotiques dans
cette affection, ni en terme de durée de la maladie, ni dans la prévention des complications (1, 3).
Il s’agit de la première pathologie infectieuse de l’enfant et de la première cause de consultation en pédiatrie
(4). L’incidence de la rhinopharyngite est plus élevée chez l’enfant, particulièrement en âge préscolaire, que
chez l’adulte (5, 6).
I. Etiologies
Les virus sont de très loin les principaux agents pathogènes des rhinopharyngites : rhinovirus, coronavirus,
virus respiratoire syncitial (VRS), virus influenzæ et para-influenzæ, adénovirus, entérovirus... Plus de 200
virus sont susceptibles d'induire une rhinopharyngite, accompagnée ou non de signes cliniques, témoignant
de l’atteinte d'une autre partie de l'arbre respiratoire (7, 8). Ces virus induisent une immunité locale de courte
durée qui ne protège pas contre les types hétérologues, et dès lors permet les réinfections. Le nombre de
virus responsables, l'état d'infection ou de réinfection, l'âge, expliquent la variabilité du tableau clinique. La
contagiosité est grande pour l'ensemble de ces virus, en particulier pour les rhinovirus, le VRS et le virus de
la grippe.
Les bactéries retrouvées dans les sécrétions rhinopharyngées ( notamment S. pneumoniae, Hæmophilus
influenzæ, Moraxella catarrhalis, staphylocoque) font partie de la flore commensale du rhinopharynx de
l’enfant (9). Les mêmes bactéries sont retrouvées chez l'enfant sain et chez l'enfant présentant une
rhinopharyngite.
Elles sont mises en évidence par le prélèvement nasopharyngé qui, en dehors de cas bien particuliers ou
lors d’études épidémiologiques, n’a à titre individuel, aucun intérêt (10).
II. Définition clinique et diagnostic
La rhinopharyngite est définie comme une atteinte inflammatoire de l’étage supérieur du pharynx (cavum)
à laquelle vient s’associer de façon variable une atteinte nasale (11).
Elle associe cliniquement rhinorrhée, éternuements-obstruction nasale, fièvre, toux (7, 8). Ces signes ne sont
pas constants et peuvent s’associer à des signes extra respiratoires.
L'examen clinique trouve une inflammation plus ou moins importante du pharynx, une rhinorrhée antérieure
et/ou postérieure qui peut être séro-muqueuse, purulente ou mucopurulente. Le caractère purulent de la
rhinorrhée et la fièvre ne sont pas synonymes d’infection bactérienne (6, 12, 13).
En fait, l’objectif essentiel de l'examen clinique est de rechercher une complication (infectieuse ou ventilatoire)
et d'éliminer une autre affection qui pourrait être responsable des symptômes, notamment chez l’enfant de
moins de 6 mois.
III. Evolution
C'est une pathologie bénigne, d'évolution spontanément favorable en 7 à 10 jours dans la grande majorité
des cas (14).
12
Du fait de la diversité des agents pathogènes impliqués et de la diversité des sujets touchés, l’histoire
naturelle des rhinopharyngites est variable. Cependant la fièvre dépasse rarement 4 jours (15), et la
rhinorrhée et la toux se prolongent dans moins de 10 % des cas au-delà d’une semaine (14). L’évolution vers
une rhinorrhée muco-purulente ou purulente est habituelle (6).
Les complications infectieuses secondaires à une surinfection bactérienne sont le plus souvent bénignes et
aucune étude n’a démontré qu’elles soient prévenues par les antibiotiques. Elles sont dominées par l’otite
moyenne aiguë (OMA) et la sinusite :
- l'OMA est la complication bactérienne la plus fréquente (7 à 30% des cas) (14, 16) surtout entre 6
mois et 2 ans. Elle peut survenir 1 jour à 2 semaines après le début de la rhinopharyngite, la moitié des OMA
survenant dans les 4 premiers jours, les 3/4 dans la première semaine (17).
- les sinusites surviennent dans 0.5 à 10 % des cas. Deux entités sont à distinguer : l’éthmoïdite aiguë,
affection rare et grave, de survenue rapide concerne essentiellement le nourrisson et justifie une
hospitalisation urgente ; la sinusite maxillaire, plus fréquente mais le plus souvent bénigne, survient
essentiellement après l’âge de 3 ans, (18, 19). Son diagnostic doit être évoqué devant des symptômes soit
intenses, soit prolongés. En particulier, la persistance de la symptomatologie sans tendance à l’amélioration
au delà de 10 jours, doit la faire évoquer (18, 20).
Les conjonctivites purulentes du nourrisson, le plus souvent d’origine bactérienne, sont une complication
possible de la rhinopharyngite. Les micro-organismes impliqués (Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis...) sont des hôtes habituels du rhino-pharynx (21). Le traitement est essentiellement local, et
l’antibiothérapie par voie générale n’est pas indiqué. La présence d’une conjonctivite invite à rechercher une
OMA (syndrome otite-conjonctivite) d’autant plus qu’il s’agit le plus souvent d’otites peu fébriles et peu
douloureuses (22, 23).
Le caractère purulent de la rhinorrhée et l’existence d’une fièvre ( dans les délais normaux d’évolution de la
rhinopharyngite) ne sont pas synonymes d’infection ou de surinfection bactérienne.
En pratique, on peut dégager des signes suggérant la survenue d’une complication supposée bactérienne
et dont les parents/patients doivent être avertis. Parmi ces signes, peuvent être mis en exergue :
- une gêne respiratoire,
- une fièvre persistante au-delà de 3 jours, ou d’apparition postérieure après ce délai,
- la persistance, sans tendance à l’amélioration, des autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction
nasale) au-delà de 10 jours,
- une irritabilité, des réveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée,
- une conjonctivite purulente, un oedème palpébral,
- des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée)
- une éruption cutanée.
La survenue d’une infection respiratoire basse telle qu’une bronchite, bronchiolite ou pneumopathie n’est
pas considérée comme une complication ou une surinfection d’une rhinopharyngite mal traitée. En effet, la
rhinopharyngite n’est dans ce cas qu’un prodrome ou un des signes d’accompagnement.
D’autres complications rares (convulsions fébriles), ou exceptionnelles (hyperthermies majeures) sont liées
à la fièvre. Elles ne peuvent être considérées comme des complications directes de la rhinopharyngite et
n’indiquent pas une antibiothérapie.
Chez le petit nourrisson, en particulier avant 3 mois, l'obstruction nasale peut entraîner une gêne respiratoire
ainsi qu’une gêne alimentaire.
IV. Facteurs de risques de survenue de complication bactérienne
Plusieurs facteurs sont susceptibles de modifier l’évolution naturelle des rhinopharyngites, augmentant
l’incidence des complications et en en faisant varier le type:
13
- l’immunodépression.
- les antécédents d’OMA récidivante (plus de 3 OMA en 6 mois) (24) ou la présence d’otite séreuse
augmentent le risque de survenue d’une OMA (2, 25).
Par contre le caractère purulent des sécrétions et l’existence d’une fièvre ( dans les délais normaux
d’évolution de la rhinopharyngite) ne sont pas des facteurs de risque de complications.
L’âge: le pic d’incidence des OMA se situe entre 6 mois et 2 ans ; après cet âge la fréquence de cette
complication diminue très rapidement (4, 26). Chez les enfants de plus de 3 ans, la complication la plus
fréquente est la sinusite maxillaire.
La vie en collectivité (crèche collective) augmente l’incidence des rhinopharyngites et lorsqu’un épisode
survient, il a une évolution plus prolongée et se complique plus volontiers d’otites (14, 27).
V. Antibiotiques et rhinopharyngites
1) Efficacité :
Sur 11 études études comparatives disponibles ( 28-38), 5 ont été menées en double aveugle, avec tirage
au sort versus placebo (31, 33-36). Sur un total de 1580 patients dont 450 enfants, elles ne montrent pas
de bénéfice des antibiotiques comparativement au placebo sur la symptomatologie (rhinorrhée, fièvre) ni sur
la survenue d’otite moyenne aiguë ou d’infection respiratoire basse (tableau 1).
Une étude menée chez des enfants présentant des antécédents d’OMA ne démontre pas la supériorité des
antibiotiques dans la prévention de l’OMA (31)
Ainsi les études comparatives des antibiotiques versus placebo dans les rhinopharyngites ne démontrent pas
leur efficacité sur l'évolution de la maladie, ni sur la fréquence de survenue des complications bactériennes
comme l’OMA ou des infections respiratoires basses (39).
Aucun antibiotique ne bénéficie d’une autorisation de mise sur le marché dans l’indication rhinopharyngite.
2) Risques :
Si l’intérêt de l’antibiothérapie dans les rhinopharyngites n’est pas clairement démontré, ses inconvénients
sont multiples. Outre les effets indésirables classiques de cette classe thérapeutique (troubles digestifs,
allergie, …) et l'impact écologique d’une surconsommation (développement des résistances, diminution de
l’effet barrière (40-42)), il faut souligner l’impact sur les flores respiratoires et digestives, et la difficulté
d’interprétation de certains signes cliniques au décours de la prise médicamenteuse. Ainsi, certains signes
extra-respiratoires associés à la rhinopharyngite (diarrhée, vomissements, éruption cutanée) (35) peuvent
être considérés à tort, par les parents, voire par les médecins, comme des effets indésirables liés à
l'antibiotique ; des éruptions cutanées sont ainsi interprétées à tort comme des toxidermies
médicamenteuses.
Aussi, le traitement antibiotique n’est pas indiqué dans la rhinopharyngite aiguë non compliquée, chez
l’adulte comme chez l’enfant.
L’antibiothérapie n’est justifiée qu’en cas de complication avérée, supposée bactérienne (OMA,
sinusite). Elle n’est pas efficace pour prévenir ces complications et n’est donc pas justifiée.
VII. Autres traitements
En cas de rhinopharyngite non compliquée, le traitement est essentiellement symptomatique. Une attitude
thérapeutique minimale : antipyrétiques, lavage des fosses nasales et/ou aspiration au “mouche-bébé”,
parfois traitements locaux, est le plus souvent suffisante (1).
14
Une information des parents et des patients est nécessaire.
Ils seront avertis de la nature bénigne et de l’évolution normale de la pathologie, de la durée moyenne des
symptômes, et de la survenue possible de complications bactériennes, telles que l’otite ou la sinusite, qui
seules justifient une antibiothérapie adaptée. La persistance, la réapparition ou l’aggravation des signes
cliniques ou la survenue de nouveaux symptômes doivent faire craindre la survenue d’une complication
bactérienne notamment chez les patients présentant un ou des facteurs de risque de complications
bactériennes (antécédents d’OMA récidivante, otite séreuse), ou lorsque, lors du premier examen, les
tympans sont modifiés ou il existe une conjonctivite. (figure 1)
Il n’y a pas de preuve de l’utilité des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à doses anti-inflammatoires
et des corticoïdes par voie générale dans les rhinopharyngites aiguës alors que leurs risques sont notables.
VIII . En résumé
La majorité des rhinopharyngites est d’origine virale, guérit spontanément et ne relève que d’un traitement
symptomatique.
Le caractère purulent des sécrétions ou la fièvre ne sont pas synonymes d’infection bactérienne et ne
justifient pas la prescription d’antibiotique.
Les antibiotiques n’ont pas d’indication dans les formes aiguës non compliquées de rhinopharyngite puisque
leur efficacité n’est pas prouvée dans la réduction des symptômes ni dans la prévention des complications,
même en présence de facteur de risque ; ils ont un effet délétère notamment en favorisant l’émergence de
souches résistantes.
La survenue de complication avérée, supposée bactérienne (OMA, sinusite) sera envisagée en cas de
persistance, de réapparition ou d’aggravation des signes cliniques notamment chez les patients présentant
un ou des facteurs de risque de complications, ou si les tympans sont modifiés ou s’il existe une conjonctivite
lors du premier examen. Les parents/patients seront avertis de ce risque et de la nécessité de recontacter
le praticien si besoin. Le praticien sera d’autant plus vigilant qu’il existe des facteurs de risque de complication
(antécédent d’OMA récidivante, présence d’otite séreuse).
Seule la survenue d’une complication avérée, supposée bactérienne (OMA - sinusite) justifie un traitement
antibiotique.
Les AINS à doses anti-inflammatoires et les corticoides par voie générale n’ont pas de place dans le
traitement des rhinopharyngites aiguës non compliquées.
15
Figure 1 : Rhinopharyngite aiguë : attitude pratique
R H INOPHARYNGITE AIGUE
Rechercher :
- c o m p lication bactérienne : otite moyenne
a i g u ë , s in u s ite
- f a c t e u r d e r i s q u e d e c o m p l ication bactérienne*
R h inopharyngite
non
c o m p liq u é e
Rhinop h a r yn g i t e n o n
compliqué e
+ Facteur de
risque de
complication
bactérienne*
Rhinop h a r yngite
avec
complication
bactérienne
d'emblée
In former les parents / patients
d e s s ig n e s f a is a n t c r a i n d r e u n e c o m p l ication
bactérienne**.
T raitement
symptomatique
T raitement
symptomatique
+
plus grande vigilance
T raitement
an tib io tiq u e d e la
c o m p lication
bactéri e n n e
S i complication
bactérienne secondaire
* Antécé d e n t s d ' o t i t e s m o y e n n e s a i g u ë s ( O M A) ré c i d i v a n t e s ( > 3 O M A / 6 mois) ou
p r é s e n c e d ' o t i t e s é r e u s e ; immunodépression.
** une gêne respiratoire, une fièvre persistante au-delà de 3 jours, ou d'apparition
secondaire après ce délai, la persistance, sans tendance à l'amélioration, des autres
symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) au delà de 10 jours, une irritabilité, des
réveils nocturnes, une otalgie, une otorrhée, une conjonctivite purulente, un oedème
palpébral, des troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée), une éruption
cutanée.
16
Tableau 1 : Rhinopharyngites : essais publiés versus placebo
Référence
(année)
N
Méthodologi
e
Critères
d’inclusion
Médicament
(durée)
Résultats
Taylor
(1977) (35)
197
(2-10
ans)
randomisé
double
aveugle
vs pbo
- infection
respiratoire
(ni SGA, ni OMA, ni
pneumopathie)
- ambulatoires
amoxicilline
ou
cotrimoxazole
(5 jours)
- Pas de différence sur le % de
guérison, ni sur les symptômes à
J4. AB > pbo sur rhinorrhée à J8.
Todd
(1984) (36)
142
(enfant
s>2
mois)
randomisé
double
aveugle
vs pbo
- rhinopharyngite
purulente
cephalexine
vs
cephalexine +
décongestionna
nt vs
décongestionna
nt
(5-6 jours)
- Pas de différence sur :
rhinorrhée, fièvre au 5e jour,
complications (aggravation des
signes, OMA).
Heikkinen
(1995) (31)
115
(1-4
ans)
randomisé
double
aveugle
vs pbo
- infection
respiratoire haute et
ATCDts d’au moins
3 OMA dont 1 dans
les 6 mois
- rhinite et/ou toux
et/ou fièvre
amoxicilline
+ ac.
clavulanique
(7 jours)
- Pas de différence sur la survenue
de l’OMA (18% sous AB vs 22%
pbo)
Howie
(1970) (33)
829
(20-49
ans)
randomisé
double
aveugle
vs pbo
- infection
respiratoire haute
tetracycline
(5 jours)
- Pas de différence sur les
symptômes (toux, rhinorrhée,
expectoration), le nombre de jours
d’arrêt de travail ; le taux d’effet
indésirables est supérieur sous AB
(6,7% vs 1,8%)
Kaiser
(1996) (34)
300
(16-64
ans)
randomisé
double
aveugle
vs pbo
- infection
respiratoire haute
amoxicilline +
ac. clavulanique
(5 jours)
- Pas de différence sur le taux de
guérison, de persistance ou
d’aggravation des symptômes.
- Chez les 20% des patients pour
qui la culture d’aspiration
nasopharyngée est positive (HI,
SP, MC) : AB > pbo.
- 23% sous AB présentent des
effets indésirables digestifs vs 5%
sous pbo
pbo : placebo, AB : antibiotique
OMA : otite moyenne aiguë
SP : S. pneumoniae
HI : H. influenzae
MC : M. catarrhalis
17
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40. BAQUERO F : Trends in antibiotic resistance of respiratory pathogens : an analysis and commentary on
a collaborative surveillance study.
J Antimicrob Chemother 1996 ; 38 : 117-32.
41. KRISTINSSON KG, MA HJALMARSDOTTIR, GUDNASON T : Epidemiology of penicillin resistant
pneumococci (PRP) in Iceland. Hope for the future ? ICAAC 95. Abstract C9.
42. SEPPÄLÄ H, KLAUKKA T, LEHTONEN R, NENONEN E, the Finnish Study group for Antimicrobial
resistance, HUOVINEN P : Out-patient use of erythromycin : link to increased erythromycin resistance in
group A streptococci.
Clin Inf Dis 1995 ; 21 : 1378-85
20
Angine aiguë
I. Introduction
L’angine aiguë est une pathologie banale et fréquente qui entraîne annuellement en France environ 9 millions
de diagnostics et 8 millions de prescriptions d’antibiotiques (1).
L’impact écologique d’une telle prescription d’antibiotiques justifie d’en discuter le caractère systématique
alors que les angines aiguës sont le plus souvent d’origine virale.
Le streptocoque â-hémolytique du groupe A (SGA) est la première bactérie retrouvée. L’existence de
complications fait toute la gravité potentielle de l’affection à streptocoque du groupe A. La certitude de leur
prévention passe par un traitement adapté reposant sur l’identification précise des angines streptococciques.
II. Etiologies
50 à 90% des angines sont d’origine virale (adénovirus, virus Influenzae, virus respiratoire syncitial, virus
parainfluenzae...) (2). Parmi les bactéries responsables d’angine, le streptocoque du groupe A est la première
retrouvée (20% tous âges confondus).
L’angine streptococcique ne représente que 25 à 40 % des cas d’angine de l’enfant et 10 à 25% des angines
de l’adulte (3). L’angine à SGA peut survenir à partir de l’âge de 3 ans; son pic d’incidence se situe chez
l'enfant entre 5 et 15 ans (2).
D’autres bactéries, en particulier d’autres streptocoques bêta-hémolytiques (notamment C et G) peuvent être
en cause mais de façon plus rare ; ils ne partagent pas le risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA) du
streptoccoque â-hémolytique du groupe A.
III. Diagnostic
1) Diagnostic positif
L’affection est rare en dessous de 3 ans et chez l’adulte.
L’angine aiguë est une inflammation d’origine infectieuse des amygdales voire de l’ensemble du pharynx.
Elle constitue un syndrome qui associe une fièvre, une gêne douloureuse à la déglutition, des modifications
de l’aspect de l’oropharynx.
D’autres symptômes sont parfois révélateurs : douleurs abdominales, éruption, signes respiratoires
(rhinorrhée, toux, enrouement, gêne respiratoire). Ces symptômes sont diversement associés et variables
en fonction de l’agent étiologique et de l’âge du patient.
L’examen clinique fait le diagnostic d’angine (4).
A l’examen de la gorge, plusieurs aspects sont possibles. Dans la grande majorité des cas les amygdales
et le pharynx sont congestifs (angine érythémateuse) ; il peut s’y associer un enduit purulent parfois très
abondant recouvrant la surface de l’amygdale (angine érythémato-pultacée). Le pharynx peut présenter des
vésicules . L’angine ulcéreuse ou pseudo-membraneuse est plus rare et doit faire évoquer des étiologies
précises (angine de Vincent ; mononucléose infectieuse, diphtérie ).
Des adénopathies satellites sensibles sont souvent présentes.
21
2) Diagnostic étiologique
2.1. Diagnostic clinique (cf tableau 2)
* Ce qui n’est probablement pas une angine à streptocoque bêta hémolytique du groupe A
L’existence d’une toux, d’un enrouement, d’un coryza, d’une conjonctivite, d’une diarrhée et l’absence de
fièvre suggèrent une origine virale (3, 5, 6) de même que la présence de vésicules et d’une stomatite, de
myalgies et d’arthralgies.
Ces situations ne justifient pas une antibiothérapie (cf V).
* Les éléments cliniques en faveur du Streptocoque A béta hémolytique
Aucun signe et symptôme n’est spécifique des angines à SGA (2, 3, 6, 7).
Sont en faveur des angines à SGA : le caractère épidémique - hiver et début du printemps surtout- chez des
enfants et adolescents entre 5 et 15 ans, la survenue brutale, l’intensité de la douleur pharyngée, de la
dysphagie, les douleurs abdominales, le rash scarlatiniforme (3).
L’association de plus de deux des signes suivants - fièvre >38°, présence d’exsudat, d’adénopathies
cervicales douloureuses, absence de toux- aurait une bonne valeur prédictive (8).
L’aspect de la gorge n’est pas prédictif de l’angine à SGA ; elle peut être en effet érythémateuse, érythématopultacée voire unilatérale érosive. Le purpura du voile est un bon signe en faveur du streptocoque (9).
Eléments permettant de suspecter
cliniquement une angine à SGA
Angine à SGA
Angine virale
Epidémiologie
- Epidémie - hiver et début
printemps
- Age : pic d’incidence entre 5 et
15 ans (survenue possible dès
3 ans)
Signes fonctionnels ou
généraux
- Début brutal
- Dysphagie intense
- Absence de toux
- Fièvre élevée
- Début progressif
- Dysphagie modérée ou
absente
- Présence de toux, coryza,
enrouement, diarrhée,
arthralgies, myalgies
Signes physiques
- Erythème pharyngé intense
- Adénopathies satellites
sensibles
- Purpura du voile
- Eruption scarlatiniforme
- Exsudat
- Vésicules (Coxsackie, herpès)
- Eruption évocatrice d’une
maladie virale (ex. syndrome
pieds-mains-bouche)
- Conjonctivite
Tableau 2 : Principales caractéristiques cliniques des angines à SGA et des angines virales
Certains scores cliniques ont été proposés (8-10). Leur valeur à titre individuel est discutée.
Aucun signe ou score clinique n’a de valeur prédictive positive et/ou négative suffisante pour affirmer
l’origine streptococcique de l’angine et se passer des tests de confirmation microbiologique.
2.2. Diagnostic microbiologique de SGA
Deux techniques permettent de confirmer la présence de SGA sur un prélèvement pharyngé : la mise en
culture du prélèvement pharyngé et la pratique de tests de diagnostic rapide (TDR).
La qualité de réalisation du prélèvement pharyngé est essentielle : l’entraînement du préleveur est
déterminant et le prélèvement est moins aisé chez le jeune enfant. La qualité du prélèvement conditionne
la performance de ces techniques de diagnostic.
C Les techniques de culture classique (gélose au sang, sans inhibiteur, incubée 24 ou mieux 48 heures à l’air
22
ambiant) ont une sensibilité et une spécificité de 90 à 95 % (5-11). L’utilisation simultanée de milieux sélectifs,
une incubation sous CO2 ou en anaérobiose, l’utilisation de bouillon d’enrichissement permet d’atteindre une
sensibilité des cultures de près de 100%.
Les cultures sont peu réalisées en France en pratique ; le résultat est obtenu dans un délai de 1 à 2 jours.
C Les tests de diagnostic rapide (TDR) permettent la reconnaissance des antigènes de paroi du streptocoque
â-hémolytique du groupe A présent sur un prélèvement de gorge. Les TDR actuels sont simples de
réalisation, ne nécessitent qu’un bref apprentissage et sont réalisables en 5 à 10 minutes par le praticien.
Ils ont une spécificité voisine de 95%, leur sensibilité varie de 80 à 98% (12, 13). Dans les essais réalisés
en France et récemment publiés, les TDR ont une sensibilité de 92 à 97% (14). Plus que les qualités
intrinsèques du test et la qualité du prélèvement, c’est la variation de sensibilité des techniques classiques
de référence (culture) qui explique ces variations de sensibilité des TDR.
Ces tests sont actuellement peu utilisés en France en pratique courante mais sont toujours pratiqués lors des
essais cliniques.
IV. Evolution des angines à streptocoques â hémolytiques du groupe A (SGA)
Les angines évoluent le plus souvent favorablement en 3-4 jours (15) même en l’absence de traitement, mais
elles peuvent donner lieu à des complications septiques, locales ou générales, et à des syndromes poststreptococciques (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë).
C Les complications suppuratives loco-régionales sont représentées par le phlegmon amygdalien, l’abcès
rétropharyngé, l’adénite cervicale suppurative, l’otite moyenne aiguë, la sinusite, la mastoïdite (16).
L’incidence de ces complications a considérablement diminué (1,4% aux Etats-Unis vers 1950 contre 13%
en 1935) (17) et reste basse dans les pays industrialisés qu’il y ait ou non traitement antibiotique (18, 19).
C Le rhumatisme articulaire aigu (RAA) survient après une affection pharyngée streptococcique. Son
incidence a considérablement diminué dans les pays industrialisés, où elle est évaluée entre 0,5 et
1,5/100000/an chez les jeunes de 5 à 17 - 18 ans (20-25). Dans les années 1960-70 le risque était évalué
à 3 à 4 cas de RAA pour 1000 angines à SGA non traitées [hors épidémie ; le risque au cours d’épidémie
étant multiplié par dix (26)].
Une enquête rétrospective menée entre 1995 et 1998 en France métropolitaine permet d’évaluer l’incidence
du RAA (premier épisode) entre 0.13 et 0.17/100 000 enfants de 4 à 14 ans (31 cas en 3 ans) (27).
Cependant, le RAA reste préoccupant dans les pays en voie de développement (28) et à un moindre degré
dans les territoires et départements d’Outre-Mer (29).
La diminution d’incidence du RAA a débuté avant l’apparition des antibiotiques dans tous les pays
industrialisés . Elle est le reflet d’évolutions environnementales et sociales autant que thérapeutiques. Il
circule actuellement vraisemblablement des souches de moindre potentiel rhumatogène et il y a une
fréquence moindre des souches virulentes (les bouffées épidémiques relevées aux USA dans les années
1985-87 ont impliqué des souches mucoïdes à potentiel rhumatogène (souches M18 et M3) mais n’ont pas
modifié l’incidence nationale annuelle).
23
On peut dégager des facteurs à risque de survenue de RAA :
C les antécédents personnels de RAA.
C l’âge ( le RAA apparaît le plus souvent entre 5 et 15 ans ; il est exceptionnel avant 5 ans ; sa
fréquence est infime voire quasiment nulle après 25 ans) , associé à un autre des facteurs
suivants :
- certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques,
promiscuité, collectivité fermée) et bactériologiques (souches rhumatogènes).
- la multiplication d’épisodes d’angines à streptocoque.
- les séjours en régions d’endémie streptococcique (Afrique, Antilles...).
C Les glomérulonéphrites aiguës (GNA) post-streptococciques peuvent avoir un point de départ cutané ou
pharyngé. Les souches néphritogènes du streptocoque sont le plus souvent distinctes des souches
rhumatogènes (22).
Une étude menée en Ecosse en 1976-79 chez des enfants de 0-13 ans, a évalué l’incidence annuelle des
GNA à 2.1/100 000; le risque estimé est peu différent après une angine à SGA qu’elle soit traitée ou non;
des prodromes pharyngés sont notés dans la moitié des cas.(30)
V. Traitement antibiotique des angines non associées au streptocoque beta hémolytique du groupe
A (SGA)
A l’exception des angines diphtérique, gonococcique, ou des angines nécrotiques à germes anaérobies
(angine de Vincent, angines de Ludwig) qui justifient un traitement antibiotique adapté, aucune étude ne
prouve l’utilité du traitement antibiotique :
dans les angines d’origine virale
dans les angines à streptocoques â hémolytiques non du groupe A.
(5, 31-34)
VI. Traitement antibiotique des angines à SGA
1) Buts du traitement :
La prescription d’antibiotiques a plusieurs objectifs :
C accélérer la disparition des symptômes.
Même si la guérison spontanée des symptômes est de règle, elle est accélérée d’environ 24 heures par les
antibiotiques (3, 31, 34, 35).
C diminuer la dissémination du SGA à l’entourage.
La diminution du portage pharyngé par les antibiotiques se traduit par la négativation des cultures de
streptocoque A chez au moins 90 % des patients à la fin d’un traitement correctement conduit (3).
Les patients ne sont plus contagieux 24 heures après le début du traitement antibiotique (36) ; sans
traitement, l’éradication de SGA peut être obtenue dans des délais plus longs, pouvant atteindre jusqu’à 4
mois (18).
C prévenir les complications post-streptococciques non suppuratives, notamment le RAA.
Les seules études contrôlées ayant établi le pouvoir préventif (prévention primaire et secondaire) des
antibiotiques sur le RAA ont été menées avec la pénicilline G injectable dans l’angine aiguë (37-39); chez
les patients présentant une angine à SGA (vérifiée par culture) traités par Pénicilline G intramusuclaire, le
taux d’attaque de RAA est réduit d’environ 25% (32). Le traitement par la pénicilline V orale pendant 10 jours
24
éradique le SGA du pharynx dans des proportions comparables à la pénicilline injectable. Il n’y a pas d’étude
démontrant qu’il prévient aussi efficacement la survenue de RAA. D’autres antibiotiques ont fait preuve de
leur efficacité sur l’éradication du SGA du pharynx (amoxicilline, macrolides, certaines céphalosporines..),
mais il n’y a pas d’étude démontrant que ces traitements ont le même pouvoir préventif vis à vis du RAA.
La preuve que les antibiotiques préviennent la survenue d’une GNA n’est pas faite (26, 32, 40).
C réduire le risque de suppuration locorégionale.
L’effet préventif des antibiotiques sur la survenue de complications suppuratives telles que l’otite moyenne
aiguë et la sinusite n’est pas clairement établi (18). La diminution de l’incidence des phlegmons pourrait être
expliquée par l’évolution des conditions socio-économiques autant que par les antibiotiques (16). Les
phlegmons périamygdaliens peuvent survenir même après traitement antibiotique bien conduit d’une angine
(41).
2) Modalités thérapeutiques/ Données
2.1. Les antibiotiques
C’est sur le critère de jugement “prévention du RAA” qu’a été validé le traitement de référence (pénicilline
G pendant 10 jours). A l’heure actuelle, au moins dans les pays développés, seuls les critères “éradication
du streptocoque”et “raccourcissement des symptômes” sont utilisés pour juger de l’efficacité des traitements,
le RAA ayant une incidence trop faible.
* La pénicilline G et V
C La pénicilline G injectable est le traitement de référence dans toutes les recommandations publiées (3, 5-7,
18 : tableau 4) car son efficacité est démontrée en termes de prévention du RAA [OR : 0,25; IC 95%: (0,160,42)] (32, 37, 38).
C La pénicilline V orale est devenue, par extension, le traitement de référence, en 3 ou 4 prises pendant 10
jours.
Des études américaines ont rapporté des échecs microbiologiques de la pénicilline V (non éradication en fin
de traitement), variant de 10 à 20% au cours des deux dernières décennies (42, 43) alors que la sensibilité
in vitro n’a pas varié ; la réalité de ces taux d’échec est discutée par certains (44). Dans les essais
thérapeutiques menés récemment en France, les taux d’éradication obtenus par la pénicilline V ont dépassé
90% chez l’adulte (45-47) et sont environ de 85% chez l’enfant (48, 49).
Ces échecs microbiologiques pourraient en partie reposer sur un défaut d’observance du traitement de 10
jours et/ou sur une recontamination des sujets à partir de leur entourage.
Des études comparant des durées plus courtes de traitements par la pénicilline V (5-7 jours) à des
traitements de 10 jours montrent des taux d’éradication plus bas et davantage de rechutes (50).
*Aminopénicillines orales
C L’efficacité de l’ampicilline et de l’amoxicilline pendant 10 jours est comparable à celle de la pénicilline V-10
jours. (51-57)
C Des études récentes menées avec un traitement par amoxicilline en 6 jours démontrent une efficacité
équivalente à la pénicilline V-10 jours sur les taux d’éradication bactérienne et une meilleure observance chez
l’enfant (49) et chez l’adulte (58).
*Céphalosporines orales
C Les céphalosporines de première génération (CIG) orales en traitement de 10 jours permettent d’obtenir
25
des résultats comparables (59-61).
Les CIG - 10 jours peuvent être une alternative à un traitement par pénicilline mais elles n’apportent pas de
solution au défaut d’observance.
C Certaines céphalosporines de seconde et troisième génération orales permettent d’obtenir un taux
d’éradication comparable à celui de la pénicilline V, avec cependant des avantages pour les céphalosporines
: durée de traitement raccourcie (4-5 jours contre 10 jours pour la pénicilline), meilleure observance,
amendement plus rapide des symptômes (45-48, 62).
L’impact écologique qu’elle risque d’induire, en particulier l’émergence de résistances au sein des flores
pharyngée et digestive du fait d’une utilisation intensive, n’étant pas connu, leur utilisation a été jusqu’à
présent limitée aux angines chroniques et récidivantes.
*Macrolides oraux
Des résistances du streptocoque vis à vis des macrolides se developpant dans certains pays, leur utilisation
doit être surveillée (63-65). En France, le taux de résistance du streptocoque vis à vis des macrolides est
estimé à 5 à 6% (66, 67). L’indication accordée dans les autorisations de mises sur le marché (AMM)
maintient les macrolides en alternative au traitement de référence, particulièrement lorsque celui-ci ne peut
être utilisé (notamment en cas d’allergie aux bêtalactamines).
L’érythromycine est considérée comme une alternative thérapeutique au traitement de référence; son
utilisation en traitement de 10 jours est limitée par la nécessité de 3 prises quotidiennes et par sa mauvaise
tolérance digestive . D’autres macrolides sont mieux tolérés et d’efficacité identique en traitement de 10 jours
( spiramycine, josamycine, roxithromycine, clarithromycine, dirithromycine) ou de 5 jours pour
l’azithromycine, du fait d’une demi-vie prolongée.
2.2. Quand faut-il traiter ?
- Le traitement immédiat accélère la disparition des symptômes (34, 35, 68) et réduit la période d’infectivité
(33).
- Le traitement retardé n’altère pas l’effet protecteur de l’antibiothérapie vis à vis du rhumatisme articulaire
aigu : l’antibiothérapie peut être débutée jusqu’au neuvième jour après le début des signes et être encore
efficace sur la prévention du RAA. (5, 18, 21). Il pourrait entraîner moins de récidive à court ou moyen terme
que le traitement immédiat (33, 69), mais une étude (70) ne confirme pas cette hypothèse.
Ces constatations autorisent des délais d’évaluation diagnostique et de mise en route de l’antibiothérapie
adaptés à chaque situation.
3. Attitude pratique
3.1. Réalités actuelles
C’est en raison des risques des angines à SGA, notamment de RAA, et du fait des difficultés du diagnostic
de leur origine streptococcique en pratique courante, qu’en France toutes les angines sont traitées par
antibiotiques.
Cette attitude conduit à traiter inutilement un très grand nombre d’angines , alors que l’intérêt des
antibiotiques n’est pas prouvé dans le traitement des angines non streptococcique, en dehors des très
exceptionnelles infections à Corynebacterium diphtheriae, Neisseria gonorrhoeae et à germes anaérobies.
Des millions de patients sont donc traités par antibiotiques, alors qu’ils n’ont pas d’infection bactérienne.
Les réalités actuelles permettent de souligner les points suivants :
- l’efficacité des antibiotiques est prouvée en prévention du RAA.
26
- le RAA a quasiment disparu dans les pays industrialisés et cette diminution d’incidence a largement
débuté avant l’apparition d’antibiotiques.
- des RAA peuvent survenir dans un tiers (6, 32) voire la moitié des cas (27), chez des patients n’ayant
eu aucun signe d’angine ou chez des patients ayant été traités par antibiotiques (25, 27, 71).
- un certain nombre d’angines ne sont pas traitées par antibiotiques, ou ne reçoivent pas un traitement
réputé efficace.
- les risques du traitement antibiotique sont établis (cf introduction générale) , notamment le risque
individuel d’effets indésirables et les risques écologiques liés à l’évolution de la résistance bactérienne,
attribuée en partie à l’ampleur de la consommation d’antibiotiques (64, 65).
Dans ce contexte, la prise en charge des angines aiguës doit être modifiée pour ne traiter que celles
qui doivent l’être. L’intérêt d’une prescription antibiotique plus sélective est triple : avantage
écologique (moindre augmentation des résistances), individuel (moindre risque d’effets indésirables)
et économique.
Aussi, le traitement antibiotique des seules angines aiguës à streptocoque â hémolytique du groupe
A documentées doit-il être recommandé.
L’utilisation d’outils diagnostiques permettant au praticien de sélectionner les patients atteints
d’angine à streptocoque â hémolytique du groupe A est nécessaire et doit être développée.
3.2. Qui traiter ?
En raison des risques inhérents aux angines aiguës à streptocoque â hémolytique du groupe A (SGA) et du
fait que l’utilité des antibiotiques n’est pas prouvée dans les angines non streptococciques, seuls les sujets
atteints d’angine aiguë à SGA prouvée sont justiciables du traitement antibiotique. L’étiologie, suspectée
cliniquement, est confirmée par les tests microbiologiques. De ce fait, la pratique d’un test de dépistage
rapide (TDR) à réponse immédiate doit être recommandée dans toutes les angines aiguës.
Dans l’attente de la mise à disposition des TDR en France, que le groupe d’experts souhaite rapide,
il est raisonnable de continuer à traiter de principe par antibiotique toutes les angines aiguës.
Il est indispensable d’instaurer une période d’apprentissage de la pratique des prélèvements pharyngés et
des TDR par les médecins en France, d’obtenir à brève échéance des informations confirmant la sensibilité
des TDR en pratique courante en France et de mettre en oeuvre un suivi des souches rhumatogènes de SGA
(culture - sérotypie) en France.
Lorsque la pratique des TDR sera possible, et sous réserve d’une sensibilité des TDR d’au moins 90%
dans les conditions réelles d’utilisation, l’attitude préconisée sera la suivante :
- un TDR positif confirme le diagnostic étiologique et justifie la prescription d’antibiotique,
- un TDR négatif dans un contexte à risque de RAA [antécédents personnels de RAA; âge entre 5 et 25
ans associé à certains facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires et économiques,
promiscuité, collectivité fermée), ou à des antécédents d’épisodes multiples d’angines à SGA ou à la notion
de séjour en régions d’endémie streptococcique (Afrique, Antilles...)] peut être contrôlé par une mise en
culture, et ce d’autant que la symptomatologie clinique est évocatrice d’une étiologie streptococcique
(épidémie, début brutal, fièvre élevée, dysphagie, adénopathies, érythème pharyngé...) ; si la culture est
positive, le traitement antibiotique sera entrepris.
Lorsque les données sur les souches rhumatogènes du SGA le permettront et lorsque les TDR seront
couramment pratiqués, l’attitude préconisée en cas de TDR négatif pourra être reconsidérée, à savoir se
passer du contrôle par la culture.
27
- un TDR négatif dans tous les autres cas, ne justifie généralement pas de contrôle supplémentaire
systématique par culture, ni de traitement antibiotique, et ce d’autant moins que la symptomatologie est
évocatrice d’une étiologie non streptococcique (toux, enrouement, coryza, conjonctivite, diarrhée, absence
de fièvre...). Seul le traitement symptomatique (antalgique - antipyrétique) est alors utile.
Une surveillance peut être utile vers le troisième jour et permet de revoir cette attitude, le cas échéant, ce
d’autant qu’une mise en route du traitement antibiotique, retardée jusqu’à 9 jours, ne modifie pas son effet
préventif du RAA.
Pour évaluer a priori l’impact de la mise en place de cette recommandation sur l’incidence du RAA lié aux
angines streptococciques, une étude par simulation de Monte-Carlo a été réalisée en utilisant les données
de la littérature (72). On considère qu’en France, 90% des angines sont actuellement traitées ; une des
hypothèses de la simulation est que la proportion d’angines traitées est la même, que l’angine soit ou non
streptococcique. Sous cette hypothèse, les simulations montrent qu’à condition que le TDR possède une
sensibilité d’au moins 90% dans les conditions réelles d’utilisation, l’incidence du RAA n’augmentera pas,
alors que les prescriptions d’antibiotiques diminueront d’au moins deux tiers.
La pratique d’une culture en cas de TDR négatif n’aurait qu’un bénéfice limité (inférieur à 1 cas par an) sans
avoir d’effet sensible sur la prescription d’antibiotiques.
3.3. Comment traiter?
C Le traitement antibiotique de 10 jours est la référence :
- la pénicilline G ou V reste le traitement de référence de l’angine ; seule la Pénicilline G a une efficacité
directe démontrée en prévention du RAA.
- il est également possible d’utiliser les aminopénicillines,
- les céphalosporines de première génération, les macrolides (particulièrement en cas d’allergie aux â
lactamines) peuvent être une alternative.
Cependant, à l’heure actuelle en France seules 7% des angines sont traitées par la pénicilline (1) ; une
grande partie des antibiothérapies prescrites en France pour angine ne sont en outre pas menées à leur
terme (3), identifiant le défaut d’observance d’un traitement de 10 jours.
C Des alternatives au traitement de référence ayant démontré, pour une durée plus courte, une activité au
moins équivalente à celle de la pénicilline et une meilleure observance, sont possibles.
Parmi ces différentes molécules, en 1998, seuls les antibiotiques suivants ont fait l’objet d’une Autorisation
de Mise sur le Marché (AMM) en traitements courts, dans l’angine aiguë (cf tableau 2) :
C amoxicilline - 6 jours
C azithromycine - 5 jours.
C Une sensibilisation et une éducation des patients :
. sur l’intérêt de limiter l’indication de l’antibiothérapie au traitement des angines à SGA (à l’exception des
rares angines diphtériques, gonococciques ou à germes anaérobies) qui sont détectés par les tests
diagnostics,
. sur la nécessité d’une bonne observance,
sont indispensables.
VII - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticoïdes
Il n’y a pas de données permettant d’établir l’intérêt des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoïdes
par voie générale dans le traitement des angines aiguës, alors que leurs risques sont notables.
VIII- En résumé (figure 2)
28
C Il n’est pas utile et il peut être dangereux de prescrire des antibiotiques quand le besoin n’en est pas formel.
C L’indication des antibiotiques doit être réservée au traitement des seules angines à streptocoque â-
hémolytique du groupe A prouvées (à l’exception des rares angines diphtériques, gonococciques ou à
germes anaérobies). La preuve microbiologique peut être apportée notamment par la réalisation de tests de
diagnostic rapide (TDR) par le praticien.
C Dans l’attente d’une utilisation courante de ces tests en France, il est raisonnable de continuer à traiter de
principe par antibiotique toutes les angines aiguës.
C Les antibiotiques recommandés sont :
- en traitement de 10 jours : pénicilline V, aminopénicillines; les céphalosporines de première génération ou
les macrolides (particulièrement en cas d’allergie aux bêtalactamines) peuvent être une alternative.
- en traitement court, les antibiotiques bénéficiant d’une AMM pour une durée de traitement raccourcie dans
l’indication angine aiguë (amoxicilline/6 jours, azithromycine/5 jours), permettant une meilleure observance.
C Compte tenu de leurs dangers potentiels, l’utilisation des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoïdes
par voie générale n’est pas recommandée dans l’angine aiguë.
29
Figure 2 : Angine aiguë : attitude pratique quand l'usage des tests de diagnostic rapide (TDR) sera courant
A n g in e a ig u ë
OUI
TDR +
NON
facteur de risque
de RAA* ?
OUI
NON
***
T r a ite m e n t
s y m p to m a tiq u e
**
culture
A n tib io tiq u e
+
Antibiotique
Traitem ent
sym ptom atique
**
* f a c t e u r s d e r i s q u e d e R AA :
- antécédent personnel de RAA
- 5 - 2 5 a n s e t : facte u r s e n v i r o n n e m e n t a u x o u m u l t i p l i c a t i o n d e s
épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie
( A f r i q u e , An tille s . . . )
*** : d'autant plus que la symptomatologie
c l i n i q u e e s t é v o c a t r ice d ' u n e é t i o l o g i e n o n
s t r e p t o c o c c i q u e ; u n e s u r v e i llance p e u t ê t r e
utile a u t r o i s i è m e j o u r .
**traite m e n t symptomatique antalgique et/ou antipyrétique.
30
PRINCIPES ACTIFS
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
selon les libellés d’AMM actuels
POSOLOGIES
pénicilline V
Manifestations ORL ( en particulier angines
streptococciques)
- en 3 à 4 prises par jour
- chez l’adulte : 2 à 4 000 000 UI/ jour
- chez l’enfant et le nourrisson : 50 000 à
100 000UI/kg/jour
amoxicilline
En traitement initial des : ... infections ORL ( otite, sinusite,
angine)...
- chez l’adulte : 1g/j en 2 prises
- chez l’enfant :
< 30 mois : 50 mg/kg/jour à 100 mg/kg/jour en 3 prises
> 30 mois : 25 à 50 mg/kg/jour en 2 ou mieux 3 prises, sans
dépasser la posologie de 3 g/ jour
Nouveau schéma posologique des angines aiguës
streptococciques, durée de traitement raccourcie : 6 jours
- adulte : 2 g / jour en 2 prises
- enfant > 30 mois : 50 mg/ kg/jour en 2 prises
ampicilline
.. Infections ORL ..
- chez l’adulte : 2g/ jour
- chez l’enfant : 50 mg/kg/jour
Céphalosporines de
première génération :
- cefalexine
-Infections des voies respiratoires ( ORL, ...)
- adulte : 2 g/ jour en plusieurs prises
- enfant/nourrisson : 25 à 50 mg/kg/jour en plusieurs prises
- nourrisson : 25 à 100 mg/kg/jour en 4 à 6 prises
- Infections bactériennes à germes sensibles ( ORL, ..)
- cefadroxil
-infections ORL : angines, ..
-adulte : 2g/jour
-enfant/nourrisson : 50 mg/kg/jour
- cefatrizine
- Infections ORL : angines,..
- adulte : 1g/jour en 2 prises
- enfant/nourrisson : 15 à 35 mg/kg/jour
- cefaclor (standard)
- Angines
- adulte : 750 mg/j en 3 prises. Si infections plus sévères : doses
doublées
- enfant/nourrisson : 20 mg/kg/jour ( en 3 prises). Si infections
plus sévères : doses doublées ( maxi : 1g/jour)
- cefaclor ( LP)
- Angines
- 750 mg,/j en 2 prises
Macrolides
Angines, en alternative au traitement de référence ,
particulièrement lorsque celui-ci ne peut être utilisé. La
pénicilline prescrite pendant 10 jours reste le traitement de
référence des angines aiguës streptococciques.
. azithromycine :
- adulte : 500 mg ( 2 gélules) le premier jour puis 250 mg ( 1
gélule) les 4 jours suivants ; durée de traitement : 5 jours
. clarithromycine :
- dosage 250 mg : 500 mg / jour
- dosage 125 mg/5 ml ( pédiatrique) :15 mg/kg/ jour en 2 prises
jusqu’à un maximum de 500 mg 2 fois par jour
. dirithromycine :
- adulte: 500 mg/jour en une seule prise quotidienne
. erythromycine dihydratée :
- adulte: 2 x 250 mg matin et soir / jour
. ethyl succinate d’erythromycine :
- adulte : 2 à 3 g/jour
- enfant : 30 à 50 mg/kg/ jour
. propionate d’erythromycine :
- adulte : 1g/ jour en 2 prises,pouvant aller jusqu’à 2 g/jour en 2
prises
- enfant :
*de 12 ans à 15 ans : 1g/ jour
* < 12 ans : 250 mg à 750 mg/ jour
. josamycine :
- adulte : 1 à 2 g/jour en 2 prises
- enfant : 30 à 50 mg/kg/jour
. midécamycine :
- adulte : 1200 mg à 1600 mg/jour
- enfant : 20 à 50 mg/kg/jour
. diacétate de midécamycine :
- adulte : 1600 mg/jour en 2 prises quotidiennes
. roxithromycine :
- adulte : 300 mg/jour en 2 prises
- enfant : 5 à 8 mg/kg/jour en 2 prises
. spiramycine :
- adulte :6 à 9 millions UI / jour en 2 à 3 prises
- enfant : 1.5 à 3 millions d’UI par 10 kg de poids et par jour , en 2
à 3 prises
Particularité pour le diacétate de midécamycine:
la documentation de l’éradication du streptocoque A par ce
médicament est encore limitée.
31
Tableau 3 : Les antibiotiques et leurs indications actuelles (AMM) dans le traitement des angines aiguës
Tableau 4 :ANGINES/ RECOMMANDATIONS antérieurement publiées
Recommandations
SPILF/1995 (73 )
En l’absence de critères
cliniques et/ou de diagnostic
rapide permettant au lit du
malade de faire un
diagnostic étiologique:
antibiothérapie de toutes les
angines.
Recommandations GrandeBretagne/ 1995 (18)
C Traitement AB immédiat si :
- pharyngite sévère avec ou
sans exsudat, avec signes
systémiques,
- scarlatine,
- enfant 4 - 13 ans,
- immunodépression.
- si impossible de réaliser un
test diagnostique
Recommandations American
Heart Association /1995 (6)
Conférence de Consensus
France/1996 (3)
Recommandations Infectious
Disease Society of
America/1997 (5)
Recommandations Centers
for Disease Control and
Prevention, American
Academy of Pediatrics/1998
(7)
C Le traitement AB est indiqué en
cas de test microbiologique positif.
Un test de diagnostic rapide
négatif n’exclut pas la présence de
SGA et impose la mise en culture.
C Ne traiter par AB que si test de
diagnostic rapide positif (si test
négatif chez l’enfant => culture)
C Ne traiter par AB que si test
diagnostique positif (test de
diagnostic rapide ou culture).
Un test de diagnostic rapide
négatif n’exclut pas la présence
de SGA et impose la mise en
culture.
C Ne pas traiter par AB en
l’absence d’infection à SGA.
C La pénicilline (ou apparentés)
reste le traitement de choix :
. 10 jours per os
. ou IM.
C La pénicilline reste le
traitement de choix (10
jours).
C Si test de diagnostic rapide
non disponible : traiter
systématiquement : enfant,
adolescent, adulte < 25 ans.
C Le diagnostic étiologique
repose sur la culture ou le
TDR.
Sinon, traitement retardé
(après prélèvement de gorge)
C Pénicilline orale - 10 jours ou IM
C Pénicilline V
- Alternative : macrolides
C Pénicilline orale : 10 jours
- NON :
. cyclines
. TMP - SMX
. aminopénicillines
et inhibiteurs de â
lactamase, céphalosporines
de 2e et 3e génération,
. fluoroquinolones.
- Alternatives :
. Céphalosporine,
. Amoxycilline ± inhibiteur de
lactamase
- Erythromycine si allergie à la
pénicilline
- Si allergie à la Pénicilline :
Erythromycine pour 10 jours
- Alternatives :
. céphalosporines orale, 10j.
Des études laissent penser que 5 j
= 10 j.
- NON :
. Tétracyclines
. Sulfonamides
. TMP - SMX
. Chloramphènicol
- Alternative :
. érythromycine si allergie à la
pénicilline.
. céphalosporines de 1ère ou
2ème génération.
- Durée 10 jours (des études
laissent penser que pour
certains antibiotiques 5j = 10j)
AB : antibiotique
IM : intramusculaire
TMP - SMX : triméthoprime - sulfamétoxazole
32
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INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES DE L’ADULTE :
pneumonie communautaire et bronchite aiguë
Le groupe de travail a limité sa réflexion aux infections des voies respiratoires basses de l’adulte : les bronchites aiguës
de l’adulte sain et les pneumonies communautaires.
Pour le praticien, la décision de traiter une infection respiratoire basse par antibiotiques repose sur l’identification du type
d’infection (atteinte parenchymateuse - il s’agit donc d’une pneumonie - ou non - il s’agit donc d’une bronchite aiguë),
des critères de gravité et des facteurs de risque.
Les pneumonies ne représentent qu’une faible proportion [moins de 10% (1)] des infections respiratoires basses aiguës
mais leur identification a des implications pronostiques et thérapeutiques majeures. En effet, compte tenu d’une étiologie
bactérienne prédominante [60 à 80% des pneumopathies communautaires (2)] et compte tenu de la mortalité possible
(2 à 15%) rapportée aux pneumopathies à pneumocoques, elles justifient une antibiothérapie adaptée et rapide ; ce n’est
pas le cas pour les bronchites aiguës du sujet sain, qui, du fait de la prédominance de l’origine virale, ne nécessitent pas
en principe d’antibiotiques.
I. DIAGNOSTIC DES INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES DE L’ADULTE
1. Une première étape est d’identifier les infections respiratoires basses, qu’elles soient ou non associées à une
infection respiratoire haute (3-5).
37
Habituellement les infections respiratoires basses sont définies par l’association ou la succession :
- d’une toux, à laquelle s’associe, d’emblée ou secondairement, une expectoration,
- d’au moins un signe fonctionnel ou physique orientant vers une atteinte respiratoire basse (dyspnée, douleur thoracique,
sifflement, signes auscultatoires récents en foyer ou diffus)
- et d’au moins un signe général suggestif d’infection (fièvre, sueurs, céphalées, myalgies, arthralgies, mal de gorge ou
rhume) (5).
2. Une seconde étape est d’identifier au sein des infections respiratoires basses, celles qui s’accompagnent
d’une atteinte parenchymateuse : s’agit-il d’une pneumonie ?
Sur un plan pratique, la distinction clinique, voire radiologique (6) entre pneumonie et bronchite aiguë est loin d’apparaître
évidente au praticien (7-10) d’où les distorsions entre recommandations et pratique (11).
Le diagnostic de pneumonie est suggéré par l’association d’une fièvre élevée souvent d’apparition brutale à des
symptômes respiratoires non spécifiques tels que la toux, l’expectoration, la dyspnée, la douleur thoracique (12, 13).
L’impression globale de gravité du tableau clinique est un élément en faveur du diagnostic de pneumopathie.
Devant une symptomatologie d’infection des voies respiratoires inférieures, des scores prédictifs de pneumonie ont été
proposés.
Deux ont été établis de façon prospective, mais n’ont pas été validés :
- association de toux, râles crépitants, fièvre > 37°8 (14)
- association de toux grasse, polypnée > 25/mn, sueurs nocturnes, fièvre > 37°8, myalgies, absence de mal de gorge
ou de rhinorrhée (15).
Un autre score prospectif (1134 patients) a lui, été validé sur deux autres séries (150 et 152 patients):
- association de fièvre > 37°8, tachycardie > 100, râles crépitants, diminution du murmure vésiculaire, absence d’asthme
(16) (seul score validé).
Cependant, la valeur prédictive de ces scores apparaît faible (17), ce qui peut s’expliquer par la faible prévalence des
pneumonies au sein des infections respiratoires basses et par la mauvaise reproductibilité interobservateurs des résultats
de l’examen clinique thoracique (18).
La présence de signes auscultatoires (râles crépitants) en foyer a une valeur prédictive positive et est correlée à la
présence d’anomalies radiologiques (5, 19, 20).
La valeur discriminative de la symptomatologie clinique serait en outre encore moins bonne chez le sujet âgé, (chez qui
notamment l’existence ou la perception des signes généraux et des douleurs devient sujette à caution), notamment chez
les patients âgés de plus de 75 ans, et/ou atteints de comorbidité, et/ou vivant en institution (21, 22).
Dans la mesure où l’on admet que ce sont essentiellement les pneumonies qui relèvent d’une
antibiothérapie, l’ensemble de ces données incite, en présence d’une infection respiratoire basse, au
recours à la radiographie thoracique initiale (face et profil, en position debout):
1) lorsque les données cliniques sont évocatrices du diagnostic de pneumonie (absence d’infection
associée des voies aériennes supérieures, polypnée > 25/min, tachycardie > 100/min, température > 37°8
C, anomalies auscultatoires notamment râles crépitants en foyer) ;
2) lorsque les données cliniques sont peu évocatrices du diagnostic de pneumonie mais que le contexte de
survenue (comorbidité, âge > 75 ans, vie en institution) expose à une sémiologie trompeuse et à un risque
potentiel d’évolution compliquée.
Le diagnostic radiologique de pneumonie repose sur la présence d’une opacité parenchymateuse (6, 23, 24). Dans les
formes typiques, on observe une opacité alvéolaire unique, à limites floues, de siège souvent sous-pleural, progressant
vers une opacité systématisée lobaire, laissant parfois transparaître un bronchogramme aérien. Parfois la sémiologie
est moins évocatrice du fait de la multiplicité des foyers alvéolaires, d’un aspect intermédiaire trompeur pseudo-tumoral
de l’opacité alvéolaire ou du caractère interstitiel et/ou diffus des opacités (au cours de certaines pneumopathies virales
ou à germes apparentés) ; dans de tels cas, l’origine infectieuse de ces opacités est suggérée par leur caractère récent
et les signes cliniques d’accompagnement (début brutal, fièvre).
Les anomalies radiologiques peuvent apparaitre de façon retardée vers la 72ème heure.
38
La pratique de clichés thoraciques permet également de rechercher des signes de complication de la pneumonie
(épanchement pleural, excavation) et de détecter une maladie sous jacente (néoplasie..) (Figure 3)
3. Le diagnostic de bronchite aiguë de l’adulte sain peut généralement être posé d’emblée mais compte tenu
du manque de spécificité du tableau clinique, il importe de ne pas méconnaître une pneumonie ; l’exacerbation
aiguë d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) (qui sort du cadre de ces recommandations) peut être
plus facilement éliminée par l’interrogatoire : existence de toux et d’expectoration quotidienne, 3 mois par an, pendant
deux années successives (25). (tableau 5)
Tableau 5 : DIAGNOSTIC DES INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES BASSES:
Signes et symptômes suggestifs
Signes suggestifs d’INFECTION
DES VOIES RESPIRATOIRES
BASSES
Signes suggestifs de PNEUMONIE
Signes suggestifs de
BRONCHITE AIGUE
Association ou succession de:
- toux souvent grasse
- au moins un signe fonctionnel ou
physique d’atteinte respiratoire
basse: dyspnée, douleur
thoracique, sifflement, signes
auscultatoires récents diffus ou en
foyer
- au moins un signe général
suggestif d’infection: fièvre, sueurs,
céphalées, arthralgies, mal de
gorge,” rhume”.
- Fièvre > 37°8
- Tachycardie > 100/min
- Polypnée > 25/min
- Douleur thoracique
- Absence d’infection des voies
respiratoires hautes
- Impression globale de gravité
- Signes auscultatoires en foyer (râles
crépitants).
- Fièvre inconstante,
généralement peu élevée
- Brûlure rétrosternale
- Toux parfois précédée
d’infection des voies
respiratoires hautes
- Auscultation normale ou
râles bronchiques diffus
Mais symptomatologie trompeuse
chez le sujet âgé, en cas de
comorbidité ou de vie en institution.
La radiographie confirme le diagnostic
: présence d’une opacité
parenchymateuse.
II. PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE DE L’ADULTE
La pneumonie est définie comme une infection du parenchyme pulmonaire d’évolution aiguë. Elle est dite
communautaire si elle est acquise en milieu extra hospitalier ou si, à l’hôpital, elle survient au cours des 48 premières
heures du séjour (26).
Il s’agit d’une affection commune et potentiellement grave [ (15% de mortalité globale dans une série hospitalière
française (27); aux Etats-Unis 6ème cause de décès et première cause de décès d’origine infectieuse (12, 13)]. Les
raisons de cette mortalité sont multiples : retard au diagnostic et à la mise en route du traitement, gravité immédiate de
l’infection, pathologies associées, fragilité liée à l’âge, agent pathogène incriminé (pneumocoque, et beaucoup plus
rarement staphylocoques, entérobactéries).
Chez l’adulte, la pneumonie est plus fréquente chez le sujet âgé et en cas de comorbidité associée, et chez ces patients,
elle peut être plus sévère (28, 29).
Le groupe d’experts souligne la regrettable rareté de travaux contributifs en matière d’antibiothérapie des pneumonies
communautaires en pratique générale de ville, qui explique la large part faite aux opinions d’experts (fondées sur des
séries de patients hospitalisés) dans les recommandations publiées (26, 29-33). Le groupe d’experts rappelle que les
recommandations antérieurement publiées (tableaux 8 et 9) sont adaptées aux conditions écologiques de chaque région
et au moment de leur établissement, ce qui explique leurs différences.
La stratégie diagnostique et thérapeutique des pneumonies communautaires doit toujours tenir compte en 1998 de :
- l’absence de tableau clinique ou radio-clinique permettant de prédire avec suffisamment de sensibilité et de
spécificité le micro-organisme responsable au cours d’une pneumonie communautaire,
- l’absence d’examen permettant d’obtenir, en pratique courante, un diagnostic microbiologique rapide et fiable,
- l’absence de molécule actuellement recommandée permettant de couvrir l’ensemble des germes
39
potentiellement en cause,
- l’importance pronostique d’un traitement initial adapté et rapidement mis en oeuvre.
L’antibiothérapie des pneumonies communautaires repose sur un diagnostic de pneumopathie aussi certain que possible
; elle est probabiliste par rapport au(x) pathogène(s) supposé(s), fondée sur des éléments liées à l’épidémiologie et au
terrain. La réflexion sur l’antibiothérapie procède donc d’étapes successives :
(i) le diagnostic,
(ii) les éléments de la décision de traiter le patient en ville,
(iii) les éléments du “pari” étiologique,
(iiii) la connaissance de l’activité des traitements.
1. DIAGNOSTIC
Dans sa forme typique, le diagnostic est aisé :
- signes fonctionnels : toux (l’un des signes les plus fréquents),
expectoration (60 à 70% des cas) parfois purulente ou hémoptoïque,
dyspnée,
douleur thoracique
- syndrome de condensation clinique
- syndrome infectieux avec fièvre (80% des cas) élevée, d’apparition brutale, avec des frissons.
Cette symptomatologie typique complète n’est pas la plus fréquente, et la clinique est souvent trompeuse, notamment
chez le sujet âgé, pouvant se limiter à une fièvre isolée, une toux fébrile. Il convient alors de prendre en compte les
éléments cliniques qui permettent de différencier pneumonie et bronchite et confèrent donc sa valeur à la confirmation
du diagnostic par la radiographie. (Tableau 5)
L’absence de certitude diagnostique (clinique non formelle, radiographie normale) chez un sujet sain en bon état général
conduit généralement à l’expectative thérapeutique sous surveillance. La même situation chez un patient débilité âgé,
en institution, présentant des comorbidités pourrait justifier une décision antibiotique.
2. APPRÉCIER LA GRAVITE DE LA PNEUMONIE ET RECHERCHER LES FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE
: LES ÉLÉMENTS DE LA DÉCISION DE TRAITER EN VILLE
En pratique de ville, devant un patient présentant une pneumonie communautaire, l’identification des patients à
hospitaliser d’emblée et des patients pouvant clairement être traités au domicile repose sur la recherche et l’analyse de
signes de gravité et de facteurs de risque de mortalité. Si la distinction entre ces deux situations est souvent cliniquement
évidente, des critères objectifs permettant de justifier la décision à prendre sont proposés :
2.1 Signes de gravité et facteurs de risque de mortalité : analyse de la littérature
On rappellera encore une fois que la majorité des données proviennent d’études non réalisées en ville (admission aux
urgences, secteurs d’hospitalisation parfois spécialisés tels que réanimation, pneumologie, maladies infectieuses...). De
plus les définitions des comorbidités, lorsqu’elles existent, sont souvent imprécises ou hétérogènes - âge, antécédents
pulmonaires (maladie pulmonaire, BPCO, tabagisme actif), antécédents neurologiques (démence, perte de
connaissance, trouble des fonctions supérieures), diabète, insuffisance rénale, antécédents cardiologiques (insuffisance
cardiaque, cardiopathie ischémique), antécédents hépatiques (hépatopathie, alcoolisme), immunodépression,
(hémopathie maligne, tumeur solide, immunodépression, VIH et SIDA, transplantation, asplénie), vie en institution,
hospitalisation antérieure.
Des facteurs prédictifs de mortalité ont été identifiés en Amérique du nord par le groupe de Fine en 1990 et ont conduit
à la définition d’un score de mortalité tenant compte , en les pondérant, des éléments suivants : âge > 65 ans, atteinte
des fonctions supérieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg, pouls > 120/min, polypnée > 30/min),
néoplasie associée, suspicion de pneumonie post obstructive ou de déglutition, étiologie à risque élevé (Staphylococus
aureus, bacille à gram négatif) (34). L’existence d’une douleur d’origine pleurale paraît être un facteur de “bon” pronostic
pour le calcul du score ; ceci pourrait être lié à un diagnostic précoce favorisé par la douleur. L’utilisation de ce score
permettrait d’individualiser les patients à hospitaliser d’emblée du fait d’un risque élevé.
En ville cependant, certains paramètres peuvent faire défaut, rendant le calcul de ce score malaisé, ce qui en limite
l’intérêt pratique. D’autre part, l’utilisation de ce score pourrait conduire à hospitaliser des malades au seul motif de leur
âge > 65 ans. Le groupe d’experts considère que l’âge physiologique, bien plus que l’âge civil est en cause et n’a pas
retenu la valeur de ce critère lorsqu’il est isolé.
40
Les travaux de Fine et de ses collaborateurs en 1997 (35) ont permis d’identifier les patients ne relevant pas d’une
hospitalisation mais d’un traitement ambulatoire ; ils ont établi et validé des règles prédictives du risque de décès à 30
jours regroupées en un score et basées sur les éléments suivants (tableau 6) :
- âge,
- vie en institution,
- existence de comorbidités : maladie néoplasique (tout cancer excepté basocellulaire de la peau, actif au
moment de la pneumonie ou diagnostiqué dans l’année), insuffisance cardiaque congestive (dysfonctionnement
ventriculaire diastolique ou systolique documenté), maladie cérébrovasculaire (accident vasculaire cérébral ou accident
ischémique transitoire), maladie rénale (insuffisance rénale chronique ou élévation de l’urée sanguine ou de la
créatininémie), maladie hépatique (cirrhose hépatique ou autre hépatopathie chronique);
- signes cliniques : atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience), fréquence cardiaque $
125/min, fréquence respiratoire $ 30/min, pression artérielle systolique < 90 mm Hg, température < 35°C ou$ 40°C ;
- données biologiques et radiologiques : pH artériel<7.35, urée $11 mmol/l, natrémie <130 mmol/l, hématocrite
<30%, PaO2<60 mmHg, présence d’un épanchement pleural.
Les auteurs individualisent 5 classes (I à V) de patients pour lesquelles il existe une corrélation directe avec la mortalité.
C’est ainsi que les patients sans comorbidité, sans signe clinique de gravité sont classés en classe I à ne pas hospitaliser.
Pour les autres patients le calcul du score permet de les classer selon le risque de mortalité :
1.
les patients de classes I et II ont un risque de mortalité faible (de 0,1 à 0,7%), pour lesquels les auteurs
suggèrent une prise en charge en ambulatoire ;
2.
les patients de la classe III ont un risque de mortalité peu important (de 0,9 à 2,8%), pour lesquels les auteurs
suggèrent une hospitalisation observatoire de courte durée, permettant en 24 à 72 heures, le diagnostic, le
début du traitement, le contrôle d’une évolution initiale rapidement favorable.
3.
les patients de classe IV et V présentent un risque de mortalité important (8 à 31%) et doivent être hospitalisés
d’emblée.
41
LE PATIENT A-T-IL PLUS DE 50 ANS?
EXISTE-T-IL UNE DES COMORBIDITES
SUIVANTES ?
Maladie néoplasique
Insuffisance cardiaque congestive
Maladie cérébrovasculaire
Maladie rénale
Maladie hépatique
CALCUL du SCORE
|
OUI
SI OUI A L’UNE DES
QUESTIONS
points
Facteurs démographiques
Age
Hommes
\
Femmes
Vie en institution
Comorbidités
+ 10
Maladie néoplasique
Maladie hépatique
Insuffisance cardiaque congestive
Maladie cérébrovasculaire
Maladie rénale
EXISTE-T-IL UNE DES ANOMALIES
SUIVANTES A L’EXAMEN CLINIQUE?
Atteinte des fonctions supérieures
Fréquence cardiaque $ 125/mn
Fréquence respiratoire $ 30/mn
Pression artérielle systolique < 90 mm Hg
Température < 35°C ou $40°C
NON
\
CLASSE I; mortalité 0,1%
\
PAS D’HOSPITALISATION
CALCUL DU SCORE
POUR
CLASSIFICATION DE
II A V
\
CLASSE II : Points
# 70 ; mortalité 0,6
- 0,7%
CLASSE III : 71-90
points ; mortalité
0,9 - 2,8%
CLASSE IV : 91130 points ;
mortalité 8,2 9,3%
CLASSE V : >131
points ; mortalité
27 - 31%
_
Age (en
années)
Age 10
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Données de l’examen physique
Atteinte des fonctions supérieures
Fréquence respiratoire $ 30/mn
TA systolique < 90 mm Hg
Température < 35°C ou $ 40°C
Fréquence cardiaque $ 125/mn
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 10
Données biologiques et radiologiques
pH artériel<7.35
urée $11 mmol/l
Na <130 mmol/l
Hématocrite <30%
PaO2<60 mmHg
Epanchement pleural
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Tableau 6 : Modèle prédictif du risque de mortalité à 30 jours pour les patients avec pneumonie communautaire
D’après Fine MJ et al (35).
D’autres comorbidités doivent être prises en compte dans l’évaluation du risque de mortalité : les bronchopneumopathies
chroniques avec trouble ventilatoire obstructif (BPCO) (36), le diabète sucré non équilibré, un état d’immunodépression
chronique (corticothérapie par voie générale ou traitement immunodépresseur dans les 6 mois, splénectomie,
chimiothérapie dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4 < 200/mm3, SIDA, cachexie,...), une drépanocytose, un
antécédent de pneumonie bactérienne, une hospitalisation dans l’année précédente (34, 37, 38).
42
2.2. Recommandations pratiques (tableau 7)
En pratique et sur la base de la littérature, les experts considèrent que le choix de la prise en charge, ambulatoire ou à
l’hôpital, d’un patient atteint de pneumonie, repose sur les éléments suivants :
a) présence d’un signe de gravité devant conduire à l’hospitalisation d’emblée :
- atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),
- atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mmHg, pouls > 120/min, fréquence respiratoire > 30/min,
- température < 35°C ou$ 40°C
- suspicion de pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique,
- néoplasie associée (cancer actif ou diagnostiqué dans l’année) autre que basocellulaire.
b) l’hospitalisation peut également s’imposer
- en cas de complications de la pneumonie (notamment suspicion d’épanchement pleural ou d’abcédation)
- en cas de conditions socio-économiques défavorables,
- d’inobservance prévisible,
- d’isolement, en particulier chez les personnes âgées.
c) en l’absence de signe de gravité, il faut identifier les comorbidités associées - facteurs de risque de mortalité
; leur incidence doit être évaluée en fonction de l’âge, et de l’état physiologique :
- âge > 65 ans (l’âge physiologique bien plus
que l’âge civil est à prendre en compte)
- insuffisance cardiaque congestive,
- maladie cérébrovasculaire (antécédents
d’accident vasculaire cérébral ou ischémique
transitoire),
- maladie rénale (insuffisance rénale chronique
ou élévation de l’urée sanguine ou de la
créatininémie),
- maladie hépatique (cirrhose hépatique ou
autre hépatopathie chronique),
- diabète sucré non équilibré
- broncho-pneumopathie chronique avec trouble
ventilatoire obstructif
- immunodépression (corticothérapie par voie
générale ou traitement immunosuppresseur
dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie
dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4 <
200/mm3, SIDA, cachexie...)
- drépanocytose
- antécédent de pneumonie bactérienne
- hospitalisation dans l’année
- vie en institution.
Il est considéré que les patients sans aucun de ces facteurs de risque ni signe de gravité ont un risque de mortalité faible
et peuvent être pris en charge en ambulatoire ; il en est généralement de même pour les sujets de moins de 65 ans avec
un seul facteur de risque.
Le tableau 7 propose des recommandations générales de prise en charge dans les situations les plus fréquentes ; elles
ne doivent cependant pas remettre en cause le “bon sens” clinique du praticien tenant compte de la nature de chaque
facteur de risque. A titre d’exemple, un patient immunodéprimé, quel que soit son âge, appelle une grande vigilance.
43
Tableau 7: prise en charge ambulatoire ou à l’hôpital des pneumonies communautaires
1. Y-a-t-il un des signes de gravité suivants qui doit conduire à
l’hospitalisation d’emblée ?
- atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience),
- atteinte des fonctions vitales,
PA systolique < 90 mmHg,
pouls > 120/min,
fréquence respiratoire > 30/min
- température < 35°C ou $ 40°C
- maladie néoplasique associée (cancer autre que basocellulaire, actif ou
diagnostiqué dans l’année),
- pneumonie d’inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou
suspecté.
Y
OUI
\
HOSPITALISATION
recommandée
ou y-a-t-il des situations particulières qui doivent conduire à
l’hospitalisation d’emblée?
- complication de la pneumonie (épanchement pleural, abcédation),
- conditions socio-économiques défavorables,
- inobservance thérapeutique prévisible,
- isolement, notamment chez personnes âgées.
\
NON
\
2. Recherche et analyse des facteurs de risque de mortalité ?
- âge > 65 ans
- insuffisance cardiaque congestive,
- maladie cérébrovasculaire (accident
vasculaire cérébral ou ischémique transitoire),
- maladie rénale (insuffisance rénale chronique
ou élevation de l’urée sanguine ou de la
créatininémie),
- maladie hépatique (cirrhose hépatique ou
autre hépatopathie chronique),
- diabète sucré non équilibré
- broncho-pneumopathie chronique avec trouble
ventilatoire obstructif
- immunodépression (corticothérapie par voie
générale ou traitement immunosuppresseur
dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie
dans les 6 mois, infection à VIH avec CD4 <
200/mm3, SIDA, cachexie...)
- drépanocytose
- antécédent de pneumonie bactérienne
- hospitalisation dans l’année
- vie en institution.
\
Aucun facteur de risque
1 facteur de risque**
$ 2 facteurs de risque
Age# 65 ans*
traitement ambulatoire
généralement
généralement
hospitalisation
Age > 65 ans*
généralement
hospitalisation
généralement
hospitalisation
*Le groupe d’experts considère que l’âge physiologique bien plus que l’âge civil est à prendre en compte.
** Le groupe d’experts considère que le “bon sens” clinique du praticien tenant compte de la nature des
facteurs de risque ne doit pas être remis en cause, notamment en cas d’immunodépression.
3. PROBABILITÉS ÉTIOLOGIQUES
3.1. Etiologie actuelle des pneumonies communautaires : les études épidémiologiques cherchant à préciser
l’étiologie des pneumopathies communautaires mettent en évidence des incidences très variables des différents
44
pathogènes en cause, suivant qu’elles sont effectuées en ville, à l’hôpital, en institution voire en milieu de soins intensifs.
La littérature n’apporte que des réponses incomplètes sur l’épidémiologie exacte des pneumonies communautaires en
pratique extra-hospitalière (39-44).
Dans les séries hospitalières publiées en France, chez l’adulte, les pneumonies sont microbiologiquement documentées
dans 40 à 84% des cas (41, 42).
- Streptococcus pneumoniae est le premier agent pathogène (30 à 47% des cas).
- Mycoplasma pneumoniae serait en deuxième position ; son incidence en France est mal connue de l’ordre
de 7,4% en 1992 ; il est plus fréquent chez l’adulte jeune où il serait sous estimé (45).
- Haemophilus influenzae serait présent dans 5,5 à 22% des cas (5.5% chez le sujet sain); cet important écart
de fréquence est probablement lié aux biais de recrutement de certaines séries hospitalières, à des séries de faibles
effectifs et aux méthodes de recueil bactérien. Globalement on peut distinguer deux situations différentes:
C les pneumonies certaines avec hémocultures positives à ce germe : moins de 1% d’une série de 820
pneumonies (46). 92% des patients ont une comorbidité (pathologie pulmonaire chronique, grossesse, SIDA,
cancer) (47).
C les pneumopathies probables survenant chez des sujets atteints de bronchopneumopathies chroniques, où
la culture des crachats est souvent positive, sans qu’on soit toujours en mesure de distinguer le germe de
colonisation du germe ayant un véritable rôle pathogène. La raison est cependant, dans ce cas, de prendre en
compte par excès Haemophilus influenzae.
- L’incidence de Legionella pneumophila, estimée à 7,4% en 1992 serait sous évaluée en ville. Les facteurs de
risque sont le tabagisme, les pathologies pulmonaires chroniques, l’immunodépression.
- L’incidence de Chlamydia (pneumoniae et psitacci) est estimée entre 5 et 10%.
Dans une étude canadienne menée chez des adultes suivis en ambulatoire et d’un âge moyen de 41 ans, les bactéries
atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila) sont responsables de 40% des
pneumonies (dont M. pneumoniae 23%, C. pneumoniae 11%, M. + C. pneumoniae 3,4%); S. pneumoniae n’est mis en
évidence que dans 2% des cas. Cependant l’étiologie demeure indéterminée dans 48,3% des cas et toutes les méthodes
disponibles pour détecter S. pneumoniae ne sont pas utilisées. (45)
Les biais décrits pourraient être à l’origine d’une sous-évaluation du rôle des germes atypiques M. pneumoniae, C.
pneumoniae, et peut-être L. pneumophila en France et du rôle de S. pneumoniae au Canada.
L’étiologie virale (virus grippal, virus respiratoire syncitial, adéno-virus para influenzae) est évaluée entre 10 et 23% dans
des séries hospitalières et 22 à 30% en ville (2).
Les autres pathogènes représentent en général moins de 5% des étiologies, quel que soit le terrain. Il s’agit de Moraxella
catarrhalis dont l’incidence est limitée en France. Les staphylocoques ne s’envisagent guère que chez le petit enfant ou
le vieillard, en état post-grippal. Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli se retrouvent principalement chez les sujets
âgés. Pseudomonas aeruginosa est un germe des malades immunodéprimés (SIDA, transplanté, patient en cours de
chimiothérapie, mucoviscidose), et est plus souvent en cause dans des infections d’origine nosocomiale que
communautaire. Le rôle des germes anaérobies n’est avancé que lors d’infections secondaires à des accidents (unique
ou répétés) de déglutition ; leur incidence exacte est inconnue. Des associations de germes sont possibles, leur
fréquence est non précisée, mais faible ; ce risque parait majoré chez les sujets en institution.
On peut regretter que dans la littérature, les inventaires étiologiques ne soient pas mieux précisés par âge ou en fonction
du terrain, les pneumopathies à M. pneumoniae frappant plus souvent les sujets adultes jeunes et les pneumopathies
à H. influenzae survenant plus particulièrement sur terrain tabagique ou bronchitique chronique.
En tout état de cause, cependant, S. pneumoniae demeure le germe à prendre prioritairement en compte du fait de la
fréquence et de la gravité potentielle de l’infection pneumococcique.
3.2 Peut-on reconnaître cliniquement le micro-organisme en cause ?
C Aucun signe clinique ou radiologique n’a de valeur discriminante suffisante pour préciser, sur ces seuls arguments, le
micro-organisme en cause (tableaux 10 et 11) (48-56) même si les études disponibles ont été réalisées essentiellement
chez des patients hospitalisés et donc sélectionnés par leur gravité ou leurs co-morbidités, ou par l’échec d’une première
45
antibiothérapie.
C Cependant, ces études illustrent clairement que :
- S. pneumoniae est l’agent étiologique le plus fréquent chez le sujet de plus de 40 ans et/ou ayant des
comorbidités associées ;
- les bactéries “atypiques” et notamment M. pneumoniae doivent être prises en compte chez les sujets
de moins de 40 ans, sans comorbidité, surtout s’ils présentent par ailleurs une infection des voies respiratoires
supérieures et si l’infection a été acquise dans un contexte épidémique (2, 4, 41, 49-51, 54, 56-58) (Tableau 12).
C L’examen microbiologique de l’expectoration n’est pas utile en pratique courante de ville, sa sensibilité et sa spécificité
étant soumises à d’importants variations (sensibilité : 15 à 100% - spécificité 11 à 100%) (59).
4. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Compte tenu :
- de l’absence de tableau clinique ou radiologique suffisamment sensible et spécifique pour prédire le microorganisme responsable,
- de l’absence d’examen permettant d’obtenir, en pratique courante, un diagnostic microbiologique rapide et fiable,
- de l’absence de molécule actuellement recommandée permettant de couvrir l’ensemble des germes
potentiellement en cause,
- de l’importance pronostique d’un traitement initial adapté et rapidement mis en oeuvre,
l’antibiothérapie des pneumonies communautaires est probabiliste par rapport au(x) pathogène(s) supposé(s)
; elle est fondée sur des éléments liés à l’épidémiologie microbienne générale et locale et au terrain.
Le choix du traitement doit également tenir compte de l’activité in vitro des antibiotiques utilisables.
4.1. Sensibilité de S. Pneumoniae aux antibiotiques :
Le groupe d’experts rappelle qu’en raison de biais de recrutement ou de recueil des données dans les études disponibles
(42, 60-62), peu d’entre elles sont contributives.
En France, suivant les modes de recueil de l’information, les résultats des systèmes de surveillance de la sensibilité des
pneumocoques aux antibiotiques peuvent donner des résultats assez variables :
- pour 1997, les données du Centre National de Référence des pneumocoques en France (60) montrent que
le taux de pneumocoques de sensibilité anormale à la pénicilline (pénicilline et â-lactamines) au cours de pneumonies
de l’adulte est de 32% parmi les souches isolées par hémocultures (12% de sensibilité diminuée, 20% résistantes), et
34% parmi les souches isolées par d’autres prélèvements (12% de sensibilité diminuée, 22% résistantes).
Le taux de résistance du pneumocoque aux macrolides est globalement de 32% des souches isolées au cours des
pneumonies ; il est de 58% et de 69% parmi les souches de sensibilité anormale à la pénicilline isolées respectivement
par hémocultures et dans d’autres prélèvements. Ces chiffres confirment l’importance de la résistance croisée aux
bétalactamines et aux macrolides.
Cette résistance croisée est retrouvée aussi pour le cotrimoxazole, ainsi que les cyclines, et le chloramphénicol, pour
citer des antibiotiques moins utilisés.
Il faut toutefois souligner, pour l’interprétation de ces données, qu’il s’agit de souches uniquement hospitalières et elles
mêmes souvent sélectionnées.
- en 1995, une étude française multicentrique (7 régions) menées en ville et à l’hôpital et présentant des critères
d’exhaustivité et des critères méthodologiques satisfaisants (63-67), montre que sur 2630 souches de S. pneumoniae
isolées à partir des voies respiratoires inférieures :
- 36 % des souches sont de sensibilité anormale vis à vis de la pénicilline (27% de sensibilité diminuée
et 9% résistantes)
- 30% des souches sont résistantes à l’érythromycine et 80% au cotrimoxazole.
- une autre étude prospective multicentrique française (68) a été menée chez des malades hospitalisés pour
pneumonie entre 1991 et 1995 ; elle révèle des fréquences de résistance de S. pneumoniae isolé en culture :
- de l’ordre de 11,4% vis à vis de la pénicilline, dont 6,3% péni-I et 5,1% péni-R.
- et de 18,4% vis à vis des macrolides.
Par contre, la présentation clinique, l’évolution sous antibiotique, le pronostic, ne permettent pas différencier les
46
infections à pneumocoques sensibles ou résistants.
Il apparaît :
- que la fréquence des souches de S.pneumoniae de sensibilité anormale à la pénicilline (CMI > 0.1 mcg/ml)
provenant des voies respiratoires inférieures est élevée (au moins 30 à 40% chez l’adulte);
- qu’elle est actuellement, encore, en France, en augmentation ;
- que la proportion de souches “résistantes” (CMI > 1 mcg/ml) est en augmentation par rapport aux souches
intermédiaires (0,12 < CMI # 1 mcg/ml) ; de 30 à plus de 50% des pneumocoques de sensibilité diminuée sont
“résistants” ;
- que la résistance de S. pneumoniae aux macrolides et au cotrimoxazole est également préoccupante, et
souvent associée à la résistance aux bétalactamines.
Dans ces conditions, il est utile de pouvoir identifier des critères prédictifs d’un risque élevé, chez un patient adulte, de
pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline. A ce jour, ont été indentifiés (69-72):
- la prescription de bêta-lactamines et/ou une hospitalisation dans les trois mois précédents,
- le rôle du terrain par le biais d’une maladie chronique (bronchopathie chronique, cancer, splénectomie,
infection par le VIH),
- le caractère nosocomial de la pneumonie,
- l’âge supérieur à 65 ans,
- la gravité initiale de l’affection.
En raison de fréquentes associations des mécanismes de résistance, la fréquence de la double résistance aux macrolides
et aux bétalactamines est plus fréquente chez les sujets présentant des facteurs de risque de portage de S. pneumoniae
de sensibilité diminuée à la pénicilline (71, 73).
4.2 Choix du traitement antibiotique
Il n’existe pas d’antibiotique actuellement commercialisé, facilement administrable en ville, actif sur l’ensemble des
pathogènes responsables, à rapport bénéfice-risque favorable.
Les bêtalactamines et les macrolides demeurent les principaux médicaments parmi lesquels doit se faire le choix
thérapeutique, en dépit du fait qu’aucun ne puisse prétendre à l’efficacité absolue, du fait des résistances naturelles ou
acquises.
Les nouvelles fluoroquinolones actives (pour le moment) sur S. pneumoniae pourraient constituer en théorie un
traitement de première ligne idéal des pneumonies communautaires en raison de leur activité conjointe sur S.
pneumoniae, sur les bactéries “atypiques” et sur H. influenzae. Si le profil de tolérance défavorable de la sparfloxacine,
actuellement seule commercialisée, n’avait conduit à une restriction drastique de ses indications, cet antibiotique aurait
pu, en théorie, devenir un traitement de choix de première intention des pneumopathies communautaires ambulatoires.
Les autres produits de la même classe ne sont pas encore utilisables en France. En outre, nul ne connaît à présent ce
que peut devenir la sensibilité de S. pneumoniae à ces nouvelles fluoroquinolones, surtout si elles sont largement
utilisées pour le traitement des infections respiratoires, ni ce que sera la tolérance lorsque des milliers de patients en
auront fait l’expérience. Dans l’attente d’une meilleure connaissance de ces produits à venir, ils ne sauraient être
considérés comme des produits de première ligne. Leur place exacte devra être précisée au fur et à mesure de leur mise
à disposition.
Ainsi les antibiotiques préconisés dans les recommandations françaises comme internationales ne peuvent prétendre
à une efficacité de 100% dans toutes les situations ; le choix du traitement antibiotique doit prendre en compte une
nécessaire gestion du risque d’échec en fonction du terrain et de la présentation clinique. Aussi le suivi clinique et la
réévaluation de l’évolution d’un patient atteint de pneumonie sont recommandés.
4.3. Adulte sans facteur de risque ni signe de gravité relevant d’un traitement ambulatoire: (figures 4 et
5)
Chez l’adulte sans facteur de risque ni signe de gravité :
- les macrolides demeurent le traitement de référence des pneumonies à bactéries “atypiques”
(M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella), mais ne peuvent être considérés comme des traitements de première ligne
dans toutes les pneumonies en raison de la résistance de S. pneumoniae à cette classe thérapeutique, qui atteint 18 à
40% chez l’adulte.
47
En pratique, il apparaît que chez l’adulte jeune sans facteur de risque ni signe de gravité, l’étiologie “bactéries atypiques”
(mycoplasme, chlamydia) - naturellement résistantes aux bêtalactamines et sensibles aux macrolides - représente au
moins 50% des cas (45, 68), et que si S. pneumoniae peut-être en cause, en l’absence des facteurs prédictifs de
résistance précédemment décrits, il est sensible aux macrolides dans 70 à 80% des cas. Dans ce contexte, devant une
pneumonie non grave, la prescription en première intention d’un macrolide est raisonnable.
- l’amoxicilline est habituellement préconisée pour le traitement de pneumonies à pneumocoque . Il ne
semble pas que cette recommandation ait été mise en défaut dans le traitement des pneumonies communautaires à
pneumocoque (32). D’une manière plus large, il semble d’ailleurs que les bêtalactamines utilisées préférentiellement
dans les pneumonies à S. pneumoniae n’aient jamais été l’objet d’échecs thérapeutiques, du fait de la résistance, lors
du traitement de pneumonies communautaires à pneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline, y compris dans
des formes sévères (72, 74).
Doivent être utilisées, dans l’optique du traitement des pneumonies à pneumocoque, celles qui conservent, compte tenu
de leur CMI sur les S. pneumoniae de sensibilité anormale à la pénicilline et de leurs caractéristiques
pharmacocinétiques aux posologies préconisées, un index thérapeutique élevé ; il s’agit tout particulièrement de
l’amoxicilline par voie orale, lorsqu’elle est utilisée à la dose de 3 g/24 heures chez l’adulte.
Sauf exception, des posologies encore supérieures ne sont pas justifiées dans le cadre d’infections respiratoires.
L’ensemble des données et l’expérience accumulée permettent de faire les remarques suivantes:
- il n’y a pas de justification actuelle à l’utilisation systématique en ville de bêtalactamines injectables
(ceftriaxone - céfuroxime), au seul motif de l’évolution des résistances de S. pneumoniae.
- compte tenu des germes en cause, l’utilisation d’association aminopénicilline - inhibiteur de âlactamase n’est pas justifiée.
- les antibiotiques suivants - cyclines, triméthoprime - sulfamétoxazole, céphalosporines orales de
première génération- ne sont pas recommandés en raison soit d’une activité insuffisante sur les souches de
pneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline, à redouter chez les sujets présentant des facteurs prédictifs d’un
risque élevé de sensibilité diminuée du pneumocoque à la pénicilline, soit de l’absence d’activité sur les germes
atypiques (céphalosporines, triméthoprime-sulfamétoxazole).
- les céphalosporines orales de deuxième et troisième génération qui conservent une activité potentielle
in vitro sur les S.pneumoniae de sensibilité intermédiaire à la pénicilline (céfuroxime - axetil, cefpodoxime - proxetil,
céfotiam-hexetil) ne sont cependant pas recommandées. En effet, elles sont inactives sur les pneumocoques
résistants à la pénicilline ; de plus, les concentrations atteintes au niveau parenchymateux ne sont pas optimales et il
est habituellement impossible d’en augmenter la posologie pour des raisons de tolérance ou de biodisponibilité, comme
cela a pu être fait pour les aminopénicillines.
- parmi les fluoroquinolones, les premières commercialisées n’ont pas d’indication dans le traitement des
pneumopathies à pneumocoque (péfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine). La place des fluoroquinolones récentes,
actives sur le pneumocoque devra être définie au fur et à mesure de leur apparition sur le marché et en fonction
de leur profil de tolérance. Elles ne sont donc pas recommandées en première intention. La sparfloxacine, compte
tenu de son profil de tolérance, est réservée aux situations d’échec.
- une étude récente, mais unique, suggère que la pristinamycine est efficace dans le traitement des pneumonies
communautaires de l’adulte (75). Néanmoins, l’efficacité clinique dans les pneumonies à pneumocoque de sensibilité
diminuée à la pénicilline n’est que faiblement étayée, en dépit du maintien de l’activité antibactérienne in vitro sur les
souches de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline et habituellement également résistant aux macrolides
de référence. La pristinamycine pourrait être considérée comme un recours, par exemple en cas d’allergie à la pénicilline.
- il n’y a pas de justification chez le sujet sain à une bithérapie d’emblée prescrite au motif d’élargir le
spectre d’activité du traitement.
L’appréciation des probabilités étiologiques en fonction du terrain et de la symptomatologie, ainsi que l’absence de signe
de gravité ou de facteur de risque, permettent la mise en route d’un traitement probabiliste ciblé ; la prescription, suivant
les critères précédemment décrits, soit d’une aminopénicilline (amoxicilline), soit d’un macrolide, est la règle. La
réévaluation au décours des 3 premiers jours de traitement doit permettre, si nécessaire, l’adaptation du traitement.
4.4. Adulte avec facteur de risque :
Chez le sujet présentant des facteurs de risque, le choix de l’antibiothérapie est discuté individuellement et doit tenir
compte de la nature et du nombre des facteurs de risque, de l’état clinique et des germes potentiellement responsables.
En effet, d’autres pathogènes bactériens peuvent être mis en cause (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Pseudomomas aeruginosa, Legionella...), sans perdre de vue que le risque du pneumocoque demeure
au premier plan ; en outre, le risque de pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline est plus élevé chez les
48
patients ayant certains facteurs de risque.
Le groupe d’experts ne peut proposer de recommandations précises, chaque cas devant faire l’objet d’une analyse
individuelle, où trop de facteurs interviennent.
Cependant le choix de l’antibiotique peut se limiter à l’application des règles définies pour l’adulte sain (amoxicilline 3g/j)
ou à l’élargissement à un traitement antibiotique à spectre plus large que celui de l’amoxicilline, en mono ou bithérapie,
tel que l’amoxicilline-acide clavulanique ou certaines céphalosporines de deuxième ou troisième génération.
A cet égard, il est utile de souligner que :
(i) l’amoxicilline - acide clavulanique utilisée par voie orale, doit être utilisée à la posologie en amoxicilline
recommandée (amoxicilline 3 g/24 heures), ce que permet la présentation de l’association amoxicilline-acide
clavulanique spécialement destinée à cette indication (formulation “8/1", contenant huit fois plus d’amoxicilline que
d’acide clavulanique).
(ii) les céphalosporines de première génération ne peuvent plus être recommandées du fait de leur inactivité
sur les souches de pneumocoques de sensibilité anormale à la pénicilline.
(iii) bien qu’ayant une activité antibactérienne élargie (à Haemophilus influenzae bêtalactamase+, aux
entérobactéries, etc...), les céphalosporines orales de deuxième et troisième génération qui conservent une activité
potentielle in vitro sur les S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline (cefuroxime - axetil, cefpodoxime proxetil, céfotiam-hexetil) doivent être utilisées avec circonspection car elles sont inactives sur le pneumocoque Péni-R
; d’autre part les quantités délivrées dans l’organisme après absorption orale et les index thérapeutiques sont limités.
C’est peut être l’intérêt, chez certains patients, des formes injectables qui délivrent dans l’organisme des quantités plus
importantes d’antibiotiques (céfuroxime, ceftriaxone).
(iiii) sauf cas exceptionnels, les associations d’emblée ne sont pas recommandées.
(iiiii) les nouvelles fluoroquinolones, à activité anti-pneumococcique, devront confirmer leur place potentielle
en monothérapie.
Ainsi en conservant un schéma classique tel que celui qui est préconisé dans un certain nombre de recommandations
ainsi que dans le texte de la Conférence de Consensus de 1991, le pari thérapeutique fait chez un sujet ne présentant
pas de signes de gravité, ainsi que le risque d’échec connu et accepté par le praticien renforcent la nécessité impérieuse
d’une réévaluation du malade après 3 jours de traitement. La réévaluation doit être d’autant plus rapide que la situation
clinique est sévère.
4.5. Voie d’administration
Il n’y a pas d’étude comparant l’efficacité et la tolérance des voies orales et injectables des antibiotiques. Les experts
considèrent que la voie orale doit être privilégiée.
5. SURVEILLANCE ET DURÉE DU TRAITEMENT
Le traitement antibiotique doit être instauré dès le diagnostic porté. Un retard au traitement antibiotique peut avoir des
conséquences sur le pronostic, en terme de complications ou de mortalité (76). Compte tenu du caractère probabiliste
du traitement antibiotique initial, son efficacité doit être évaluée après trois jours de traitement.
Sous traitement efficace, l’amélioration clinique débute généralement avant la 48 - 72ème heure même si ce délai peut
varier selon l’agent microbien responsable. Aussi, le traitement initial ne doit pas être modifié dans les 72 premières
heures, sauf si survient une détérioration clinique importante.
- Chez le sujet sain, la fièvre dure 2 à 4 jours ; l’apyrexie est plus rapidement obtenue dans le cas de pneumonie à S.
pneumoniae que dans les autres cas (4). La toux s’améliore en 8 jours environ mais peut durer plus longtemps
notamment en cas de pneumopathie à M. pneumoniae ou C. pneumoniae (28). Les râles peuvent persister plus de 7
jours dans 20 à 40% des cas.
- Les anomalies radiologiques régressent plus lentement (en environ 4 semaines) que les signes cliniques (28); le délai
de normalisation est plus long avec certains germes (Legionella), chez le sujet âgé et à âge égal, chez le sujet avec
comorbidité notamment bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif (77).
Chez l’adulte sans facteurs de risque, en cas d’absence d’amélioration ou a fortiori d’aggravation clinique
(signes fonctionnels, fièvre) après 3 jours de traitement bien suivi, une réévaluation clinique et radiologique est
nécessaire, qui peut aboutir :
- soit à une modification de traitement si l’absence d’amélioration est attribuée à un traitement anti-infectieux
49
inapproprié :
- le maintien d’une monothérapie en changeant de molécule de référence (macrolidesøamoxicilline),
est à privilégier chez l’adulte sans facteur de risque, si l’hypothèse d’un germe usuel est maintenue.
- plus rarement, peut être envisagé l’élargissement du spectre d’activité du traitement soit par
l’adjonction d’un deuxième antibiotique (bithérapie : amoxicilline + macrolide), soit par le changement
d’antibiotique au profit d’un nouvel antibiotique à spectre large (monothérapie - fluoroquinolone active
sur le pneumocoque)
- soit à une hospitalisation en raison de l’apparition de signe de gravité ou pour cause d’échec thérapeutique
lié à une aggravation, à la survenue d’une complication (empyème), à la persistance d’un porte d’entrée ou à l’existence
d’une localisation secondaire ou à un diagnostic initial erroné (infarctus pulmonaire, pneumopathie d’hypersensibilité)...
En l’absence d’amélioration malgré les modifications thérapeutiques au 5-6ème jour, la règle est d’hospitaliser
; il peut s’agir:
- d’une infection à germe inusuel (Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii...)
- d’une évolution particulière de la pneumonie (pneumonie organisée)
- d’une étiologie non infectieuse.
Durée du traitement
Il n’y a pas de données publiées permettant d’établir une durée précise de traitement.
Dans les dossiers d’autorisation de mise sur le marché des médicaments analysés ces 3 dernières années, les durées
des traitements évalués varient de 7 à 14 jours, avec une majorité à 10 jours. Aussi, une durée de traitement de 7 à 14
jours (10 jours en moyenne) est proposée en cas de pneumonie banale.
50
Figure 3 : Pneumonie communautaire : indication de la radiographie thoracique
Pneumonie communautaire :
indication de la radiographie thoracique
b
initiale :
`
ultérieure : en cas d’absence d’amélioration ou
d’aggravation clinique sous traitement bien
suivi
1) pour le diagnostic positif de
pneumonie :
. en cas de suspicion clinique
(absence d’infection associée des
voies aériennes supérieures, polypnée
> 25/min, tachycardie > 100/min,
température > 37°8C, anomalies
auscultatoires/râles crépitants en
foyer)
. sémiologie d’infection respiratoire
basse et comorbidité, âge > 75 ans ou
vie en institution
. recherche de complication
. diagnostic initial erroné.
2) elle permet également :
. la recherche d’une complication
(épanchement pleural, excavation...)
. d’une comorbidité (néoplasie)
51
F i g u r e 4 : P n e u m o n i e c o m m u n a u taire de l'adulte (sans facteur de risque ni signe de gravité) : stratégie thérapeutique initiale
P n e u m o n i e c o m m u n a u ta i r e d e
l'a d u l t e sa n s s i g n e d e g r a v i t é
Amoxicilline
po 3 g/j
oui
>40 ans e t/ou
com o rbidité ?
non
oui
Amoxicilline
po 3 g/j
non
M a crolides
po
T a b l e a u é v o c a te u r
de pneumonie à S.
pneumoniae?
F i g u r e 5 : P n e u m o n i e c o m m u n a u taire de l'adulte (sans facteur de risque ni signe de gravité) : stratégie thérapeutique secondaire
C o n trôle c l i n i q u e a p r è s 3 jours de traitem e n t
Amélioration
p e rsista n c e sa n s sig n e
clinique de gravité
Signe de gravité clinique
ou complication
ra d i o g r a p h i e
pulm o n a ire
m ê m e traite m e n t
durée totale
= 7 à 14 jours
signe de gravité ou
complications
ra d i o l o g i q u e s ?
H
O
P
I
T
A
L
oui
non
c h a n g e m e n t*
d 'a n t i b i o t i q u e
a m é lioration
contrôle
au 5e-6e jour
p e rsista n c e o u
aggravation
*am oxicilline <-> m a c rolides ; rarem ent, bithérapie (am oxicilline + m acrolide) ou fluoroquinolone active sur le pneum o c o q u e
52
Tableau 8 : FACTEURS de RISQUE au cours de PNEUMONIE COMMUNAUTAIRE: Recommandations publiées
SPILF Consensus Lille,
1991
(26)
- Age > 65 ans
- Pathologie associée
(insuffisance cardiaque,
diabète, insuffisance
rénale)
- immuno-dépression
- Etiologie à risque:
staphylococcie, troubles
de la déglutition, obstacle
bronchique connu
British Thoracic Society
1993
(33)
American Thoracic Society
1993
(29)
- Age $ 60 ans
- Fréquence respiratoire $30
bat/mn*
- PAD # 60 mmHg*
- Maladie sous jacente
- Confusion mentale
- Fibrillation auriculaire
- Atteinte multilobaire
- Urée $ 7 mmol/L*
- Sérum Albumine <35g/L
- Hypoxémie PaO2 # 60
mmHg
- Leucopénie GB # .109/L
- Hyperleucocytose $ 20.109/L
- Bactérémie
- Age > 65 ans
- Comorbidité:
. BPCO incluant mucoviscidose
et bronchiectasie
. diabète sucré
. insuffisance rénale chronique
. insuf. cardiaque congestive
. hépatopathie chronique
. hospitalisation antérieure dans
l’année
. suspicion d’inhalation (gastrique
ou sécrétions oropharyngées)
. altération de la conscience
. splénectomie
. alcoolisme, dénutrition
- Signes cliniques:
. fréquence respiratoire $30
bat/mn
. PAD # 60 ou PAS #90 mmHg
. température $38.3°C
. localisation extrapulmonaire
(arthrite septique, méningite..)
. confusion ou diminution du
niveau de conscience
- Signes paracliniques
. GB # 4 .109/L ou > 30.109/L ou
PN < 1.109/L
. PaO2 < 60 mmHg ou PaCO2
>50 mmHg sous air ambiant
. nécessité de ventilation assistée
. altération de la fonction rénale:
créatinine sérique >1.2 mg/dl ou
urée >20 mg/dl (> 7 mmol/L)
. signes radiologiques tels qu’une
attiente multilobaire, la présence
d’une cavité, d’un épanchement
pleural, étendue des lésions
. hématocrite <30%,
hémoglobine<9
. autres signes de sepsis ou de
dysfonctionnement d’organe
(acidose..)
* si présence de 2 ou 3 de ces
signes: hospitaliser en USI
SPILF
1995
(32)
- Age > 65 ans
- Comorbidités associées:
. diabète sucré mal équilibré
. insuffisance rénale
. insuffisance respiratoire,
BPCO
. insuffisance cardiaque
congest.
. hospitalisation antérieure
dans l’année
. vie en institution
. alcoolisme
. drépanocytose
- Immunodépression:
. corticothérapie prolongée par
voie générale
. chimiothérapie
anticancéreuse dans les 6
derniers mois
. splénectomie
. séropositivité à VIH
South African Pneumology
Society
1996
(30)
Infectious Diseases
Society of America 1998
(13)
European Study on
Community Acquired
Pneumonia committee
(1998) (31)
- Age >60 ans
- Comorbidités: maladie cardiorespiratoire chronique, rénale,
hépatique, diabète sucré
- signes indiquant une atteinte
sévère: cyanose, confusion ou
altération de la conscience, PA
basse (PAS<90mmHg ou PAD
<60 mmHg), tachypnée >30
batt. / min, Température élevée
>38.3°C, atteinte
multilobaire,complications
septiques, signes
paracliniques de sévérité.
- Age
- alcoolisme
- néoplasie active
- immunodépression
- maladie neurologique
- insuffisance cardiaque
congestive
- diabète sucré
- antécédent de
pneumopathie
- pneumopathie à
staphylocoque aureus
- pneumopathie sur obstacle
- pneumopathie d’inhalation
Facteurs de risque de
survenue de pneumonie et
de gravité :
- âge > 65 ans
- vie en institution
- alcoolisme
- comorbidité :
bronchopneumopathie
obstructive, maladie
cardiovasculaire, maladie
neurologique, diabète
sucré, maladie hépatique
ou rénale chronique,
infection virale récente
- hospitalisation antérieure
dans l’année précédente
ou dans les 2-4 semaines
précédentes
- traitement récent avec
pénicilline ou autre
antibiotique
- inhalation.
- Voir score de Fine 1997
- Etiologie à risque
. Post grippale
. Déglutition
. Facteurs d’inhalation
. Pneumonie sur obstruction
53
Tableau 9 : TRAITEMENT des PNEUMONIES non SEVERES en ambulatoire : Recommandations publiées
British Thoracic
Society. 1993
(33)
American Thoracic
Society. 1993
(29)
Pneumonie non sévère
d’étiologie non connue
(hospitalisée) :
- oral > IV
- aminopénicilline
(amoxicilline 500mg x3 po
ou ampicilline 500mg x4 IV)
ou
- benzylpénicilline (1.2g IV)
ou, si allergie:
- erythromycine (500mg po
ou IV x4/j)
ou céphalosporine de 2ème
ou 3ème génération
En ambulatoire
1. <60 ans, sans comorbidité:
- macrolide (érythromycine,
clarythromycine, azithromycine
si intolérance et chez le fumeur)
- tétracycline sinon.
NON:
. sulfonamides et
tétracyclines
. quinolones
. céphalosporines orales
2. >60 ans ou avec comorbidité
- céphalosporine de 2ème
génération
ou
- TMP-SMX
ou
- âlactamine + inhibiteur
âlactamase
ou
- érythromycine ou autre
macrolide si légionellose
SPILF
1995 (32)
- En première intention:
. amoxicilline 3g/j
ou
. macrolides ayant l’AMM dans
cette indication.
- NON:
. aminopénicilline + inhibiteur
âlactamase
. céphalosporines
. TMP-SMX
. fluoroquinolones
South African Pneumology
Society
1996 (30)
Infectious Diseases
Society of America 1998
(13)
European Study
on Community
Acquired
Pneumonia
Committee ( 1998)
(31)
1. <60 ans, sans comorbidité:
- En ambulatoire:
. procaïne pénicilline IM (une
fois) puis amoxicilline orale;
- Hospitalisé:
. pénicilline parentérale ou
amoxicilline;
. alternatives: tétracycline ou
macrolide.
2. >60 ans ou avec comorbidité :
- céphalosporine de 2ème
génération
- alternative:
amoxicilline/clavulanate
En ambulatoire :
- choix préférentiel pour tous
les patients : macrolides,
fluoroquinolones ou
doxycycline ;
En ambulatoire
-1. Choix préférentiel:
- aminopénicilline
- alternatives :
tétracycline,
céphalosporines
orales, quinolones de
troisième génération,
spectrogramines
orales, macrolides.
Durée: incertaine
5-10 jours pour infections
usuelles; 14j pour M.
pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella. Plus long si sévère ou
comorbidité.
- alternatives :
amoxicilline/clavulanate,
certaines céphalosporines de
deuxième génération.
- 2. Cas particuliers
- si jeune, non sévère
et épidémie de
M.pneumoniae:
macrolide
- si maladie
respiratoire,
H.influenzae
âlactamase+, ou si
traitement récent ou
échec d’aminopénicilline :
. aminopénicilline +
inhibiteur âlactamase
TMP-SMX : triméthoprime - sulfamétoxazole
54
Tableau 10 : Reconnaissance clinique du micro-organisme en cause dans les pneumonies communautaires
Auteur (ref)
HELMS (51)
PONKA (54)
GRANADOS (50)
WOODHEAD (56)
FARR (49)
germe
S.pneu
m
Legionn
.
Mycop.
S.pneu
m
Mycop.
Virus
S.pneu
m
Legionn
.
S.pneu
m
Legionn
.
Mycop.
S.pneu
m
Mycop.
Autre
(n)
(23)
(14)
(20)
(50)
(55)
(50)
(37)
(32)
(83)
(79)
(62)
(142)
(73)
(78)
Age (ans)
45
52
34
55
20
19
61
47
52
53
34
54
33,7
53
Mal s/jacente
48%
57%
40%
75%
12%
20%
72%
56%
59%
35%
19%
Délai premiers
symptômes admission
2.9
4.5
12.6
5.1
8.4
5.9
4
5
5
7
13
6
10.6
7.1
0%
64%
24%
35%
90%
31%
53%
79%
22%
84%
47%
72%
45%
51%
22%
1%
14%
Antibiothérapie
préalable
I.V.A.
supérieures
52%
0%
40%
12%
48%
54%
21%
14%
40%
Températures
38°8
39°2
38°2
39°
38°4
38°5
25%
72%
15%
Confusion
0%
26%
0%
Crépitants
94%
72%
66%
Douleur
thoracique
14%
25%
25%
43%
2%
84%
84%
73%
86%
75%
73%
50%
Crachats
rouillés
S.pneum: streptococcus pneumoniae, Legionn.: legionella pneumophilae, Mycop.: mycoplasma pneumoniae
55
Tableau 10 (suite): Reconnaissance clinique du micro-organisme en cause dans les pneumonies communautaires
Auteur (ref)
germe
FANG (48)
KAUPPINEN (52)
S. pneumoniae
Hémophilus I.
Legionnella
C. pneumoniae
S. pneumoniae
C. pneumoniae
(55)
(39)
(24)
(22)
(13)
(24)
65
62
63.3
63.3
53.2
62.2
Mal s/jacente
74%
74%
67%
50%
69%
37%
Prodromes viraux
27%
39%
29%
37%
Température > 40°C
6%
5%
21%
5%
0%
0%
Frissons
58%
35%
42%
53%
Confusion
15%
13%
22%
38%
0%
8%
“Condensation
pulmonaire”
35%
21%
33%
32%
Douleur thoracique
46%
33%
14%
32%
46%
25%
Toux
94%
100%
79%
76%
76%
79%
Dyspnée
67%
66%
50%
50%
54%
33%
(n)
Age (ans)
S.pneumoniae: streptococcus pneumoniae,C. pneumoniae: chlamydia pneumonia, Haemophilus i.: haemophilus influenzae
56
Tableau 11 : Reconnaissance radiologique du micro-organisme en cause dans les pneumonies communautaires
Auteur (ref)
MAC FARLANE (78)
S. pneumoniae
avec
bactériémie
S. pneumoniae
sans
bactériémie
Legionnella
Mycoplasma
Chlamydia
(n)
(31)
(60)
(49)
(46)
(10)
Opacité homogène
81%
70%
82%
50%
60%
Un seul lobe atteint
35%
75%
81%
48%
60%
Atteinte $ 2 lobes
65%
25%
39%
52%
40%
Epanchement
pleural
52%
23%
24%
20%
20%
Collapsus
pulmonaire
26%
25%
37%
26%
20%
Adénopathie
médiastiastinale
0%
0%
0%
22%
0%
Excavation
6%
3%
1%
0%
10%
germe
Auteur
germe
HELMS (51)
S. pneumoniae
Legionnella
Mycoplasma
(n)
(23)
(14)
(20)
Un seul lobe atteint
78%
79%
60%
Atteinte $ 2 lobes
22%
21%
35%
Atteinte bilatérale
17%
21%
35%
Epanchement
pleural
9%
21%
20%
57
Tableau 12 : Sémiologie d’admission des pneumonies selon l’étiologie
Pneumonies dues à Streptococcus pneumoniae
Auteur
HELMS PONKA
(51)
(54)
WOODHEA
D (56)
LEHTOMAKI
(4)
Nb (pts)
23
50
83
19
Age
45
55
52
conscrits
Maladie
s/jacente
48%
76%
59%
Délai 1ers
symptôm
es/
admissio
n
2.9
5.1
5
Antibiothérapie
préalable
31%
I.V.A. sus
Température
12%
38°8
21%
39°C
Température#
# 37°8
6%
Crépitant
s
94%
Douleur
thoraciqu
e
2.5
FARR
(49)
GRANADOS
(50)
LEOPHONTE
(57)
HELMS
(51)
PONKA
(54)
142
37
210
43
20
50
62
54.2
61
59
55
34.3
20
34
73%
65%
40%
12%
19%
6
4
3.7
12.6
8.4
13
22%
35%
64%
79%
MOINE
(41)
7%
7%
40%
48%
39°2
39°4
38°2
38°4
73%
72%
Pneumonies dues à Mycoplasma pneumoniae
84%
26%
Crachats
rouillés
72%
73%
22%
< 8%
30%
64%
72%
26%
9%
WOODHEAD LEHTOMAKI
(56)
(4)
FARR
(49)
MANSEL
(58)
15
73
148
conscrits
33.7
< 40 ans
(90% des
cas)
15.5%
3.3
10.6
84%
>52%
75%
38%
38°8
$ 37°7
(85% des
cas)
60%
26%
45%
25%
1%
I.V.A. sup: infection des voies aériennes supérieures
58
III. BRONCHITE AIGUE DE L’ADULTE SAIN
C La bronchite aiguë est définie par une inflammation aiguë des bronches et des bronchioles chez un sujet
sain.
C Il s’agit d’un diagnostic très fréquemment porté et qui entraîne un grand nombre de prescriptions
d’antibiotiques [en France environ 90% des bronchites aiguës sont traitées par antibiotiques (9)]. Or si les
étiologies infectieuses sont multiples, l’origine virale paraît très largement prédominante ; l’évolution
spontanée est pratiquement toujours favorable. Enfin il n’y a pas de démonstration claire de l’intérêt des
antibiotiques .
C Le groupe d’experts a limité son champ de travail aux bronchites aiguës de l’adulte sain.
Or la littérature ne permet pas d’identifier et de valider des facteurs de risque au cours des bronchites aiguës.
Ainsi, à défaut, le groupe de travail propose d’extrapoler aux bronchites aiguës les principaux facteurs de
risque identifiés pour les pneumonies communautaires. Cette extrapolation n’est pas validée par la littérature
mais par la pratique quotidienne.
Ce qui n’est pas un sujet sain :
- le sujet ayant une pathologie respiratoire chronique : bronchite chronique, asthme, insuffisance respiratoire,
emphysème, bronchectasies, mucoviscidose ;
- le sujet ayant une comorbidité associée : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, pathologie
néoplasique, immunodépression, cirrhose hépatique ;
- le sujet âgé dont l’état physiologique est altéré.
Ces situations sortent du cadre de ces recommandations.
1. Incidence des Bronchites aiguës (BA)
Dans les pays industrialisés, l’incidence annuelle est évaluée entre 2 et 18 % (79-82).
65 % à 90 % des patients ayant une bronchite aiguë reçoivent des antibiotiques (79, 80).
En France, le chiffre de 10 millions de bronchites aiguës par année est souvent avancé, avec une incidence
de 16 à 17 /100 personnes par an, dont 70 à 90 % reçoivent des antibiotiques (83, 84).
2. Epidémiologie
50 à 90 % des bronchites aiguës du sujet sain ont une étiologie virale (81, 85, 86). Les virus en cause
sont les suivants : Virus Influenza, AdénoVirus, Virus Respiratoire Syncitial (VRS) - retrouvé aussi chez
l’adulte et même le sujet âgé (81)-,Myxovirus, Rhino Virus (la bronchite est alors très souvent précédée d’une
atteinte des voies aériennes supérieures) (87).
Sont moins souvent mis en cause les coronavirus, le virus de la rougeole ou Herpes Simplex.
Les seules bactéries reconnues pour contribuer de façon significative à l’apparition de bronchite aiguë sont
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, et Bordetella pertussis, en soulignant que 10 à 15 %
des coqueluches surviennent chez l’adulte et que cette fréquence est probablement en augmentation (80,
81, 86).
D’autres bactéries -Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae et à un moindre degré en France,
Moraxella catarrhalis- sont impliquées dans d’autres infections respiratoires basses que la bronchites aiguës
(notamment au cours des pneumopathies ou des exacerbations de bronchites chroniques).
Leur implication comme agent causal des bronchites aiguës n’est pas démontrée, même si cette éventualité
est fréquemment rapportée (80, 81, 86, 88)
59
3. Diagnostic
Le diagnostic de bronchite aiguë est purement clinique, et repose sur l’observation de signes et symptômes
banals.
Parfois la toux est précédée pendant quelques jours par des signes d’atteinte des voies aériennes
supérieures (10 à 30 %) (87). Il peut y avoir un continuum entre les infections des voies respiratoires
supérieures et les infections des voies respiratoires basses. La bronchite aiguë peut donc ainsi paraître
compliquer une rhinopharyngite, une laryngite, une trachéite et peut s’accompagner d’une bronchiolite voire
de quelques foyers d’alvéolite, circonscrits accompagnant la bronchopathie (89). La toux qui peut rester
sèche (50 % des cas (86)) devient dans d’autres cas plus ou moins rapidement productive.
L’expectoration, claire au début, peut devenir purulente. L’apparition de cet aspect ne peut être considéré
comme corrélé à une surinfection bactérienne. (81, 86, 90) - mais correspond plus à une intense nécrose
épithéliale (53).
La fièvre généralement peu élevée n’est pas toujours présente (en tout cas chez l’adulte).
On note également, une sensation de brûlure rétrosternale voire de douleur thoracique satellite de la toux
et éventuellement de la dyspnée.
La durée d’incubation varie suivant les agents causals de quelques jours pour les virus, jusqu’à 3 semaines
pour Mycoplasme et Chlamydia.
L’examen clinique pulmonaire est normal ou montre la présence de quelques râles bronchiques.
Devant la simplicité du tableau clinique et son absence de spécificité, la démarche diagnostique du praticien
est :
- d’identifier le contexte : terrain et facteurs de risque
- de ne méconnaître ni une atteinte parenchymateuse ni une infection bactérienne haute ni un risque potentiel
d’évolution compliquée, d’où la règle du recours à la radiographie thoracique en cas de suspicion clinique
de pneumonie ou lorsque la pneumopathie ne peut être exclue dans un contexte de sémiologie de l’infection
respiratoire basse peu évocatrice de pneumonie, mais avec un risque potentiel d’évolution compliquée
(comorbidité, âge > 75 ans, vie en institution).
4. Evolution spontanée - Risque des bronchites aiguës non traitées.
La guérison clinique spontanée est observée dans la majorité des cas en une dizaine de jours. Les résultats
d’essais cliniques comportant un bras placebo ne montrent pas d’évolution défavorable, y compris lorsque
le suivi est suffisamment prolongé (91, 92) En pratique, la littérature ne met pas en évidence de risque lié
à la non prescription d’antibiotique, en cas de diagnostic de bronchite aiguë chez un sujet sans facteurs de
risque.
L’expectoration ne dure pas en général au delà de 10 jours dans les essais. La durée de la toux peut être
très variable, 5 à 10 jours dans la plupart des cas, 2 à 3 semaines dans 50 % des cas (93), voire plusieurs
mois en particulier en cas de coqueluche.
5. Surinfection bactérienne.
Les infections virales des voies respiratoires favorisent la colonisation des voies aériennes hautes et basses
par des bactéries pathogènes (90) (pneumocoques - Haemophilus influenzae). La démonstration qu’une telle
colonisation peut être responsable de surinfection bactérienne chez le sujet sain n’est pas faite.
La littérature n’apporte pas de critères diagnostiques décisifs pour identifier une surinfection.
L’apparition d’une expectoration purulente lors d’une bronchite aiguë du sujet sain n’est pas
synonyme de surinfection bactérienne ; la fièvre persistante au delà du septième jour est souvent citée
comme un argument en faveur.
La démonstration qu’un traitement antibiotique prévient les surinfections n’est pas faite.
60
6. Antibiothérapie
6.1. Efficacité :
A ce jour on peut identifier 11 essais cliniques d’antibiotiques (cyclines, érythromycine, cotrimoxazole) contre
un placebo (79, 82, 91-97) ou contre un médicament non antibiotique - en l’occurrence un â 2 mimétique
(98, 99)(tableau 13 et 14). Aucun de ces 11 essais ne permet de mettre clairement en évidence un avantage
de l’antibiotique par rapport au placebo sur l’évolution de la maladie ni dans la survenue de complications.
Dans une méta-analyse de 8 de ces essais, la guérison de la toux n’est pas modifiée par les antibiotiques
alors que des effets indésirables surviennent plus souvent que sous placebo (100).
Les essais d’antibiotiques récents ne comportent pas de comparaison à un placebo ; la comparaison à des
molécules plus anciennes (érythromycine - cyclines - céphalosporine de première génération - amino
pénicilline) n’a pas mis en évidence de façon déterminante un avantage des nouveaux antibiotiques.
Le groupe de travail recommande la mise en oeuvre d’étude de méthodologie indiscutable, versus placebo.
6.2.Qui traiter ?
C L’abstention de toute prescription antibiotique en cas de bronchite aiguë de l’adulte sain est la règle.
C Les recommandations de la conférence de consensus de Lille (26, 32) proposent l’utilisation d’antibiotique
seulement en cas d’association des 3 éléments suivants :
- tabagisme chronique sous jacent
- toux persistante et expectoration demeurant purulente au delà du septième jour
- présence de râles bronchiques diffus à l’auscultation.
L’efficacité des antibiotiques dans ce contexte n’est cependant pas validée.
6.3. Comment ?
Si des antibiotiques devaient être prescrits, compte tenu des études connues et de l’épidémiologie
bactérienne des bronchites aiguës, les antibiotiques préconisés dans les situations précisées ci-dessus
devraient être les macrolides ou les cyclines, actifs sur Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
et Bortetelia pertussis. L’implication d’autres pathogènes comme agent de surinfection tels le pneumocoque
ou Haemophilus influenzae, bien que très discutée du fait des difficultés à différencier la colonisation de
l’infection, explique que soit éventuellement proposée l’utilisation d’aminopénicilline ou de céphalosporine
de première génération.
La durée de traitement proposée est de 5 à 8 jours.
7. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) - Corticothérapie
Aucune donnée de la littérature ne vient indiquer, ni justifier l’utilisation des AINS à dose antiinflammatoires et de corticoïdes par voie générale au cours des bronchites aiguës, alors que leurs
risques sont notables.
8. En résumé.
- La majorité des bronchites aiguës de l’adulte sain est d’origine virale.
- Il importe de ne pas ignorer un autre diagnostic (pneumopathie, exacerbation de bronchite chronique) ou
la présence de comorbidité, au cours desquels l’étiologie bactérienne est prédominante.
- L’abstention de toute antibiothérapie au cours des bronchites aiguës de l’adulte sain est la règle.
- Une antibiothérapie pourrait être envisagée, secondairement, dans les situations associant tabagisme
61
chronique, toux persistante et expectoration purulente au delà du septième jour et présence de râles
bronchiques diffus. Dans ce contexte, l’utilisation des macrolides ou des cyclines doit être privilégiée.
- La prescription d’AINS à dose anti-inflammatoire ou de corticoïdes par voie générale n’est pas
recommandée.
62
Tableau 13 : BRONCHITE AIGUE: ESSAIS contrôlés en double aveugle vs placebo
Référence
(année)
N
829
HOWIE (95)
(1970)
STOTT (92)
(1976)
212
WILLIAMSON (93) 74 (69
(1984)
analysés)
FRANKS (91)
(1984)
67 (54
analysés)
BRICKFIELD (94) 52
(1986)
médicament
(critères d’inclusion)
Tétracycline
(20-49 ans, syndrôme
pseudo-grippal>2j)
Doxycycline
(toux et expectoration
purulente > 7j)
Doxycycline
(21-65 ans, toux et
expectoration
purulente)
Cotrimoxazole
(>14 ans, toux
productive > 14j)
Erythromycine
(18-65 ans,
symptômes de
bronchite > 2
semaines)
Doxycycline
SCHERL (97)
(1987)
DUNLAY (79)
(1987)
31
63 (48
analysés)
Erythromycine
(>18 ans, toux
productive)
VERHEIJ (82)
(1994)
158 (140
analysés)
Doxycycline
(Age>18 ans, toux et
expectoration
purulente)
KING (96)
(1996)
91 (au lieu Erythromycine
des 120
(Age >8 ans, toux et
nécessaires) expectoration
purulente >2
semaines)
Posologie/J
durée
600 mg
5 jours
Résultats
320/1600 mg
7 jours
La toux, la toux nocturne et la température sont réduits mais la différence est faible:
- 99% des patients sous pbo toussent tjs à J7 vs 93% sous ttment (p=0.05)
1000 mg
7 jours
La toux et l’expectoration disparaissent plus rapidement chez les non fumeurs sous ttment
mais la différence n’est pas significative.
Pas de différence chez les fumeurs.
400 mg
7 jours
1000 mg
10 jours
Résultats NS sur la durée de la toux, de l’expectoration, de la fièvre, des jours chômés.
Résultats NS sur durée de la toux, de l’expectoration purulente et sur le nombre de jours de
travail chômés.
6.7% d’effets indésirables sous AB vs 1.8%
200mg à J1 puis Résultats NS sur toux, expaectoration, durée d’arrêt de travail
Evolution à 6 mois identique dans les 2 groupes
100mg
10 jours
200mg à J1 puis Résultats NS sur durée de la toux et de l’expectoration purulente, le nombre de jours avec
fièvre. Le nombre de jours de travail chômés est plus faible sous placebo (p<0.03)
100mg
6 jours
A partir de J6, une différence significative (p<0.05) est notée pour la toux productive et le
délai d’amélioration générale.
A J14 seule différence: aspect purulent de l’expectoration; résultats NS sur présence ou
caractère productif de la toux
200mg à J1 puis Pas de différence si <55ans.
100mg
Si > 55ans, sous doxycycline,
10 jours
- durée moins longue de la toux (2..5 vs 6.5 j; p<0.01)
- sensation d’être malade moins longue (2.1 vs 4.9j; p<0.01)
Pas de différence à 3 mois
1000 mg/j
Résultats significatifs en termes de jours chômés
10 jours
Résultats non significatifs sur toux, utilisation d’antitussifs, sentiment de bien-être ni
impression de congestion
Effets indésirables: 30% (AB) vs 15% (Placebo)
63
Tableau 14 : BRONCHITE AIGUE: ESSAIS contrôlés en double aveugle vs â mimétique
HUESTON (98)
(1991)
42 (34
analysés)
HUESTON (99)
(1994)
46
Albutérol vs
Erythromycine
(18-65 ans;
toux<30J)
Albutérol ou
placebo vs
Erythromycine
ou placebo
(18-65 ans;
toux<30J)
1600mg
7 jours
Résultats significatifs en faveur du mimétique sur la présence et le caractère productif
de la toux.
Résultats non significatifs sur arrêt de travail et effets indésirables
7 jours
Résultats significatifs du mimétique par rapport à l’AB sur la présence de la toux et
l’arrêt de travail au 7ème jour .
64
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ANTIBIOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE EN PRATIQUE

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