canevas de tenue de dossier en gériatrie

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Guide de
Rédaction de
Dossiers
Neurogériatrie
septembre 2012
Table des matières
PRÉALABLES À LA PRISE EN CHARGE.............................................................................................................3
RÉSUMÉ DE DOSSIER .............................................................................................................................................4
INFORMATIONS DE BASE (CARTE DU PATIENT) ...........................................................................................................4
HMA .........................................................................................................................................................................4
CONDITIONS OU AFFECTIONS ASSOCIÉES ...................................................................................................................6
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX ...........................................................................................................6
MÉDICATION ............................................................................................................................................................. 6
RÉSULTATS DE TESTS.................................................................................................................................................7
PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATION ......................................................................................................................7
COLLECTE DE DONNÉES ......................................................................................................................................8
S/
O/
SUBJECTIF ........................................................................................................................................................8
OBJECTIF........................................................................................................................................................ 11
1.
Observations générales ............................................................................................................................ 11
2.
Observations spécifiques .......................................................................................................................... 11
3.
Bilan trophique ......................................................................................................................................... 11
4.
Évaluation cardio- respiratoire ................................................................................................................ 12
5.
Tonus (à faire lors de problèmes neurologiques ex. hémiplégie, parkinson) ........................................... 12
6.
Bilan fonctionnel ...................................................................................................................................... 13
7
Bilan articulaire ....................................................................................................................................... 14
8.
Bilan résisté .............................................................................................................................................. 16
9.
Bilan musculaire (si tonus normal ou près de la normale)....................................................................... 17
10. Bilan moteur ou motricité (si tonus anormal) .......................................................................................... 18
11. Réactions associées .................................................................................................................................. 19
12. Coordination............................................................................................................................................. 19
13. Fonctions sensitives .................................................................................................................................. 20
14. Équilibre ................................................................................................................................................... 20
15. Déplacement au lit .................................................................................................................................... 23
16. Transferts.................................................................................................................................................. 24
17. Manœuvres au F.R. (si pertinent) ............................................................................................................. 25
18. Marche (si applicable).............................................................................................................................. 25
19. Escaliers (si applicable) ........................................................................................................................... 26
20. Tolérance .................................................................................................................................................. 26
A/P/ ANALYSE/PLAN DE TRAITEMENT .......................................................................................................... 27
LORS DE L’ÉVALUATION INITIALE .................................................................................................................. 27
Dx émis par pht ou md (selon catégorie d’atteinte) ........................................................................................... 27
Liste de problèmes ............................................................................................................................................. 27
Impact sur le rendement fonctionnel .................................................................................................................. 27
Plan de traitement .............................................................................................................................................. 28
Objectifs de traitement ....................................................................................................................................... 28
Suivi et consentement du pt ................................................................................................................................ 28
A/ LORS DE RÉÉVALUATION ......................................................................................................................... 29
Collecte de données (subjective et objective) ..................................................................................................... 29
Analyse/Plan de traitement ................................................................................................................................ 29
Impact sur le rendement fonctionnel .................................................................................................................. 30
Objectifs de traitement ....................................................................................................................................... 30
Suivi et consentement du pt ................................................................................................................................ 30
A/
NOTES D’ÉVOLUTION .......................................................................................................................................... 31
Guide rédaction dossier, TRP(144), septembre 2012
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PRÉALABLES À LA PRISE EN CHARGE

S’assurer lors de la réception d’une requête en physiothérapie d’avoir :
1- L’évaluation du physiothérapeute donnant son impression clinique
Cette évaluation « a pour objet d’identifier la nature, le degré et l’impact de
toute déficience ou incapacité de la fonction physique d’un individu ainsi que la
dysfonction à l’origine de ces problèmes » C’est une évaluation à portée
diagnostique.
OU
2- Le diagnostic médical non limité aux symptômes, qui indique, s’il y a lieu, le
type de structure atteinte et qui est accompagné des informations médicales
pertinentes
Il revient au TRP de juger s’il a les informations médicales pertinentes
nécessaires pour traiter le patient en toute sécurité

Si les préalables sont présents : vérifier dans quelle catégorie d’atteinte se situe
l’usager afin de déterminer quelles tâches cliniques sont permises par le TRP (Cf
tableau adapté du Règlement 94m des catégories d’atteinte)

Si les préalables sont absents ou incomplets :
référer au médecin afin qu’il précise son diagnostic et/ou ajoute des informations
pertinentes
OU
Référer au physiothérapeute
o P.S : Cependant, le TRP pourrait débuter ses interventions selon les
informations disponibles. Il lui est aussi permis d’établir un portrait
fonctionnel de l’usager, sans toutefois nécessiter aucun préalable.
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RÉSUMÉ DE DOSSIER
INFORMATIONS DE BASE (CARTE DU PATIENT)


Vous retracerez ces informations sur la carte de l'établissement ou encore dans les informations
concernant l'admission.
Nom :
No chambre :
Prénom :
No dossier :
Médecin traitant :
Date de naissance :
Évaluation d’un physiothérapeute
OUI □
Indiquer le niveau de responsabilité pour ce dossier
Catégorie 1□ Catégorie 2□ Catégorie 3□ Catégorie 4□
NON
□
NON
NON
□
□
OU
Diagnostic médical non limité aux symptômes OUI □
Informations médicales pertinentes
OUI □
Indiquer le niveau de responsabilité pour ce dossier
Catégorie 1□ Catégorie 2□ Catégorie 3□ Catégorie 4□

Consentement du patient pour la prise en charge en physiothérapie □
HMA

Sexe, âge, dominance, date et raison de l’admission, nom du CHSLD, diagnostics principaux, date
de requête en physio et raison de la référence, M.D. référant.

Situation pré-admission (pertinent si pt admis récemment)
Vivait où, avec qui, que s’est-il passé de façon chronologique avant que le patient soit admis en
CHSLD.

Physiothérapie antérieure : traitement et évolution

Niveau d’autonomie actuel /équipements spécialisés:
Renseignements du personnel soignant (inf., préposés, SMAF avec date…) pouvant vous donner
un bon aperçu de la condition physique : transferts, marche, AVQ (s'habiller, se laver, manger) et
l’état mental actuel (collaboration, comportement, mémoire, orientation) de l'usager ainsi que des
informations nécessaires à votre première rencontre (ex : bas support, attelle, etc.). Inclure aussi
les informations sur les barrières architecturales, environnement physique / adaptation à domicile
s’il y a lieu.
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
Histoire sociale :
Histoire sociale actuelle : état civil, famille, nbre d'enfants, etc.
Visites fréquentes, relation avec les proches…
Occupation antérieure, intérêts et loisirs actuels.

Environnement physique
Exemple HMA
Homme de 79 ans, droitier, admis à la résidence X le 8 mars 20012 pour perte d’autonomie en lien avec
statut post AVC (G) 15 décembre 2011. M. a été référé en physio le 9 mars 2012 par Dr Y pour maintien
de l’autonomie marche et transferts statut post AVC
Situation pré-admission : Avant son AVC, M. vivait seul en appartement au 2e étage (pas d’ascenseurs). A
été traité au CHUS (15 décembre 2011 au 12 janvier 2012) puis admis à l’URFI du CSSS-IUGS Youville du
12 janvier au 8 mars.
Physiothérapie antérieure :Pt a été vu à l’URFI de Youville x 2 mois au départ de l’URFI CHUS.
Berg (27 février 2012) 36/56
Chedoke McMaster (24 février 2012): main : 3/7, bras : 4/7, jambe :5/7, pied :4/7
Pt a également été suivi pendant 2 mois par étudiants TRP (enseignement-clinique). Travaille
principalement marche, équilibre et transferts. Berg (2 mai) 40/56, TUG (4 mai) 50 secondes avec
quadripode.
Niveau d’autonomie actuel : infos recueillies auprès de __________PAB.
M. utilise une canne quadripode pour se déplacer de façon autonome dans la résidence. M n’emprunte
jamais les escaliers de la résidence (ascenseur). Ne marche pas à l’extérieur, il utilise un F.R.. Autonome
avec celui-ci sauf lors de dénivellation. Il effectue tous ses transferts de façon sécuritaire, nécessite
aideX1 au bain et pour entretien ménager. Nécessite accompagnement pour se rendre à la cafétéria
3X/jour. Collabore bien, bonne mémoire et bien orienté X 3. Attitude un peu passive (nécessite
stimulation).Utilise bas support jambes/chevilles bilatéral. Possède un F.R. manuel standard.
Histoire sociale : M. est veuf et a un fils qui habite en Ontario et 2 filles dans la région. Pt. fréquente
actuellement une résidante, Mme ____________. M. a 1 frère et 2 sœurs dans la région, 1 frère défunt. A
fait carrière comme mécanicien à la Dominion Textile de Magog où il a toujours résidé. Peu de loisirs,
regarde la télévision et fait des mots croisés. Sort deux fin de semaines par mois avec ses enfants.
Environnement physique : Résidence adaptée. La chambre de M. est la dernière du corridor : 80m de la
cuisine. Lorsque M. va chez sa fille, il doit monter descendre un palier :+/- 12 marches.
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CONDITIONS OU AFFECTIONS ASSOCIÉES
Conditions qui se poursuivent actuellement

Directement reliés ou non aux dx principaux.

Faire regroupement des C.A., par système, pour une meilleure compréhension. Ex. système
cardiaque, système nerveux…
Ex. :
H.T.A., MCAS, MVAS, MPOC, HTO, arthrite, ostéoporose
Diabète, Négligence de l’hémicorps, Allergie à « x », surdité.
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX ET CHIRURGICAUX
Conditions médicales et/ou chirurgicales passées et résolues.
Ex. :
infarctus (mars 2006), fracture de Colles gauche (1986), pneumonie (1998).
Ex. :
P.A.C. (juin 2006), Cholécystectomie (2003).
Ex. :
histoire de chutes (répertoriée).
N.B. :  Noter ces informations du plus récent vers le moins récent.
 Mettre les dates exactes, surtout pour les plus récents.

Ces Conditions associées et ces ATCD peuvent grandement influencer notre intervention, d'où
l'importance de faire les recherches nécessaires pour bien les comprendre.
MÉDICATION

La liste des médicaments prescrits se retrouve dans le dossier du patient et/ou cardex des
infirmiers (ères). Vous pouvez aussi retrouver au dossier les médicaments prescrits dans la section
ordonnances médicales.

Il est important de connaître les effets des médicaments pour mieux adapter notre intervention et
mieux comprendre certains comportements des usagers.
Ex. :
 Intensité de la douleur vs prise d'analgésique ou non;
 Heure de la prise de l’analgésique (utile pour coordonner avec un traitement plus
douloureux);
 Prise de médication ayant une influence sur l'équilibre, sur la concentration et sur l'éveil.

Ainsi, il vous sera utile de chercher les effets de la médication dans le CPS. Aussi disponible sur
Internet.
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RÉSULTATS DE TESTS

Voir s’ils sont pertinents ou non :
Certains tests peuvent confirmer les pathologies neurologiques :
Ex. :

D'autres tests que ceux qui confirment le diagnostic peuvent être pertinents, en particulier s'ils
concernent le système locomoteur.
Ex. :

 arthrose, fractures, ostéoporose, luxation, etc.
Autres tests sur la condition générale du patient
Ex. :

 scintigraphie cérébrale, scan cérébral, RX, etc.
 FSC (formule sanguine complète, HB, INR, temps de sédimentation, etc.
Sont non pertinents les tests trop vieux
Ex. :
 pneumonie 1994.
Rédaction au dossier :
Au dossier, indiquer le type, le site la date et la conclusion du rapport.
Écrire du plus récent au plus ancien.
Ex. :
 RX de la hanche droite (18-06-90) : fracture du col;
 SMAF (18-06-90) : profil 13;
 Folstein (18-06-90) : 13/30.
PRÉCAUTIONS ET CONTRE-INDICATION

Se référer aux C.A. dans le HMA. Si ambiguïté, consulté le personnel soignant.
Ex. :
 MPOC (avec HTP lég.) : surveiller cond. respiratoire; dyspnée…/utilisation du saturomètre
(prn) / ajuster intensité des ex’s et inclure repos.
 Ostéoporose : prudence avec les épreuves résistées et étirements.
 HTA / MCAS / MVAS FAC : surveiller état général et intensité des ex’s. « Monitorer » le pt
(fréquence cardiaque, tension artérielle et saturation).
 Histoire de chutes : surveillance + utilisation ceinture / faire suivre F.R.
 Diabète type II / Hypothyroïdie : surveiller fatigue, faiblesses, étourdissements / surveiller
glycémie (PRN).
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COLLECTE DE DONNÉES
Pour tous les éléments de la collecte subjective et objective vous devez indiquer si :

Vous avez un résultat. (Ex. : douleur à l’épaule droite…)

Vous avez évalué, mais le résultat est négatif. (Ex. : pas d’engourdissement, d’hypoesthésie, etc.
selon les questions demandées.)

Vous n’avez pas évalué la condition et la raison. Ex. :
-
N/E à compléter (à inscrire si on a manqué de temps).
-
N/E, car trop irritable (ou non applicable pour une autre raison).
-
N/E, car non prioritaire actuellement (N/Prio).
-
N/E, car signifie non pertinent à la condition (N/Pert).
S/
SUBJECTIF
Ce que le patient exprime : plaintes, douleurs, principaux problèmes ou attentes pour le patient.
Globalement ou détaillé selon la clientèle et la pertinence.
Plaintes possibles en gériatrie
Questions possibles selon plaintes
 Où

Douleur
 Type

Dyspnée
 Depuis quand

Douleur rétro sternale
 Intensité

Étourdissements
 Constante ou occasionnelle

Engourdissements/fourmillements
 Ce qui augmente

Etc.
 Ce qui diminue
 Évolution
 Effets sommeil/fonction
 Etc.
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
Histoire de chute : (selon pt, si pertinent) quand, comment, où, circonstance, conséquence, peur
de chuter ?

Fonction : (difficultés perçues par pt) A.V.Q. (habillage, etc.), transferts, marche, escaliers,
loisirs…

Attente(s) du patient et proches :
Exemples pour les diverses plaintes subjectives
Douleur
-
Où : membre supérieur droit (varie entre épaule/bras et avant-bras/main).
-
Type : brûlure, comme si on met la main dans l’eau glacée.
-
Depuis quand : 3 mois après mon AVC.
-
Intensité : modérée, mais avec des épisodes sévères imprévisibles.
-
Constante : à intensité modérée, augmente la nuit et rarement absente.
-
Augmentée par : stress, manque de sommeil, toucher léger, souvent imprévisible.
-
Diminuée par : n’est pas certain, distractions et activités sociales parfois, médication (Laroxyl,
Tofranil), mais provoque d’autres inconforts.
-
Évolution : stable depuis 1 an peut-être moins d’épisodes sévères.
-
Effets :
a) Sommeil : se réveille 3 à 4 fois par semaine à cause de la douleur intense, fréquence
augmente si trop d’activités dans le jour.
b) Fonction : évite de bouger son bras et craint les transferts assistés par les préposés,
n’identifie pas de gestes causant une douleur immédiate.
-
Autres zones : pas de douleur MSG, Cou, MIG/D, dorso-lomb.
Dyspnée
-
Depuis quand : depuis 2 mois (après une grippe).
-
Pas constant, mais fréquent, surtout à la marche.
Page 9
-
Augmentée par : marche si plus de 2 couloirs (peut rester fatigué et somnolente plusieurs minutes.
Transfert assis à debout le matin.
-
Diminuée par : repos, détente.
-
Évolution : après la grippe avait diminué, mais semble s’aggraver de nouveau.
-
Effets :
a) Sommeil : Difficulté à dormir à horizontal, nécessite trois oreillers. Ressent le besoin de
dormir dans le jour.
b) Fonction : Craint les marches prolongées et ne veut plus s’épuiser. Elle refuse l’offre des
préposés pour marcher.
Par ailleurs, aucune autre plainte.
Histoire de chute :
L’usager dit ne se souvenir d’aucune chute récente. Il éprouve des difficultés avec son équilibre lorsqu’il
doit aller rapidement à la toilette, mais il arrive à contrôler la situation et n’a pas de crainte. N’a pas de
peur de chuter.
Selon M. aucune différence jour/soir/nuit ou après médication.
(Selon personnel : on mentionne avoir retrouvé l’usager au sol 2 fois cette semaine, la nuit, près de la
chambre de bain de sa chambre. Aucune lésion identifiée.)
Fonction
Selon l’usager : autonome pour : se nourrir, se laver, s’habiller, marcher avec marchette, utiliser les
toilettes, se déplacer avec le FR.
Attentes du patient
Augmenter son indépendance fonctionnelle pour pouvoir être seul pour ses soins personnels.
ou
Difficultés de compréhension : l’usager ne peut formuler ses attentes.
Page
10
O/ OBJECTIF

Observations générales
-
Comment le patient se présente au gymnase (en FR ou en marchant) ou si vous le voyez à sa
chambre, est-il en FR ou couché, est-il seul ou avec quelqu’un, etc.
-
État d'éveil, comportement, collaboration, communication verbale ou non verbale, compréhension,
jugement.
-
Mémoire (immédiate, récente, ancienne).
-
Orientation (espace, temps, personne).
Exemple :  À notre arrivée, pte au FR affaissée à gauche, corrige spontanément lors du premier
contact verbal. S’exprime bien, mais lentement. Bon éveil. Tendance à être prompt,
mais collabore bien. Se souvient des faits anciens (âge, nb d’enfants) et récents
(déjeuner de ce matin), mais moins de ceux à moyen terme (bain d’avant-hier, visite
de sa fille). Se souvient des consignes du moment (mémoire immédiate).Oublie parfois
des RV. Semble bien orientée dans les trois sphères, répond adéquatement aux
questions (reconnait sa chambre, son préposé et connait la journée de la semaine).

Observations spécifiques
-
Déformations : ex : genoux varus D>G
-
Posture : couché/assis/debout.
Exemple : Couchée
 Bon alignement tête sur tronc, déviation latérale membres inférieurs à droite avec
rotation externe jambe gauche. Pte corrige sur demande.
Assise (bord du lit ou fauteuil gériatrique)
 Protraction de la tête avec ↑cyphose dorsale. MEC symétrique sur ischions.
Debout
 Protraction de la tête avec  cyphose dorsale
 MEC à DG avec flexum  15o genou D.

-
Bilan trophique
Température, couleur, œdème, sudation, plaie, atrophie
Exemple : Signes trophiques
 Membre supérieur : présence de petites ecchymoses sur la face dorsale de la main
droite. Par ailleurs, pas de froideur, œdème, sudation excessive et plaie.
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11
 Membre inférieur : Œdème à godet aux extrémités distales (½ tibia vers pieds) D > G.
Présence également de froideur et cyanose aux pieds. Pas de sudation, ni de plaie.
 Œdème: Mesure en « 8 » chevilles : D = 58 cm,

G = 54 cm.
Bilan cardio-respiratoire (si pertinent, indiquer au repos, à l’effort)
-
Pouls, tension artérielle, saturation (spécifier effort ou repos).
-
Fréquence respiratoire (spécifier effort ou repos), type, ratio I-E, autres.
-
Toux, encombrement, expectorations.
Exemple :  Pouls : 80 BPM, tension artérielle : 135/90mm Hg, saturation : 92% O2 (au repos)
 Respiration : fréquence : 25/min. (au repos), type : apical, ratio I-E : 1-3
 Toux : grasse, spontanée et efficace. Présence d’expectoration jaunâtre
occasionnellement.
 Bruit d’encombrement (rhonchis) à l’inspiration.

Tonus (à faire lors de problèmes neurologiques ex. hémiplégie, parkinson)
-
M. supérieurs, M. inférieurs, ceintures scapulaire et pelvienne.
-
Indiquer la position d'évaluation (peut noter les changements vs la position).
-
Type de tonus, intensité et groupe musculaire, quantifier (léger, modéré, sévère). Présence de
clonus.
Exemple 1 :
 M. Inférieur (position D.D.)
 Cheville droite. Fléchisseurs plantaires;
 Type de tonus : spastique, Intensité : sévère.
Exemple 2 :
(position D.D.)
M. Sup.(s) :
 Épaules : rigidité lég. à mod. (tuyau de plomb) a/n adducteurs et rot. int.
 Coudes : rigidité sévère(roue dentée) a/n fléchisseurs.
 Par ailleurs, adéquat aux autres niveaux.
M. Inf.(s) : adéquat à tous les niveaux (hanches /genoux/chevilles.)
Page
12

Bilan fonctionnel
Mouvement fonctionnel
-
Membres supérieurs






MDN (main derrière nuque): noter distance extrémité
du majeur et repère anatomique.
MEO (main épaule opposée): noter distance extrémité
du majeur et repère anatomique.
MDD (main derrière dos): noter distance tabatière
anatomique et repère anatomique.
Noter si présence de
douleur
* en dernier recours, utiliser 1/2 mvt, 3/4 mvt, pour objectiver (quantifier)le mouvement.
-
Membres inférieurs





Triple flexion
Jambe croisée
Grand pas
Squat
S'accroupir (S'applique rarement en SLD)
Quantification approximative tolérée
(1/2 mvt, 3/4 mvt)
Noter si présence de douleur.
Bilan musculaire modifié
-
Membres supérieurs

-
Force de préhension (JAMAR): En général, donne une bonne idée de la force globale.
Membres inférieurs





"Sit-to-stand" (5 ou 10 répétitions): noter le temps pour réaliser 5 ou 10 répétitions.
"30 secondes chair-stand test": noter le nombre de répétitions exécuté en 30 secondes.
1/2 Squat (45° flexion genoux): noter le nombre de répétitions exécutées.
Flexion plantaire
Pont: noter le nombre de répétitions exécutées (bi ou unipodal) ou l'amplitude de
mouvement maximale atteinte.
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13
Exemple de bilan fonctionnel
Mouvements fonctionnels :
M.S.
Droite
Gauche
MDN (bout du majeur)
C7
C4 pas d’abd, dlr ++ épaule G
MÉO (bout du majeur)
Épine omoplate
mi-clavicule, dlr épaule G
MDD (tabatière anatomique)
D12
ÉIPS, dlr légère épaule G
M.I.
Droite
Gauche
Triple flexion (assis)
Complet
Talon-½ tibia, dlr genou G
Jambe croisée (assis)
Complet : talon-genou opposé,
Talon- ½ tibia, bonne R.E. dlr
genou G
Grand pas
> 10° extension hanche
≈ -5°
Squat (distance grand
trochanter-sol)
90 cm limité par dlr genou G.
Bilan musculaire modifié :
M.S.
Préhension (Jamar)
Meilleur résultat de 2 essais
Droite
45 lbs
M.I.
Gauche
38 lbs
Position du pt
Résultats
Sit to stand (5 répétitions)
Sans appuis des M.S.’s
40 secondes avec utilisation des
M.S. pour les 2 dernières répét.
Flexion plantaire (5 répétitions)
Bipodale avec léger appui des
M.S.
> 5 répétitions
Pont
Bipodale
½ AA, 6 répétitions

Bilan articulaire
-
M. supérieurs, incluant les mouvements fonctionnels, M. inférieurs, cou et tronc.
-
Peut faire Actif, et/ou Passif (avec SFM).
-
Indiquer la position, noter les douleurs.
Page
14
-
Évaluer idéalement avec goniomètre ou inclinomètre, si impossible, évaluer visuellement de façon
approximative. Ex. :  30º privilégier l’approximation en degré plutôt que ¼,½.
-
L’utilisation de normal (N) est permise pour les articulations adjacentes.
Le bilan articulaire peut être appliqué de façon différente selon que le tonus est normal ou
anormal :
 lorsque le tonus est normal (ou près de la normale) :
 Faire AA active, AA passive (+SFM).
 Lorsque le tonus est anormal :
 Peut inclure évaluation AA passive (+SFM) avec le tonus.
 AA active sera évaluée lors du bilan moteur.
Exemple de bilan articulaire
1. Bilan articulaire et tonus (position D.D.)
MS G
A A passive (SFM)
Tonus (gr musculaire)
Flex
~120o (capsulaire)
Spasticité lég. (ext.)
Adb
~100o (vide et capsulaire)
Spasticité lég. (add.)
R. int.
Complet
Adéquat
R. ext…
~30 o (capsulaire)
Spasticité mod.-sévère (r. int)
A A. passive (SFM)
Tonus (gr musculaire)
Flex
~100o (dlr et capsulaire)
Spasticité mod. (ext)
Ext.
Complet
Adéquat.
ÉPAULE
COUDE…
POIGNET…
DOIGTS…
MI G
HANCHE…
GENOU
CHEVILLE…
Page
15
2. Bilan articulaire (position D.D.)
M. Sup.(s) :
A A (passive) complète à tous les niveaux sauf :
Épaule G :
Abd = ~90 o (capsulaire et dlr)
Rot. Ext = ~45 o (capsulaire)
M. Inf.(s) :
A A (passive) complète à tous les niveaux sauf :
Chevilles D et G :
Flex. dors.(genou fléchi) = ~ 0 o (capsulaire)
Flex. dors. (genou ext) = ~ -10 o
3. Bilan articulaire cervical actif (position assise) :
FLG
F
x

RG

x

Dlr à droite

Dlr à gauche
x
Dlr central
_
Limitation
FLD
RD
x
F

Bilan résisté (au besoin)
-
Exécuté en position de repos en appliquant une résistance sous-maximale.
-
Préalable au bilan musculaire lorsque condition irritable.
-
Inscrire au dossier les articulations et mouvements testés
-
Noter douleur et/ou faiblesse importante
Exemple de bilan résisté (position D.D.)
Épaule G :
Douleur RE > Abd = Flexion, aucune faiblesse majeure notée.
Page
16

Bilan musculaire (si tonus normal ou près de la normale)
-
Indiquer la position d’évaluation.
-
Souvent, évaluation faite par groupe musculaire, selon besoins fonctionnels.
-
Position du patient ainsi que technique parfois adaptées à la clientèle.
-
Lors d’hémi., évaluer le côté atteint seulement si le tonus est normal.
-
Parfois, évaluation possible seulement du côté sain (pas de comparaison).
Exemple de bilan musculaire (Position assise - F.R.)
M. Sup(s)
D (/5)
G (/5)
Fléchisseurs
3+
4
Adbucteurs …
3+
3+
Fléchisseurs
4
4+
Extenseurs…
4
4+
D (/5)
G (/5)
3+
4
ÉPAULES
COUDES
POIGNETS…
MAINS…
M. Inf(s)
HANCHES
Fléchisseurs
Extenseurs
Abducteurs (position :D.L.)
Voir bilan fonctionnel
3
3+
FD
4
4+
FP (sans MEC)
2
2+
GENOUX…
CHEVILLES :
(Si possible utiliser dynamomètre pour objectiver résultats).
Page
17

-
Bilan moteur ou motricité (si tonus anormal)
Mouvements actifs dans un plan pur sont demandés.
 Amplitude articulaire active.
 Qualité du mouvement (lent, saccadé, tremblements…)
 Dissociation des mouvements (dissocié, partiellement dissocié, non dissocié) dans
synergie de flex/ext.
-
Attribuer cote globale pour les membres (M.S. et M.I.) : fonctionnelle/semi-fonctionnelle/nonfonctionnelle
Exemple de bilan moteur (position assise - F.R.)
MS G.
A A (active)
ÉPAULE
Flex
~120o
Adb
~90o
Qualité mvt/dissociation :
Flex
Complet
Globalement, les mvts s’effectuent lentement et lég.
saccadés (prox > dist). Les mvts sont tous dissociés.
Ext.
~ (-) 20o
COUDE
POIGNET…
Cote globale : M.S. Fonctionnel.
DOIGTS
Flex
Fct
Ext…
Fct
MI G
A A (active)
Qualité mvt/dissociation
3-flex
~¾
Abd
~30o
Lent et saccadé/partiellement
dissocié
Ext (pont)…
~½
HANCHE*
GENOU…
CHEVILLE…
* Évalué position D.D. (au lit).
Page
18
Cote globale : MIG = Semi-fonctionnel.

Réactions associées
-
Réactions involontaires orientées dans les synergies de spasticité.
-
Peuvent apparaître ou  lors d’effort, bâillement, surprise, toux…

-
Coordination
Test doigt-nez M.S. : temps requis/5 répétitions
 Temps :
 Description qualitative : Tremblements, dysmétrie (léger, moyen, sévère)
-
Test pointe-pointe M.I., test talon-genou : temps requis/5 répétitions
 Temps :
 Description qualitative : Tremblements, dysmétrie (léger, moyen, sévère)
-
Test pro-supin (diadococinésie)
 Description qualitative :
Exemple :
MSD, test doigt-nez
Test doigt-nez
Droit
5 répétitions
Gauche
Temps
15 sec.
14 sec.
Dysmétrie
légère
aucune
Tremblement
Tremblements importants
et continus.
aucun

MSD Test pro-supine :
Droite : Lent, mais mouvement complet et régulier
Gauche: Idem droite
Droite-Gauche simultané: Après 4 répétitions, le mouvement n’est plus fluide. Hésitation ++,
persévérance de la main gauche qui demeure en supination.
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19
Fonctions sensitives

-
Sensibilité superficielle :
 Toucher léger (topoesthésie) :
Risque de plaie (diabète, hémi.),
électrothérapie, problèmes d’équilibre, …
 Douleur (piqure) :
 Température (froid).
Risque de brûlure, thermothérapie, …
 Température (chaud)
- Sensibilité profonde (Proprioception)
 Sens de la position et du mouvement.
Exemple :
Sensibilité
Régions
Pieds D
G
Jambes D
Toucher
Piqûre
Chaud
Froid
Proprioception
↓
N
↓
N
↓
N
↓
N
A
N
↓↓
N
↓
N
↓
N
↓
N
↓
N
↓
N
↑
N
A
N
↑
N
↓
N
↓
N
↑
N
↓↓
N
↑
N
↓
N
G
Mains D
Bras
G
D
G
Ne
Ne
Ne
Ne
tronc
↓: hypoesthésie ↓↓: très hypoestésique A : anesthésie ↑ : hyperesthésie

-
Ne
N : normal
Équilibre
Évaluation qualitative assis (indiquer si l’évaluation est réalisée les pieds au sol)
- Statique :
 mise en charge :
 posture :
 oscillations :
 temps :
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20
- Dynamique (méthode utilisée : fonctionnelle, déplacement du tronc, poussée externe, …) :
 réactions de redressement
 réactions de protection
- Cote globale pour équilibre assis statique et dynamique
Exemple d'évaluation qualitative assis
Assis statique (pieds au sol):
-mise en charge : droite > gauche
-Posture : voir posture assise dans observations spécifiques
-Oscillations : légères, antéro-post. Plus marquées à partir 1 min 40 secondes.
-Temps : > 2 min.
Rx Protection :
- technique : main côté, main, croisée, agrippement
- temps de réaction : précoce, adéquat, tardif
- vitesse :lent, adéquat, rapide
- efficacité : indiquer s’il y a chute ou risque de chute
Assis dynamique (pieds au sol) :
Rx Protection (technique, temps de réaction,
vitesse, efficacité ou absent)
Direction
Rx Redressement (absent, ↓, adéquat)
Avant
Tronc : ext. tronc adéquat
M.I. : flex. hanche ↓ ++
N/E non sécuritaire
Arrière
Tronc :flex. tête et tronc ↓
M.I. : ext. hanche ↓ +
M.S. :adéquat
Agrippement précoce au TRP peur de chuter
++
Vers la G
Tronc : flex. controlatérale adéquat
M.I. : déplacement D des pieds ↓
M.S. : absent
Main croisée, réaction tardive et peu efficace.
Risque de chute
Vers la D
Tronc : flex. controlatérale ↓
M.I. : adéquat
M.S. : adéquat
Main de côté, rapide et efficace.
Cote globale : bon, moyen, précaire, nul
Cote globale pour équilibre assis statique et dynamique: moyen
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21
- Évaluation qualitative debout
- Statique :
 base de support :
 posture :
 oscillations :
 temps :
- Dynamique (méthode utilisée : fonctionnelle, déplacement du tronc, poussée externe, …) :
 réactions de redressement
 réaction de protection
- Cote globale pour équilibre debout statique et dynamique
Exemple d'évaluation qualitative debout
Debout statique :
-mise en charge : droite > gauche
-Posture : voir posture debout dans observations spécifiques
-Oscillations : modérées, antéro-post. Plus marquées à partir 1 min.
-Temps : 1 min. 10 secondes.
Rx Protection :
- technique : pas avant, arrière, croisé, de côté, agrippement des M.S.
- temps de réaction : précoce, adéquat, tardif
- vitesse : lent, adéquat, rapide
- efficacité : indiquer s’il y a chute ou risque de chute
Debout dynamique:
Direction
Rx Redressement (absent, ↓, adéquat)
Rx Protection (technique, temps de
réaction, vitesse, efficacité ou absent)
Avant
Extension de hanches : adéquat
Flexion du tronc : ↓
Technique : petits pas avant D
Temps réaction adéquat, Rx efficace.
Arrière
Flexion de hanches : adéquat
Extension du tronc : ↓↓
Technique : aucune réaction des M.I.,
agrippement des M.S.
Risque de chute ++
Vers la G
Transfert de poids à G : adéquat
Technique : petit pas croisé D
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22
Vers la D
Flexion controlatéral tronc : ↓
Temps : réaction tardive et peu efficace.
Risque de chute
Transfert de poids à D : ↓
Flexion controlatéral tronc : absente
Technique : pas de côté D, bonne amplitude
Temps de réaction: lent.
Léger risque de chute
Cote globale : bon, moyen, précaire, nul
Cote globale pour équilibre debout statique et dynamique : précaire
Évaluation avec un outil de mesure

Échelle de Berg

Tinetti

TUG

Déplacement au lit
-
Décubitus dorsal  décubitus latéral droit;
-
Décubitus dorsal  décubitus latéral gauche;
-
Déplacement latéral  droite;
-
Déplacement latéral  gauche;
-
Se remonter au matelas.
Pour chaque déplacement, décrire :
-
Niveau d’autonomie : autonome, stimulation, consignes (dire pour quelle partie), aide x1, x2
(comment et quand vous l’aidez);
-
Technique utilisée : adéquate ou non;
Exemple de déplacement au lit
D.D.

DLD et G
Autonome, avec ridelles.
Globalement bonne technique et sécuritaire; s’aide avec ridelle MS D. cependant,
exécution plus difficile vers la D.
Déplacements latéraux
Page
23
Vers la D : exécute seul, mais besoin stimulation + consignes verbales.
Utilise surtout hémicorps D et s’aide avec ridelle. Difficulté à aligner les segments au lit.
Vers la G : nécessite aide (lég) x 1, stimulation + consignes verbales.
Capable de déplacer le haut du corps à l’aide du trapèze, mais difficulté à soulever le
bassin et à aligner les segments au lit. Ainsi, déplacement + difficile vers la G.
Se remonter au matelas
Suite à plusieurs tentatives incluant stimulation/consignes verbales/aide partielle, patient
nécessite aide totale x 2 afin de produire déplacement efficace.

Transferts
-
Couché  assis.
-
Assis  debout : différents sièges : toilettes, F.R., lazy-boy.
-
F.r.  au lit : insister sur le pivot, de quel côté, auxiliaire, accessoire.
-
Transfert au sol (pt à domicile)
Pour chaque transfert, décrire :
-
Niveau d’autonomie : autonome, surveillance, stimulation, consignes (dire pour quelle partie), aide
x1, x2 (comment et quand vous l’aidez);
-
Technique utilisée : adéquate ou non;
Exemples de transferts:
Transfert assis à debout (avec marchette)
-
-
Niveau d’autonomie

Exécute seul, mais nécessite surveillance.

Consignes pour avancer les fesses.
Technique utilisée

Positionnement :
S’avance de façon adéquate sur la chaise.
Manque de flexion genou (~80 degrés) et hanche (~90 degrés), MEC ++ à G, base de
support diminuée.

Lever :
Difficulté à amener le centre de gravité dans la base de support.
(Demeure en postérieur.)
Tire un peu sur la marchette.
MEC ++ à G.
Page
24


Position debout :
Demeure en flexion avant du tronc et hanche avec léger flexum aux genoux (~10 degrés)
et base de support diminuée.
Manœuvres au F.R. (si pertinent)
-
Type de fauteuil et accessoires;
-
Autonomie (intérieur et extérieur);
-
Conduite : en ligne droite, habileté à tourner…
-
Distance parcourue.
Exemple :

 Autonome sur distance moyenne (150 mètres) avec FR standard, se propulse avec
membres supérieurs, utilise membres inférieurs pour se diriger seulement. Virage à
droite aisé, mais à gauche en plusieurs étapes et difficultés dues à ↓ contrôle moteur
main gauche.
Marche (si applicable)
-
Niveau d’autonomie (spécifier sur courte ou longue distance): autonome, surveillance, stimulation,
consignes (dire pour quelle partie), aide x1, x2 (comment et quand vous l’aidez);
-
Évaluer au besoin la marche : extérieur, sur tapis, en pente, …
-
Type d’auxiliaire, sur courte, moyenne ou longue distance et utilisation de celui-ci;
-
Port d’orthèse (s’il y a lieu);
-
Balancement des M.S. (s’il y a lieu);
-
Attitude posturale;
-
Valeur du pas : longueur, largeur, angle.
-
Description : - phase d’appui, - phase d’oscillation
-
Virage : technique et sécurité;
-
Vitesse (quantitatif = vitesse marche sur 10 m. si non réalisé, mettre qualitatif);
 Test de marche sur 2 ou 6 minutes.
 Vitesse de marche sur 10 m.
 Distance maximale sans pause, limitée par…
Exemple de marche
Attitude posturale : Attitude en flexion; et flexion cervicale ++, hémiretrait D, MID en rot. ext
++.
Virage : vers la D et G = lent, mais bien exécuté et sécuritaire.
Page
25
Valeur du pas : Longueur = D : lég., G : adéquat
Largeur = (lég) base sustentation
Angle = D : ++, G : adéquat
Phase d’appui : extension terminale hanches D et G : , Ø déroulement pied D
Phase d’oscillation : ++ garde au sol D/fauchage MID

-
Test de marche sur 6 min : se déplace avec marchette, parcours 180 pieds en 6 min
avec 2 pauses. Présence de fatigue et lég. dyspnée.
-
Vitesse de marche sur 10m :30 secondes (.33m/sec)
-
Distance de marche sans pause : 80 pieds, limitée par dyspnée
Escaliers (si applicable)
-
Niveau d’autonomie; autonome, surveillance, stimulation, consignes (dire pour quelle partie), aide
x1, x2 (comment et quand vous l’aidez);
-
Auxiliaire;
-
Patron de montée / descente
-

Description;

Une ou deux mains courantes;

Pieds alternés ou non;
Tolérance.
Exemple :
Autonomie : Pt nécessite aide X 1 pour supporter le tronc à droite à la descente.
Cependant, nécessite seulement une surveillance à la montée.
Auxiliaire : Ø auxiliaire
Patron :
Pour la montée : Utilise une main courante à gauche, patron non alterné. Jambe
droite toujours la première, manque de contrôle au M.I. D et accroche parfois le bord
de la marche.
Pour la descente : Patron non alterné. A tendance à dérobade au genou droit. Utilise
main courante à gauche.
Tolérance moyenne : 15 marches.

Tolérance
Page
26
-
Indiquer la tolérance du pt en lien avec la durée de la séance, ses CA et l’intensité des
interventions.
Exemple :
Patient tolère une séance d’évaluation de +/- 45 minutes. Besoin de fréquentes périodes
de repos reliées à fatigue et dyspnée (MPOC).
A/P
ANALYSE / PLAN DE TRAITEMENT
A/P LORS DE L’ÉVALUATION INITIALE

Diagnostic émis par le physiothérapeute ou le md (selon catégorie d’atteinte) :

Liste des problèmes (numérotée selon priorité) :
-
La liste de problèmes se compose de tous les signes, symptômes et de toutes les déficiences
notées à la collecte subjective et lors des divers bilans objectifs. De plus, on doit aussi inscrire les
incapacités fonctionnelles.
Exemple :
1. Difficulté au transfert assis à debout (incapacité fonctionnelle).
2. Manque d’amplitude flexion genou droit (déficience au bilan).
3. Manque de force quads droit (2-/5) (déficience au bilan).
4. Légère douleur au genou droit (symptôme).
(Ne pas mettre les caractères gras au dossier, à titre informatif seulement.)
Voici quelques critères vous permettant de prioriser votre liste :





-
En gériatrie, les problèmes fonctionnels sont souvent plus prioritaires.
La sévérité du problème
Les attentes du patient, de la famille et de l’équipe médicale.
Le pronostic du problème. Toutefois, dans un but de maintien des acquis on peut faire
de l’entraînement préventif pour éviter une détérioration de la condition. Le problème
augmentera alors dans la liste de priorité.
Impact sur le rendement fonctionnel :
Impact des problèmes sur l’autonomie de l’usager. Énumérer les relations de cause à effet
possibles entre les principaux problèmes (signes, symptômes, déficiences) et la fonction
(incapacités et handicaps).
Exemple :
Patient présente un équilibre très diminué et une diminution de force aux M.I.’s
Page
27
entraînant une diminution d’endurance à la marche et une diminution d’autonomie
aux transferts. M ne marche plus que 15 m avec marchette et surveillance; ne peut
donc plus se rendre à la cafétéria en marchant, mais doit être amené en F.R.
Nécessite aussi surveillance pour les transferts, usager doit donc sonner pour se
rendre aux toilettes.

-
Plan de traitement
Énumération des interventions envisagées visant à réduire ou corriger les problèmes
(perfectionnement des acquis) ou limiter des détériorations futures (maintien des acquis). Pour
faciliter la compréhension et la clarté de votre analyse, vous pouvez inscrire la liste des problèmes
et le plan de traitement dans des colonnes une à côté de l’autre.
Exemple :

-
Liste de problèmes
Plan de traitement
1. Difficulté transfert assis debout
1. Entraînement au transfert assis debout
2. Manque de flexion genou droit
2. Mobilisation passive et étirement
soutenu (flexion genou droit)
Objectif(s) de traitement
Les objectifs doivent être réaliste, mesurable, fonctionnel, et contenir une échéance.
Exemple :
 Augmenter AA flexion épaule droite de 20 ° en 4 semaines.
 Améliorer autonomie à la marche. M. marchera avec marchette et surveillance
seulement d’ici 4 semaines.
 Maintien de la tolérance à la marche (20 m).

Suivi et consentement du patient
Exemple :
Pt sera vu 3x/semaine. Pt en accord avec notre plan de traitement.
Page
28
A/P
LORS DE LA RÉÉVALUATION
Au besoin, noter toutes nouvelles informations médicales pertinentes ou suivi au HMA.
Collecte de données (subjective et objective)

- Habituellement en gériatrie les réévaluations se font mensuellement ou selon l’évolution de la
condition du pt.
- La réévaluation sera basée sur la liste de problèmes précédente et tout nouveau problème observé
en lien avec la référence initiale.
- Il est possible d’inscrire l’évolution entre parenthèses pour chaque élément réévalué.

Analyse/Plan de traitement
- Liste des problèmes (numérotée selon priorité) et plan de traitement
- Refaire une liste complète des problèmes (pouvant inclure la modification de vos priorités et l’ajout
de nouveaux problèmes si nécessaire).
- Se prononcer sur l’évolution de la condition du patient.
- Se prononcer sur le pronostic.
Exemple :
Liste de problèmes
1.  équilibre debout (légère amélioration
a/n statique)
Plan de traitement
1. Exercice d’équilibre debout (en double
tâche, surface instable)
2. Difficultés transferts assis ↔ debout
(stable)
3. Dlr a/n hanche D (détérioré :  des dlrs
suite au tx)
2. Enseignement et entrainement aux
transferts assis-debout
3. Modalités antalgiques (mobilisations,
électrothérapie)
4. Dlr genou D (nouveau problème)
4. Modalités antalgiques (mobilisations,
électrothérapie, vélo)
5. Problème posture (non réévalué)
5. Exercices posturaux (sera intégré aux
autres interventions)
Globalement, observons une amélioration de la condition du patient. Notons une légère
amélioration de l’équilibre qui ne se répercute cependant pas sur l’autonomie au transfert
du patient. Suggérons la poursuite de la physiothérapie.
Page
29
Considérant la nouvelle douleur au genou D de M. qui a un impact sur son autonomie aux
transferts, référons au md.

Impact sur le rendement fonctionnel
 Modification I.R.F. selon nouvelle liste de problèmes.

Objectif(s) de traitement
 Vérifier si atteinte de(s) l’objectif(s).
 Modifier/déterminer un nouvel objectif ou poursuivre le même objectif.
Exemples :
Anciens objectifs (date)
1. Marchera de la chambre à la salle à diner de façon autonome avec une canne à
D : partiellement atteint (à poursuivre).
2. Flexion épaule droite à 160 ° (fonctionnel) : atteint.
Nouveaux objectifs
1. M. marchera de la chambre à la salle à diner de façon autonome avec une canne à D d’ici 4
semaines.
2. Augmentera la force au quadriceps (3+ vers 4+) en 4 semaines.

Suivi et consentement du patient
Exemple :
Pt sera vu 3x/semaine. Pt en accord avec notre plan de traitement.
Page
30
NOTES D’ÉVOLUTION
S/
SUBJECTIF
O/
OBJECTIF
I/
INTERVENTIONS
E/
ÉVALUATION POST-INTERVENTIONS
Page
31

canevas de tenue de dossier en gériatrie

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