FORMULAIRE DE DECLARATION ASSURANCE VOYAGE ET

FORMULAIRE DE DECLARATION
ASSURANCE VOYAGE ET
ANNULATION
ACE European Group Limited
Le Colisée
8 avenue de l’Arche
92419 Courbevoie CEDEX
France
+33 (0)1 55 91 48 84 tél
+33 (0)1 56 37 41 76 fax
www.acegroup.com/fr
[email protected]
Important:
- remplissez toutes les questions applicables à votre situation aussi complétement que possible, cela évitera les retards
dans la gestion du sinistre.
- assurez-vous d’inclure toutes déclarations, faits et autres éléments dès le début.
- assurez-vous que vos réponses sont lisibles, utilisez des majuscules.
- assurez-vous également de signer le formulaire après l’avoir rempli. Tout formulaire non signé ne sera pas traité.
- retournez le formulaire à l’adresse ci-dessus rapidement après l’évènement ayant causé le sinistre, et au plus tard dans
les délais prescrits dans les conditions générales.
Type de sinistre:*
o Accident (remplir sections A and B)
o Maladie (remplir section A)
o Frais exceptionnels (remplir section C)
o Perte/détérioration de bagages (remplir section D)
*
o Incidents de voyage (remplir section E)
o Annulation (remplir section F)
o Responsabilité civile (remplir section G)
o Assistance juridique (remplir section G)
Cochez la case correspondante.
Numéro de police:
Assuré:
omof
Nom Prenom :
Rue et numéro:
Code postal et ville:
Date de naissance:
Téléphone
Domicile:
Bureau:
E-mail:
Compte bancaire/ IBAN:
Bénéficiaire: (qui a subi le dommage)
Nom et initale(s):
Adresse:
Ville:
Date de naissance:
Téléphone
Domicile:
Mobile:
Voyage:
Date de début:
Date de fin:
Voyage privé
du:
au:
Voyage d’affaire
du:
au:
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont
la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).
A. Informations sur la maladie et/ou l’accident:
A1
A quelle date les premiers soins médicaux ont-ils été fournis?
Date (j-m-a)
Nom du prestataire:
Quels sont les symptômes de la victime?
o oui onon
A2 L’assuré est-il toujours sous traitement?
Si oui, indiquez le nom et l’adresse du
médecin traitant:
o oui o non
A3 L’assuré a-t-il été dirigé vers un spécialiste?
Si oui, quand et quel
spécialiste?
o oui o non
A4 L’assuré a-t-il déjà souffert des mêmes symptômes?
Si oui, quels symptômes et quand?
o oui o non
A5 L’assuré est-il décédé suite à l’accident?
A6 Nom de votre Mutuelle Santé. N° de contrat ?
B. A remplir après un accident:
B1
B2
Date de l’accident (j-m-a):
Ville et rue de l’accident:
Heure (h:m):
Location exacte:
B3
Accident causé par:*
o L’assuré
o Inconnu
o Tiers
Nom du tiers:
Adresse du tiers:
Téléphone:
B4
o oui o non
Avez-vous signalé l’accident?
*Si oui, joindre le rapport!
B5
Description de la cause de l’accident (décrivez la cause, et si nécessaire, inclure un schéma de la scène
d’accident/ explication sur une feuille séparée)
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont
la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).
Soumettez d’abord vos factures à votre sécurité sociale ou à tout autre organisme santé (mutuelle).
Mentionnez vos frais médicaux ci-dessous afin de garantir une gestion rapide du dossier.
Description
Nom du
spécialiste/pharmacien*
Date
Montant
en devise
Montant
en euro
Remboursement
de la Sécurité
Sociale
€
€
€
€
€
€
* Joignez les originaux des factures de tous les frais engagés, ou le bordereau de votre sécurité sociale ou Mutuelle. Dans ce
cas, il est possible de ne soumettre que des copies.
C. Informations sur la prestation de soins et/ou frais exceptionnels
C1
En quoi consistent ces frais?
C2
Pourquoi avez-vous dû engager
ces frais?
La nécessité doit être démontrée au moyen d’un certificat médical.
D. Informations sur la perte/détérioration de bagages
Objet
Acheté à*
Date
Prix
€
€
€
€
€
€
€
€
Dommage/
coût de
réparation
(estimation)*
€
€
€
€
€
€
€
€
* Joignez les originaux de factures/ tickets et/ou autres preuves de paiement.
Les articles ci-dessus appartiennent-ils à l’assuré?
Les articles endommagés peuvent-ils être réparés?
o oui o non
o oui o non
Si non, pourquoi?
D2 Où sont les articles endommagés?
D3 Où est quand peut-on évaluer les
dommages?
D4 Les bagages sont-ils assurés ailleurs?
o oui o non
Avez-vous signalé le dommage à cette entreprise ou comptez-vous le faire?
D5 Plus amples explications
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont
la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).
E. Informations sur les inconvénients de voyage
E1
Quand et où le dommage a-t-il eu lieu? Quand le retard a-t-il eu lieu, et où avez-vous manqué votre
correspondance?
o oui o non
E2 Le dommage impliquait-il un vol régulier?
Nom de la compagnie
aérienne:
Dans le cas de perte/retard de bagages, répondez également à la question suivante:
E3 Description des circonstances qui ont causé le retard.
E4
A quelle date et à quelle
heure avez-vous reçu les
bagages en retard?**
Date
Heure
(j-m-a):
(h:m):
**Joignez également le bon de livraison indiquant le jour et l’heure
F. Responsabilité civile/Assistance juridique:
F1 Date à laquelle l’évènement ou le litige a eu lieu
F2 Décrivez l’évènement ou le litige pour lequel vous avez
besoin d’une assistance juridique
F3 Quelles sont les parties impliquées, outre l’assuré?
nom
Rue et numéro:
Code postal et ville:
o oui o non
F4 Y a-t-il une preuve écrite?
Si oui, merci de la joindre
F5 Quels sont les coûts?
€
F6 Si des dommages physiques ont été subis par l’assuré, merci de remplir les
informations ci-dessous
Quelle est la nature de la blessure?
Où l’assuré est-il pris en charge en ce
moment?
Les secours ont-ils été appelés immédiatement?
o oui o non
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont
la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).
F7
Si des dommages ont été causés à certains articles, merci de remplir le
tableau ci-dessous
Objet
Acheté à*
Date
Valeur
actuelle
Dommage/
fraisde
réparation
(estimation)*
€
€
€
€
€
€
*Merci de joinder les originaux des factures
F8 La police ou autre autorité gouvernementale ont-ils établi un procès-verbal?
o oui o non
Si oui, quelle autorité, Police, Gendarmerie ou autres ?
Quel est le numéro du rapport officiel?
F9 Qui est responsable à votre avis?
Pourquoi?
F10 Tenez-vous le tiers comme responsable?
o oui o
F11 Le tiers vous tient-il comme responsable?
o oui o non
non
Si oui, merci de joindre la lettre
Le soussigné déclare

D’avoir, au meilleur de sa connaissance, honnêtement et correctement répondu aux questions ci-dessus, et de
ne pas avoir dissimulé de particularités concernant ce sinistre;

Fournir ce formulaire de déclaration et toutes autres informations à l’assureur afin que celui-ci détermine sa
perte exacte et son droit aux indemnités;

Reconnaitre le contenu de ce formulaire.
Date ___________________
Ville ____________________
Signature __________________
ACE European Group Limited, compagnie d’assurance de droit anglais au capital de 544.741.144£ sise
100 Leadenhall Street, Londres, EC3A 3BP, Royaume Uni, immatriculée sous le numéro 01112892 et dont
la succursale pour la France est sise Le Colisée 8 avenue de l'Arche à Courbevoie (92400),numéro
d’identification 450 327 374 R.C.S. Nanterre. ACE European Group Limited est soumise au contrôle de la
Prudential Regulation Authority PRA (20 Moorgate, Londres EC2R 6DA, Royaume Uni) et de la Financial
Conduct Authority FCA (25 the North Colonnade, Canary Wharf, Londres E14 5HS, Royaume Uni).