Maison des Associations de Vouneuil / Vienne

Maison des Associations de Vouneuil / Vienne
DEMANDE DE «COUPON LOISIRS» - ANNEE 2014Valable aussi pour les activités sportives et centres de loisirs des enfants de moins de 10 ans
Renseignements concernant le jeune demandeur
Nom : _____________________________
Prénom : ___________________________
Date de naissance : __________________
Adresse : __________________________
___________________________________
Téléphone : _________________________
A.R.S. attribuée par :
C.A.F.

M.S.A.

Autres  (précisez)
___________________
Fait à ____________________, le _________________
Signature du jeune
Signature d’un parent
Renseignements concernant l’activité
Titre de l’association : ______________________________________________________
Activité choisie : __________________________________________________________
Coût total de l’activité pour 2014 : _____________ €
Montant de l’aide attribuée : ______________ €
Visa de la Maison des Associations, au vu des pièces justificatives
A Vouneuil sur Vienne, le ______________________________
Nom et qualité du signataire : ______________________________
Signature