Pour un Déménagement et/ou Emménagement

FICHE DE DEMANDE D’AUTORISATION
D’OCCUPATION DU DOMAINE PUBLIC
POUR DEMENAGEMENT/EMMENAGEMENT
Article L 2122-1 du Code Général de la Propriété des Personnes Publiques
(document à retourner au service POLICE MUNICIPALE
BP 72002
30252 SOMMIERES Cedex
Tél. : 04 66 80 88 00 - Fax : 04 66 77 74 78
Mail : [email protected]
Demandeur :
particulier,
-minimum 10 jours ouvrés (sauf samedi, dimanche et jour férié)
avant le déménagement/emménagement-)
ATTENTION :
LA DEMANDE NE VAUT PAS AUTORISATION
entreprise* (agissant pour le compte de),
NOM, Prénom
Service Police Municipale
Tél. : 04 66 80 43 80
Fax : 04 66 80 43 93
Mail : [email protected]
: .........................................................................
Adresse actuelle : ..................................................................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................ Portable : ...................................................................................
@ :..........................................................................................................................................................................................
*Si entreprise, ses coordonnées (Nom, Adresse, Tél, @) : .............................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Objet :
déménagement (Départ de Sommières),
emménagement (Arrivée à Sommières),
autre (préciser) : ..................................
...............................................................................................................................................................................................
Souhaité le (date) : ................................... de (heures, avec interruption entre 22h et 7h) ............................................................ ,
A (adresse complète détaillée) : .......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Véhicule(s) utilisé(s) (type, gabarit, cubage/tonnage) : .......................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
avec remorque :
immatriculation(s)
non,
oui, je précise alors ses : longueur : ______m, largeur : ______m, hauteur : ______m
:.................................................................................................................................................
Nom de la personne pouvant être jointe à tout moment : ................................................................................................................
au Port. n° : ..............................................................................................................................................................................
Le demandeur certifie que les renseignements formulés ci-dessus sont exacts. Il s’engage à ne réaliser ce
déménagement/emménagement que selon sa faisabilité convenue et après réception de l’arrêté municipal valant autorisation.
Cachet et signature de l’entreprise
Fait le (date) .............................................. Signature du bénéficiaire
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Contrainte(s) :
non,
oui : secteur
piétons,
marchands,
marché,
..........................................................................
gabarit limité à .....................................................................................................................................................................................
centre-ville nécessitant l’accès par borne(s)
à clé,
à bip, confié(e)(s) contre chèque(s) de caution de cinquante euros
(50€)/prêt(s) [chèque(s) restitué(s) à la remise de la clé et/ou du bip rapporté(e)(s)] (préciser banque, n° du chèque joint et montant) ......................................... .
..................................................................................................................................................................................................................
Autre :..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Sommières\PM/DCT/MR - Version de décembre 2015
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Fiche Demande AODP pour déménagement
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire
T o u t e c o r r e s p o n d a n c e d o i t ê t r e a d r e s s é e i m p e r s o n n e l l e m e n t à Mo n s i e u r l e Ma i r e