Fiche d`inscription 2015/2016 PERIGUEUX WESTERN DANCE

PERIGUEUX WESTERN DANCE
Maison des AssOciations
12, Cours Fénelon – 24000 PERIGUEUX
Fiche d’inscription 2015/2016
Nom :_______________________
Prénom :_________________________
Né(e) le :_____________________
à:
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Adresse : __________________________________________________________
Tél:__ __/_ __/_ __/_ __/__ __/
Port:__ __/__ __/__ __/__ __/__ __/
Mail :______________________________@_________________________
Profession :________________________________
Périgueux Western Dance vous fournira, dans les plus brefs délais, votre carte de membre à la Fédération
Francophone de Country Dance & Line Dance attestant votre inscription à l’association.
« Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement intérieur de l’association et m’engage à le respecter »
« J’autorise l’association à diffuser sur le site, les photos sur lesquelles je figure lors des diverses manifestations»
Je règle mon adhésion pour l’année 2015-2016 pour un montant de ___________€
Mode de règlement
Par chèque en
1 fois
2 fois
Fait à Périgueux le : ___/____/____
3 fois
En espèces en une seule fois
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
A REMETTRE AU SECRETARIAT AVANT LE 20/10/2015
AUTORISATION PARENTALE 2014/2015
Je soussigné (e) …………………………………………………………………………………………………………………
Père – Mère – Tuteur (rayer la mention inutile)
Demeurant…………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. domicile ……………………………………Professionnel …………………………..Portable…………….……………
Numéro de sécurité sociale ………………………………………………………………
Autorise mon enfant
Nom…………………………………………….Prénom …..………………………………
A participer aux manifestations de l’association pour l’année 2015-2016
J’autorise la prise en charge médicale pour tout incident survenant pendant la manifestation.
Certificat médical 2015/2016 de non contre-indication
Je soussigné, Docteur……………………………..………………………..
Certifie avoir examiné M……………………………………………………. Né (e ) le ……………………..
et n’avoir constaté aucun signe clinique apparent contre-indiquant la pratique de la danse régulière (artistique et danse
par couple).
A ......................................., le…………….…………………..
signature et cachet obligatoire