bulletin d`incription mx days ffm 2012

BULLETIN D’INCRIPTION MX DAYS FFM 2012
Pilote :
N° Licence FFM
ou
Licence Journée Entrainement 
(à souscrire le jour même. Tarif : 38€)
Nom et Prénom : .........................................................................................................................................................
Adresse : .....................................................................................................................................................................
Code Postal : ...................... Ville : ............................................................ Pays : ...................................................
Téléphone :
Portable :
Fax :
E-Mail : ..............................................................................................Date de naissance : ........................................
Machine :
Marque : ............................................................ Cylindrée : .......................
Epreuves : possibilité de sélectionner 1 ou plusieurs épreuves, cochez la ou les cases correspondantes
DARDON GUEUGNON (71)– 24/03/2012

Clôture des inscriptions le 16/03/2012
ERNEE (53) – 31/03/2012

Clôture des inscriptions le 23/03/2012
PLOMION (02) – 5/05/2012

Clôture des inscriptions le 27/04/2012
Bulletin d'inscription à réexpédier accompagné d’un chèque d’un montant de 40 € par journée (à
l’ordre de la FFM) à la F.F.M. à l'attention du Service Communication :
Soit par e-mail : [email protected],
Soit par courrier : FFM – MX Days FFM - 74 Avenue Parmentier 75011 PARIS (cachet de
la poste faisant foi).
Dans la mesure où vous ne pourriez vous rendre sur le ou les MX Days FFM auxquels vous
vous êtes inscrits, il ne sera procédé à aucun remboursement.
Fait le ..............................
Signature :
Précédée de la mention "Lu et Approuvé"
___________________________________________________________________________________________________
Pour les mineurs : Je soussigné(e) ……………………………………., représentant légal du pilote, donne tout
pouvoir à M./Mme ……………………………..…………………. pour autoriser les actes médicaux nécessaires en
cas de blessure de mon enfant.
Fait le …………………….
Signature :
Précédée de la mention "Lu et Approuvé"
Fédération Française de Motocyclisme
74, Avenue Parmentier – 75011 Paris – Tél. 01 49 23 77 00 – Fax 01 47 00 08 37
www.ffmoto.org – e-mail : [email protected] – Siret 784 448 748 00029 – Code APE 926 C