DEMANDE DE DROITS D`ACCES AUX SERVICES EN LIGNE

DEMANDE D’ACCES AUX SERVICES EN LIGNE POUR
FONCTIONNAIRES
En tant que responsable d’une institution(*) ou d’un service d’une institution(*) vous pouvez, au moyen du présent formulaire, demander les
accès nécessaires pour vos collaborateurs. Voir au verso du présent document pour de plus amples informations.
IDENTIFICATION DE L’UTILISATEUR
Numéro de Registre National de l’utilisateur
(**)
:
Nom et prénom de l’utilisateur(**)
Régime linguistique:
Français
Nederlands
Dénomination et adresse service public (**)
Fonction (**)
Service:
(**)
Rue :
N°
Boîte
Tél(**) :
CP
Commune:
Fax :
E-mail(**) :
Agency nome - code(***)
Department nome - code(***)
DEMANDE D'ACCES A (AUX) L' APPLICATION(S) SUIVANTE(S)(**)
Signature
UTILISATEUR
SIGNATURES POUR DEMANDE (**)
RESPONSABLE
GESTIONNAIRE
DE SÉCURITÉ
Nom, Prénom
Date
SIGNATURES POUR RECEPTION (**)
Signature
UTILISATEUR
GESTIONNAIRE
DE SÉCURITÉ
Nom, Prénom
Date
Institution : Organisme de droit belge à qui des tâches d'intérêt général ont été confiées en vertu d'une loi, d’un décret ou d’une ordonnance.
Mention obligatoire
(***)
Si connu, remplir. Ceci simplifie le traitement de cette demande. Votre gestionnaire de sécurité peut vous fournir ces informations.
(*)
(**)
Utilisateur _ Formuliar e_ v1.3.doc
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INFORMATIONS IMPORTANTES
Numéro de Registre national : Votre numéro de Registre national et les autres données à caractère personnel sont traités exclusivement en vue de l’attribution
d’un nom d’utilisateur, d’un mot de passe et d’un Token. Vous aurez besoin de ces données pour vous identifier lors de l’utilisation d’une application en ligne
pour fonctionnaires. Veuillez respecter les règlements à l’usage des utilisateurs lors de l’utilisation des applications. Dans ces règlements, vous trouverez
également des informations sur la protection de la vie privée.
Protectiondelavieprivée : Si des applications donnent accès à une source de données authentiques, vous devez préalablement vous assurer que votre service
dispose des autorisations nécessaires du comité sectoriel dont relève votre institution (cf. la loi relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements
de données à caractère personnel).
Utilisateur _ Formulaire _ v1.0.odt
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