Attestation de décès

 ttestation de décès dans
A
le cadre d’une assurance
de personnes
A l’attention du médecin
conseil
Certificat concernant la cause du décès
Coordonnées du défunt
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Lieu et date du décès
Le :
À :
Localité et pays :
Etiez-vous le médecin de famille du défunt ?
Oui
Depuis quand ?
Non
À quel titre avez-vous traité le défunt ?
Cause du décès
Décès suite à une maladie
Date de la première consultation :
Date du diagnostic :
Maladie ou affection qui a
donné lieu au décès :
Depuis quand les symptômes
de la maladie ou affection
ont-ils été remarqués et / ou
les causes de cette maladie
ou affection étaient-elles
présentes :
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Décès suite à un accidentPrivé
Date de l’accident :
Décès suite à un acte Suicide
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Circulation
Homicide
Travail
Autre :
Observation
Je, soussigné, déclare avoir répondu aux questions ci-dessus en âme et conscience.
Important
Ce document a été établi conformément à l’article 95, §4 de la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre
et au Titre II, chapitre V, article 68, §1er, du code de déontologie médicale qui régissent le devoir d’information des
médecins ainsi que les exceptions au secret médical.
Date & Signature
Date :
Version site DLL - 01/2016
Signature :
Delta Lloyd Life SA, entreprise d’assurances agréée par la BNB (Boulevard de Berlaimont 14, 1000 Bruxelles) et la FSMA (Rue du Congrès 12-14, 1000 Bruxelles) sous le n° de code 167 pour
les Branches vie 21, 22, 23 et 27, la Branche 26 capitalisation ainsi que les branches d’assurances relevant du groupe d’activités non vie sauf assistance (A.R. 29.3.79 - 18.1.82 - 17.10.88 30.3.93 - M.B. 14.7.79 - 23.1.82 - 4.11.88 - 7.5.93 - 10.8.03), dont le siège social est situé Avenue Fonsny 38, 1060 Bruxelles, Belgique - TVA BE 0403 280 171- RPM Bruxelles- Compte Bancaire
: 646-0302680-54 - IBAN BE42 6460 3026 8054 - BIC BNAGBEBB.
www.deltalloydlife.be
[email protected]
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