Examen professionnel supérieur de maître chauffagiste avec

Examen professionnel supérieur de maître chauffagiste avec diplôme fédéral
Règlement d’examen du 3.5.2007 / directives du 1.12.2014
Formulaire d’inscription à l’examen final 2017
Ce formulaire doit être rempli en ligne , imprimé et signé.
Le soussigné / la soussignée s’inscrit à l’examen final de l’EPS de maître chauffagiste (dipl. fédéral).
 Monsieur
A. Coordonnées
 Madame
Nom
________________________________
Prénom
_________________________
Rue
________________________________
NPA / Lieu
________________________________
Canton
______
Lieu d’origine
________________________________
Canton
______
Date de naissance _______________________________
No d’assuré AVS
756.__________________________
(13 chiffres)
Courriel ________________________________________ No tél. (portable) _____________________
Langue souhaitée à l’examen
 allemand
 français
 italien
Ecole préparatoire (nom / lieu) __________________________________________________________
B. Formation professionnelle initiale / Formation continue
Apprentissage de ________________________________
Certificat de capacité (date) _____________
Event. apprentissage compl. de _______________________ Certificat de capacité (date) _____________
Examen(s) professionnel(s) supérieur(s) passé(s) antérieurement et non réussi(s) :
(lesquels / date de l’examen) ____________________________________________________________
C. Expérience professionnelle
Expérience professionnelle acquise après l’examen de fin d’apprentissage (ch. 3.2 a du règlement
d’examen)
Employeur / CPN Lieu
du / au (mois/année)
Activité en tant que
Auf der Mauer 11, Case postale, 8021 Zurich, T 043 244 73 00, F 043 244 73 79, [email protected], www.suissetec.ch
D. Publication des noms des nouveaux titulaires du diplôme
Depuis de longues années, suissetec a l’habitude de publier les noms des nouveaux diplômés (titulaires
du diplôme fédéral) avec les indications suivantes : nom, prénom, domicile, année de l’examen.
Si vous ne souhaitez pas que votre nom soit publié, cochez la case ci-dessous :
 Je ne souhaite pas que mon nom figure sur la liste des nouveaux titulaires du diplôme fédéral.
E. Taxe d’examen / Affiliation à suissetec
Si, pour la taxe d’examen, le candidat fait valoir le statut de membre suissetec ou de collaborateur d’une
entreprise membre, le numéro de membre et la signature du propriétaire de l’entreprise sont indispensables :
Numéro de membre
suissetec :
___________
Adresse de facturation
Timbre de l’entreprise/
Signature :
_________________________________
 Privée
 Entreprise
F. Signature
Le soussigné / la soussignée confirme l’exactitude des données ci-dessus :
Lieu et date :
__________________________
Signature : _________________________________
Annexes à joindre à l’inscription (ch. 3.2 / 3.3 du règlement d’examen) :
a) Copie d’une pièce d’identité officielle avec photo (passeport, carte d’identité)
b) Copie du certificat AVS
c) Copie du brevet fédéral de contremaître en chauffage
d) Copies des certificats de travail ou attestations de travail comme justificatifs d’une expérience
professionnelle d’au moins quatre ans après l’apprentissage (selon la partie C)
e) Copies de tous les certificats de modules selon ch. 2.1 des directives (à classer selon les numéros) ; en
cas de module non réussi (note entre 3 et 4), joindre la feuille de notes signée du prestataire.
Les candidats répétant l’examen n’envoient que le formulaire d’inscription et une copie de la dernière
attestation d’examen.
Veuillez envoyer par courrier recommandé ce formulaire dûment rempli, signé et accompagné de toutes
les annexes à :
Association suisse et liechtensteinoise
de la technique du bâtiment (suissetec)
Secrétariat de la commission AQ
Auf der Mauer 11
Case postale
8021 Zurich
Délai d’inscription : 5 décembre 2016 (cachet de la poste)
 Les inscriptions reçues hors délai ou incomplètes ne sont pas acceptées par la commission AQ.
Renseignements : Beatrice Berchtold, tél. 043 244 73 49 (lundi – jeudi) / Markus Pfander, tél. 043 244 73 45
Octobre 2016 PFAM / BERC
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