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DEMANDE D’APPARIEMENT Rectorat Département de l 'Encadrement, de la Vie des Etablissements et de leurs Personnels Bureau des relations internationales Dossier suivi par Hélène QUETU Téléphone 03 20 15 67 84 Fax 03 20 15 94 94 Mél [email protected] Cité académique Guy Debeyre 20 rue Saint Jacques 59 000 Lille AVEC UN ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE ÉTRANGER Etablissement : Adresse complète : Code postal : Ville : Département (en lettres) : Académie : Téléphone : Milieu social dominant : Caractère de la localité (nombre d’habitants- activités essentielles) : L’établissement a-t-il un internat ? Effectifs de 2ème cycle Garçons : Filles : Classes intéressées par l’appariement : Age des élèves concernés par l’appariement : Effectifs Sections Garçons Filles Total 1er cycle Classes élémentaires Langues vivantes étudiées Nombre d’élèves 1ère langue 2ème langue Allemand Anglais Espagnol Italien Russe Nom du professeur responsable : Discipline : Correspondant étranger souhaité : Pays : Type d’établissement : Désignation et adresse complète : Remarques (ex : projets pédagogiques internationaux de l’établissement) : Fait à le Signature du Chef d’établissement