Stratégies de capacity building en stewardship au Maroc

Transcription

Stratégies de capacity building en
stewardship au Maroc
Rapport final de recherche préparé dans le cadre du programma « AIDS
IMPULSE » financé par la Direction Générale de Coopération au
Développement (DGCD) du Royaume de Belgique
Sous la coordination du département de Santé Publique
de l’institut de Médecine Tropicale
par
Belghiti Alaoui A.1, Sahel A.2 et Zayyoun A.3
1
Chef de l’Unité de Mise en Œuvre de la Réforme à la Direction des Hôpitaux et des Soins
Ambulatoires (DHSA), Rabat, Maroc
2
Chef de service des Soins Ambulatoires à la Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires
(DHSA), Rabat, Maroc
3
Enseignant chercheur à l’INAS, Rabat, Maroc
Décembre 2002
Stratégies de capacity building en stewardship / Rapport final Maroc
Sommaire
Introduction
7
CHAPITRE I : DÉFINITION DE LA PROBLÉMATIQUE ET QUESTIONS
DE RECHERCHE
1. Définition de la problématique et justification de l’étude
8
1.1. Difficulté de pilotage des systèmes de santé
9
9
1.2. Relativité de l’impact des investissements dans les infrastructures
physiques
2. Cadre global et questions de recherche
10
2.1. Cadre global de l’étude
12
2.2. Contexte de l’étude
13
2.3. Objectifs de l’étude
14
CHAPITRE II : MATÉRIEL ET MÉTHODES
15
1. Cadre de référence
16
2. Objet de l’étude : les stratégies de capacity building en stewardship
19
2.1. Stratégie de développement des projets sectoriels
20
2.2. Stratégie d’institutionnalisation de la formation en gestion des
services de santé
2.3. Stratégie de développement de la recherche et des grandes
enquêtes
2.4. Stratégie des fora et colloques nationaux sur la santé
21
2.5. Stratégie de cooptation et parrainage
22
3. Organisation de l’étude
23
3.1. Calendrier de réalisation de l’étude
23
3.2. Opérationnalisation du volet 1 de l’étude : dimension stewardship
24
3.3. Opérationnalisation du volet 2 de l’étude : dimension steward
27
3.4. Triangulation
29
4. Contraintes et limites de l’étude
32
4.1.Contraintes liées à la conception de l’étude
32
4.2. Contraintes liées à la réalisation de l’étude
32
4.3. Contraintes liées à la discussion des résultats
33
CHAPITRE III : RÉSULTATS ET DISCUSSIONS
34
1. Stratégie de développement de projets sectoriels
35
1.1. Genèse de la stratégie
36
1.2. Objectifs et composantes des projets sectoriels
37
1.3. Mise en œuvre
37
12
21
22
2
1.4. Contribution des projets sectoriels à la couverture des domaines
de stewardship
2. Stratégie d’institutionnalisation de la formation en gestion (INAS)
41
50
2.2. Missions de l’INAS
52
2.3. Mise en œuvre
52
2.4. Contribution à la couverture des domaines de stewardship
56
7.3 Recherche et enquête
61
61
3.2.Missions et objectifs
62
3.3. Mise en œuvre
63
3.4.Contributions à la couverture des domaines de stewardship
65
4. Stratégie des fora et colloques nationaux
71
4.1. Genèse
71
4.2. Objectifs
71
4.3. Mise en œuvre
72
72
5. Stratégie de cooptation et parrainage
75
5.1. Identification des stewards
75
5.2. Qualités reconnues des stewards identifiés
76
5.3. Cheminement et préparation des stewards
77
5.4. Réalisations des stewards
79
5.5. Couverture des domaines de stewardship
80
CHAPITRE IV : SYNTHÈSE ET CONCLUSION
82
1. Perception de la notion de stewardship
83
1.1.Le stewardship aux yeux des acteurs témoins
83
1.2.le stewardship aux yeux des stewards
83
1.3. Pilotage du système de santé marocain
85
2. Capacitation en stewardship
87
2.1. Observations d’ordre général
87
2.2. Les stratégies identifiées contribuent-elles à la capacitation du
système de santé marocain en stewardship ?
2.3. Rôle des stratégies dans la capacitation des stewards
88
3. Conclusion
91
Références bibliographiques
92
50
90
3
Liste des tableaux et figures
N°
Liste des tableaux
Page
1
Calendrier de réalisation de l’étude
19
2
Profil des interviewés
21
3
Matrice d’analyse des SCBS
22
4
Matrice de regroupement des données relatives aux stewards
24
5
Profil des acteurs témoins interviewés
25
6
Matrice d’analyse de la capacitation du système en stewardship
26
7
Contribution de la stratégie des projets sectoriels à la
couverture des domaines de stewardship
44
8
Effectifs formés à l’INAS par profil et par promotions :1989 –
2001
49
9
Contribution de la stratégie d’institutionnalisation de la
formation en gestion à la couverture des domaines de
stewardship
55
10
Contribution de la stratégie de la recherche et enquêtes
nationales à la couverture des domaines de stewardship
64
11
Contribution de la stratégie des fora et colloques sur la santé à
la couverture des domaines de stewardship
68
12
Perception des acteurs et de stewards de la notion de
stewardship
78
13
Efficacité des stratégies dans la capacitation en stewardship
81
Liste des figures
N°
1
Cadre de global de l’étude
2
Fonctions du système de santé
11
3
Organisation de l’étude
18
7
4
Liste des annexes
Annexe 1 : Grille d’entretien avec les informateurs clés
Annexe 2 : Grille d’entretien avec les stewards
Annexe 3 : Grille d’entretien avec les acteurs témoins
Annexe 4 : Postes occupés par les lauréats de l’Inas
Annexe 5 : Liste des projets de recherche réalisés par l’INAS
Annexe 6 : Critères de choix des stewards
Annexe 7 : Rapports spécifiques par stratégie de capacité building en
Stewardship (SCBS)
7A. Stratégie de développement des projets sectoriels
7B. Stratégie d’institutionnalisation de la formation en gestion
7C. Stratégie de développement de la recherche et des grandes
enquêtes
7D. Stratégie des fora et colloques nationaux sur la santéListe des
catégories pour l’analyse des données
Annexes 8 : Entretiens avec les stewards (Textes transcrits)
Annexe 9 : Entretiens avec les acteurs témoins (textes transcrits)
Annexe 10 : Entretiens avec informateurs clés (textes de prise de notes)
5
Sigles et abréviations
AMMMM : Approche de la mortalité et de la morbidité maternelle au Maroc,
basée sur l’étude des déficits en Interventions obstétricales
majeures
AMO :
Assurance maladie obligatoire
BAJ :
Projet des priorités sociales,
CNS :
Comptes Nationaux de la Santé
ENCCD :
Enquête nationale sur les causes et circonstances de décès
ENSME :
Enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant
(PAPCHILD)
ENPS :
Enquête Nationale Population et Santé
ESSB :
Etablissement des soins de santé de base
IMT :
Institut de Médecine tropicale
MS :
Ministère de la Santé
NA :
Non applicable
PAGSS :
Projet d’appui à la gestion du secteur de la santé,
PDSS :
Projet de développement du secteur de la santé,
PECS :
Plan d’extension de la couverture sanitaire
PF :
Planification familiale
PFGSS :
Projet de financement et de gestion des secteur de la santé
PLMD :
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques
PRISS :
Projet d’investissement dans le secteur de la santé,
RAMED : Régime d’assistance médicale
RSM :
Rapport de santé dans le monde
SCBS :
Stratégie de capacity building en stewardship
SEGMA : Service d’état géré de manière autonome
SNIS :
Système national d’information sanitaire
SIG-Ho :
Système d’information et de gestion hospitalier
SS :
Système de santé
SSB :
Soins de santé de base
6
INTRODUCTION
L’OMS a entamé le troisième millénaire en mettant l’accent sur un nouveau
souci, celui de la performance des systèmes de santé. Ce souci, qui prend de
plus en plus la forme d’un programme mondial, est sous-tendu par les
mouvements de réforme engagés dans différents pays du monde.
Ces mouvements de réforme viennent confirmer la remise en question du
principe d’universalité des systèmes de santé et leur forte dépendance du
contexte socioéconomique, politique et culturel. Comme elle montre la
nécessité pour les systèmes de santé de s’ouvrir sur leurs environnements
pour pouvoir mieux répondre aux besoins et aux attentes des populations.
Dans ce sens, le rapport de santé dans le monde (RSM) 2000 est venu mettre
l’accent sur la nécessité pour les systèmes de santé de cibler, en plus de
l’objectif de soins, des objectifs « extra-sanitaires »1 comme ceux de la
réactivité, de l’équité financière et de la bonne gouvernance. La réalisation de
ces objectifs, à côté de l’objectif principal d’amélioration de l’état de santé,
dépendra de la capacité des systèmes de s’acquitter de quatre grandes
fonctions: la prestation de services, la génération de ressources, le
financement et l’administration générale.
Parmi ces fonctions, l’Administration Générale ou stewardship requière un
intérêt particulier, d’abord en tant que méta-fonction qui veille à l’articulation
entre les autres fonctions et au pilotage global du système (Murray & Frenk,
1999), et puis parce qu’elle met en évidence le rôle de l’Etat comme « steward
des stewards » responsable de l’orientation stratégique de toutes les parties
prenantes du système, comme l’a souligné le directeur général de l’OMS dans
son message introductif du RMS 2000.
Cette fonction souffre, toutefois, d’un manque de contenu empirique et de
l’absence d’un cadre d’analyse pour son appréhension. Cette faiblesse se
trouve renforcée par l’absence d’exemple illustratif de la mise en œuvre des
principes qui gouvernent la notion d’administration générale (Saltman &
Ferroussier-Davis, 2000). Pour contourner cette difficulté, certains
chercheurs ont proposé d’analyser la fonction de stewardship à travers la
documentation des domaines spécifiques qui la composent [Murray &
Frenck (2000) et Travis & al. (2002)].
La présente étude cherche à explorer ces domaines spécifiques de
stewardship à travers l’identification et l’analyse des stratégies de capacity
building qui la sous-tendent.
1
Non directement liés à l’amélioration de l’état de santé
7
CHAPITRE I
DEFINITION DE LA PROBLEMATIQUE
ET QUESTIONS DE RECHERCHE
Problématique
Justifications
Cadre global et contexte de l’étude
Objectifs de l’étude
8
1. DEFINITION DE LA PROBLEMATIQUE ET JUSTIFICATIONS
DE L’ETUDE
L’analyse des stratégies de capacity building en stewardship (SCBS) trouve
sa justification dans deux groupes de considérations : la difficulté de pilotage
des systèmes de santé et le faible impact sur la santé de l’investissement
dans les infrastructures physiques.
1.1. Difficulté de pilotage des systèmes de santé
Après avoir été pendant longtemps centrés sur la lutte contre la mortalité et
la réduction des souffrances et des iniquités, les soucis mondiaux liés à la
santé se sont étendus aux dimensions économiques et politiques. Les
différentes réformes initiées partout dans le monde constituent la première
traduction de cette diversification des soucis liés à la santé (génération de
ressources, stewardship …). Quant à sa seconde traduction, elle est
représentée par l’accent particulier mis sur la performance des systèmes et
des organisations de santé.
Les défis des systèmes de santé se sont donc diversifiés au point de rendre le
pilotage des systèmes de santé une question très complexe surtout pour les
pays en développement qui n’arrivent pas encore à surmonter le problème de
l’accessibilité aux soins. Parmi ces défis figurent le double fardeau de la
morbidité annoncé par la transition épidémiologique, le souci de maîtrise des
coûts de soins en inflation continue, le souci de l’équité, la difficulté
d’impliquer le secteur privé dans le développement sanitaire, sans parler des
pressions politiques qui ne vont pas souvent dans le sens d’un
investissement pour la santé ou d’une priorité nationale. Ces différents défis
posent un problème de « concurrence de priorités » et confrontent les
différents gouvernements à un défi de conciliation entre des objectifs
multiples dans le pilotage du système.
Le RSM 2000 a confirmé un constat déjà relevé par les rapports du PNUD
sur le développement humain et qui se rapporte à la disparité qui existe
entre les niveaux de performance des pays, même pour ceux à revenus
similaires. Le slogan « investir dans la santé », lancé au début des années
1990 comme principe de développement humain, se trouve donc dépassé,
puisqu’il ne suffit pas de réserver plus part de PIB pour la santé pour avoir
une bonne performance de système2. L’investissement pour la santé est une
condition nécessaire mais non suffisante pour répondre aux différents défis
auxquels sont confrontés les systèmes de santé.
A ces deux grands constats dysfonctionnels, vient s’ajouter la confusion du
rôle de l’Etat dans le pilotage des systèmes de santé. Ce rôle, lui même très
variable d’un pays à l’autre en raison de la nature historique des systèmes
2
Ce constat peut être relativisé par un questionnement sur la fiabilité des méthodes d’évaluation des systèmes.
9
nationaux, est interpellé dans toutes les réformes. L’efficacité et la légitimité
de l’action publique se trouvent ébranlées, et par là, la fonction de
stewardship, au moment même où l’Etat est sollicité pour jouer un rôle plus
actif dans la consolidation de la démocratie, le développement
socioéconomique et l’assurance d’un accès équitable à des soins de qualité.
Le rôle de l’Etat est donc appelé à évoluer en raison des nouveaux défis
posés aux systèmes de santé d’une part et des exigences d’une bonne
gouvernance d’autre part. Dans cette voie, l’Etat manque, toutefois, de cadre
de référence pour positionner son rôle vis-à-vis du système de santé et des
instruments pour le dynamiser.
Ces différents éléments montrent l’intérêt d’analyser, de documenter et de
« monitorer » la fonction de stewardship en vue de mettre en évidence ses
déficiences et de développer des instruments pour son amélioration.
1.2.
Relativité
de
l’impact
infrastructures physiques :
de
l’investissement
dans
les
Les différents projets d’investissement mis en œuvre dans les pays en
développement (PED) étaient centrés sur l’extension et la mise à niveau des
infrastructures sanitaires et des équipements. Ce souci d’amélioration de la
couverture est largement justifié dans la mesure où il permet de développer
l’offre de soins et d’améliorer l’accès physique aux services de santé. La
politique des soins de santé primaires a encouragé la concentration de ces
efforts sur les services de première ligne. Les différentes évaluations ont
montré les limites de cette politique quand elle évacue l’hôpital et n’apporte
pas de solution à la question de recouvrement des coûts de soins. Les PED
se retrouvent donc confrontés à la fois à la question de l’extension de la
couverture sanitaire et à la question de maîtrise des coûts.
Au fur et à mesure du développement de l’offre de soins, se pose la question
de son impact sur l’amélioration de l’état de santé. Il y a de plus en plus
d’évidence que l’investissement dans les infrastructures au niveau des PED
n’a pas produit de bénéfice à la mesure de l’importance des investissements
physiques réalisés (S. Paul, 1995)3. Parmi les principales explications
fournies à ce phénomène figure le peu d’intérêt accordé au développement
des compétences pour accompagner et pérenniser l’effort de développement.
La rationalisation des ressources humaines publiques promue dans le cadre
des plans d’ajustement structurel (PAS) constituait une contrainte qui ne
permettait pas aux PED d’investir à la fois dans l’augmentation des effectifs
qui doit accompagner l’extension des infrastructures et le renforcement des
compétences. Vers la fin des années 80, la Banque Mondiale a reconnu
l’existence d’une « crise de gouvernance » dans les PED et propose le concept
de « bonne gouvernance » pour définir les critères d’une bonne
3
Samuel Paul (1995) ; Capacity building for health sector reform. Forum on health sector reform,
WHO/SHS/NHP/95.8
10
administration publique des pays soumis au PAS. Le lien entre gouvernance
et administration générale est donc très étroit malgré la différence de leurs
étymologies.
Ainsi, le renforcement des compétences (capacity-building) en santé se
présente à la fois comme une condition de rentabilisation et de pérennisation
des projets d’investissement dans les services de santé, et un moyen
d’amélioration de la performance des systèmes.
11
2. CADRE GLOBAL ET QUESTIONS DE RECHERCHE
2.1. Cadre global de l’étude
La présente étude s’inscrit dans le cadre d’un projet plus large initié par
l’Institut Prince Léopold de Médecine Tropicale d’Anvers (IMT) sous le nom
‘Human Resources in Developing Health Systems’, en collaboration avec le
Maroc et d’autres PED. La première phase de ce projet a permis de faire
l’inventaire des stratégies de capacity building en stewardship (SCBS)
utilisées dans ces différents pays. Ces stratégies ont été présentées et
discutées dans le cadre d’une rencontre internationale sur les « Stratégies de
capacity building et stewardship », organisée au Maroc (Rabat) du 2 au 6
Avril 2002.
Les SCBS identifiées ont été regroupées en deux catégories selon qu’elles
ciblent la capacité d’exercer la fonction de stewardship (dimension
stewardship) ou la constitution et le maintien d’une masse critique de
stewards (dimension steward).
Sur cette base chaque pays, a élaboré, dans une deuxième phase, un
protocole de recherche pour identifier et documenter les SCBS dites
« porteuses » en raison de leur caractère dominant ou déterminant sur
l’exercice de la fonction de stewardship. Puis, les résultats de l’ensemble des
pays ont été confrontés et comparés pour identifier les évidences et les
limites en rapport avec la capacitation en stewardship. Cette démarche est
représentée dans la Figure n° 1.
Figure n° 1 : Cadre global de l’étude
Perspective :
Monitorage et
renforcement du
stewardship des SS
Elaboration d’un
cadre d’analyse
de la fonction de
stewardship
Atelier II (Décembre 2002)
Confrontation des résultats
et Identification des
évidences liées à la
capacitation en stewardship
Identification des
SCBS au niveau
de chaque pays
Atelier I (Avril 2002)
Confrontation
entre pays et
choix des SCBS à
documenter
Elaboration de
protocoles de recherche
Documentation dans
chaque pays des
SCBS retenues
12
2.2. Contexte de l’étude
Le Maroc compte une population de 28 millions d’habitants, dont 46 %
vivent en milieu rural. Il est organisé sur le plan administratif en 16 régions
et 74 provinces et préfectures. Le PIB par habitant est de l’ordre de 3310 $
dont 4,5 % est réservé aux dépenses globales de santé (1.1. % pour les
dépenses publiques de santé).
Les indicateurs démographiques épidémiologiques du Maroc ont connu une
grande évolution qui fait que le pays est en pleine transition aussi bien
démographique qu’épidémiologique. Il est donc appelé à relever le défi du
double fardeau de la morbidité (coexistence à la fois de problèmes
d’affections transmissibles et périnatales et d’affections non transmissibles).
Le secteur de la santé publique compte environ 2000 établissements de
soins de santé de base et 112 hôpitaux publics de 26 000 lits. Il emploie 30
000 prestataires en plus de quelques 10 000 cadres et agents de soutien. Ce
personnel représente une masse salariale de plus de 2 000 000 000 DH soit
58 % du budget global du ministère.
Le secteur privé compte 6204 médecins dont 47 % de spécialistes et 3573
pharmaciens qui officient dans 3461 cabinets médicaux et 192 cliniques
privées totalisant 3862 lits.
En rapport avec la question de recherche, il existe actuellement au Maroc,
une volonté politique pour consolider le processus démocratique, moraliser
l’administration et moderniser la gestion des affaires publiques. Dans ce
sens, le Maroc a initié un Pacte de Bonne Gestion qui est en cours de mise
en œuvre par le Gouvernement d’Alternance. Ce pacte préconise des actions,
qui peuvent être qualifiées de bonne gouvernance. Elles se rapportent à la
transparence dans la gestion, à la lutte contre la corruption et le gaspillage,
à la rationalisation des coûts, à la décentralisation, etc.
Le Ministère de la Santé n’a pas échappé à cette mouvance et connaît de
multiples changements : la réforme du financement du secteur de la santé,
la réforme de la gestion hospitalière à la recherche d’une meilleure qualité
des soins et d’une grande autonomie des hôpitaux, de comptabilité, etc.
Deux grands projets ont été développés pour supporter ces réformes à savoir
le PAGSS et le PFGSS4. A côté de cela, un grand chantier a été ouvert, celui
de doter le département d’une charte nationale de santé. Dans ce cadre,
plusieurs commissions ont été mises en place pour faire des propositions,
dont une sur les ressources humaines et une autre sur la gouvernance du
système de santé.
4
Le PAGSS (Projet d’Appui à la Gestion du Secteur de la Santé) est supporté par un financement de l’Union
Européenne (programme Méda). Le PFGSS (Projet de Financement et de Gestion du Secteur de la Santé) est
financé par un prêt de la BIRD.
13
2.3. Objectifs de l’étude
2.3.1 : Question de recherche :
La principale question, définie dans le cadre de l’atelier de Rabat, à laquelle
cette étude a essayé de trouver une réponse se présente comme suit :
« Quel est l’apport, en terme d’efficacité, d’efficience et de couverture de
domaines, des différentes stratégies utilisées de facto ou intentionnellement
par les pays pour mieux assumer la fonction de stewardship ? »
Pour des raisons de faisabilité méthodologique, l’appréhension de cette
question est envisagée selon deux approches : l’une ciblée sur la dimension
stewardship (protocole I du contrat) et l’autre sur la dimension steward
(protocole II du contrat). Cela débouche sur un énoncé de deux questions de
recherche :
1. Quelle est l’efficacité, l’efficience et la couverture des stratégies qui
fournissent des apports (i) aux 7 domaines de la fonction de
Stewardship et (ii) (éventuellement en sous produit), à la capacitation
du système pour l’exercer ?
2. Quelle est l’efficacité, l’efficience des stratégies implicites et explicites,
formelles et informelles, qui ont contribué à constituer et à maintenir une
masse critique de stewards compétents et performants ?
2.3.2 Objectifs de la recherche :
L’objectif général de cette recherche, tel que défini dans les documents du
contrat technique et du protocole de recherche, est de documenter les
stratégies de capacity building en stewardship (SCBS). De façon spécifique,
l’étude vise à :
♦ Identifier et documenter les SCBS dites « porteuses », qu’elles soient
explicites ou implicites ;
♦ Identifier les domaines de stewardship couverts et non couverts par
ces stratégies,
♦ Apprécier l’efficacité de ces SCBS et les conditions de leur succès
ou de leur échec
14
CHAPITRE II
MATERIELS ET METHODES
Cadre de référence
Objet de l’étude
Organisation de l’étude
Contraintes et limites
15
1. CADRE DE RÉFÉRENCE
Dans le RSM 2000, l’OMS identifie le stewardship (ou administration
générale) comme la principale fonction de système de santé (Voir figure n° 2).
Elle le définit comme « la gestion consciencieuse et avisée d’un bien confié au
soins de quelqu’un »5. Le bien confié dont il est question dans ce cas est
représenté par « le corps » et « l’argent » des gens. Etant donné que c’est
l’Etat qui est chargé de dépenser cet « argent » versé dans le cadre de l’impôt
et de l’assurance sociale, c’est à lui qu’il revient en priorité d’assurer la
fonction de stewardship. Il y a donc un lien étroit entre l’exercice de cette
fonction et l’Etat. Saltman & Ferroussier (2000) considèrent le stewardship
comme « fonction d’un gouvernement responsable du bien-être de sa
population et soucieux du bien-fondé et de la légitimité de ses activités aux
yeux des citoyens »6.
5
Génération de ressources
Humaines
Matérielles
Connaissances
Services de santé non
personnels (collectivités
et environnement)
Formulation
de politique
sanitaire
Acquisitions (Budgétisation, Allocation )
Services de santé
personnels (consommés
directement)
Collecte des recettes
(Etat, ménages, assurances, entreprises )
Fourniture de services de santé
Recueil et
utilisation de
l’information
Financement
Mise en commun des fonds
(Partage du risque financier)
Fixer,
appliquer et
surveiller les
règlements
Administration générale , Régie ou Stewardship
Figure n° 2 : Fonctions d’un système national de santé selon l’OMS7
OMS, RSM 2000, p. 49
R. B. Saltman & Odile Ferroussier-Davis (2000); The concept of stewardship in health policy. Bulletin of the
World Health Organization, 2000, 78 (6), p. 735.
7
Murray C. J.L. & Frenk J. (2000), Un cadre pour l’évaluation de la performance des systèmes de santé, Bulletin
de l’organisation mondiale de la santé, 2000, Recueil d’articles n° 3, pp. 152-165.
16
6
La fonction de stewardship est au cœur du débat sur la performance des
systèmes de santé et sur le rôle de l’Etat. En effet « une bonne
administration générale est indispensable pour améliorer la performance des
systèmes de santé »8 et comme c’est « le gouvernement qui, en dernier
ressort, est responsable de la performance globale du système de santé »9, la
capacitation en stewardship requiert tout son intérêt à la fois comme moyen
pour améliorer le pilotage du système et comme motif pour repositionner
l’Etat comme « steward des stewards ». D’ailleurs, dans son message
introductif, le Directeur Général de l’OMS considère le stewardship, comme
« l’essence même d’un bon gouvernement ».
Le développement de la capacité d’exercer cette fonction reste, toutefois,
confronté à une grande contrainte liée à son manque d’évidences et de
contenu empirique, ce qui exige comme le souligne le RSM (2000), un vaste
débat théorique et pratique pour améliorer sa définition et mesurer son
efficacité dans différents contextes. Dans ce sens, l’effort s’est orienté d’abord
vers l’explicitation de la fonction de stewardship. Ainsi, l’OMS a distingué,
dans son rapport 2000, trois sous-fonctions dans le stewardship :
•
•
•
Formulation de la politique sanitaire (vision et orientations)
Exercice d’une influence par divers modes de réglementation
Collecte et utilisation de l’information
Murray et Frenk (2000), ont en proposé six sous-fonctions :
•
•
•
•
•
•
Conception de l’ensemble du système, qui a trait à la formulation des
politiques et à l’organisation de toutes les autres fonctions de santé.
Evaluation de la performance, pour être en mesure de définir les
orientations stratégiques et instaurer une situation équitable entre
institutions.
Fixation de priorités, à travers l’élaboration de critères et l’édification de
consensus.
Plaidoyer intersectoriel, pour la promotion de la politique sanitaire dans
d’autres secteurs sociaux qui concourent à la réalisation de buts de
santé.
Réglementation des soins de santé et des biens et services de santé.
Protection des consommateurs.
Dans le même sens, en s’appuyant sur le travail des différentes organisations
ainsi que sur les recommandations énoncées lors de la réunion, tenue à l’OMS
en septembre 2001, sur la fonction d’administration générale, Travis, Egger,
Davies et Mechbal (2002) ont pu développé davantage le concept de
stewardship et lui ont défini six domaines principaux dont la couverture
assurerait une administration générale de qualité. Ces six domaines se
présentent comme suit :
8
9
OMS, RSM 2000, p. 156.
Op; cité p. 155
17
1. Génération de renseignements sur le système de santé (generation of
intelligence)
Ce domaine répond au souci de savoir « dans quelle mesure les acteurs
du système de santé ont des informations utiles à leur disposition ? ».
Les renseignements en question portent sur trois catégories
d’informations :
•
•
•
Les tendances actuelles et futures de la santé et de la performance
des systèmes de santé
Les acteurs et les facteurs contextuels importants
Les options de politique possibles, fondées sur des évidences et les
expériences nationales et internationales
2. Formulation de politiques et de stratégies de santé (Formulation of a
strategic policy framework)
Ce domaine répond au souci de savoir : « dans quelle mesure a-t-on
une vision et une direction stratégique claires du système de santé ».
L’appréciation de ce domaine peut se faire à travers six questions clés :
• Existe-t-il une articulation claire entre les buts et les objectifs du
système (moyen et long terme) ?
• Existe-t-il une définition claire des rôles et responsabilités du
secteurs privé et publique et de la société civile vis-à-vis des quatre
fonctions du système de santé ?
• Existe-t-il une identification claire des instruments politiques et des
arrangements institutionnels requis pour la réalisation des objectifs
du système de santé ?
• Les autorités ont-elles développé des stratégies pour la mise en
œuvre des changements requis ?
• Les autorités ont-elles apporté l’aide nécessaire à l’établissement de
priorités dans les dépenses de santé prioritaires ?
• Les autorités ont-elles développé les arrangements pour suivre la
performance et mesurer les effets des changements ?
3. Garantie des outils de mise en œuvre : pouvoirs, incitations et
sanctions (Ensuring tools for implementation : powers, incensitives and
sanctions)
Ce domaine répond au souci de savoir « dans quelle mesure il existe
un cadre régulateur facilitant la mise en œuvre d’une politique
sanitaire». Ceci comprend la garantie d’une concordance entre le
pouvoir et la responsabilité des stewards ainsi que la mise en place de
mécanismes d’incitation/sanction pour renforcer la réalisation des
objectifs du système.
18
4. Création et renforcement de partenariats (Building and sustaining
partnerships).
Ce domaine répond au souci de savoir « dans quelle mesure il est
possible de créer des alliances entre des individus, groupes et
organisations en faveur d’une action conjointe, autour de priorités
stratégiques de santé ». En effet l’Etat n’est pas le seul steward, là où il
ne commande pas, il doit influencer.
5. Garantie d’une concordance entre les buts politiques, la structure
organisationnelle et la culture. (Creating a fit between policy objectives,
organizational structure and culture)
Ce domaine répond à deux questions : « dans quelle mesure les
structures des organisations et les systèmes de gestion concordent-ils
avec les buts politiques afin d’aider plus qu’ils n’entravent la mise en
œuvre de cette politique ?» et « dans quelle mesure l’Etat a t–il crée des
conditions pour permettre aux dirigeants d’être efficaces ?»
6. Garantie de la redevabilité (Ensuring accountability) :
Ce domaine répond au souci de savoir « dans quelle mesure chacune
des parties prenantes du système de santé assume ses responsabilités
et rende compte de ses actions » à ce qui de droit.
7. Protection du consommateur
Vu l’importance de la protection des utilisateurs du système de soins
contre les externalités négatives des actions sanitaires, la protection
du consommateur, qui fait partie du sixième domaine dans les
modèles de Murray & Frenk (2000) et de Travis et al. (2002), a été
individualisée comme domaine à part.
2. OBJET DE L’ÉTUDE : LES STRATÉGIES DE CAPACITY
BUILDING EN STEWARDSHIP (SCBS)
Lors de la première phase exploratoire de cette étude (atelier de Rabat), notre
groupe avait identifié neuf stratégies factuelles de capacity building en
stewardship. Parmi ces 9 stratégies, 5 ont été regroupées dans la première
catégorie qui concerne les SCBS qui fournissent des apports à la fonction de
stewardship (voir chap. 3, Cadre global de l’étude). Il s’agit des stratégies
suivantes :
•
•
•
Les réformes du système d’information sanitaire
L’organisation des fora et colloques nationaux sur la santé .
La promotion de la recherche en santé et des grandes enquêtes
19
•
•
Le développement de projets ou programmes sectoriels
La création d’institutions de formation de gestionnaires des services
de santé
Dans la deuxième catégorie qui concerne les SCBS qui contribuent à
constituer et à maintenir une masse critique de stewards performants, 4
stratégies ont été identifiées. Il s’agit de :
• La formation formelle de base
• La formation continue
• La formation à l’étranger
• La stratégie de cooptation (parrainage, accompagnement)
Parmi ces neuf stratégies, seules cinq ont été retenues pour être
documentées dans cette seconde phase. Ce choix a été basé essentiellement
sur l’importance de ces stratégies dans l’évolution globale du système de
santé marocain et sur l’avis de certaines personnes ressources, quant à leur
apport présumé sur la fonction de stewardship. Ci-joint nous présentons ces
cinq stratégies et les principaux motifs soutenant leur choix.
2.1. Stratégie de développement de projets sectoriels
Le développement de projets sectoriels a marqué l’évolution du système de
santé marocain et sa capacité de répondre aux besoins des populations. En
effet, la dynamique de préparation et de mise en œuvre de ces projets prend
beaucoup de temps (5 à 10 ans) et implique l’intervention de plusieurs
acteurs à différents niveaux de décision. Les projets sectoriels constituent un
des moyens importants de mise en œuvre des politiques sanitaires formulées
dans les plans de développement économique et social. Ils injectent dans le
système de nouvelles ressources, initient des stratégies et développent de
nouveaux modes d’organisation des services, de nouveaux outils de gestion.
De part l’importance de leur investissement, les projets sectoriels offrent
également un objet de débats politiques et de mobilisation professionnelle et
sociale autour des questions de santé.
Cette stratégie a été retenue, également, parce qu’elle a permis de grandes
avancées en matière d’offre de soins et de renforcement des compétences des
professionnels de la santé.
Les projets sectoriels qui ont marqué l’évolution du système de santé
marocain dans ce sens sont représentés par : le PDSS (projet de
développement du secteur de la santé), le PRISS (projet d’investissement
dans le secteur de la santé), le BAJ (projet des priorités sociales), le PFGSS
(projet de financement et de gestion des services du secteur de la santé) et le
PAGSS (projet d’appui à la gestion du secteur de la santé). En raison de leur
caractère d’appui à la mise en ouvre de plans sectoriels de développement et
à des réformes de santé, nous avons retenu quatre projets à documenter
dans le cadre de cette étude : le PDSS, le PRISS, le PFGSS et le PAGSS.
Cependant, lors du recueil des données, les autres projets ont été abordés
20
par les répondants, pour des fins de comparaison ou autres, et ont été
intégrés dans le présent rapport.
2.2. Stratégie d’institutionnalisation de la formation en gestion des
services de santé
L’Institut National d’Administration Sanitaire (INAS) est appréhendé dans le
cadre de cette étude comme un instrument de politique sanitaire et comme
moyen de préparation de masse critique d’acteurs potentiellement actifs
dans le pilotage du système santé.
La création d’un institut spécialisé dans la formation en gestion des services
de santé (INAS) traduit également la reconnaissance d’un nouveau domaine
de compétence nécessaire au développement du système de santé marocain,
ce qui constitue, en soit, une grande étape dans l’évolution des mentalités
des décideurs politiques.
La responsabilité de gestion des services de santé était souvent confiée à des
professionnels pour lesquels le système n’a prévu aucune démarche formelle
de formation. L’apprentissage du métier se faisait sur le tas et dans le cadre
de stages à l’étranger ou dans des séminaires de formation continue. La
création de l’INAS en 1989 traduit un choix politique d’institutionnalisation
de la formation en gestion pour relever les défis liés à la gestion des services
de santé et accompagner les changements du système de santé.
L’INAS s’est vu confié, en plus de cette mission de base, une mission de
formation continue et de recherche sur les systèmes de santé pour permettre
l’alimentation de la formation en expériences de terrain et appuyer le
système sur le plan technique.
Cette stratégie a été retenue, également, parce qu’elle a contribué à la
création d’une masse critique de gestionnaires des services de santé qui
occupent des postes de responsabilité à différents niveaux du système et qui,
de part leur effectif et leur savoir faire, ont influencé la dynamique globale de
fonctionnement du système de santé. L’institutionnalisation de la formation
en gestion a favorisé, en outre, l’introduction d’une culture de management
et le développement de réseaux.
2.3. Stratégie de développement de la recherche et des grandes
enquêtes
En raison de leur fort potentiel de génération d’informations déterminantes
dans l’orientation de la politique sanitaire, les grandes enquêtes et les
recherches sur les systèmes de santé forment également une SCBS. Ces
enquêtes et recherches viennent répondre aux besoins du pays en
informations pour apprécier l’état de santé de sa population, orienter sa
politique et évaluer ses interventions.
Au Maroc, certaines enquêtes et recherches ont joué un rôle dominant dans
ce sens. C’est le cas des enquêtes ENPS (Enquête Nationale Population et
Santé) dont les résultats continuent à alimenter les débats sur la politique
sanitaire au Maroc. Les enquêtes de financement, les études de faisabilité et
d’orientation de certaines stratégies de santé (étude de faisabilité de la
21
réforme hospitalière de 1997). D’autres enquêtes plus spécifiques ont permis
d’orienter les stratégies de certains programmes de santé. C’est le cas
notamment de l’ENCCD (enquête nationale sur les causes et circonstances
de décès) et de l’étude sur la mortalité maternelle basée sur la mesure des
Déficits en Interventions obstétricales majeures.
Le choix de cette stratégie se justifie par l’apport potentiel de ces enquêtes en
termes de génération de connaissances sur le système de santé et par leur
contribution à l’orientation des politiques sanitaires au Maroc.
2.4. Stratégie des fora et colloques nationaux sur la santé
La mise en place du système national de santé a coïncidé avec l’organisation
en 1959 de la première Conférence Nationale sur la Santé qui était la source
d’inspiration de la politique poursuivie jusqu’au début des années 1980.
Depuis, l’évolution de la politique sanitaire a été ponctuée par des
manifestations nationales soit pour exposer et débattre un souci majeur lié
à la santé, c’est le cas du colloque de Casablanca et de Mohammedia ; soit
pour présenter des options et des choix de politique sanitaire (marketing) :
c’est le cas du colloque de Ouarzazate (1992). Tout récemment (2002), on a
fait la promotion d’un débat national sur une éventuelle charte national de
la santé, ce qui traduit une autre forme de débat social sur la santé.
Quelque soit leur motif, ces manifestations semblent être des moments forts
de consensus national sur les grandes questions de la santé au Maroc. Elles
constituent un instrument de politique sanitaire qui a, ou qui peut avoir,
une influence sur la dynamique et le pilotage global du système de santé.
C’est la raison pour laquelle nous les avons retenu comme SCBS.
2.5. Stratégie de cooptation et parrainage
Cette stratégie est retenue sur la base d’une observation empirique selon
laquelle des décideurs du système de santé perçus comme actuellement
comme « stewards » ont été cooptés et parrainés à un moment de leur
carrière. En l’absence de critères objectifs de choix des hauts cadres, ou
d’une école de formation de l’élite politique type Ecole Nationale
d’Administration et l’Ecole polytechnique en France, l’accès aux postes
importants reste l’apanage de la cooptation de compétences. Les questions
qui ont été explorées sont les suivantes : est-ce que le parrainage existe ?
est-ce qu’il est conscient ? Qu’est ce qui fait que les cadres cooptés
deviennent ou non des « stewards » ? La réponse à ces questions peut aider
à expliciter ou formaliser cette stratégie en vue de renforcer le stewardship
dans le système de santé.
22
3. ORGANISATION DE L’ÉTUDE
Comme on peut le constater, nous sommes en présence de deux catégories
de SCBS : celles qui visent la capacité du système de santé à exercer la
fonction de stewardship (capacitation systémique) et qui sont représentées
par les quatre premières SCBS et celles qui ciblent la capacité des décideurs
à jouer le rôle de stewards (capacitation individuelle) et qui sont représentées
par la SCBS 5 (6.2.5).
Pour documenter ces deux catégories de SCBS, nous avons préconisé deux
approches complémentaires : La première a ciblé la capacitation systémique
comme objet de recherche et constituera le volet 1 de cette étude (dimension
stewardship du protocole). La seconde qui est centrée sur la capacitation des
décideurs à jouer un rôle de steward qui correspondra au volet 2 de l’étude
(dimension stewards du protocole) (voir figure n° 3).
Figure n° 3 : Organisation de l’étude
Volet 1
Documentation et
appréciation des SCBS 1-4 :
capacité du système à
exercer la fonction de
stewardship
Capacitation en
stewardship
Identification
des SCBS
Volet 2
Documentation et
appréciation de la SCBS 5 :
capacité des décideurs à
jouer le rôle de stewards
3.1. Calendrier de réalisation de l’étude
L’atelier de Rabat (Avril 2002) correspond à la phase de lancement de l’étude.
Durant cette phase les différents concepts et objectifs de l’étude ont été mis
en commun entre les sept pays impliqués dans la recherche. Au cours de cet
atelier, chaque pays a fait l’inventaire des stratégies, formelles ou factuelles,
de capacitation en stewardship. Après cette phase, l’étude s’est réalisée selon
cinq phases :
23
Une phase d’identification
stewardship qui comprend :
des
stratégies
de
capacitation
en
o l’identification des stratégies de capacitation en stewardship
(choix raisonné) ;
o et l’identification des stewards (sondage).
Une phase de préparation des enquêteurs et du matériel de collecte
des données;
Une phase de collecte des données qui comprend :
o
o
o
o
La
La
La
La
documentation des stratégies (SCBS1-4),
réalisation des entretiens avec les stewards,
réalisation des entretiens avec les informateurs clés,
réalisation des entretiens avec les acteurs témoins.
Une phase d’analyse des données dont une partie s’est déroulée à
l’IMT d’Anvers et une partie au Maroc (volet 1, Volet 2 et triangulation);
Une phase de rédaction.
Tableau N° 1 : Calendrier de réalisation de l’étude
PHASES
ANNEE
4
5
6
7
8
2002
9
10
11
12
Lancement
de l’étude
Identification des SCBS
(volet 1 et 2)
Préparation du matériel de
recueil des données
Recueil
des données
Phase
d’analyse
Phase de rédaction
du rapport
3.2 Opérationnalisation du volet 1 de l’étude : Dimension Stewardship
Ce volet de l’étude porte sur l’appréciation de la capacité du système à
exercer la fonction de stewardship. Il repose sur la documentation et
l’évaluation de la contribution des 4 SCBS à la couverture des domaines de
stewardship. Cette partie de l’étude combine deux méthodes d’analyse :
24
-
La recherche documentaire qui vise la description des SCBS à partir
de l’exploitation et la synthèse des documents relatifs aux 4 SCBS;
Les entretiens auprès « d’informateurs clés » à la recherche
d’informations complémentaires vu l’anachronisme qui existe entre la
réalisation des stratégies et leur documentation, vu leur caractère
informel et vu la difficulté de couvrir les questions relatives aux 7
domaines de stewardship uniquement à partir des documents écrits
(voir Matrice du tableau n°1).
3.2.1. Analyse documentaire :
La description des stratégies repose sur l’exploitation de documents. La
recherche des documents est une étape décisive dans ce processus, étant
donné l’éparpillement des sources d’information et l’absence d’une stratégie
d’archivage. Pour cela, nous avons mené essentiellement une démarche
active particulièrement auprès des personnes et structures concernées par
l’une ou l’autre stratégie.
Pour chacune des stratégies, les aspects suivant ont été explorés :
Origine/genèse,
Missions/Objectifs,
Mise en œuvre (interventions),
Outputs à court, moyen et long terme,
Outputs en termes de stewardship (domaines),
Impact sur l’évolution du système de santé (indicateurs),
Coûts,
Facteurs influençants et contraintes.
3.2.2. Entretiens individuels avec des informateurs clés.
Choix du public cible :
Les informateurs clés sont des acteurs ayant joué un rôle stratégique
dans les SCBS identifiées (conception, exécution, suivi, évaluation de
la stratégie au niveau central ou local etc). Le choix de ces
informateurs clés a été opéré de manière raisonnée, sur la base de
notre connaissance des stratégies et des acteurs qui y étaient le plus
impliqués et qui sont accessibles.
Le nombre de personnes identifiées était de dix (10), mais seuls sept
ont pu être interviewé dont le profil est présenté dans le tableau n° 1
présenté à la fin de cette section.
25
Tableau n° 2 : Profil des informateurs clés
Code
Profil
professionnel
1.
Médecin
2.
Médecin
3.
Médecin
4.
Ingénieur
statisticien
Economiste
5.
6.
7.
Infirmier
cadre
Médecin
Poste occupé
Ex. Secrétaire Général
du Ministère de la santé
Coordonnateur de
programme international
Directeur central au
Ministère de la santé
Chef de service au
Chef service au Ministère
de la santé
Directeur central au
Coordonnateur de
programme international
In ou out
Stratégies
Ministère
visées
de la santé
(SCBS)
Out
1, 2 et 3
Out
2 et 3
In
1, 3 et 4
In
3
In
3
In
1, 2 et 4
out
1, 2 et 4
Outil de collecte :
L’entretien a été effectué en suivant une grille semi-structurée autour
de deux axes (annexe 1): compétences personnelles développées grâce
aux stratégies et niveau de couverture des domaines par les différentes
stratégies (apport de cette stratégie pour le pilotage du SS). Les
entretiens ont été réalisés par les chercheurs eux-mêmes.
Regroupement et analyse des données :
L’analyse a été essentiellement de type qualitatif. Elle a été faite selon la
démarche décrite par Ritchie & Spencer10 qui est constituée de cinq étapes
qui sont :
-
-
10
Lecture de « familiarisation » avec le matériel;
Définition des catégories ou items à utiliser pour l’analyse. Ces catégories
ou items sont définis eu égard à la question de recherche et aux objectifs
de l’étude. Dans notre cas (volet 1), les catégories sont représentées par
les 7 domaines de stewardship (voir tableau n°3). Les catégories ont été
codifiées par la suite.
Codification des sources de données (textes d’entretien).
Regroupement des passages ou citations qui relèvent de la même
catégorie dans un tableau. Ce tableau permet, en fait, de croiser les
variables étudiées et d’avoir une vision globale de l’information collectée
J. Ritchie & L. Spencer : ‘qualitative data analysis for applied policy research’, in : Analysing qualitative data.
Edited by A. Bryman and R-B. Burgess. Routledge. London. 2001.
26
-
sur une même dimension. Il permet, également, la triangulation ou la
confrontation entre les différentes sources de données, entre et au sein de
la même stratégie.
Analyse et interprétation des données recueillies. Dans ce cas, il s’agit de
donner un sens au matériel étudié. C’est une forme de regroupement des
données, ou de leur agrégation dans de nouvelles catégories émergentes,
à la recherche de modèles, de tendances, de divergences etc.
Tableau n° 3 : Matrice d’analyse des Stratégies de capacity building en
stewardship (SCBS)
Domaines du
stewardship
D1 Génération de
renseignements
D2 Formulation de
politiques de santé
D3 Garantie d’outils
de mise en œuvre
D4 Renforcement de
partenariats
D5 Concordance
entre politique et
organisation
D6 Garantie de
Redevabilité
D7 Protection du
consommateur
SCBS 1
Projets
sectoriels
SCBS 2
INAS
SCBS 3
SCBS 4
Recherche &
Fora et colloques
grandes enquêtes
nationaux
3.3. Opérationnalisation du volet 2 de l’étude : dimension steward
Ce volet de l’étude porte sur la documentation de la capacitation individuelle
en stewardship, c’est à dire le cheminement et la préparation des stewards.
Les méthodes de recherche utilisées sont de deux ordres :
un sondage téléphonique auprès de gestionnaires de services de santé
en vue de l’identification des stewards ;
des entretiens individuels avec les stewards identifiés.
3.3.1. Sondage pour l’identification des stewards
En l’absence de définition d’un profil de steward ou de critères de sa
sélection, nous avons réalisé un sondage téléphonique auprès de 20
responsables des services extérieurs du Ministères de la Santé (Délégués du
Ministère de la santé aux provinces et préfectures) ayant plus de 10 ans
d’ancienneté dans le système. Le sondage s’est déroulé en trois temps :
27
i)
Explication de l’objectif, de l’attente et de la signification de la
notion de pilote de système de santé (concept utilisé à la place
du stewardship) ;
ii)
Recueil des réponses à deux questions :
iii)
Quelles sont, d’après vous, les trois personnalités (par ordre
d’importance), qui ont influencé l’orientation du système de
santé au Maroc et marqué son évolution ? On précise dans ce
cadre que les personnalités peuvent appartenir ou non au
Ministère de la Santé.
Sur quelles bases (critères) vous avez fait votre choix ? Le
recueil de cette variable vise la documentation de la
perception des stewards par les professionnels du terrain.
Classement des « stewards » identifiés selon un score qui
comprend deux critères : la fréquence de citation et l’ordre de
citation (3 points si cité en premier, 2 points si cité en second ou
1 points si cité en dernier).
Les huit premiers « stewards perçus » ont été retenus pour faire l’objet
d’un entretien. Pour des raisons de contraintes de calendrier des
stewards, seuls 6 parmi eux ont été effectivement interviewés.
3.3.2. Entretiens individuels avec les stewards
Cette partie de l’étude vise à documenter le cheminement des acteurs du
système de santé perçues comme stewards à travers la précision des
« actions », « relations », « missions » ou « moments » importants de leurs
carrières, ainsi que les conditions d’exercice.
Collecte de données
L’entretien a été effectué sur la base d’une grille semi-structurée jointe en
annexe n° 2. En introduction, il est expliqué au « steward » le cadre et
l’objet de l’entretien ainsi que la manière avec laquelle il a été identifiée.
La grille d’entretien est structurée autour des axes suivants :
Profil du « stewards »
Principales stations dans son cheminement/parcours
Principales réalisations de l’interviewé ;
Perception de la notion de pilotage de système de santé, et
comment il y a contribué,
Appréciation des conditions d’exercice de la fonction de
stewardship.
Etant donné la sensibilité de cette partie de l’étude, la difficulté d’assurer la
neutralité et l’objectivité des chercheurs dans les interviews, la réalisation
28
des entretiens a été confiée à une consultante indépendante, non impliquée
dans le système de santé.
Regroupement et analyse des données :
La démarche suivie est la même que celle décrite précédemment
(Ritchie & Spencer, 2001), sauf que dans ce cas, la catégorisation s’est
faite sur la base des items contenus dans la grille d’entretien (voir
tableau n°4).
Tableau n° 4 : Matrice de regroupement des données relatives aux
stewards
Catégories
d’analyse
Caractéristiques
des stewards
Cheminement /
Parcours
Réalisations des
stewards
Valeurs et style de
gestion
Perception de la
notion de pilotage
Steward
1
Steward
2
Steward
3
Steward
4
Steward
5
Steward
6
3.4. Triangulation
Au delà des croisements entre les SCBS et les domaines de stewardship,
d’une part et entre les « stewards » et leurs caractéristiques d’autre part, une
triangulation a été faite intégrant les données des stratégies et le témoignage
d’acteurs témoins. Ce croisement permet d’avoir une idée synthétique sur
l’exercice et capacitation du système en stewardship (voir tableau n° 6).
3.4.1. Entretiens individuels avec des acteurs témoins.
Les entretiens auprès « d’acteurs témoins » recherche des appréciations
externes au système de santé (plus neutre) sur la capacitation du système
en matière de stewardship.
Choix du public cible :
Cette catégorie de personnes interviewées est constituée par certains
« acteurs témoins », entendus comme des personnalités positionnées
en dehors du système de santé mais qui en ont assez de
connaissances pour pouvoir apprécier son pilotage. Ils sont plus que
29
des observateurs externes, puisqu’ils ont été amenés, de part leur
position (fonction), à interagir avec le système.
Notre choix, raisonné, a porté sur un cadre du Ministère de l’Economie
et des Finances, un autre du Ministère du Plan, un parlementaire, un
doyen de la faculté de médecine et un membre du Conseil National de
l’Ordre des médecins. Sur les cinq prévus, quatre ont été effectivement
interviewés.
Tableau n° 5 : Profil des acteurs témoins interviewés
Profil professionnel
1. Economiste
2. Economiste
3. Médecin spécialiste
Fonction
Chef division au Ministère de l’Economie et
des Finances
Chef de Division au Ministère du Plan
Ex directeur d’hôpital
Secrétaire Général du Conseil National de
l’Ordre des Médecins
Outil de collecte :
L’entretien a été effectué en suivant une grille jointe en annexe n°3. Il
s’agit d’une démarche d’entretien ouvert structuré autour de deux
axes : la perception du concept de pilotage par les acteurs témoins et
leur appréciation de l’exercice de la fonction de pilotage du système de
santé à partir de leur position. Les entretiens ont été réalisés par le
même consultant externe.
Regroupement et analyse des données
A cette étape une grille synthétique a servi au regroupement des données
pour faciliter leur analyse eu égard aux 7 domaines de stewardship. Cette
triangulation vise à apprécier le pilotage du système de santé marocain et
tester, indirectement, le modèle de Travis et al. (2002).
30
Tableau n° 6 : Matrice d’analyse de la capacitation du système en
stewardship
Domaines du
stewardship
SCBS
1
SCBS
2
SCBS
3
SCBS
4
SCBS
5
Avis
interne
Avis
externe
Projets
sectoriels
INAS
Recherche
& grandes
enquêtes
Fora et
colloques
nationaux
Masse
critique
de
stewards
Informate
urs clés
Acteurs
témoins
D1 Génération de
renseignements
D2 Formulation de
de mise en œuvre
D4 Renforcement de
partenariats
D5 Concordance
entre politique et
organisation
D6 Garantie de
Redevabilité
D7 Protection du
consommateur
Pour des raisons de commodité et pour faciliter la synthèse et la
comparaison du niveau de couverture des domaines de stewardship par les
différentes stratégies, nous avons utilisé l’échelle qualitative suivante :
Domaine bien couvert
Domaine moyennement couvert
Domaine faiblement couvert
Domaine non couvert
Couverture non évidente (Indétermination)
Non applicable
+++
++
+
0
+/NA
Rappelons à la fin que, l’ensemble des entretiens ont duré entre 30 mn et 2
heures avec une moyenne de 1 heure et quart. Les entretiens avec les
stewards et les acteurs témoins (à l’exception d’un cas) ont été enregistrées.
La prise de notes a été utilisée pour recueillir les données relatives aux
entretiens avec les informateurs clés. Tous les entretiens ont été saisies sur
fichier Word et sont joints à ce rapport.
31
4. CONTRAINTES ET LIMITES DE L’ÉTUDE
4.1. Contraintes liées à la conception de l’étude
La première contrainte rencontrée dans cette étude se rapporte à son objet
principal. Les deux concepts étudiés, les notions de « capacité-building » et
de « stewardship », sont nouveaux et peu maîtrisés, que ce soit par les
chercheurs eux-mêmes ou par les personnes interviewées. Bien que toutes
les personnes contactées aient manifesté un intérêt particulier pour les deux
concepts, un questionnement était quasi-systématique sur leur signification.
C’est ce qui nous a amené à prévoir des questions sur la perception des
personnes interviewées (stewards et acteurs témoins) de la notion de pilotage
de système.
Cette contrainte conceptuelle, renforcée par la quasi-absence de références
sur la question, porte également sur les 7 domaines du stewardship et la
difficulté de situer les données recueillies dans l’une des cases de la matrice
de la tableau n° 6 (croisement stratégies et domaines de stewardship). Pour
surmonter cette limite, les observations qui posaient ce genre de problème
étaient saisies dans les deux ou trois cases concernées.
A cette contrainte, s’ajoute la difficulté de cerner les tenants et aboutissants
d’une question de recherche très large.
4.2. Contraintes liées à la réalisation de l’étude
Dans ce cadre deux principales contraintes ont limité l’exploitation des
données :
La courte durée de réalisation de l’étude, qui contrastait avec la
complexité de l’objet de l’étude et la difficulté d’avoir des rendez-vous
rapprochés avec les interviewés. Pour surmonter cette limite de
l’étude, cinq chercheurs ont été associés à l’étude ce qui a créé
d’autres sources de biais d’observation dans le recueil des données.
Pour réduire ces biais, plusieurs croisements ont été réalisées
(matrices des Tableaux 3, 5 et 6).
La diversité et la lourdeur du matériel et des données recueillies qui
poussent à penser que d’autres formes d’exploitation peuvent être
envisagées pour tirer le meilleur profit de cette étude.
La multiplicité des observateurs mobilisés dans l’étude a également été
une source de difficulté difficile à surmonter. En effet bien que leur
termes de référence se rapprochent, la différence des profils et de
l’expérience de chacun des chercheurs associés, ajouté à la variation
du niveau de difficulté des stratégies et du niveau de disponibilité de la
documentation, a fait que nous n’avons pu disposer de
documentations comparables et d’informations sur toutes les variables
à l’étude.
32
La multiplicité des observateurs (3 chercheurs principaux et 5
chercheurs associés) crée nécessairement des biais d’observation vu
que les chercheurs associés se sont engagés tardivement dans l’étude
et abordent leurs enquêtes de point de vue différents. Pour réduire ces
biais, nous avons mis en commun notre documentation et nous avons
organisé avec les différents chercheurs associés des rencontres de
travail le long de la réalisation de l’étude.
L’accès aux personnes ciblées par les entretiens a constitué également
une forte contrainte, vu le temps limité imparti à l’étude et vu les
responsabilités de nos interlocuteurs et leurs occupations. La gestion
des agendas était difficile.
4.3. Contraintes liées à la discussion des résultats
A ce niveau deux difficultés supplémentaires ont émergé et qui se rapportent
aux contraintes précédentes.
Le caractère vaste de l’objet de l’étude a rendu difficile la synthèse des
idées (interprétation). Le cadrage de l’analyse par le modèle de l’OMS
limitait la liberté des chercheurs pour explorer d’autres variables. Le
principe de « réflexivité » était systématiquement mobilisé pour mieux
cerner les interprétation.
En raison de la nature qualitative de la recherche et de la multiplicité
des sources d’information (documents, sondage, informateurs clés,
acteurs témoins et stewards), la synthèse et la relativisation
(pondération) des observations étaient limitées. Les chercheurs avaient
la responsabilité de juger la pertinence de certaines observations
recueillies, compte tenu de leurs expériences respectives et de leur
connaissance du terrain. A ce titre, le fait d’associer trois chercheurs
dans l’étude et d’avoir un feed-back externe (IMT d’Anvers) est venu
renforcer la neutralité de l’analyse.
33
CHAPITRE III
RÉSULTATS ET DISCUSSIONS
Les projets sectoriels
La formation en gestion (INAS)
La recherche et les enquêtes nationales
Les fora et colloques nationaux
La cooptation
34
La complexité de la question de recherche, la diversité des méthodes
(matériel) utilisé et la richesse des données recueillies offrent plusieurs
façons de présentation des résultats. Nous avons opté pour une
présentation par stratégie avec une construction qui va de la description à
l’analyse de la couverture des domaines. Pour les quatre stratégies du
volet 1, nous nous sommes limités à rapporter les faits saillants, du
moment que les rapports spécifiques de documentation présentés en
annexe 7 offre plus de détails. Nous avons réservé un chapitre de synthèse
et conclusion pour présenter les apports directs et indirects de cette étude
et les perspectives de recherche et de renforcement de la capacitation du
système qu’elle a permis d’identifier.
1. STRATÉGIE DE DEVELOPPEMENT DES PROJETS
SECTORIELS
Parmi les quatre projets documentés dans le cadre de cette stratégie, le
PDSS paraît avoir eu le plus d’impacts sur le développement de compétences
et le plus d’effets sur le pilotage du système de santé. La plupart des
informateurs clés l’ont qualifié « d’école ». Un répondant l’a désigné comme
«une école virtuelle». Pour pouvoir saisir le secret de cette distinction et
comment elle se traduit en terme de capacitation du système, nous allons
essayé de faire une description comparée des quatre projets en mettant en
évidence leurs spécificités respectives. Pour plus de détails sur chacun des
projets le lecteur pourra se référer au rapport relatif à la documentation de
cette stratégie.
Il était possible, sur le plan méthodologique de n’illustrer cette stratégie que
par le projet PDSS pour montrer son efficacité, mais le fait de la comparer à
des projets similaires (cas multiples) renforce la validité de nos observations
sur cette stratégie et permet de nuancer les conclusions qu’il est possible
d’en tirer.
Précisons avant cela que l’identification de quatre projets sectoriels pour
documenter cette stratégie se justifie par leur qualité commune d’être des
projets comprenant des composantes de services (dimension soft) à côté des
soucis d’investissement dans les infrastructures. Un informateur clé, a
d’ailleurs distingué, dans les projets sectoriels, ceux qui sont des projets
d’investissement où le motif essentiel de leur développement est le
renforcement des infrastructures et les bailleurs de fonds jouent le rôle de
source de prêt (Banque), et les projets d’appui aux réformes où le motif
essentiel est la mise en place d’une réforme et les bailleurs de fonds joue le
rôle également d’organisme d’assistance aux développement.
Remarquant également que parmi les 4 projets documentés dans cette
stratégie, deux sont achevés (PDSS et PRISS) et deux sont en cours de mise
en œuvre (PAGSS et PFGSS).
35
1.1 Genèse de la stratégie et des projets
Les projets sectoriels sont conçus comme des instruments de politique
sanitaire et outils de mise en œuvre des plans de développement économique
et social. Ce qui leur confère le support et l’engagement politiques
nécessaires. Dans leur mise en œuvre, les projets reposent, souvent sur
l’approche d’expériences pilotes. C’était le cas du PDSS, du PAGSS et du
PFGSS. Le PRISS par contre était développé sur une base nationale.
La stratégie de projets sectoriels a pris naissance avec le projet PDSS (19841994) comme premier grand projet développé dans le domaine de la santé.
Le PDSS se distingue des autres projets sectoriels par la particularité du
contexte de sa genèse. Ce contexte était caractérisé notamment par :
-
L’épuisement du modèle de couverture sanitaire post coloniale et du
reliquat du lègue du protectorat ;
L’avènement de la conférence d’Alma Ata (1978) et l’enthousiasme des
soins de santé primaires ;
Le changement d’équipe au niveau de l’administration centrale du
Ministère de la Santé Publique (MSP) ;
L’appui et la ferveur de la direction régionale de l’OMS au MSP ;
Le soutien important du Ministère des Finances puisque c’est lui qui a
initié le projet avec la BIRD ;
Il a également la particularité d’être un projet d’opérationnalisation d’une
stratégie mondiale « santé pour tous d’ici l’an 2000 » et de mise en œuvre
d’une déclaration internationale (Alma Ata) qui repose sur une forte idéologie
à laquelle la majorité des pays du monde ont souscrit.
En plus le PDSS est le seul projet qui compte parmi ses acteurs les
collectivités locales comme partenaire et le ministère des travaux publics
comme maître d’œuvre de la composante infrastructure.
Le PRISS (1990-1998), quant à lui, est un projet conçu de façon
complémentaire au PDSS, il est venu d’un côté consolider et diffuser les
acquis du PDSS (SSB et programmes sanitaires) et apporter, pour la
première fois, de l’investissement dans les hôpitaux.
Le PFGSS (1998-2005) est un projet d’appui à la réforme de santé. Il a la
particularité d’être le projet de « mise en œuvre » des choix de la politique de
financement au Maroc. C’est également le premier projet qui s’attaque à la
problématique des hôpitaux publics en vue d’une réforme.
Identifié en parallèle avec le PFGSS, le PAGSS (1998-2005) a une
spécificité qui réside dans le fait qu’il a pour mission de mettre en œuvre la
régionalisation au niveau sectoriel surtout après la promulgation de la Loi
sur la régionalisation en 1996. Il a, également, la particularité d’être financé
par un don négocié avec la Commission Européenne dans le cadre de la lutte
36
contre l’immigration clandestine et le trafic de drogue (développement des
pays du Nord).
Sur le plan du financement, le PRISS est le projet qui a mobilisé le plus de
fond avec 170 millions de $, contre 76 millions pour le PFGSS, 46 millions
pour le PDSS et 22.6 millions de $ pour le PAGSS. Les trois premiers projets
sont financés par un prêt de la BIRD alors que le PAGSS correspond à un
don de la Commission Européenne.
Bien que les 4 projet étaient programmés initialement pour une mise en
œuvre sur une durée de 5 ans, ils étaient amené à proroger leur exécution
sur avec 2 à 5 années supplémentaires (c’est le cas même des deux projets
en cours : PAGSS et PFGSS).
1.2. Objectifs et composantes des projets sectoriels
Dans les 4 projets sectoriels on retrouve des objectifs en rapport avec
l’amélioration de l’état de santé des populations et le renforcement
institutionnel. L’importance accordée à ce dernier objectif et le niveau de
précision de sa formulation sont variables. C’est au niveau du PRISS et du
PAGSS où cette formulation manque de précision. Ceci revêt une grande
importance lors de l’appréciation des résultats et de l’apport des projets.
Dans le PDSS, l’appui institutionnel concerne le renforcement de la capacité
du Ministère de la Santé à élaborer et mettre en œuvre des programmes de
santé et à évaluer leur impact sur l’état de santé de la population.
Pour le PFGSS le renforcement institutionnel vise essentiellement la mise en
place et le développement de mécanismes de financement de la santé, ainsi
que la capacité de formulation de politique sanitaire (Restructuration de
l’administration centrale et création d’une direction régionale de santé,
élaboration de la loi sur l’assurance maladie obligatoire et le régime
d’assistance médicale).
De la même manière, les composantes du PDSS et du PFGSS paraissent
plus diversifiées mais complémentaires, avec une différence de taille c’est
que le PDSS était domicilié au niveau d’une seule direction au moment où le
PFGSS est mis en œuvre à travers trois directions centrales. Le fait que le
PRISS et le PAGSS paraissent moins intégrés au niveau de la formulation de
leurs objectifs peut s’expliquer par leur conception « en complément » à
d’autres projets (respectivement PDSS et le PFGSS ).
1.3. Mise en œuvre (principales activités réalisées)
La mise en œuvre des projets sectoriels repose sur deux grands types
d’activités :
Des activités d’investissement (hard) : constructions, aménagement,
équipement, fournitures etc.
37
Des activités de services (soft) : Formation, assistance technique,
études, organisation de services etc.
La nature et l’importance relative de ces activités varient entre les projets.
Ainsi le PDSS est le seul projet où était programmée la création de nouveaux
établissements de santé, vu que son objectif principal était d’améliorer
l’accessibilité aux soins de santé de base. Tous les projets interviennent au
niveau central et déconcentré, aussi bien dans le réseau de soins de santé de
base et le réseau hospitalier.
Pour les activités de services (soft) qui nous concernent le plus dans ce
travail, nous remarquons le développement systématique dans cette stratégie
de cinq groupes d’activités : la formation, l’assistance technique, les études,
le renforcement institutionnel et la mise en place d’outils de gestion.
Activités de formation :
La formation continue est une activité fortement mobilisée dans les
projets sectoriels. C’est une activité transversale qui vise la mise à niveau
des compétences ou l’accompagnement de l’introduction d’une nouvelle
stratégie technique ou outil de gestion. Mais, nous avons remarqué seuls
les projets PDSS et PRISS ont prévu et réalisé des actions pérennes et
structurantes de formation :
-
-
Renforcement et appui au collège de santé publique de Rabat
pour la formation de base du personnel infirmier.
Création de l’INAS pour la formation de spécialistes en gestion
des services de santé ;
Formation de base à l’étranger pour préparer des formateurs et
pour renforcer les compétences nationales dans des domaines
comme la maintenance, l’urgentologie, l’informatique et la
planification (42 cadres pour le PRISS).
Création d’un service central de la Formation continue au sein
du Ministère de la Santé
Décentralisation de la Formation Continue et création de cellules
provinciales chargées de cette activité,
Elaboration d’une stratégie nationale de formation continue.
Elaboration de guides et de manuels sur la gestion des activités
de formation continue.
La programmation d’actions pérennes et structurantes de
formation dans les projets sectoriels est un élément fondamental
dans le développement des capacités building du système de santé.
38
Assistance technique :
Au même titre que la formation, l’activité d’assistance technique est
présente dans tous les projets sectoriels, ce qui relève de l’évidence vu
l’absence ou la rareté d’expertise et de bureaux d’études spécialisées
dans le développement des services de santé dans les pays en
développement. Il est toutefois intéressant de remarquer que c’est dans
les projets sectoriels où il y a le moins d’activités structurantes de
formation (PAGSS et PFGSS), qu’on retrouve le plus d’assistance
technique mobilisée (en terme de valeur monétaire et de proportion du
financement global du projet). Ceci s’explique par la dominance d’une
assistance technique de moyen et de long terme dans ces deux projets.
Cette forme de mobilisation de l’assistance technique qui repose sur le
« faire à la place des autres» au lieu du « faire faire par les autres» laisse
prévoir moins d’apport de ces deux projets sectoriels en matière de
capacité building en stewardship.
En fait l’objectif annoncé de la programmation d’une assistance
technique long terme vise le transfert de compétence, mais ce transfert
échappe à toute possibilité d’évaluation à la fin du projet, ce qui
constitue une différence majeure entre le transfert de compétence à
travers la formation de longue durée et à travers le compagnonnage.
Etudes :
Les projets sectoriels ont permis la réalisation d’études importantes
pour le pilotage du système.
-
Etudes de financement : les deux seules études de financement
initiées par le Ministère de la santé sont l’Etude sur le financement
du secteur de la santé (1988-89) et l’étude sur les Comptes
nationaux de la santé (1998-99). La première initiée par le PDSS et
la second par le PFGSS.
-
Etudes de stratégie hospitalière : Dans le cadre du PDSS, une
importante étude sur la gestion hospitalière a été initiée (1987) en
vue de mettre en place d’un plan d’optimisation des moyens et des
méthodes de gestion. Dans le cadre du PFGSS, une grande étude de
faisabilité a été réalisée en 1997 pour orienter les choix stratégiques
de la réforme hospitalière.
-
Etudes sur la gestion des ressources humaines : dans le cadre du
PRISS, a été réalisée une études sur la décentralisation de la
gestion des ressources humaines (1992-93), suite à laquelle a été
développé un système informatisé du personnel GIPE (gestion
intégrée du personnel de l’Etat).
39
Renforcement institutionnel :
Cette activité a été couverte essentiellement par le PRISS et
éventuellement par le PFGSS11. Le projet PRISS a eu le mérite d’initier un
certain nombre d’activités de renforcement institutionnel comme :
-
La révision de l’organisation des structures centrales à deux reprises
(1990 et 1994).
Le renforcement du statut d’autonomie intermédiaire des hôpitaux
appelé SEGMA12 par l’augmentation du nombre d’hôpitaux à 74
regroupés en 46 Centres hospitaliers .
L’adoption d’un décret relatif à la tarification des actes hospitaliers
dans les CHU.
L’élaboration des plans comptables pour les CHU ;
L’élaboration de la loi sur le code de la couverture médicale.
Organisation de services et développement d’outils de gestion :
Dans ce cadre les activités de planification et de communication
étaient favorisées. En matière de planification les activités suivantes
ont été développées :
• La réalisation d’études sur l’utilisation des services (HERA 2001
pour le PFGSS),
• L’introduction de l’utilisation de nouveaux critères pour la
planification de l’offre de soins (Plan d’extension de la couverture
sanitaire) et pour l’allocation de ressources.
• L’organisation de la couverture sanitaire (stratégie fixe/Stratégie
mobile (itinérance et équipe mobile) ;
• L’introduction de la gestion des programmes sanitaires par plans
d’action à tous les niveaux. Ceci s'est accompagné de l’élaboration
d’indicateurs d’évaluation et l’établissement de tableaux de bords,
• Développement de méthodologie de révision des arbres de décisions
• Révision du règlement intérieur des hôpitaux.
• Elaboration de normes et de plans de maintenance des
équipements hospitaliers.
• Définition des normes en matière d’équipements médicaux
• Développement des projets d’établissement hospitaliers ;
En matière de communication
•
•
11
Le développement de la supervision comme action d’appui du
central à la périphérie,
Mise en place d’un système d’information et de gestion des
hôpitaux publics (SIG Ho),
Vu que l’élaboration des textes prend beaucoup de temps, nous ne pouvons nous prononcer actuellement sur le
niveau de l’appui des projets PFGSS et PAGSS au renforcement institutionnel.
12
Service d’Etat Géré de Manière Autonome.
40
•
organisation d’un réseau intranet incluant le développement et la
mise en place de certains outils et instruments de gestion.
1.4. Contribution des projets sectoriels à la couverture des domaines de
stewardship
Sur la base de ce qui précède, nous pouvons dire que les projets sectoriels
contribuent à la couverture d’un certain nombre de domaines de la fonction
de stewardship du système.
1.4.1. Apport en matière de génération de renseignements
Il est clair que les projets sectoriels ont permis au système de disposer de
renseignements pour l’orientation de la politique sanitaire, comme nous
l’avons souligné plus haut, ces renseignement portent sur :
l’appréciation de l’état de santé et de l’utilisation des services et leur
tendances, c’est le cas de :
o L’enquête multi-critère a ciblé le fonctionnement et l’utilisation
des services de santé de base. Elle a produit une masse
importante de données relatives à : la qualité des soins, le profil
des utilisateurs, les circuits, la performance des programmes de
santé, etc.
o Etude sur la morbidité hospitalière réalisée dans le projet
PFGSS (2001) : c’est une étude unique en son genre au Maroc
qui a permis d’analyser la demande de soins hospitalier et sa
tendance ainsi que le bassin de desserte des hôpitaux. Cette
étude a permis de mettre en évidence l’iniquité de l’utilisation
des hôpitaux et l’importance de son activité d’urgence.
l’appréciation du niveau des dépenses santé et leur distribution. C’est
le cas de :
o L’étude sur le financement de 1988 qui a produit les premiers
chiffres sur les dépenses de santé et a démontré les
déséquilibres que connaît le système de santé en matière de
financement.
o Cette étude a été relayée par l’élaboration des Comptes
nationaux de la santé de 1998 comme outil de mesure et de
suivi des flux financiers.
l’étude de la faisabilité et l’expérimentation d’options stratégiques de la
politique sectorielle. C’est le cas de :
o développement d’un modèle de couverture par le réseau des
ESSB comportant la définition de catégories d’établissement
41
o
o
o
o
(normalisation) de paquets d’activités par niveaux; les modalités
d’extension de la couverture sanitaire.
l’expérimentation de la démarche de diagnostic et de traitement
standard,
l’études sur la gestion hospitalière de 1987 qui a donné la
première image d’ensemble du fonctionnement du réseau
hospitalier au Maroc ;
l’étude sur la gestion des ressources humaines de 1993 qui a
permis pour la première fois de disposer d’une localisation
géographique des ressources humaines;
et l’étude de faisabilité de la réforme hospitalière (1997).
Selon un steward et un informateur clé, les projets sectoriels ne développent
pas la capacité de générer de l’information pour le système, mais offrent les
moyens et les conditions pour le faire. Mais ceci ne change rien au constat.
En plus de ces études, les projets ont mis en place un certain nombre de
supports en rapport avec la génération et la gestion de l’information
sanitaire :
Une Banque de Données sur le Découpage et l’Infrastructure (BDDI)
qui produit des indicateurs de toutes sortes sur l’infrastructure
sanitaire (population couverte, personnel, types de prestations offertes,
équipement, etc.).
développer un système d’information et des indicateurs pour la
surveillance épidémiologique et la gestion des programmes sanitaires.
Mise en place d’un système d’information et de gestion hospitalière
(SIG Ho).
Elaboration d’une banques de données sur la réglementation ;
Ces études étaient elles mêmes à l’origine d’un certain nombre d’activités qui
relèvent d’un autre domaine de stewardship (développement d’alliances et de
réseaux, constitution de groupes de travaux et d’outils de gestion) ou une
autre forme de capacitation (individuelle) (Formation continue, encadrement
et transfert de compétence).
Mais l’importance des données produites par les études et le système
d’information de routine mis en place contraste avec la faible
exploitation et utilisation de ces données dans l’évaluation et la
planification des action sanitaire surtout au niveau déconcentré. Ceci
pose le problème, non pas de la capacité du système à générer de
l’information, mais plutôt à l’utiliser à bon escient.
1.4.2. Apport des projets sectoriels en matière de formulation de politique et de
stratégies de santé
Pour pouvoir apprécier cette dimension, il est nécessaire comme nous
l’avons signalé plus haut d’envisager ensemble les deux projets PDSS et
42
PRISS d’un côté et le PFGSS et le PAGSS de l’autre, en raison de leur
articulation dans le temps ou dans le niveau d’intervention. Dans ce cas,
nous remarquons le souci des décideurs politiques d’engager des études de
diagnostic et de faisabilité pour éviter de construire leurs politiques sur des
impressions et pour accorder la légitimité nécessaire à leurs actions. Ces
études sont parfois exigées par les bailleurs de fond eux mêmes, ce qui
enlève le mérite aux politiciens de santé.
Notons au départ que chaque projet est venu dans un contexte politique
particulier. Les projets sont considérés beaucoup comme des instruments de
mise en œuvre et un cadre par lequel sont mobilisés les financements requis
à cette mise en œuvre. Mais ceci n’exclue pas leur contribution quant à la
clarification et à la définition du contenu de cette politique.
Mais ce qui est plus important c’est que les projets sectoriels viennent
toujours comme support à un plan de développement économique et social.
Plus que cela, nous savons également que les projets sectoriels viennent
appuyer une réforme : politique des soins de santé primaires pour le PDSS,
réforme administrative pour le PRISS, réforme hospitalière et de financement
pour le PFGSS et régionalisation pour le PAGSS. A ce propos un steward
considère que « Ces projets ont été beaucoup plus des instruments de mise en
œuvre d’une politique décidée avant leur arrivée ».
Puisque les plans de développement économique et social soient initiés
et encadrés par des instances hors du Ministère de la Santé, ils ne
peuvent témoigner de la capacité du système de santé à formuler une
politique sanitaire.
Deux exceptions à ce constat d’ordre général : la « doctrine de la santé »
élaborée en 1959 qui constitue le premier énoncé de politique sanitaire au
Maroc et la stratégie sectorielle 2000-2004 (bien que cette dernière fasse
preuve d’un certain centralisme de l’exercice de la planification stratégique).
En plus du développement d’une vision et de la formulation politiques
sanitaires, ce domaine comprend également la capacité du système à
développer des instruments de politique sanitaire et des moyens de mise en
œuvre et de suivi de cette mise en œuvre. C’est là où les apports sont moins
significatifs des projets sectoriels. Ceci pose le problème de l’essoufflement
du soutien aux projets et de la viabilité de leurs actions.
L’évaluation de la viabilité des projets sectoriels lors de leur conception
s’avère être un moyen d’anticipation à cette limite de la stratégie des
projets sectoriels.
Parmi les quatre projets sectoriels documentés, l’apport du PAGSS est
quasiment absent à ce domaine. Le PDSS a permis d’expérimenter une
politique des médicaments au Maroc, sans succès selon les personnes
interviewées. Il a également montré que les démonstrations diététiques qui
se faisaient dans le cadre de la lutte contre la malnutrition n’avaient aucun
apport et ont été supprimées du programme.
43
Les études sur le financement du secteur de la santé de 1988 (PDSS) et de
1998 ( PFGSS) ont permis de fournir les données essentielles à l’élaboration
de la loi sur le code de la couverture médicale.
Les études sur la gestion hospitalière réalisées dans le cadre du PDSS et du
PFGSS ont permis de donner les justifications à la formulation d’une
politique hospitalière centrée sur le souci de renforcer la capacité
d’autofinancement des hôpitaux.
le PRISS a contribué de manière directe à la définition d’une stratégie
nationale en matière d’urgence et à la révision de la stratégie nationale de
formation continue compte tenu du processus de régionalisation.
Pour le PFGSS, le rapport de démarrage peut être considéré comme un
document de stratégie hospitalière puisqu’il énonce les orientations du
Ministère de la santé en rapport avec le développement hospitalier et propose
un programme d’action à moyen terme. L’introduction de nouveau
mécanismes de financement (AMO et RAMED) qui reposent sur les principes
de l’équité et de la solidarité est un choix politique fondamental. L’annonce
du projet par sa majesté le Roi et le pilotage du dossier par la primature
montrent l’intérêt accordé au niveau national à ce dossier.
1.4.3. Garantie des outils de mise en œuvre
La documentation des projets a permis l’identification de quatre types
d’outils de mise en œuvre de politique sanitaire : des structures de gestion,
des textes réglementaires, de la formation et des outils et mécanismes de
planification et de gestion.
Tous les projets ont été précédés ou accompagnés par la création
de structures de gestion spécifiques aux projets, comme l’unité de
suivi des projets (USP) et l’unité de mise en œuvre de la réforme
(UMER). La création de ces unités de projet est souvent une
conditionnalité des bailleurs de fonds. L’ancrage institutionnel des
projets sectoriels ne se limite pas à la création de projet, mais
également à la mise en place d’instances pour l’orientation et
l’approbation de leurs réalisations. C’est le cas du comité de
coordination des projets (CCP), instance présidé par le ministère de
la santé et où sont représentés les ministères de l’économie et des
finances et le ministère du plan ; et de l’équipe centrale de
planification (ECP) qui est une structure ad hoc regroupant les
directions centrales en vue de leur permettre d’accompagner les
projets. Cette mobilisation institutionnelle assure un transfert de
compétences non pas uniquement en matière d’activités de projets
mais également en matière de capacitation du système de santé
dans la planification et la mise en œuvre de projets de
développement. Cet ancrage institutionnel et cette capacitation
44
souffrent toutefois de leur forte centralisation. Les équipes
provinciales n’étaient impliquées ni dans la conception ni dans
la programmation des actions des projets sectoriels.
L’autre forme d’encadrement de la mise en œuvre des politiques par
les projets sectoriels est représentée par la l’initiation et
l’encadrement de l’élaboration d’un certain nombre de textes
réglementaires de différents niveaux (Loi, décret, arrêté et
circulaire). Il s’agit notamment de la promulgation de :
o textes de loi fixant l’organisation de l’administration
centrale (restructuration de 1990 et de 1994),
o texte de loi relatifs au regroupement des hôpitaux,
o texte de loi fixant la tarification des actes hospitaliers dans
les CHU,
o textes organisant l’exercice des professions liées à la santé,
o texte relatif au projet de loi sur l’offre de soins;
o texte de loi organique organisant le mode SEGMA et
définissant ses modalités de gestion,
o texte de loi sur le code de la couverture médicale,
o décret relatif à la révision de la tarification des actes et
services des hôpitaux publics rendus aux patients,
o circulaires relatives à la diffusion de directives en matière
de programmes sanitaires,
Pour ce qui est du soutien de la formation aux politiques sanitaires,
les projets sectoriels constituent le cadre principal dans lequel ont été
conçus et mis en œuvre les principaux programmes et instituts de
formation. A ce titre, il y a lieu de signaler que dans le cadre de cette
stratégie de projets sectoriels ont été initiées ou réalisées les actions
suivantes :
o La création de l’INAS ;
o La formation de base de plusieurs cadres du Ministère de la
santé à l’étranger,
o La création d’un service central de la Formation continue,
o L’élaboration d’une stratégie nationale de formation continue,
o La réalisation de programmes de formation continue au Maroc et
de stages à l’étranger.
Ces actions structurantes font de la formation le principal outil de
mobilisation et d’accompagnement des actions stratégies du Ministère
de la santé. C’est à ce titre qu’elle est considérée comme un
instrument de politique sanitaire.
Le dernier type d’outils mobilisés dans cette stratégie de projets
sectoriels est représenté par l’introduction de nouveaux mécanismes
de planification et de gestion. C’est le cas de :
45
o Plan d’Extension de la Couverture Sanitaire (PECS), des Arbres
de Décisions et des Plans d’Action pour le PDSS ;
o Système informatisé du personnel GIPE (gestion intégrée du
personnel de l’Etat) pour le PRISS ;
o l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO), du Régime d’Assistance
Médicale (RAMED) et du Projet d’Établissement Hospitalier
(PEH) pour le PFGSS ;
o la Carte Sanitaire (CS) et du Schéma Régional de l’Offre de Soins
(SROS) pour le PAGSS.
Ces différents outils sont à la fois des leviers d’action pour les projets
et des moyens d’opérationnalisation et de diffusion des orientations
politiques. Le fait d’en faire l’inventaire ne témoigne pas de l’efficacité
de la stratégie de développement des projets dans la garantie d’outils
de mise en œuvre de politique sanitaire. Il montre toutefois le potentiel
important qu’apporte cette stratégie. Il revient aux acteurs et aux
stewards d’en assurer le meilleur usage. Il est également important de
remarquer la permanence des liens entre ces outils et le
développement des stratégies de santé.
1.4.4. Apports en relation avec le développement de partenariats
En premier lieu, il faut souligner que les projets sont de nature
mobilisateurs d’acteurs et d’institutions. Ils sont le fruit de collaborations
multiples. Dans le cadre des projets sectoriels cette collaboration prend
plusieurs formes : entente, convention, contrat, accord, partenariat,
coopération etc. Certaines de ces formes sont obligatoires pour des raisons
réglementaires ou conventionnelles, pour d’autres elles correspondent à des
choix politiques ou stratégiques. Ainsi, il est possible de distinguer cinq
types de relations partenariales (formelles ou factuelles) :
Entre l’Administration Centrale du Ministère de la Santé et les
structures déconcentrées. Cette relation était traditionnellement régie
par l’autorité et la hiérarchie. Dans le cadre du PAGSS, les services
déconcentrés sont des partenaires dans la mise en œuvre du projet.
L’entité déconcentrée (délégation du ministère de la santé) est à la fois
agence d’exécution des investissements du projet et coordinatrice des
actions au niveau régional dans le cadre d’une équipe régionale de
planification instituée à l’occasion du projet. A l’occasion de la réforme
des dépenses publiques qui accompagne le processus de
déconcentration, il est prévu de mettre en place dès 2004 un nouveau
cadre organisationnel de cette relation intitulé le « budget-programme »
qui est une forme de contractualisation entre l’administration centrale
et les services déconcentrés.
Entre le Ministère de la Santé et d’autres Ministères (Ministère de
l’économie et des finances et Ministère du Plan). La collaboration avec
46
d’autres secteurs d’action n’est pas une nouveauté, la déclaration
d’Alma Ata l’a déjà promu et structurée. Cette collaboration se justifie
essentiellement par le multidéterminisme et la globalité du concept de
santé. Mais la collaboration dont il est question se rapporte au pilotage
du système de santé et non à l’organisation de son action. Il est
particulier de remarquer l’impact des deux ministères sus-mentionnés
dans ce pilotage. D’après un informateur clé, c’est le Ministère de
l’Economie et des finances qui a orienté la BIRD vers le Ministère de la
santé pour conclure son premier projet sectoriel qui est le PDSS. C’est
ce même Ministère qui négocie et coordonne, d’ailleurs tous les projets
sectoriels. Ce rôle le rend un partenaire incontournable pour un bon
pilotage du système de santé.
Entre le Ministère de la santé et certains organismes et institutions
internationales : Par leur mobilisation de pools importants d’assistants
et experts internationaux, les projets sectoriels offre un cadre dans
lesquels prennent naissance des petits projets et recherche qui
renforcent la politique du Ministère. C’est le cas de l’appui de l’école
d’Anvers à l’INAS suite au projet PDSS ou de la coopération française
au Ministère de la santé parallèlement au PFGSS13.
Les projets ont également initié certains partenariats entre le Ministère
de la santé et les collectivité locales. C’est le cas des expériences
pilotes sur les accoucheuses traditionnelles et les agentes de santé
communautaires développées dans le cadre du PDSS. « C’est pour la
première fois qu’on travaille de manière structurée avec ces
communes » a souligné un informateur clé. Dans le cadre du PRISS,
une convention de partenariat pour la construction, la rénovation ou
l’équipement de quelques établissements de SSB a été établi entre le
Ministère de la Santé et les collectivités locales.
Dans le cadre du PRISS, on a procéder à la définition des rôles
respectifs de la CNSS, de la CNOPS et du secteur privé dans
l’amélioration de la couverture médicale de la population. Ainsi, un
protocole d’accord a été passé entre l’Etat et la CNOPS (1997) en vue
de consolider et d’élargir l’assiette de l’action de la mutualité dans le
secteur public, d’améliorer l’accessibilité des adhérents aux soins dans
les meilleurs conditions d’équité et de transparence.
1.4.5. Garantie de concordance entre les buts politiques et la structure
organisationnelle :
Deux illustrations sont à mettre en évidence, à savoir :
13
le financement par le PDSS de la construction des bâtiments d’une
direction centrale (direction de la population) et le renforcement des
Projet d’appui à la formation de gestionnaires hospitaliers et des cadres de l’inspection générale (2002-2004).
47
structures centrales et périphériques chargées des programmes
sanitaires dans le cadre du PRISS ;
la création, dans le cadre de la restructuration de l’administration
centrale de 1994, de la direction des hôpitaux et des soins
ambulatoires et du service de l’économie de la santé en préparation à
la réforme hospitalière et à la réforme du financement (PFGSS).
Pour identifier les écarts entre les structures organisationnelles et les
stratégies et buts politiques, il faut procéder à une analyse beaucoup
plus fine centrée sur une seule politique ou de suivre de façon
concomitante les évolutions des politiques sanitaires et de
l’organisation administrative. Cette analyse dépasse le cadre de ce
travail.
1.4.6. Garantie de redevabilité
La lecture des données relatives à ce domaine laisse apparaître que l’apport
de cette stratégie sur ce domaine peut être observé sur trois registres
différents selon le destinataire de la reddition des comptes :
Contrôle hiérarchique : Reddition des comptes à son supérieur
hiérarchique,
Contrôle de l’utilisation des fonds : Rendre compte à l’Etat en tant que
protecteur de l’intérêt général,
Imputabilité : Rendre compte à la population ou à ses représentants
(parlement, collectivités locales, associations de consommateurs).
Dans le cadre de la stratégie des projets sectoriels les deux premiers modes
de redevabilité sont fortement sollicités. Le premier en raison de la nature
même des projets qui répond à une programmation serré pour bien contrôler
les échéances et la liquidation des crédits et qui est soumis à des pénalités
en cas de non respect des échéances des décaissements. Selon un
informateur clé, « cette dimension serait présente dans le mode de gestion
par projet : la procédure, les contraintes de temps de budget, etc. favorisent
l’esprit de responsabilité et la culture de rendre compte ».
Le second mode de reddition des comptes est également sollicité en raison de
la somme d’argent importante versé dans ces projets qui suppose un
contrôle annuelle de l’inspection des finances et un audit après l’achèvement
des projets. Les bailleurs de fonds sont également impliqués dans ces
contrôles.
Tous ces éléments favorisent l’esprit de responsabilité et la culture de rendre
compte. Mais, tout ce dispositif reste insuffisant pour garantir la
redevabilité. Car, même si les outils existent, l’esprit et la culture de rendre
compte font défaut
1.4.7. Protection des consommateurs.
48
Ce domaine ne paraît pas explicitement ciblé dans la stratégie des projets.
Mais les activités qui garantissent la redevabilité visent indirectement la
protection du consommateur et la bonne utilisation des deniers de l’Etat.
Au total, nous pouvons dire que la stratégie des projets sectoriels présente
un grand potentiel de capacitation en stewardship. Elle permet de forcer les
engagements politiques pour la santé, la documentation et l’analyse du
système de santé, la mise en place d’outils de mise en œuvre stratégique et
le développement de partenariat autour de la santé. Elle souffre toutefois
d’un certain nombre de lacunes en rapport avec son manque de pénétration
politique et professionnelle, son caractère conjoncturelle (manque de
viabilité), sa faible rentabilisation et sa faible orientation vers la satisfaction
de la clientèle.
Une échelle qualitative sur le niveau de couverture des domaines de
stewardship (Bien couvert, moyennement couvert, faiblement couvert et non
couvert) nous permet d’identifier quatre domaines bien couverts par la
stratégie de des projets sectoriels (D1, D2, D3 et D4) et un domaine non
couverts (D7) (voir tableau n° 7 ). Dès lors une difficulté s’impose quant au
jugement globale sur la stratégie .
Tableau n° 7
: Contribution de la stratégie des projets sectoriels à la
couverture des domaines de stewardship
Domaines
de stewardship
D1 Génération de
renseignements
D2 Formulation de
D3 Garantie d’outils de
mise en œuvre
D4 Renforcement des
partenariats et réseaux
D5 Concordance entre
politique et organisation
PDSS
PRISS PFGSS PAGSS
+++
+
+++
SCBS
1
+++
+++
+++
+++
+++
Observations
Bien couvert
Bien couvert
(Manque plaidoyer)
+++
+
+++
++
+++
Bien couvert
(sauf incitation/Sanction)
+++
+
++
++
+++
Bien couvert
++
++
+++
+
++
Moyennement
couvert
+
+
+
+
+
Faiblement couvert
0
0
0
0
0
Non couvert
(Manque de viabilité)
D6 Garantie de
Redevabilité
D7 Protection du
consommateur
49
2. STRATÉGIE D’INSTITUTIONNALISATION DE LA FORMATION EN
GESTION (INAS)
La création de l’INAS répond à un souci permanent dans la politique
sanitaire au Maroc depuis la conférence de 1959, mais il n’a commencé à
prendre forme qu’à partir du plan triennal de 1978.
-
-
-
Le plan 1978 – 1980 a posé le problème de gestion du système de santé
en termes de « rationalisation, de participation à la gestion de la chose
publique » et réfère à des approches managériales qui tiennent compte
des « critères de rationalité, de fiabilité et d’efficacité dans la résolution
des problèmes » (13).
Le plan quinquennal 1981 – 1985 a été très critique également vis à vis
de la politique de santé, de l’organisation et du fonctionnement du
système. Il a généré le PDSS qui constitue le cadre dans lequel a pris
naissance l’INAS.
Le plan quinquennal 1988 – 1992 a soulevé l’ampleur et l’acuité de la
problématique de la gestion du secteur de la santé. Dans ce plan, il est
prévu «une plus grande adaptation de la formation aux problèmes
sanitaires de la population»
pour générer une amélioration des
compétences du personnel et donc une optimisation de ses capacités afin
de faire face à la nouvelle problématique de gestion du système ». Parmi les
mesures préconisées «la création d’un cycle de spécialisation en gestion
des établissements et du système sanitaire … le recyclage de ce personnel
dans le cadre des programmes de formation continue … la création d’une
institution spécialisée pour la formation de cadres supérieurs médicaux,
paramédicaux et administratifs dans le domaine de l’administration
Sanitaire, de l’Epidémiologie et de la Médecine sociale ».
L’INAS se présente donc comme un instrument de politique sanitaire au
Maroc et comme un outil de mise en œuvre des plans de développement
économique et social.
La stratégie d’institutionnalisation de la formation dans le domaine de la
santé a pris naissance au début des années 1960. Dans le premier plan
quinquennal national (1960 – 1964), prévoyait de « pourvoir le système de
santé en médecins et en personnel paramédical en vue de rentabiliser, à
court terme, l’infrastructure existante ». Dans ce sens furent créées :
-
la première faculté de médecine en 1962 à Rabat, qui devait doter le
pays de ses premiers médecins dés 1969.
l’institut de Santé Publique chargée de la formation en hygiène
publique en 1963.
« l’école des cadres » qui devait doter le pays en « infirmiers diplômés
d’états spécialistes chargés de l’encadrement personnel infirmier et des
structures de soins ».
50
C’est aussi à cette époque que fut tentée et envisagée la création d’un
Institut National de Santé Publique (INSP) chargé, entres autres, de « la
formation du personnel médical et la spécialisation du personnel
paramédical…» et de la « promotion des études et recherches scientifiques de
tous ordres concernant les problèmes de santé publique…» (3). Et ce, suite
aux besoins qui se sont exprimés pour la première fois et avec force en ce
début d’indépendance dans le domaine de gestion des services de santé.
Mais ce projet resta sans suite.
Jusqu’au début du plan de développement sanitaire 1988 – 1992, et hormis
les quelques stages qu’effectuaient ponctuellement à l’étranger certains
hauts cadres dans le cadre de la formation continue en gestion et au titre de
projets de coopération avec certains organismes internationaux (OMS,
FNUAP, USAID…) ainsi que la formation dispensée aux cadres administratifs
du Ministère à l’Ecole Nationale d’Administration Publique (ENAP) dans le
cadre d’une section regroupant le personnel de la Santé, aucune formation
de base en gestion, adaptée aux spécificités des services de santé, n’a été
assurée aux cadres médicaux, paramédicaux et administratifs qui ont en
charge la responsabilité de gestion des services de santé (7) (8).
La stratégie « INAS » a été comparé à un « grand projet de développement» qui
a accompagné l’évolution du système avec comme principal souci de
préparer les compétence nécessaires pour soutenir les changement et les
réformes du secteur de la santé.
La création de l’INAS est passée par les étapes suivantes :
-
-
-
-
la mise en place d’une cellule chargée de « concevoir et planifier un
programme de formation supérieure en gestion des services de santé au
profit des cadres du Ministère de la Santé ». Il s’agit du Projet de
Constitution d’Institut de Formation et de Recherche en Administration
Sanitaire et Santé Publique (P.C.I.F.R.A.S.S.P.), crée par circulaire du MS.
La formation de formateurs. Dans ce cas le ministère a sélectionné des
cadres nationaux pour suivre une formation de formateurs dans des
écoles européennes et nord-américaines. Un noyau de formateurs a été
identifié parmi ce lot.
L’exploration auprès d’universités et d’écoles de programmes de formation
et de possibilités de coopération. Dans un premier temps, l’IMT d’Anvers
a apporté un soutien important (programme, personne ressource plein
temps et vacataires).
Le recrutement de la première cohorte en novembre 1989 et ce avant que
le texte officiel ne soit publié.
La création juridique par la publication du Décret Royale n° 2.93.752 en
1994.
51
2.2. Missions de l’INAS
L’INAS a été institué comme établissement de formation de cadres
supérieurs relevant de l’autorité gouvernementale chargée de la santé
publique. Il est investi de trois missions :
la formation de base en Administration Sanitaire et Santé Publique : A
ce titre, l’institut est appelé à former des cadres supérieurs spécialisés
dans le domaine de l’administration sanitaire et de la santé publique
destinés à servir dans les organismes publics et privés.
l’organisation et la prestation d’activités de formation continue et de
sessions de perfectionnement dans les mêmes domaines en faveur de
toutes les catégories des personnels de santé.
La recherche et l’expertise : Dans ce cadre, l’institut devra contribuer à
la diffusion des connaissances en matière d’administration sanitaire et
de santé publique. Il peut, dans ce domaine, effectuer des études pour
le compte des administrations de l’état, des établissements publics, des
collectivités locales et des organismes privés.
Il peut également participer à des programmes d’études et de recherche
associant d’autres organismes nationaux ou étrangers en vue de
promouvoir les actions d’études et de recherche en matière
d’organisation et de financement des services de santé ainsi que dans
les domaines de perfectionnement des techniques et méthodes de
gestion sanitaire.
Il est aussi important de souligner qu’avant même que le te texte officiel
portant création de l’INAS ne soit publié au Bulletin Officiel, l’institution fut
reconnue par l’OMS, en 1993, comme «Centre Collaborateur de l’OMS » dans
les domaines de formation en gestion sanitaire et de recherche sur les
systèmes de santé.
2.3. Mise en œuvre (les principales activités)
Nous allons présenter les réalisations par rapport aux trois composantes de
la mission de l’institut.
2.3.1. Formation de base :
En matière de formation de base, il faut signaler deux choses essentielles : la
mise en place d’un programme de formation et la formation de lauréats.
i)
Le programme de formation :
Le programme actuel, d’un volume horaire global de 1 660 heures, étalées
sur deux années, est conçu sur la base de cinq grands domaines de
compétences couverts par une vingtaine de modules de 16 à 48 heures
52
chacun totalisant 50 % du volume horaire globale . Les cinq domaines et les
modules y afférents sont les suivants :
- Sciences de base : Sociologie, communication, économie de la santé,
législation sanitaire, informatique.
- Organisation et fonctionnement des services de santé : Introduction à la
santé publique, services de santé de premier échelon, système de santé
de district, organisation et fonctionnement de l’hôpital, gestion de soins
médicaux et paramédicaux, gestion de programmes sanitaires, promotion
de la santé.
- Méthodes d’analyse des problèmes de santé : Statistique sanitaire,
démographie, épidémiologie descriptive, épidémiologie analytique,
maladies chroniques.
- Planification/ management sanitaire : Fondement du management,
planification sanitaire, gestion de ressources humaines, gestion financière
et comptable, gestion de technologie médicale, habiletés de direction.
- Recherche / Evaluation : Méthodologie de recherche et évaluation.
Les stages représentent 30% environ du programme. Les outils d’autoévaluation et d’auto-apprentissages dits « intégrateurs d’apprentissages »,
représentés par les séminaires, les travaux individuels de synthèse et le
mémoire de fin d’étude, représentent 20 %.
ii)
La formation de base:
Jusqu’à l’an 2001, période de la restructuration du programme, l’INAS a
accueilli une promotion de 30 participants en moyenne tous les deux ans. Le
recrutement s’opère en grande partie parmi les cadres fonctionnaires du
Ministère de la Santé. La sélection se fait sur concours et entretien. La
cohorte est composée de 50% de médecins et de 50% d’infirmiers et
d’administrateurs. Jusqu’à juillet 2001, six promotions totalisant 170
participants ont été formés : 58% de médecins, 32% de cadres infirmiers et
10% d’administrateurs dont le profil par cohorte est représenté dans le
tableau ci dessous.
A date, l’INAS a formé 170 cadres supérieurs dont plus de la moitié est
affectée dans des postes de responsabilité (13 au niveau central et 82 au
niveau périphérique). Ces lauréats, dont la répartition par poste et par
niveau est jointe en annexe n° 4, exercent une certaine influence sur le
système de par leur implication dans les décisions et l’exécution de la
politique sanitaire.
53
Tableau n° 8 : Effectifs formés à l’INAS par profil et par
promotions :1989 – 2001
Promotions
Médecins
Infirmiers
Administrateurs Total
(1) 1989/1991
23
4
1
28
(2) 1991/1993
17
8
6
31
(3) 1993/1995
17
6
3
26
(4) 1995/1997
14
10
2
26
(5) 1997/1999
14
13
1
28
(6) 1999/2001
14
15
2
31
TOTAL
99
56
15
170*
2.3.2. Formation continue :
Selon un dernier bilan, l’INAS a organisé 84 sessions de formations continue
au profit de 2004 bénéficiaires dont 55% de médecins, 27% de cadres
infirmiers, 16% d’administrateurs haut cadres et cadres intermédiaires et
2% d’autres cadres. Les principaux thèmes traités relèvent du
management (planification
stratégique
et
programmation
sanitaire,
Management hospitalier, Gestion décentralisée de la Circonscription
Sanitaire, Habiletés de direction, Gestion de projets, etc.) ; de
l’épidémiologie (descriptive, interventionnelle) et de la recherche (recherche
opérationnelle, recherche action, recherche sur le système de santé,
méthodologie de recherche, élaboration de protocole de recherche, etc.).14
Dans la même perspective, l’INAS a développé et testé de nouvelles
approches de formation continue par l’enseignement à distance (EAD). Deux
expériences ont été menées et ont touché le personnel du niveau provincial
et local dans les domaines de prestation et de gestion des soins. Comme il a
développé une autre basée sur l’approche de résolution de problèmes en
équipe. Cette dernière a été appliquée plusieurs fois sur des domaines très
variés de prestation de soin et de gestion. L’approche a été récupérée par le
système et intégrée dans ses plans d’action.
Sur le plan international et régional, l’INAS a organisé des cours régionaux
de moyenne et longue durée allant de trois semaines à un an, dans les
domaines de « Développement de leadership en matière de santé », « La
gestion décentralisée des systèmes de santé » et « Leadership en matière de
maternité sans risque ».
2.3.3. Recherche et appui au système :
Depuis sa création, l’INAS s’est dotée d’une stratégie qui repose sur les
principes suivants : la recherche sur le système de santé, excluant les
autres formes de recherche, la diversification des méthodes et approches, la
Institut National d’Administration Sanitaire. Projet de restructuration et
de développement de l’INAS. Document de travail, février 2000.
14
54
décentralisation des activités de recherche, la vulgarisation et la promotion
de la recherche (lancement d’appel d’offres, formation en méthodologie,
encadrement sur tout le processus).
Sa production en matière de recherche est représentée par une trentaine de
projets dont la liste est jointe en annexe n° 5, en plus de 170 mémoires de
fin d’études, peut être groupée en deux catégories15:
- Les grands projets de recherche gérés par l’INAS en tant que projets
exécutés par lui même ou en collaboration avec d’autres individus ou
groupes ( 15 projets). Parmi ce lot, deux enquêtes ont été retenues pour
exploration dans le cadre de la troisième stratégie de capacité building. Il
s’agit de « l’Enquête sur les Causes et Circonstances de Décès infantojuvéniles » et de « l’Approche de la morbidité et mortalité maternelles au
Maroc »
- La promotion et la guidance de micro-projets ou activités de rechercheaction au niveau local (provincial) comme outil d’amélioration et d’appui
au système (16 projets).
En matière d’appui au système, plusieurs activités de soutien qui ont été
réalisées et qui consomment une part importante du temps des ressources
de l’institution. Les principales actions ayant cette finalité sont :
-
-
-
-
15
Le projet d’appui aux lauréats de l’INAS (PALINAS) développé en
collaboration avec l’IMT d’Anvers qui a permis de mettre au point une
approche d’appui ou de guidance à partir d’un essai pilote au niveau de
quatre sites provinciaux. Le projet a introduit une dynamique nouvelle au
sein des équipes provinces concernées et a généré une réflexion
systématique sur de nombreux dossiers ; à titre d’exemple, nous citons :
la gestion des médicaments, la prise en charge des urgences, la
couverture de la population nomade, la qualité des soins, la gestion du
personnel etc. Comme il a permis de mettre au point deux applications
pour la gestion du personnel et du courrier et a testé une autre sur la
gestion des médicaments.
Le soutien aux directions centrales en matière de formation continue et
d’animation d’ateliers dans des domaines très variés : gestion des
médicaments, communication, gestion de projets, évaluation, gestion de
la santé reproductive, etc.
L’encadrement d’équipes de projets, particulièrement dans le cadre de la
collaboration MS / USAID dans le cadre de projets régionaux, MS /
Coopération belge développé au niveau des provinces de Ouarzazate et de
Zagora.
La participation à l’élaboration de la stratégie sectorielle dans le cadre de
l’actuel plan quinquennal
L’implication dans des ateliers et des chantiers de réflexion sur les
problématiques du système, telles que l’élaboration d’une charte en
santé, la stratégie de couverture mobile, la gestion des ressources
Les activités d’expertise ponctuelles demandées par le Ministère ou d’autres agences dans le cadre
de la mission études – expertise de l’INAS, ne sont pas prises en considération.
55
-
humaines, l’élaboration du rapport national sur le développement
humain durable,
L’appui à l’enseignement dans les facultés de médecine et instituts de
formation aux carrières de santé,
Selon les répondants et les documents consultés, l’INAS a permis :
-
-
-
-
-
La diffusion de connaissances et de messages qui ont contribué à la
création d’un climat de santé publique auprès des délégués, les
directeurs d’hôpitaux ; les directeurs et responsables centraux. Le
discours développé ; « laisse croire, selon les interviewés, qu’il y a eu un
impact quelconque sur la politique du ministère, sur la façon de voir et de
gérer les choses ».
Le développement d’outils, d’interventions qui ont été récupérées par le
système et utilisées. On peut citer le cas de la pratique de la
« supervision » ; «elle est devenue, à un moment un programme du
ministère et a contribué à dynamiser le système » comme l’a précisé un des
informateurs clé. Les activités réalisées dans le domaine de la gestion
hospitalière ont sensibilisé les responsables sur la problématique et
l’importance de la gestion hospitalière ; l’études des gaz médicaux, sur les
urgences, la formation des directeurs d’hôpitaux, la création d’une filière,
etc.
Le développement d’une culture commune : un des répondants disait que
«le fait d’avoir des lauréats, occupant des postes de responsabilité sur le
terrain et au Ministère, qui ont une certaine vision et qui partagent des
valeurs, du fait de leur formation, ils vont en tenir compte dans leur travail
de gestion ; même si cela n’apparaît pas de manière explicite dans des
plans ». « Si tu développe un projet avec un lauréat, tu as plus de chance de
le réussir ».
L’instauration du dialogue et de la communication entre les catégories de
professionnels, en mettant les 3 profils ensemble, leur a permis
d’apprendre à travailler ensemble.
La promotion et la vulgarisation de la recherche.
2.4.1. Apport en matière de genèse de renseignements :
Toutes les activités de recherche ont permis de générer des connaissances
nouvelles sur la santé et le système de santé (état de santé, utilisation des
ressources, besoins en formation, organisation et fonctionnement des
services et des programmes de santé : santé de la mère et de l’enfant,
urgences, équipes mobiles, relations entre premier et deuxième échelon,
qualité des soins, consultation curative, etc.). Les plus importantes seront
reprises dans la stratégie ‘grandes enquêtes et recherche’ documentée dans
le cadre de ce travail. Les mémoires des étudiants constituent également, par
leur interaction avec un terrain national et leur concentration sur des
56
problématiques réels, une source d’informations non négligeables bien que
son utilisation soit peu encadrée.
La nature référentielle des études nationales fait que les
renseignements produits dans le cadre de cette stratégie sont plus
exploités et plus utilisés.
2.4.2. Apport en matière de formulation de stratégies et d’orientation politique
Ce domaine est couvert aussi bien à travers les activités de recherche et
d’appui au système que les activités de formation de base. Les études et
recherches sur le système de santé réalisées par l’INAS, mentionnées ci
dessus, ont proposé au ministère des alternatives de solution à des
problématiques majeurs pour le système. C’est le cas de la stratégie de
maternité sans risque qui a été fortement influencée par les orientations de
l’étude sur les déficits en interventions obstétricales majeurs (AMMMM),
ainsi que de l’évaluation de l’expérience SEGMA réalisée en 1994 et dont les
résultats ont permis au système de prendre une décision importante relative
au maintien, voire même l’extension du mode de gestion des hôpitaux
SEGMA. Une autre étude commanditée par la BIRD a permis au système de
définir les zones d’interventions prioritaires et le contenu d’un grand projet
sectoriel (Projet Priorités Sociales dit BAJ), lequel projet est venu réduire les
effets du Programme d’Ajustement Structurel (PAS).
2.4.3. Garantie des outils de mise en œuvre :
Les données recueillies dans ce cas, sont relatives à des outils de gestion qui
ont été développés par l’institution et injectés dans le système. Les
instruments qui ont été rapportés sont les suivants:
- L’initiation du discours sur l’intégration à une époque où l’approche
verticale était dominante. En effet, l’INAS a organisé une table ronde sur
le sujet à laquelle ont été invité les responsables des programmes et des
experts et a effectué des études sur le sujet,
- L’introduction du système de référence contre référence ;
- L’utilisation des échéanciers ; qui sont maintenant utilisés un peu
partout dans les ESSB.
- L’introduction de l’approche d’équipe pour la résolution des problèmes ;
- L’introduction de l’audit clinique qui constitue une révolution dans notre
système. Il commence à s’imposer et à devenir un instrument
incontournable.
Le lien entre ces outils et certaines orientations politiques n’est pas à
démontrer puisque depuis longtemps, les plans sectoriels expriment le souci
de rationalisation des choix et des ressources et l’amélioration de la qualité.
57
2.4.4. Création et renforcement de partenariats
La lecture des données recueillies témoignent qu’il s’agit d’un point fort de
cette stratégie. Depuis sa création, l’INAS a servi de trait d’union entre les
décideurs politiques et des acteurs nationaux et internationaux. En effet, des
liens de partenariat ont été développés avec le milieu universitaire et celui
des organisations nationales et internationales. La particularité de ces
relations est d’être structurées dans le cadre de projets de formation, de
recherche et d’appui au système de santé.
-
-
-
En matière de formation de base : les principaux partenaires ont été les
suivants : l’IMT Anvers, l’Université de Montréal, l’Université Libre de
Bruxelles et tout récemment avec l’Ecole Nationale de Santé Publique de
Rennes.
En matière de formation continue, les collaborations ont été multiples. Au
niveau national des relations de collaboration ont été développées avec le
milieu universitaire (Cas de l’Université Mohammed V, de l’ISCAE (institut
supérieur de commerce et d’administration de l’entreprise, l’INSEA
(institut national de statistique et d’économie appliquée) et avec les
directions centrales du Ministère de la Santé. Au niveau international, il
s’agit également d’institutions universitaires (IMT d’Anvers, Université de
Montréal, Université Columbia, ULB de Bruxelles…) et organismes
internationaux (OMS, FNUAP, USAID, UE, ACDI, MSH Boston ; Initiative
Sud-sud, etc.).
En matière d’enseignement à distance : avec l’Ecole de Santé Publique de
Nancy et l’Université Chappel Hill de la Caroline du Nord.
En matière de recherche : avec l’IMT d’Anvers, le CRDI (Canada), l’UE,
l’Université North Caroline, etc.
En outre, l’institution a été reconnue par l’OMS, en 1993, en tant que
« Centre Collaborateur de l’OMS’ » dans les domaines de formation en gestion
sanitaire et de recherche sur les systèmes de santé.
Il faut inscrire également dans ce domaine la création de l’association des
Lauréats de l’INAS (ALINAS) et la contribution active de l’INAS à la création
des économistes de la santé du Maghreb (RESSMA).
La société civile est pratiquement absente de ce partenariat (si on exclue les
deux cas de l’ALINAS et du RESSMA) ainsi que le secteur médical privé. A
travers toutes ces relations, l’institution a introduit un langage, des outils, a
offert l’occasion aux acteurs du système de se rencontrer des experts
nationaux et internationaux.
2.4.5. Garantie de
organisationnelle
concordance
entre
buts
politiques
et
structure
Dans les propos recueillis et documents consultés, cette stratégie ne paraît
pas couvrir ce domaine. N’empêche que l’institutionnalisation de la
58
formation en gestion est une forme de rapprochement entre les stratégies,
les structures et les acteurs du système. A travers son enseignement et
débats sur les stratégies et organisations sanitaires d’une part et sa
participation à l’élaboration des stratégies directement ou indirectement,
l’INAS contribue à la réduction des écarts entre les structures et les
stratégies et créé les conditions pour permettre aux dirigeants d’être
efficaces.
L’institutionnalisation de la formation en gestion est fondamentalement une
stratégie de capacitation individuelle, mais la diversité de la mission de
l’INAS fait que, sa contribution à la capacitation du système passe également
par la couverture relative de cinq domaines de stewardship. Mais cette
institutionnalisation de la formation paraît souffrir d’un certains nombre de
maux qui relativisent son rôle dans la capacitation du système de santé
marocain. Il s’agit notamment de :
-
-
-
L’absence d’autonomie de gestion de l’Institut, ce qui limite sa dynamique
surtout en matière de recherche et développement ;
L’absence d’un cadre formel de régulation des relations entre l’INAS, les
directions centrales et les services extérieurs. Aucune règle n’est définie
pour l’encadrement et l’orientation de ces relations ;
La faiblesse de son staff qui, malgré sa bonne volonté et son engagement
pour l’INAS, trouve du mal à forger la carrière de l’enseignement et de la
recherche (professionnelle ou académique).
Sa faible participation dans les grands dossiers du Ministère de la santé
comme ceux liés à la réforme et à la régionalisation.
L’apport de cette stratégie a été comparé, par un informateur clé, à un grand
projet de développement qui a accompagné la transition du système de santé
d’une phase ou l’emphase était mis sur les immobilisation et le quantitatif
(construction, équipement, production de ressources) à une phase où
l’emphase est mis sur le qualitatif et la compétence (qualité des soins,
performance, etc.).
En conclusion, quoi qu’il est difficile de distinguer l’apport spécifique de cette
stratégie dans la capacitation du système, nous croyons que l’effet combiné
de tout ce qui a été mené par l’INAS a contribué à une couverture
satisfaisante d’au moins trois domaines : la génération de renseignements
utiles pour le système, la formulation de politique et de stratégies de santé et
le développement de partenariats et réseaux. «L’intensité de cet apport a
varié dans le temps, en fonction des contributions de l’institution mais aussi
en fonction de l’appui politique qui lui est apporté», a tenu à nuancer un
répondant (voir tableau de la tableau n° 9).
59
Tableau n° 9 : Contribution de la stratégie d’institutionnalisation de la
formation en gestion à la couverture des domaines de stewardship
Domaines
de stewardship
D1 Génération de
renseignements
D2 Formulation de
mise en œuvre
D4 Renforcement des
D6 Garantie de
Redevabilité
D7 Protection du
consommateur
Formation formation
de base
continue
Recherche
& appui au
système
Stratégie
INAS
Observations
Moyennement
couvert
Faiblement
couvert
Moyennement
couvert
Bien couvert
+
+/-
+++
++
+/-
+/-
++
+
++
++
++
++
+++
+++
+++
+++
++
+/-
+
+
Faiblement
couvert
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
60
3. STRATÉGIE DES RECHERCHES ET ENQUÊTES NATIONALES SUR LA
SANTÉ
3.1 Genèse
La raison d’être des systèmes de santé est d’améliorer l’état de santé de sa
population. Ceci passe nécessairement par la mesure de cet état de santé et
de tendance (monitorage). C’est l’une des raisons qui renforce, à priori, le
poids de cette stratégie. L’autre raison est en rapport avec la nécessité
d’avoir des projections sur les populations cibles pour alimenter en
information tout processus de planification.
La première enquête nationale qui permis aux autorités nationales de
disposer des premiers indicateurs de mortalité et de fertilité a été organisée
en 79-80 : « Enquête Nationale sur la Fécondité et la Planification
Familiale ». Cette étude s’inscrivait dans le cadre d’une enquête mondiale sur
la fécondité. Puis il y a eu l’enquête nationale sur la planification familiale, la
fécondité et la santé de la population (ENPS-I) en 1987 et l’ENPS-II en 1992.
En 1995 l’enquête prend le nom de Enquête de Panel sur la Population et la
Santé (EPPS) puisqu’elle faisait partie d’un programme mondial des enquêtes
démographiques et de santé (Demographic and health survey DHS) financé
par l’USAID.
A côté de ces enquêtes démographiques, se sont développées des enquêtes
centrées sur l’appréciation du niveau de morbidité et de mortalité chez des
populations à risque : c’est le cas de l’Etude nationale sur les causes et les
circonstances de la mortalité infanto-juvenile (ENCCD) de 1989; l’étude sur
l’Approche de la mortalité et de la morbidité maternelle au Maroc (AMMMM)
de 1992 et l’enquête nationale sur la santé de la mère et de l’enfant (ENSME)
en 1997 connue sous la dénomination PAPCHILD et qui a été initiée dans
tout le monde arabe.
Vers la fin des années 1980 voit le jour un autre motif des enquêtes en
rapport cette fois avec la maîtrise des coûts de soins. Dans ce cadre deux
études ont été réalisées : « Etude du système de financement des secteurs de
santé» en 1987 et les Comptes Nationaux de la Santé en 1998. En relation
avec ces études de financement ont été réalisées des études sur la gestion
hospitalière. Il s’agit notamment de l’étude sur le fonctionnement des
hôpitaux de 1989, Etude d’évaluation de l’expérience SEGMA et l’Etude de
faisabilité de la réforme hospitalière de 1997.
Tout récemment ont vu le jour des enquêtes sur la morbidité et les facteurs
de risque : Etude sur la charge de morbidité globale au Maroc (2000) ;
Enquête national sur les facteurs de risque de l’Hypertension artérielle
(2001) et l’Enquête épidémiologique sur la morbidité hospitalière (2001) sans
parler des études spécifiques (IST-SIDA, vaccination etc.).
61
Cette évolution des domaines de recherche traduit l’évolution des soucis
nationaux en rapport avec la santé. Quatre soucis ont donc justifié et guidé
le développement de cette stratégie au Maroc :
La
La
La
La
maîtrise
maîtrise
maîtrise
maîtrise
de la fécondité et de la démographie;
de la mortalité chez des populations à risque ;
des coûts de soins et des dépenses hospitalières;
de la morbidité et des facteurs de risque.
Ces soucis traduisent également l’évolution de notre système de santé
(transition démographique et épidémiologique) et les grandes orientations
politiques (maîtrise de la fécondité, santé de la mère et de l’enfant ; la
réforme du financement et la réforme hospitalière). La majorité des études
ont une ampleur régionale ou mondiale en raison du fait que la majorité des
pays sont confrontés aux mêmes problématiques.
Ces enquêtes nationales se distinguent des autres sources d’information,
notamment le système de routine, par leur caractère indépendant, leur
fiabilité (précision des variables, du matériel et méthodes) et l’expertise
nationale et internationale qu’elles mobilisent. Elles se distinguent
également par l’étendue de leur portée puisqu’elles s’adressent à des
variables que le système de routine ne peut colliger (pour des raisons de coût
ou de non faisabilité opérationnelle). Ces caractéristiques viennent renforcer
la légitimité, et par là l’autorité, de ces enquêtes nationales comme source
d’information sur le système de santé. Ceci, en plus du caractère formel et
national de ces études. C’est ce qui fait qu’elles restent les principales
références en matière de santé. Il suffit, d’ailleurs, de consulter les
documents qui traitent du système de santé marocain pour s’en rendre
compte.
Toutefois, par contrainte de temps, nous avons opté pour la documentation
des études nationales qui ont été motivées par une problématique nationale
et qui ont supporté une orientation politique donnée. Les enquêtes qui
seront explorées dans le cadre de cette stratégie sont ; L’Enquête Nationale
de Population et Santé (ENPS), L’Etude Nationale sur les Causes et les
Circonstances des Décès (ENCCD); l’Approche de la mortalité et de la
morbidité maternelle au Maroc de 1992 (AMMMM) ; et Les Comptes
Nationaux de la Santé réalisées en 1998 (CNS).
3.2 Mission et objectifs :
Les enquêtes démographiques et de santé avaient pour but de fournir des
informations sur la fécondité et ses déterminants ainsi que sur la mortalité
des enfants. Leur nature répétitive a permis au Maroc de disposer de repères
pour faire des comparaisons et des études de tendances.
Les études centrées sur la mortalité et la morbidité ont permis la réalisation
des objectifs suivants :
62
Décrire et documenter une situation problématique (mesure, écarts et
déficits en interventions, besoins non couverts, utilisation des
services. Les situations concernées par les études cibles sont : la
mortalité maternelle, la pratique médicale (césarienne), ressources,
Orienter la planification et l’organisation de l’offre de soins : dégager
les priorités et les stratégies d’intervention, adapter le développement
de l’infrastructure,
Evaluer l’efficacité des programmes et des interventions, leur
efficience, l’équité d’accès aux soins, l’égalité dans la répartition des
charges,
Apporter un appui au système par le développement d’outils de
planification et de monitoring des interventions, comptabilité
3.3. Mise en œuvre
3.3.1. L’enquête nationale sur la population et la santé (ENPS) :
C’est l’une des 4 grandes enquêtes démographiques réalisées au Maroc. Elle
a permis de fournir des données nationales sur la structure de la population
par âge, par sexe et par milieu. Elle a également permis de disposer de
données socio-démographiques sur les ménages et sur la fécondité, la
nuptialité, le risque génésique, l’allaitement des enfants et sur la couverture
par certains programmes sanitaires.
3.3.2. L’Enquête nationale sur les causes et circonstances de décès (ENCCD) :
Cette étude rétrospective a utilisé la technique de l’autopsie verbale. Elle a
étudié les variations de la mortalité infanto-juvénile, selon les causes et les
circonstances de décès. Elle a permis d’évaluer l’impact des programmes de
santé sur une dizaine d’années. Ainsi, elle a permis la production des
principales données suivantes :
i)
ii)
iii)
Cinq grandes catégories de causes de mortalité dont deux
dominantes (81,3% de causes connues) : Maladies transmissibles
(infectieuses et parasitaires) ; et les Causes périnatales ; Les trois
autres catégories de causes associées : malformation (3,1%) ;
malnutrition (1,7%) ; accident et violence (1,7%).
Concernant les circonstances des décès : une grande partie de
l’enquête s’est penchée sur le recours aux soins en particulier. Les
changements enregistrés en moins de 10 ans concernant la mortalité
par maladie vaccinale, par diarrhée et malnutrition, par maladie
infectieuse sont importants et la diminution est respectivement de
l’ordre de 86%, de 57% et de 57%.
Par contre tout ce qui tourne autour de l’accouchement et des soins
du nouveau-né, n’a pratiquement pas changé. Ceci révèle une
importante lacune dans le système sanitaire marocain. En effet,
malgré l’augmentation du nombre d’accouchements dans les
63
iv)
v)
vi)
structures sanitaires, la prise en charge du nouveau-né ne s’est pas
traduite par une baisse de la mortalité.
Les recours aux soins se sont améliorés sensiblement tant sur le délai
(entre l’apparition des symptômes et la première visite) que sur le motif
(non recours du à l’éloignement et au facteur financier)
Le changement dans la hiérarchie des causes : Ex. le tétanos qui
occupait la première place est passé à la huitième.
La baisse impressionnante de la mortalité des enfants de moins de 5
ans.
3.3.3. Approche de la mortalité et de la morbidité maternelle au
Maroc (AMMMM)
En plus d’être une méthode innovatrice en matière d’appréhension de la
santé maternelle, l’AMMMM a permis de disposer au niveau national et par
aire géographique d’information sur la fréquence des interventions
obstétricales, leurs indications (maternelle ou infantile), leurs causes, leur
gravité (indication absolue) et leur distribution à travers le territoire national.
Cette étude pilotée par l’INAS a permis d’initier un certains nombre d’autres
études au niveau national (Taounate et Sefrou) ou international, de même
qu’elle a influencer la formulation de la stratégie de maternité sans risque au
Maroc.
3.3.4. Etude sur le fonctionnement des hôpitaux
C’est la première étude nationale qui porte sur la gestion des hôpitaux
publics. Elle comporte une trentaine de rapports.
Les constats les plus importants rapportés par cette étude sont :
♦ L’absence de textes législatifs réglementant la mission, le statut, le
financement, l’organisation et les normes des hôpitaux publics ;
♦ La défaillance des structures de coordination qui retentit sur le rôle
d’appui que doit jouer l’hôpital au profit des établissements de soins de
santé de base ;
♦ L’insuffisance du développement du secteur privé dans le cadre de la
réhabilitation du secteur de la santé dans son ensemble,
♦ La faible autonomie de l’hôpital qui est incompatible avec la nature même
de l’activité hospitalière,
♦ La non maîtrise des ressources financières mises en œuvre que ce soit
par les hôpitaux ou par les pouvoirs publics,
♦ L’absence d’outils de contrôle, un système d’information défaillant,
organisation hospitalière non structurée et non adaptée pour la mise en
place d’outils modernes de gestion,
♦ Les fonctions exercées par le Ministère de Santé (fonctions normatives, de
contrôles, allocation de ressources et de service) sont en conflit et ne sont
pas clairement définies,
64
♦ Les recettes de la facturation sont dérisoires et les patients contribuent
beaucoup plus par des apports en nature que par les paiements du prix
des services consommés,
♦ L’amélioration du financement et des sources du financement des
hôpitaux exige un ensemble complexe de mesures qui relèvent en grande
partie de la politique générale de financement des hôpitaux. La correction
du système de financement conduit à fixer deux objectifs de base :
accroître les ressources financières mises à la disposition du réseau des
hôpitaux ; Assurer la transparence du système de financement.
♦ L’étude a exploré également les rôles des acteurs et a identifié des
dysfonctionnements notables dans ce cadre.
3.3.5. Les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) :
Selon le rapport sur les CNS (1997/98), les données générées sont multiples
dont les principales peuvent être résumées dans les points suivants :
- Le niveau de la dépense globale de santé et de la consommation
médicale ;
-
L’importance relative des sources de financement (ménages 54 % ;
assurance 16 %, l’Etat 24 %, les entreprises privés 5 %, les collectivités
locales : 1 %, la coopération internationale : 1 %).
-
La distribution des flux financiers selon les différentes sources de
financement de la santé qui a montré que les hôpitaux publics qui
représentent 82 % de la capacité litière nationale ne bénéficie que de 6 %
du flux financier de l’assurance maladie. Ce qui veut dire que la solution
aux difficultés financières des hôpitaux ne résident pas dans ce régime
sauf si les hôpitaux publics deviennent concurrentiels aux cliniques
privées;
-
L’analyse fonctionnelle des dépenses des prestataires : part des dépense
des médicaments et biens médicaux (37 %), part des dépenses de soins
ambulatoires publics et privés (31 %) et hospitaliers (20 %), les dépenses
d’administration du système (7 %) etc.
-
L’analyse de la distribution du budget de l’état alloué à la santé : ce lui-ci
est estimé à 175 DH par habitant et représente 5 % du budget de l’Etat et
1 % du PIB. Il est destiné à couvrir les dépenses hospitalières dans une
proportion de 47 % et les dépenses du RSSB dans une proportion de
38%. Les programmes sanitaires sont également financé en grande partie
par ce budget.
L’étude a permis de mettre en évidence l’insuffisance de la dotation du
secteur de la santé et l’insuffisance de sa part de financement collectif
(estimée à 41 %). Elle a permis de justifier la nécessité de recourir à un autre
mécanisme de financement pour assurer la couverture des populations
défavorisées (Régime d’assistance médicale).
65
3.4. Contributions à la couverture des domaines de stewardship
3.4.1. Génération de renseignements pour le système :
L’analyse des rapports relatifs de ces différentes études nationales permet de
confirmer la couverture évidence de ce domaine par la stratégie des études et
enquêtes nationales. La diversité des renseignements produits peut être
regroupée dans les catégories suivantes :
-
-
-
-
-
-
-
Santé de la mère et de l’enfant : fécondité, nuptialité, mortalité juvénile et
mortalité maternelle, morbidité, causes et circonstances des décès de
mortalité maternelle ;
Utilisation des services de santé et comportements des populations
devant un problème de santé : allaitement maternel et nutrition des
enfants ;
Planification
familiale (prévalence
et
sources
d’approvisionnement
en
contraceptifs),
consultation
prénatale ;
accouchement, vaccination ;
Besoins de santé et distribution géographique des problèmes de santé
(par milieu, par province, par région et parfois même par zones
géographiques ;
Organisation et fonctionnement des structures de soins hospitalier :
statut des hôpitaux, supports législatifs, rôles des acteurs publics et
privés, financement, outils de contrôle et de gestion budgétaire (cas de
l’étude sur le fonctionnement des hôpitaux) ;
Efficacité des programmes de santé publique au Maroc, en particulier le
programme national d’immunisation (PNI) et le programme de lutte contre
les maladies diarrhéiques (PLMD, PF, etc.) ;
Surveillance des causes de décès de la mère et de l’enfant :
enregistrement des décès d’enfants dans les bureaux d’hygiènes,
inscription des causes sur les certificats de décès, et l’analyse de ces
données pour fournir aux décideurs en temps réel les éléments
nécessaires à des prises de décision rationnelles (ENCCD) ;
Dépenses de santé et sources de financement (CNS). Cette étude a permis
d’identifier les flux financiers ; leur répartition entre les différents
intervenants
(Etat,
entreprises,
collectivités
locales, coopération
internationale), le niveau de la consommation médicale, le coût des soins.
Comme elle a permis de relativiser le budget du MS par rapport au
budget de l’Etat et surtout par rapport à certaines problématiques jugées
prioritaires. L’étude a démontré les problèmes d’iniquités et d’affectation
des ressources financières entre les différents services, provinces et
hôpitaux du ministère, ainsi qu’au sein des groupes de populations
cibles. Selon un informateur clé, principal artisan dans cette étude, « les
CNS ont apporté des informations sur les forces et faiblesses du système
de financement essentiellement sur : qui finance quoi, combien mobilise-ton de ressources ? Où vont les ressources en terme d’activité,
d’institutions ? Ils ont mis en évidence les problème d’équité liés au
financement et à la répartition des ressources. Ils ont ainsi permis de
66
circonscrire le financement du système de santé, de décrire les régimes
d’assurance maladie et tous les acteurs impliqués dans le financement ».
Nous remarquons que ces enquêtes et études ne s’intéressent pas
uniquement à la description et à la documentation mais se prononcent
également sur l’efficacité de certaines interventions ou programmes de santé.
Comme elles abordent également les domaines d’analyse et de monitorage
des causes de décès par exemple.
Selon un informateur clé, les données fournies par les enquêtes nationales
ont permis, selon lui, de « mieux définir les problèmes : préciser l’ampleur du
problème. On connaissait ce qui est déclaré par le système d’information du
ministère, et rien sur ce qui se présente au niveau des secteurs médicales et
pharmaceutique privés. Connaître la perception de la maladie chez la
population et les attitudes liées à celle-ci, ainsi que chez les professionnels de
santé. Dégager un modèle de prise en charge (PEC) basé sur la connaissance
de ces phénomènes et d’améliorer par là, la qualité des soins ».
Comme nous l’avons souligné plus haut le domaine de génération
d’information ne souffre pas de manque d’études et de recherche pour
alimenter le monitorage du système, mais de l’insuffisance d’exploitation de
ces enquêtes à des fins de pilotage du système. Ces études et recherches
sont moins connus par les acteurs du terrain que par l’administration
centrale.
3.4.2 Formulation de politique et de stratégie de santé :
Dans ce cas aussi, il existe un lien assez évident entre les données produites
par les recherches en question et l’impact sur la formulation de stratégies et
de politiques de santé. Le caractère national et formel ainsi que la légitimité
scientifique des études font d’elles le principal support dans l’élaboration des
orientations politiques. La reconnaissance et l’appui international à leur
réalisation contribuent également à leur autorité politique. Les résultats de
la documentation et des entretiens confirment cette tendance qui se
manifeste à travers les stratégies et politiques de santé suivantes :
la politique de planification familiale qui justifiait d’ailleurs la majorité
de ces études et leur reconduction. Ce souci de maîtrise de la fécondité
dépasse le département de la santé, puisque la maîtrise de la
transition démographique est un souci de gouvernement ;
les programmes se rapportant à la santé des enfants qui inspirent
leurs orientations et leur éfficacité des enquêtes ENPS, ENCCD et
ENSME ;
la maternité sans risque dont la stratégie a été initialement orientée
par l’AMMMM et qui a débouché sur l’augmentation des ressources
allouées à ce domaine d’intervention et au renforcement de la filière de
formation de sages-femmes. Selon un informateur clé, «les résultats de
la recherche sur les IO ont été immédiatement versés dans le
processus de planification et de politique nationale et même au niveau
67
provincial cas de Taounate, de Ouarzazate, etc. Tous les documents de
programmes, de plan sectoriel du ministère, de l’USAID, etc. en font la
référence. Cette recherche a permis de relancer la stratégie de
maternité sans risque », comme elle a permis «l’identification des zones
d’intervention prioritaires, là où le déficit est plus élevé».
L’extension du mode SEGMA à 76 hôpitaux a été supportée par les
résultats de l’étude d’évaluation de l’expérience SEGMA menée par
l’INAS ;
S’agissant de l’étude sur les CNS, selon un informateur clé et selon
notre propre connaissance du système, les résultats de celle ci ont été
utilisés par le MS pour « négocier plus de ressources financières et
leur allocation, préparer la réforme financière, alimenter la réflexion
dans le cadre de la charte relative au volet financement ; plaidoyer en
faveur du code de couverture médicale obligatoire de base (projet de
loi déposé et adopté par le parlement». Elle a permis également
d’orienter les choix politiques dans la réforme du financement et le
code de la couverture médicale. Elle a offert en plus la possibilité de
mesurer la tendance, en matière de dépenses de soins, par rapport à
l’étude de 1987.
Une des personnes interviewées est allé jusqu’à considérer que « l’information
est utilisée surtout pour les choses politiques et pour le diagnostic des
situations plutôt que pour le changement» .
3.4.3. Garantie d’outils de mise en œuvre :
Dans ce cadre, trois études (sur les 5 documentées)ont permis le
développement d’outils de mesure et de monitorage d’actions sanitaires.
Ainsi l’étude sur le fonctionnement des hôpitaux a été derrière l’élaboration
du règlement intérieur en 1993 et de la mise en place de la Commission
Médicale Consultative (CMC).
Pour ce qui est de l’AMMMM, elle a permis l’élaboration d’une méthode de
monitorage des interventions obstétricales et de leurs issues et la production
de nouveaux indicateurs (Déficit en interventions obstétricales majeures
(IOM), déficit en IOM pour indication maternelle absolue IMA) plus
opérationnels que celui du taux de mortalité maternelle. Ces indicateurs
sont facilement utilisables par les services extérieurs du Ministère de la
Santé et peuvent être intégrés dans le système de routine. Ceci n’est
malheureusement pas le cas actuellement.
L’étude des CNS a permis le développement d’un logiciel et d’une application
adaptés au contexte marocain et qui facilitent la réalisation de la deuxième
version des CNS.
En fin, soulignons les propos de cet informateur qui déclare que «la
recherche lui a permis de développer des instruments de mise en œuvre de
la prise en charge. Il s’agit particulièrement d’algorithme qui a été développé
dans ce cadre, testé et généralisé à l’ensemble ».
68
3.4.4.Développement de réseau et de partenariat :
Là également, nous avons relevé une grande dynamique de réseaux qui sont
construits autour d’un type d’enquête. C’est le cas de l’ENPS qui a un
caractère international, de l’ENSME qui a été développé par tous les pays
arabes. Mais certaines études étaient, par leur originalité ou leur succès,
derrière le développement de partenariats plus forts. C’est le cas de
l’AMMMM qui était à l’origine de la création d’un Réseau international qui
travaille sur les besoins obstétricaux non couverts. C’est le cas des CNS qui
ont été à l’origine d’un partenariat entre le MS et le secteur privé et semipublique. Selon un informateur clé, « les CNS ont permis beaucoup de
partenariats et de réseaux. Par exemple, il n’y a jamais eu dans l’histoire du
MS de relation avec les compagnies d’assurance maladie privé. Ce sont les
CNS qui ont ouvert la porte pour ces contacts, notamment avec la Fédération
Marocaine d’Assurance et de Réassurance et avec le Centre National de
Protection des Accidents. On a aussi développé des réseaux, avec des
entreprises (Office Chérifien des Phosphates (OCP), avec l’Office Nationale des
Chemins de Fer (ONCF), etc.) et avec d’autres départements ministériels
(intérieur) et la direction de la statistique »
Par ailleurs, un autre répondant a tenu a signaler le cas d’autres recherches
qui lui ont permis, selon ses propos, «d’initier et de développer des relations
avec les ONG (Association de lutte contre le SIDA, l’association ‘jeunesse SIDA’
etc.) et avec le milieu universitaire particulièrement en sociologie etc. Comme,
elle a contribué de manière synergique avec d’autres actions, à l’établissement
d’une bonne relation entre l’administration centrale et les services
périphériques ; puisqu’ils sont impliqués dans les travaux de recherche, sont
mieux informés des décisions, et des activités de lutte ».
Le tableau du tableau n° 10 synthétise cette couverture des domaines et
montre que quelque soit la nature de l’étude nationale, les domaines D1
(génération d’information) et D2 (capacité de formulation de politique et
stratégies de santé) sont toujours bien couverts. Nous pouvons également
dire que certaines enquêtes nationales présentent un potentiel important
comme outils de mise en œuvre de politique sanitaires (D 3) ou comme
moyen de développement de réseaux et de mobilisation de ressources (D4)
comme c’est le cas ici de l’AMMMM et des CNS. L’intérêt de ce genre
d’observations est de donner aux études nationales cette orientation pour lui
permettre de renforcer la capacitation du système en matière de
stewardship.
69
Tableau n° 10 : Contribution de la stratégie de la recherche et enquêtes
nationales à la couverture des domaines de stewardship
Domaines
de stewardship
ENPS
D1 Génération de
+++
renseignements
D2 Formulation de
+++
0
de mise en œuvre
D4 Renforcement
+
des partenariats et
réseaux
D5 Concordance
0
politique et
organisation
D6 Garantie de
NA
Redevabilité
D7 Protection du
NA
consommateur
ENCCD Fonction AMMMM
nement
hop.
CNS
SCBS
Recherc
he et
enquêtes
Observations
++
++
++
+++
+++
Bien couvert
++
+
+
+++
+++
Bien couvert
+/-
++
++
++
++
+
+
++
++
++
Moyennement
couvert
Moyennement
couvert
0
+
0
0
+/-
Non couvert
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
70
4. STRATÉGIE DES FORA ET COLLOQUES NATIONAUX SUR LA SANTÉ
Le système de santé s’est toujours donné des moments de réflexion et de
débats autour de questions liées à la santé. Son évolution est marquée par
l’organisation de débats techniques, professionnels et politiques autour de
thèmes particuliers comme la couverture sanitaire, la réforme du
financement, la politique du médicament, la santé au monde rural, la
régionalisation etc. Parmi ces rencontres, certaines se sont distinguées par
leur forte connotation politique et leur mobilisation d’acteurs de différents
secteurs. Cette stratégie s’intéresse à ce genre de rencontres en vue
d’apprécier leurs effets sur la capacitation du système en matière
d’administration générale (ou stewardship).
4.1. Genèse
L’année 1959 a connu la tenue de la 1ère Conférence Nationale sur la Santé.
Le fait qu’elle soit organisée à l'aube du Maroc indépendant sous la
présidence effective de Sa Majesté le Roi Mohamed V, lui a conféré une
dimension nationaliste. Ce qui l’a animé d’une volonté politique et d’un
engagement solennel en faveur de la santé. Puis, il fallait attendre une
vingtaine d’années pour renouer avec ce genre de manifestation sur
instructions royales. Cette deuxième rencontre organisée en 1978 n’a pas eu
de succès et n’a pas été assez documenté. En 1982, et sous l’égide du
Premier Ministre, le Ministère de la santé organisa le colloque national sous
le thème « Santé et Développement Socio-économique ». Dix années plus tard
(1992), le département de la santé organisa, sous la présidence de Monsieur
le Ministre de la santé, le colloque national de Ouarzazate sur « Le
Développement Sanitaire au Maroc : Réalités et Perspectives ».
Remarquons tout d’abord que le niveau de patronage politique de ces
manifestations a évolué de la présidence effective du Roi à la présidence
effective du Ministre de la santé.
L’autre remarque qui s’impose est en rapport avec la tendance vers
l’appropriation de cette activité par la société civile sous le patronage effectif
ou symbolique des princesses (protection de l’enfance, protection de
l’environnement, protection des handicapés etc.). Tout récemment (2002) et
dans un effort de rebond, le Ministère de la Santé à lancé un nouveau
chantier en rapport avec cette stratégie qui est le projet d’une charte
nationale de la santé. D’autres rencontres nationales se rapportant à la
santé ont été organisées, mais ces 4 rencontres nationales sont les plus
connues et celles pour lesquelles circulent encore de la documentation.
4.2. Objectifs
Les objectifs derrière l’organisation des fora sur la santé n’ont pas été assez
explicités. Même pour le projet de la charte de la santé, les justificatifs
n’étaient pas largement débattues. A travers les documents et les
71
informateurs clés consultés, il ressort que les objectifs affichés ne
correspondaient aux motivations réelles derrière l’organisation des foras sur
la santé. Pour certaines personnes interviewées, ils sont «incontournables
dans la gestion d’un système de santé ». Pour d’autres, ils sont assimilées à
des actions de «show médiatique» fait pour la consommation politique, ou à
« un souk, où on vient pour étaler et vendre sa marchandise » ou encore à
« une démarche de validation » d’un programme politique.
C’est pour cela que l’un des informateurs clés considère qu’il ne s’agit pas
vraiment d’une stratégie de capacitation du système. A cela les informateurs
clés citent la conférence de 1959 comme une exception vu les conditions
exceptionnelles dans lesquelles elle a été organisées.
4.3. Mise en œuvre : les thématiques
Les discours et les positionnements des acteurs et des institutions
constituent les matières les plus consommées dans les fora et les colloques.
C’est ce qui nous amène à décrire leurs activités à partir d’une analyse de
l’évolution de leur thématiques. Ainsi en comparant les thèmes des
commissions de la conférence nationale de 1959 et ceux des travaux
préparatoires de la charte on remarque bien qu’il y a un changement dans
les soucis politiques en rapport avec la santé.
Au cours de la conférence de 1959, six commissions ont été constituées :
doctrine de la santé, la prévention, la santé, la formation professionnelle,
l’aide et l’assistance sociales, la pharmacie. Quarante trois années plus tard,
la préparation d’un projet de charte s’est organisée autour de sept
thématiques : le droit à la santé, l’appréciation de l’état de santé et de sa
tendance, l’offre de soins, les médicaments et l’équipement, la gouvernance
du système de santé, le financement de la santé et la recherche en santé.
Ainsi, on retrouve toujours le souci de préciser les principes fondamentaux
du système de santé (doctrine de la santé, droit à la santé), d’améliorer l’offre
de soins et de renforcer la politique du médicament. Nous remarquons
également l’émergence d’un nouveau souci, celui de la bonne gouvernance.
Les soucis liées à la recherche et au financement s’étant exprimés de façon
particulièrement aiguë lors du colloque de 1992. Cette évolution montre que
quelque soient leur motivation les fora sur la santé constituent un espace
privilégié pour mettre en commun et débattre les principaux soucis liés au
développement du système de santé. Les fora constituent, à ce titre, à la fois
un préalable et un instrument pour la mobilisation d’acteurs autour d’une
politique de santé.
Aussi bien les documents que les entretiens avec les informateurs clés,
laissent apparaître le caractère conjoncturelle de la stratégie des fora et la
facilité de sa mobilisation à des fins de propagande politique. Sa relation
avec la capacitation en stewardship manque d’évidence et ne se manifeste
72
qu’à travers son rôle dans l’habilitation à la formulation de politique et de
stratégie de santé et sa mobilisation d’acteurs.
Les fora sont également des moments privilégiés pour l’exploitation et
l’utilisation de données sanitaires nationales et internationales. C’est une
occasion pour apprécier l’utilité et les limites des informations produites par
le système.
Ceci nous amène à n’apprécier, dans cette stratégie, que la couverture des
domaines de génération de renseignement sur la santé, de la formulation de
politique et le développement de partenariat et réseaux.
4.4.1. En matière de génération des renseignements sur le système de santé
Les travaux de la 1ère Conférence nationale sur la santé de 1959
représentent la première analyse de situation sanitaire réalisée au Maroc.
Les renseignements présentés étaient très limités, mais ont permis de
dresser un portrait sommaire sur le niveau de l’offre de soins (17 lits pour
10.000 habitants, 1 médecin pour 10.000 habitants, 01 pharmacie pour
120.000 habitants) et de l’état de santé (13.500 nouveaux cas de
tuberculose, des flambées de paludisme). Sur cette base le priorité a été
donnée à la lutte épidémiologique et au développement des ressources
humaines.
Dans le colloque de 1982, les informations livrées et débattues touchaient
un large éventail de domaines. Elles étaient l’œuvre d’intervenants
multidisciplinaires (économistes, juristes, épidémiologistes, et professionnels
de santé…).
Lors du colloque de 1992, les renseignements fournis touchaient
sensiblement les mêmes domaines et soucis, avec un accent particulier sur
l’évolution de la politique sanitaire, à travers l’analyse de l’évolution des
plans de développement sanitaire, sur le financement et la promotion de la
recherche en santé.
Capitalisant sur cette évolution, les travaux de préparation de la charte ont
amené un nouveau ceci, celui de la bonne gouvernance du système de santé.
Les fora et colloques nationaux ont donc pour rôle de diffuser
l’information sanitaire, de susciter des réactions et des commentaires
d’acteurs autour des interprétations qu’elle suppose. Le but étant de la
rendre une base de prise de décision politique.
4.4.2. Capacité de formulation de politiques et de stratégies de santé
La couverture de ce domaine de capacitation parait évidente uniquement
dans la conférence de 1959, vu qu’elle a débouché sur une « doctrine de la
santé » qui a tracé les principes fondamentaux du système national de santé
(gratuité, système public, participation des collectivités à la santé etc.) et qui
était à la base de la formulation des plans de développement sanitaires des
années 1960. C’était la seule fois où on parlait de résolutions et non de
73
recommandations. Le projet de charte avait également cette ambition, mais
il est actuellement en instance et e produit de ses travaux n’est pas encore
rendu publique.
Aussi, est-il important de signaler que l’expression et le positionnement des
différents détenteurs d’enjeux du système de santé lors de ces rencontres
donnent à cette stratégie de fora le cachet d’un « consensus nationale » sur
la santé.
4.4.3. Création de relations et de partenariat et de réseaux
Nous n’avons pas relevé d’information directe sur la couverture de ce
domaine. Mais, nous pouvons postuler que, vu le nombre importants de
participants à ces manifestations et la diversité de leurs profils (décideurs,
experts et chercheurs nationaux et internationaux), certaines alliances ou
relations de partenariats y sont initiées. Il reste que nous n’avons colligé
aucun cas d’alliance de ce genre.
Tableau 11 : Contribution de la stratégie des fora et colloques sur la
santé à la couverture des domaines de stewardship
Domaines
de stewardship
D1 Génération de
renseignements
D2 Formulation de
Conféren
ce de
1959
Colloque
de 1982
Colloque
de 1992
Projet de
charte
Stratégie
des fora
Observations
+
+
++
++
++
Moyennement
couvert
+++
+
++
++
++
Moyennement
couvert
(Habilitation et
plaidoyer)
mise en œuvre
-
-
+/-
+
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
+/-
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
NA
++
(Doctrine)
Faiblement
couvert
(Manque de résolution)
D4 Renforcement des
D6 Garantie de
Redevabilité
D7 Protection du
consommateur
NA: Non applicable.
Ainsi la stratégie des fora et colloques nationaux ne paraît pas avoir été une
stratégie de capacitation en stewardship au Maroc. Toutefois elle reste
porteuse d’un potentiel important de couverture des domaines D1 et D2. ce
qui fait d’elle plus un instrument de politique sanitaire qu’une stratégie de
capacitation en stewardship.
74
5. STRATÉGIE DE COOPTATION ET/OU PARRAINAGE
Dans le volet 1 de cette étude, l’accent a été mis sur la dimension de
stewardship comme fonction d’un système de santé et comme « qualité
d’une organisation » (Ministère de la Santé). Dans ce volet 2 de l’étude,
l’accent est mis sur cette dimension en tant que « qualité d’acteurs » du
système de santé, c’est ce qu’on a convenu d’appeler « dimension stewards ».
Ces deux dimensions ne sont pas exclusives, au contraire, dans une analyse
stratégique comme celle-ci, l’une ne peut être envisagée sans l’autre.
Ce qui nous intéresse dans la présente étude, c’est de savoir : Est-ce que la
stratégie de cooptation, identifiée comme stratégie de capacitation
individuelle, permet le développement de cette qualité de stewards chez les
acteurs du système de santé ? En cas d’affirmation, comment elle contribue
à la couverture des domaines de stewardship ?
Nous avons prévu de vérifier, en plus de cela, comment les stewards
identifiés ont acquis cette qualité : est-ce à travers un parrainage, une
cooptation ou un autre mécanisme ou stratégie qui reste à définir ?
Une alternative méthodologique à cette démarche, aurait été de s’enquérir à
travers le sondage sur les stewards ayant accédé à la fonction de pilotage par
cooptation. Mais dans ce cas, l’information ne serait pas fiable, d’abord en
raison de la nature informelle et quasiment personnalisée de cette stratégie
et puis en raison des biais de sélection en rapport avec la nouveauté et la
complexité du concept de steward.
L’approche préconisée offre donc l’avantage d’être à la fois exploratoire et
analytique, ce qui permet un enrichissement dans la documentation de ce
type de stratégie.
5.1. Identification des stewards
Pour augmenter la validité des choix dans ce deuxième volet de l’étude, nous
avons opté pour l’identification des stewards à partir d’un sondage auprès de
23 gestionnaires témoins qui ont tous plus de 10 années d’ancienneté. Ce
sondage a permis d’identifier à la fois les décideurs « perçus comme
stewards » et les motifs de leur qualification comme stewards.
Ainsi, 13 décideurs ont été cités au moins une fois comme « steward ». Parmi
eux il y a 5 ministres, 1 secrétaire général, 1 inspecteur général, 4 directeurs
centraux et 2 chefs de division. Bien que lors du sondage, on a précisé qu’un
steward n’est pas nécessairement quelqu’un qui a un rôle formel au
Ministère de la Santé, aucun des « stewards » identifiés n’est extérieur à ce
Ministère.
Ce qui revient à dire que, dans la perception des gestionnaires, le « rôle
formel » est déterminant dans l’exercice du stewardship. Parmi ces rôles
formels, les postes de « Ministre » et de « directeur central » sont les
75
plus cités. Mais si on les rapporte aux choix possibles16, seul le poste de
« Ministre » ressort comme rôle prédisposant formellement à la fonction
de « steward ».
L’analyse des scores montre que les cinq premiers rangs sont occupés par 02
Ministres, 01 secrétaire général et deux directeurs. Ceci conforte le constat
précédent.
Notons également que, parmi les 13 « stewards cités », 6 sont actuellement
en poste au Ministère de la Santé.
5.2. Qualités reconnues des stewards identifiés
Pour justifier leurs choix des stewards, les gestionnaires-témoins interviewés
rapportent comme motifs de leurs choix les qualités suivantes :
i) L’entreprenariat : qui se traduit par la capacité de l’acteur à :
o
o
o
o
o
o
Créer de nouvelle structure ou de nouvelles institutions ;
Initier des réformes;
Introduire des outils du management moderne ;
Restructurer et développer les structure existantes ;
Développer et renforcer des programmes de santé,
Initier ou développer un système d’information, un projet de
développement sectoriel ou un mode de financement.
La qualité « d’initiateur » domine tous les motifs identifiés. Elle a été
rapportée 13 fois dans le sondage, si on y ajoute les homonymes de
« créateur», « innovateur » et « promoteur », rapportés 4 fois, cela fait de
cette qualité l’attribut fondamental dans la perception d’un steward
(voir annexe 6).
Par ailleurs, nous remarquons que cet attribut porte soit sur une
action de restructuration du Ministère ou de l’une de ses composantes
(un institut), soit sur une action de réforme (financement, hôpitaux),
soit sur une action d’institutionnalisation (création de l’INAS), soit
enfin sur une action de stratégie (formation à l’étranger,
développement d’un programme ou d’un outil etc.).
ii) Bon dirigeant :
L’autre qualité avancée se rapporte à la capacité de direction. Elle se
traduit par les caractéristiques suivantes :
o l’efficacité et la rapidité dans les décisions,
o le leadership,
o la mise en valeur et le suivi des actions de santé,
16
5 Ministres cités sur 11 choix possibles, 4 directeurs centraux cités sur plus de 20 choix possibles.
76
o
o
o
o
l’appui aux services extérieurs et connaissance du terrain,
la délégation des tâches,
esprit de santé publique,
la gestion participative.
iii) Qualités personnelles :
Le troisième groupe de caractéristiques est inhérent aux qualités
personnelles :
charisme,
sagesse,
franc-parler,
mobilisateur,
honnêteté et sens de la responsabilité (voir annexe 6).
Ainsi, dans la perception des gestionnaires, le « steward » est une
personne qui a des qualités personnelles et qui a le profil d’un
entrepreneur et/ou d’un bon dirigeant.
A travers les entretiens réalisés avec les stewards, il paraît évident que la
formation formelle ne fait pas un steward.
« On ne peut pas former à mon sens, un leader sur les bancs de la
faculté ou à l’INAS ».
Mais il y a une unanimité sur la nécessité d’utiliser la formation comme
moyen pour outiller les stewards potentiels une fois ceux-ci identifiés.
« il faut qu’il y’ait quelque chose de structuré pour mieux outiller les gens
à faire face aux difficultés que peut poser le pilotage » .
Un responsable du Ministère doit avoir une formation multidisciplinaire et cette
capacité d’adaptation à toutes les situations.
Il faut avoir une formation solide, il faut qu’il ait de l’expérience, il faut être
dans le système.
« Il faut également que le système ait les moyens pour repérer les
leaders ».
Cette perception reflète les différentes théories de leadership qui dominent la
littérature du management17 :
17
la théorie du leader-né (axée sur les traits de caractère ou de
personnalité) : Théorie traditionnelle selon laquelle le leadership est
une question de vocation héréditaire « on naît chef, on ne le devient
pas » ;
la théorie situationnelle de la contingence : selon laquelle ce sont les
grands évènements qui font les grands hommes ;
Voir à titre indicatif : Bennis W. & Nanus B. (1985); Diriger, Intereditions, Paris et Pelletier G.(1999) ;
« Les formes du leadership » in Les organisations : état des savoirs, ed. sciences humaines.
77
la théorie du leadership transformatif : selon laquelle le leadership
correspond à l’usage judicieux du pouvoir dont on dispose. C’est la
théorie dominante aujourd’hui, elle est construite sur la capacité de
l’acteur à traduire l’intention en réalité et de soutenir l’action.
Ce rapprochement nous amène à relativiser la perception de la notion de
stewardship chez les stewards « identifiés » eux-même, puisque à travers les
entretiens se dégage une perception variable de ce rôle de « stewards ». Il est,
en effet, assimilé à différents concepts notamment ceux de pilote, leader et
dirigeant. Ceci montre la nécessité de documenter les fondements théoriques
de cette notion de steward et son contenu empirique à travers d’autres
recherches plus spécifiques.
5.3. Cheminement et préparation des stewards :
Il était prévu, dans le protocole de recherche, d’interviewer les dix premières
personnes citées comme stewards. Sauf que dans la liste des dix premiers
cités, deux personnes sont déjà décédées et deux autres se sont avérées
inaccessibles. Ainsi 6 personnes ont été interviewées, elles comprennent
deux ministres, un secrétaire général, un inspecteur général et deux
directeurs centraux (voir textes des entretiens en annexes 8).
Bien que tous les stewards soient qualifiés (diplômés), leur itinéraire paraît
être plus marqué par leurs parcours professionnels et leurs expériences que
par leurs diplômes. Un des interviewés se voyait comme pilote dans l’exercice
de son mandat formel : « j’ai été formé pour piloter » a-t-il dit.
Les autres ont déclaré ne pas avoir été préparés pour exercer la fonction de
pilotage :
« ma fonction de pilote est le résultat d’un certain nombre de dispositions
mais surtout à mon apprentissage de la vie courante »,
« J’ai été formé sur le tas »,
« j’ai développé mes capacités managériales à l’hôpital »
,
« j’ai appris sur le tas par l’exercice des fonctions »
« Nous avons appris sur le terrain ».
Pour ces interviewés, la cooptation et le parrainage sont des facteurs
déterminants dans leur accès à la fonction de pilotage.
« Dans la mesure où vous avez des compétences, il y’avait des chances
certaines qu’on vous remarque et qu’on vous parraine et qu’on vous
demande d’intervenir à tel ou tel poste »,
« j’ai été repéré et aidé par des dirigeants du ministère ; peut-être s’il n’y avait pas
ces gens là, je ne serais pas ce que je suis devenu»;
78
« j’ai eu l’occasion de travailler avec des directeurs compétents »,
« j’ai appris beaucoup de choses à travers ma présence près de dossiers importants
du ministère et auprès de personnalités que j’ai pu admirer et desquelles j’ai
appris des choses ».
Certains « stewards » interviewés ont déclaré avoir pratiqué eux-mêmes la
cooptation avec d’autres acteurs du système.
Ainsi dans le parcours des stewards, il y a eu à un moment donné une
intervention « d’appui » qui prend la forme de parrainage, aide,
compagnonnage ou de recommandation ou désignation. Mais dans tous les
cas cette intervention « appui » reste conditionnée d’une part par l’existence
d’un seuil requis de compétence chez la personne cooptée : « dans la mesure
où vous avez des compétences » disait un des stewards ; et d’autre part par
la position formelle (poste) du « coopteur ». Il aurait été intéressant de
documenter ces deux dimensions pour expliciter plus cette forme de
stratégie. Mais ce sont des hypothèses qui ont émergé à travers l’étude et qui
n’étaient pas envisagées au début.
Mais le croisement entre les résultats du sondage et les entretiens avec les
stewards identifiés, montre que les « coopteurs » désignés ont également été
cités comme stewards. Ce qui laisse penser que la cooptation, en plus d’être
une stratégie de capacitation en stewardship, est une qualité de steward.
5.4. Réalisations des stewards
A la lecture des entretiens, on note une grande variété dans les réalisations.
Cela varie des réalisations quasiment personnelles à des réalisations qui
concernent tout le système de santé (voir annexe 8). Un des stewards, se
distingue pour avoir initié le plus d’actions, surtout d’ordre institutionnel
(restructuration de l’administration, création d’instituts, réforme du système,
introduction d’outils, dynamisation de la coopération…). Il occupait le poste
de Ministre de la santé. Pour cette raison et vu que l’ensemble des stewards
identifiés appartiennent au Ministère de la santé, on peut donc se demander
si le « poste » ne facilite pas l’exercice de la fonction de steward. Toutes les
données dont nous disposons sont en faveur de ce constat :
Score au sondage (reconnaissance par les acteurs),
Importance des justifications des choix,
Importance des réalisations,
Importance des postes occupés.
La nature fortement bureaucratique et hiérarchisée de l’organisation
administrative sanitaire peut également expliquer la convergence de ces
constats.
79
5.5. Couverture des domaines de stewardship
A partir de l’analyse des entretiens avec les stewards identifiés, il ressort que
leurs réalisations ne couvrent pas l’ensemble des sept domaines de
stewardship. Il y a une grande disparité entre le niveau de couverture des
domaines. Ce qui vient conforter encore une fois le constat précédent,
puisque ce sont les personnes les mieux placés dans la hiérarchie qui
contribuent, directement ou indirectement, à la couverture du plus grand
nombre de domaines. Les domaines les mieux couverts sont :
-
-
-
-
-
La génération de renseignements sur le système : à travers la
participation aux recensements, le pilotage d’enquêtes (ENPS, PAPCHILD,
Comptes nationaux de la santé…); à la mise en place de système
d’information (SNIS, GIPE, SIG-Ho) etc.
La formulation de politique et de stratégie de santé : Initiation de
réformes (financement et hospitalière), restructurations majeures
(Administration centrale, développement de programmes sanitaires) etc.
Garantie d’outils de mise en œuvre : la création d’instituts (INAS, Centre
anti-poison, développement de projets sectoriels, initiation de concours de
spécialistes etc.
Création et renforcement de partenariats : par l’initiation de colloques
importants (accès soins, financement), le renforcement de la coopération
etc.
En matière de redevabilité, les stewards consultés ont beaucoup plus
soulevé la question de « qui doit rendre compte et à qui ? »
Tous les Ministres n’ont pas été cité comme stewards. Tous les
stewards ne couvrent pas les domaines de stewardship de façon
significative. C’est ce qui nous amène à dire que le poste ne fait pas le
steward, mais il facilite l’exercice de la fonction de stewardship.
Les profils identifiés nous poussent à considérer qu’il faut distinguer,
par analogie avec le monde de l’aviation, entre un pilote et un steward.
Le pilote est le « steward des stewards ». Ainsi les Ministres seraient des
« pilotes » plus ou moins efficaces dans l’exercice de la fonction de
stewardship et les autres décideurs centraux seraient des « stewards »
qui assurent avec le Ministre la fonction de stewardship. Et c’est
l’équipe qui rend les stratégies plus ou moins capacitantes en matière
de stewardship.
«Il faut qu’il y’ ait autour de ces ministres des gens qui puissent dire les
choses. Il n’y a pas un climat où les directeurs peuvent conseiller le ministre,
et le ministre ne doit rien faire sans les consulter » a déclaré un ministre
steward.
Pour un autre, « Le poste de directeur est un poste qui est une sorte de jonction
entre le pouvoir politique et le pouvoir technique et vous devez constamment
faire le constat, le transmettre au politique pour qu’il puisse le valider ».
80
Une autre observation s’impose, elle se rapporte au fait que dans la
couverture des domaines par les réalisations des stewards, on retrouve la
majorité des actions envisagées dans les 4 stratégies du volet 1 de l’étude. Ce
qui confirme la complémentarité, voire le chevauchement, qui existe entre les
deux volets et la nécessité d’être plus spécifique dans la formulation des
questions de recherche pour éviter les redondances entre les stratégies.
81
Chapitre IV
SYNTHÈSE ET CONCLUSION
Le stewardship
Les stratégies de capacitation en stewardship
Le système de santé marocain est-il bien piloté ?
La couverture des domaines de stewardship
Conclusion
82
1. PERCEPTION DE LA NOTION DE STEWARDSHIP
Dans la grille d’entretien avec les stewards et les acteurs témoins, nous
avons prévu de documenter la perception qu’ont ces acteurs de la notion de
stewardship du système de santé. Nous avons remarqué que les interviewés
avaient une préférence pour la notion de pilotage et l’utilisaient plus souvent
que celle de stewardship ou d’administration générale.
1.1. Le stewardship aux yeux des acteurs témoins
Pour les acteurs témoins, le pilotage du système de santé correspondrait à la
façon de concevoir une politique sectorielle et de l’exécuter sous forme de
programmes ou d’interventions et de définir les moyens pour la réaliser. Elle
doit être focalisée sur la réponse, de manière satisfaisante, aux attentes de la
population (voir textes des entretiens en annexe 9).
Pour un acteur témoin, le pilotage du système de santé doit reposer sur la
définition d’un référentiel ou d’une stratégie nationale et veiller à la
coordination de l’intervention de tous les acteurs en matière de santé. Elle
doit s’aider dans sa mise en œuvre d’un certain nombre d’outils de
régulation (contractualisation, carte sanitaire) et de gestion prévisionnelle
(plans de développement sectoriel). Le pilotage du système doit étayer ses
décisions stratégiques par des études approfondies pour éviter toute
improvisation ou précipitation sur des choix politiques.
La dimension sur laquelle les acteurs témoins ont mis le plus d’accents dans
la fonction de stewardship, est de « savoir comment faire plus avec les
moyens disponibles », « comment réaliser les programmes [politiques] avec le
moindre coût ».
Selon un des acteurs témoins, le pilotage ne pourrait actuellement être
assuré que par une véritable stratégie de négociation, de partenariat et de
concertation, et par une capacité de motivation des gens pour atteindre les
objectifs tracés. Ainsi, le pilotage prend une autre dimension d’ouverture sur
la société civile pour l’associer à l’œuvre de développement du système de
santé.
1.2. Le stewardship aux yeux des stewards
Aux yeux des stewards, la fonction de pilotage est variable dans sa
conception. Chez certains, elle se confond avec la fonction de direction et de
leadership, au moment où chez d’autres, il s’agit de la gestion du système de
santé dans sa globalité.
Piloter un système de santé signifie tout d’abord concevoir l’organisation et le
fonctionnement de ce système. Il faut s’assurer en permanence que la
conception initiale est valable, et c’est là l’intérêt de l’évaluation. Il faut
toujours s’assurer si le système est adapté aux besoins de la population.
83
Le stewardship est une grande responsabilité parce qu’elle concerne un
système complexe et sensible (épidémiologie) et parce qu’il est fragile, pouvant
être bloquée à tout moment.
« La 1ère difficulté c’est comment répondre à des besoins avec des
moyens qui sont toutes limités et des besoins qui s’expriment tous en
même temps et qu’on sait qu’on ne peut pas répondre à tous ces besoins
et donc c’est une difficulté que de déterminer le choix des priorités en ne
tenant en compte que l’intérêt général. Or, bien souvent, des groupes de
pressions des parlementaires te poussent à faire des choix au détriment
de d’autres plus prioritaires. »
Les stewards ont également mis l’accent sur la rationalisation des moyens
comme principal élément dans l’exercice du stewardship.
L’un des apports de cette étude est de nous proposer un contenu à la
fonction de stewardship. Dans la conception de l’OMS la fonction de
stewardship est présentée comme une forme de responsabilisation sur les
biens communs que représentent « la santé » et les « ressources allouées à la
santé » et comme un déterminant de la performance du système de santé.
Dans la perception des acteurs témoins et des stewards, la fonction de
stewardship comprend les 13 dimensions suivantes :
-
-
La conception de politiques et de stratégies sectorielles
La conception de l’organisation et du fonctionnement du système
La définition d’un référentiel ou d’une stratégie nationale
La réalisation d’études approfondies comme support aux politiques.
La participation d’autres acteurs (que l’Etat) et le développement de
négociation, de partenariat et de la concertation,
La définition et la mobilisation de moyens pour réaliser sa politique,
La garantie d’instruments et d’outils de mise en œuvre : programmes,
outils de régulation (contractualisation, carte sanitaire), outils de gestion
prévisionnelle (plans de développement sectoriel), moyens de
communication.
L’assurance de réactivité du système (satisfaction des attentes des
populations) ;
La rationalisation des moyens et des coûts,
La capacité de motivation des gens pour atteindre les objectifs tracés.
La capacité d’assurer un cadre et des conditions de travail satisfaisantes
pour permettre aux personnels de faire le maximum.
La coordination de l’intervention de tous les acteurs en matière de santé.
La garantie d’une offre de services de santé de proximité.
Le croisement de ces dimensions avec le modèle de Travis et al., utilisé
comme cadre de référence, montre que cette perception ne propose pas de
contenu en rapport avec les domaines D6 et D7 (garantie de redevabilité et
protection du consommateur), observation qui concorde avec les résultats de
84
la documentation des stratégies de capacitation retenue (voir tableau n° 12).
Notons que l’assurance de la réactivité du système est sortie comme une
composante du stewardship aussi bien pour les stewards que pour les
acteurs témoins. En effet bien qu’elle constitue un des trois objectifs du
système de santé, nous ne retrouvons son assurance comme composante
explicite d’un des domaines de stewardship.
Tableau n° 12 : Perception des acteurs et de stewards de la notion de
stewardship
Domaines
de stewardship
D1 Génération de
renseignements sur le
système de santé
D2 Formulation de
politiques et de
stratégies de santé
Perception du stewardship selon acteurs témoins et stewards
D3 Garantie des outils
de mise en œuvre :
pouvoirs, incitations et
sanctions
-
-
La réalisation d’études approfondies pour supporter les
-
-
La conception de politiques et de stratégies sectorielles
La définition d’un référentiel ou d’une stratégie nationale
la coordination de l’intervention de tous les acteurs en
matière de santé
La définition et la mobilisation de moyens pour réaliser sa
politique,
La garantie d’instruments et d’outils de mise en œuvre :
programmes, d’outils de régulation (contractualisation,
carte sanitaire), outils de gestion prévisionnelle (plans de
développement sectoriel), moyens de communication ;
La rationalisation des moyens et des coûts,
La capacité de motivation des gens (incitation)
Capacité d’assurer un cadre et des conditions de travail
satisfaisante pour permettre aux personnels de faire le
maximum.
Participation d’autres acteurs (que l’Etat) et le
développement de négociation, de partenariat et de la
concertation,
La conception de l’organisation et du fonctionnement du
système de santé
La garantie d’une offre de services de santé de proximité
-
L’assurance de réactivité du système
-
-
D4 Création et
renforcement des
D5 Garantie d’une
concordance entre les
buts politiques, la
structure
organisationnelle et la
culture
D6 Garantie de la
redevabilité
D7 Protection du
consommateur
-
-
1.3. Pilotage du système de santé marocain
1.3.1. Qu’est ce qu’un système bien piloté ?
Selon les stewards et les acteurs témoins, un système bien piloté est « un
système qui offre des services de santé de proximité au profit des marocains
sans exception et que l’accessibilité des soins soit assurée quelque soit le
85
lieu d’implantation des marocains. C’est un système qui répond aux attentes
et besoins de la population (réactivité) ».
Un système bien piloté est « un système où l’ensemble des intervenants
maîtrisent ce qu’ils font et maîtrisent les moyens de communication afin de
réaliser l’objectif final qui est de soigner la population ».
« Il faut que ceux qui pilotent dans les différentes secteurs sachent le degré
d’implication et de responsabilité et leur impact sur la santé. C’est un
système qui permet à tout son personnel de mieux produire ».
A partir de ce qui précède, nous pouvons dire que dans l’appréciation du
pilotage du système, l’emphase est mis sur la réponse aux besoins de la
population (offre, accessibilité ) et la production des moyens.
1.3.2. Difficultés et limites de l’exercice du stewardship au Maroc
Les stewards interviewées considèrent que l’exercice de la fonction de
stewardship au Maroc est confronté aux contraintes suivantes :
-
L’importance des besoins et la multiplicité des problèmes qui
contrastent avec l’insuffisance des moyens (concurrence de priorités) ;
« Comment répondre à des besoins avec des moyens qui sont
limités et des besoins qui s’expriment tous en même temps et
qu’on sait qu’on ne peut pas répondre à tous ces besoins ».
-
L’insuffisance quantitative et qualitative des ressources humaines et
leur mauvaise répartition, ainsi que l’absence de motivation :
« Sans gestion des ressources humaines, il n’y a pas de pilotage »
-
La lourdeur dans les prises de décision,
-
le manque de compétence en matière de pilotage et la méconnaissance
de la chose publique,
« j’avais devant moi un système vieillot qui utilisait des méthodes
dépassés et qui ne donnait pas d’importance à cet aspect de
gestion, l’administration centrale du ministère était peu
développée elle n’était pas formée, elle n’était pas habileté à gérer
une telle entreprise »
-
le manque d’intégration entre les différents départements parce que le
système de santé, comme le système éducatif, n’est pas isolé de
l’intervention des autres départements,
-
le manque d’assainissement des finances « il faut qu’il y ait des
finances saines ».
86
-
la forte centralisation et l’imprécision des tâches des différents
services,
-
le manque de transparence et la non implication des professionnels
dans les décisions ;
« Nous sommes dans un pays en voie le développement, cela veut
dire déjà, pas de transparence. On ne sait pas qui fait quoi ? qui
décide de quoi ? Et donc, le fait qu’on ne fait pas participer les
gens dans les grandes décisions, cela veut dire qu’on entraîne des
inconvénients et des échecs »
-
Le manque de coordination dans les décisions politiques. Pour un
acteur témoin, « Le pilotage du système [marocain] actuel, à mon
avis, reste morcelé. Il y a donc, un problème de gestion et de
coordination ».
Toutes ces difficultés correspondent à des besoins exprimés. Ils peuvent
alimenter et orienter le choix de stratégies futures de capacitation en
stewardship.
2. CAPACITATION EN STEWARDSHIP
2.1. Observations d’ordre général
Partant des différentes analyses (volet 1 et volet 2), il ressort qu’il y a une
sorte d’interrelation entre les différentes stratégies de capacité building
(SCBS 1-5) qui donne l’impression d’un chevauchement entre les domaines
de stewardship. Le chevauchement existe entre les stratégies qui ne sont pas
exclusives entre elles. Les activités qui font la force d’une stratégie se
retrouvent dans d’autres. Ce qui nous pousse à penser que bien qu’il n’y
ait pas de chevauchement dans la conception des domaines de
stewardship, ils sont dépendants puisqu’ils décrivent un processus de
planification (politique et stratégique).
Par ailleurs, il est difficile d’envisager un système qui a une capacité en
stewardship sans disposer de stewards efficaces. Autrement dit, une
confusion est créé lorsqu’on emprunte les deux approches dans la même
étude. Chose qui est arrivée dans notre étude. En effet derrière tout action
de capacitation de n’importe quel domaine, il y a au moins un steward ou
une équipe de stewards. Les stratégies de capacitation en stewardship
(SCBS) et les stewards sont donc à la fois des facteurs de
développement de la capacitation en stewardship et des approches
méthodologiques pour l’analyse de la fonction de stewardship.
En plus de ces deux dimensions (SCBS et stewards), une autre donnée est à
relever, c’est que les stewards et les stratégies paraissent être concentrés
dans une période particulière de l’évolution du système. En effet, les
87
principaux stewards ont émergé dans la même période et parfois ont
contribué au succès de la même stratégie de capacitation (entre Début des
années 80 et la moitié des années 90). Nous pouvons donc « postuler » de
l’existence d’une relation entre la conjoncture, contexte et
environnement d’une part et la capacitation en stewardship d’autre
part. Cette hypothèse pourrait faire l’objet d’une recherche à part plus
orientée sur la documentation de l’environnement et du contexte eu égard au
développement de la fonction de stewardship. Cette dimension se rapproche
de « la théorie de la contingence » célèbre dans les sciences du management
stratégique.
Pour établir un lien entre la stratégie analysée dans le volet 2 (cooptation) et
la disponibilité de stewards efficaces, il serait utile de l’envisager sous forme
d’une capacitation individuelle du système par opposition à la capacitation
systémique comme nous l’avons abordé dans cette recherche. Le but étant
non pas d’identifier les « stewards » mais de la disponibilité d’équipes (masse
critique) capables d’amener un changement.
« Un bon pilote doit être à l’écoute de son ingénieur de bord, de ses stewards» disait
un des stewards.
2.2. les stratégies identifiées contribuent-elles à la capacitation du
système de santé marocain en stewardship ?
Si nous partons du principe selon lequel « une bonne stratégie de
capacitation en stewardship est une stratégie qui couvre tous les domaines
de stewardship », nous pouvons dire qu’aucune des 5 stratégies identifiées
n’est efficace. Mais si on relativise ce constat, il est possible de dire que la
stratégie de développement des projets sectoriels est la plus efficace parce
qu’elle permet de couvrir, au mieux, le plus de domaines ; suivie de la
stratégie de recherche et des grandes enquêtes et de l’institutionnalisation
de la formation en gestion (voir tableau n° 16). La stratégie des fora et
colloques s’est avérée une stratégie non significative en matière de
couverture des domaines, et donc en capacitation en stewardship. Les
propos recueillis par les stewards vont d’ailleurs dans ce sens.
On peut se demander si le caractère structurant de certaines stratégies
n’explique pas ce constat. En effet Les projets sectoriels constituent un cadre
structuré dans lequel, il est possible de développer de la capacitation à
condition de veiller à la pertinence et à la viabilité de ses actions. Les projets
sectoriels représentent également, par leur durée et l’importance et la
diversité des moyens et des acteurs qu’ils mobilisent, des périodes
privilégiées d’apprentissage et de transfert de compétences.
88
Tableau n° 13 : Efficacité des stratégies dans la capacitation en
stewardship
DOMAINES DE
STEWARDSHIP
D1 Génération de
renseignements
D2 Formulation de politiques
de santé
D3 Garantie d’outils de mise
en œuvre
D4 Renforcement de
partenariats
D6 Garantie de
Redevabilité
D7 Protection du
consommateur
Niveau de couverture
SCBS 1
Projets
sectoriels
+++
SCBS 2
INAS
++
SCBS 3
Recherche
& enquêtes
+++
SCBS 4
Fora et
colloques
++
Niveau de
couverture
+++
+
+++
+++
1
+++
++
++
+
4
+++
+++
++
+/-
3
++
+
+/-
NA
5
+
NA
NA
NA
6
0
NA
NA
NA
7
1
3
2
4
2
Une lecture horizontale du tableau n° 13, permet de mettre en évidence la
couverture quasi-systématique des quatre premiers domaines (D1 à D4), au
moment où les domaines 6 et 7 ne sont pas couverts. Comment donc,
pouvons-nous interpréter ce résultat ?
-
-
Si on considère ce résultat comme synonyme de l’absence de capacitation
en stewardship, il faut convenir que cela signifie que cette capacitation
est régie, eu égard au modèle, par la loi de tout ou rien et que si nous
voulons améliorer la capacitation en stewardship du Maroc, il faut
garantir la redevabilité (D6) et assurer la protection du consommateur
(D7). En outre, étant donnée que les domaines de stewardship
correspondent à un processus enchaîné, il faudrait revoir les autres
domaines pour y prévoir une place pour ces deux dimensions. Nous
considérons cette interdépendance comme une limite du modèle.
Elle empêche toute relativisation dans l’analyse de la capacitation en
stewardship. Les domaines sont indispensables dans leur totalité et
de façon séparée. Il faut toutefois tenir compte du caractère informel et
anachronique des stratégies par rapport au modèle.
Si on considère les domaines de façon relative et indépendante, notre
jugement de la capacitation du système devrait alors tenir compte du
poids relatif de chaque domaine. Dans notre cas, quelle serait
l’importance des domaines de « de garantie de redevabilité » et de
« protection des consommateurs » par rapport aux autres domaines ?
Cette importance est déterminante dans le jugement sur la capacitation
dans sa globalité. Nous considérons que la réponse à cette question ne
peut se faire en dehors de l’appréciation de la performance globale
du système de santé, puisque le stewardship n’en représente qu’un
déterminant. Tout ceci laisse croire que le modèle des Travis et al.
89
ne peut en aucun cas être un modèle d’évaluation de la capacitation
en stewardship, mais un cadre d’analyse et d’orientation des actions
de politique sanitaire.
2.3. Rôle des stratégies dans la capacitation des stewards
La relation entre la capacitation systémique et la capacitation individuelle
est une relation réciproque. Les SCBS contribuent à la capacitation
individuelle à travers plusieurs mécanismes comme la formation,
l’apprentissage par compagnonnage, l’apprentissage organisationnelle (projet
sectoriels) etc. C’est le cas notamment de la stratégie des projets
sectoriels pour laquelle les stewards font les témoignages suivants :
« Le PDSS m’a ouvert le champs, m’a donné les moyens de faire, de
travailler de façon structurée, d’accéder à un savoir, à connaître ce qui
se passe dans le monde, à travailler en équipe, à consolider ce qui
existait déjà .. On faisait de la recherche opérationnelle, de la recherche
action. Dès qu’un problème est relevé, on décidait une recherche, sans
attendre les instructions du central. On avait le courage de mettre en
œuvre des choses, de décider »;
« [La planification par projet] est primordiale. C’est fabuleux ; on a appris
à être pragmatique et à ne pas se lancer sans avoir fait un bon
diagnostic ; de connaître avant d’agir »
«Dans le cadre de ces projets, nous avons appris à négocier avec les
décideurs nationaux et ceux de la Banque Mondiale, de la nécessité
d’adhérer à une politique donnée. La force de l’argumentation nous a été
donnée par les résultats de la recherche , c’est ce qui nous a permis de
les convaincre»
C’est le cas également de la stratégie d’institutionnalisation de la formation
en gestion (INAS), comme en témoignent les stewards :
« L’INAS a permis au système d’apprendre beaucoup de choses. Comme
il a permis de former les cadres qui vont assurer la relève» .
« Dans certaines régions, on observe une concentration de lauréats et
une concentration de projets. Il y aurait une relation entre les deux, à
vérifier, soit que les projets ont attiré des lauréats ou ce sont les lauréats
qui ont attiré des projets ».
« Au sein de l’INAS, j’ai développé des habiletés à travers l’exercice de
plusieurs activités et les rencontres de gens » ;
« Au sein de l’INAS, j’ai développé des habiletés de gestion de projets ;
leur mise en œuvre et leur suivi, d’enseignement, de planification de
soins, d’évaluation de programme de santé, de développement de
90
politique de santé. Comme, j’ai eu la possibilité de s’arrêter, de se
détacher, de critiquer, de développer une vision globale, et de voir un
problème dans une perspective multisectorielle »
3. CONCLUSION
En conclusion, nous pouvons dire que la fonction de stewardship du SS
correspond à un processus cyclique qui tire son efficacité à la fois du niveau
de couvertures de ses domaines et du niveau de réalisation de ses étapes. La
présente étude a permis la mise en évidence de l’intérêt d’appréhender la
fonction de stewardship dans sa globalité pour pouvoir couvrir tous les
domaines de pilotage et renforcer, par là, la capacitation du système en
stewardship. Dans ce sens, modèle de Travis et al. offre un cadre dans lequel
cette exploration globale peut être envisagée. C’est ce qui a permis de noter
que même les stratégies de capacitation en stewardship les plus porteuses
en actions de développement du système de santé (Projets sectoriels,
institutionnalisation de la formation) souffrent d’un manque de viabilité et
d’orientation vers le développement de la redevabilité et la protection du
consommateur. Le modèle est donc un moyen pour orienter les politiques de
santé et pour leur assurer plus viabilité et plus d’impact.
Il se dégage également que, la capacitation d’un système est l’effet cumulatif
sur une longue période de plusieurs stratégies et de plusieurs acteurs
(stewards). Elle passe avant tout par la capacitation des individus, qui
constituent le cœur du système et qui donne un sens à sa dynamique. Les
mécanismes de développement de cette capacitation sont nombreux et sont
pratiquement présents dans toutes les stratégies étudiées, mais à des degrés
différents. Cependant, il y a des interventions qui permettent de gagner du
temps, qui sont plus efficace sur un domaines que d’autres.
Nous avons remarqué, à travers cette étude, certes limitées dans le temps et
manquant d’outils rodés, que l’exercice du pilotage est l’œuvre d’acteurs
chevronnés et entrepreneurs qui sont capables de mobiliser leurs
collaborateurs autour d’une vision ou d’un projet commun.
L’étude a permis de relativiser certaines hypothèses de travail en rapport
avec le modèle de Travis et al.. Comme elle a permis d’identifier certaines
zones d’ombre dans la fonction de stewardship et certaines actions de
capacitation partielle du système de santé qu’il est possible de cibler de
façon plus spécifique à travers d’autres recherches éventuelles.
91
Références bibliographiques
1) Boudahran A. Le Droit de la santé au Maroc : Plaidoyer pour une santé humaine.
Editions l’Harmattan. Paris, 1996
2) EL Berdaoui A. Evaluation de l’impact du programme de formation en
Administration Sanitaire et Santé Publique. INAS, décembre 2000.
3) Deschamps J.P et Plassais P. Etude exploratoire en vue de la mise en place de
l’enseignement à distance. Rapport de mission (7 – 10 mars 1994). Rabat, avril
1994.
4) Mechbal A et Alaoui M.T. La santé au Maroc en l’an 2000. Document de travail du
Ministère. Mars 1980.
5) Ministère de la santé, Evaluation de l’impact du programme de formation en
Administration Sanitaire et Santé Publique. INAS, décembre 2000. Rapport rédigé
par EL Berdaoui A.
6) Ministère de la santé, Projet de restructuration et de développement de l’INAS.
Document de travail, INAS, février 2000.
7) Ministère de la Santé, Rapport d’achèvement du projet d’investissement dans le
secteur de la santé (PRISS) ; 1999.
8) Ministère de la Santé ;Rapport d’évaluation du projet de développement des
services de la santé (PDSS), Août 1994
9) Ministère de la santé, orientations du programme de développement des services
de santé, 1986.
10) Ministère de la santé et communauté européenne, convention de financement n°
MAR/B7-4100/IB/98/0109, projet d’appui à la gestion du secteur de santé.
11) Ministère de la santé, Rapport de démarrage du PAGSS, avril 2002, Rabat, Maroc.
12) Ministère de la Santé ;Rapport de démarrage du projet d’appui à la gestion du
secteur de la santé (PAGSS), octobre 2000
13) Ministère de la Santé ;Rapport d’évaluation de l’état d ‘avancement du PAGSS,
avril 2000.
14) Ministère de la Santé ;Rapport d’avancement assistance technique et de formation
période du 29 nov. Au 31 mars 2002.
15) Ministère de la Santé ;Rapport d’évaluation du projet de gestion et de financement
du secteur de la santé (rapport n° 18629 MOR) 19 nov. 1998.
16) Ministère de la Santé, Convention de financement MEDA ; projet d’appui à la
gestion du secteur de la santé, convention N° MAR/B7-4100/IB/98/0109.
17) Ministère de la Santé, plan d’orientation pour le développement économique et
social, 1981-1985.
social, 1988-1992 , rapport de la commission sur la nutrition et la planification
familiale, ( programmes et orientations), vol 2 ,1987..
social, 1988-1992; rapport de la commission sur la nutrition et la planification
familiale (bilan et situation), vol. 1 ; 1987.
20) Ministère de la santé, colloque national sur la santé, réalités et perspectives,
Ouarzazate ; 1992.
21) Ministère de la santé. L’institut national d’administration de la santé, une vocation
dans les domaines de la Santé Publique et de l’Administration des services de
santé. Document d’information générale, Mars 2000.
22) Ministère de la santé. Formation en Administration Sanitaire et Santé Publique :
défis et développements. Actes du forum international. INAS, Rabat, 10 – 12
décembre 1997.
92
23) Ministère de la Santé. Le développement sanitaire au Maroc : réalités et
perspectives. Actes du colloque national sur la santé. Ouarzazate, 13 – 16 juillet
1992.
24) Ministère de la Santé. Plan de développement Sanitaire : 1981 – 1985
25) Ministère de la Santé. Plan de développement Sanitaire : 2000 – 2004
26) Ministère de la santé, stratégie sectorielle 2000 – 2004. Rabat, Maroc.
27) Ministère de la santé, plan de développement sanitaire, document de la stratégie
sectorielle 2000-200, vol. 1 ; octobre 1999.
28) Murray C. J.L. & Frenk J. (2000), Un cadre pour l’évaluation de la performance
des systèmes de santé, Bulletin de l’organisation mondiale de la santé, 2000,
Recueil d’articles n° 3, pp. 152-165.
29) OMS, rapport sur la santé dans le monde, 2000.
30) Organisation Mondiale de la Santé. Directives pour les écoles de santé publique et
les programmes de formation post universitaires en santé publique. OMS Genève,
1985.
31) Organisation Mondiale de la Santé. Formation des enseignants et gestionnaires
infirmiers, notamment pour les soins de santé primaires. Série de Rapports
Techniques 708, Genève, 1984.
32) Rapport d’évaluation de la Banque mondiale pour usage officiel N° 8108-MOR,
prêt d’investissement dans le secteur de santé, 8 janvier 1990.
33)Ritchie J. & Spencer L..; ‘qualitative data analysis for applied policy research’, in :
Analysing qualitative data. Edited by A. Bryman and R-B. Burgess. Routledge.
London. 2001.
34) Saltman, R.B. & Odile Ferroussier-Davis (2000); The concept of stewardship in
health policy. Bulletin of the World Health Organozation, 2000, 78 (6), p. 735.
35) Samuel Paul (1995) ; Capacity building for health sector reform. Forum on health
sector reform, WHO/SHS/NHP/95.8
36) Plan d’orientation pour le développement économique et social : 1988 – 1992.
Ministère du Plan. Rabat.
37) Zayyoun A, Lardi M, El Kourchi M. Etude des besoins en formation des cadres
gestionnaires d’hôpitaux pour la mise en place de la filière gestion hospitalière.
INAS, décembre 2001.
93
LES ANNEXES
DE 1 à 6
Annexe 1 :
Grille d’entretien avec les informateurs clés
Annexe 2 :
Grille d’entretien avec les stewards
Annexe 3 :
Grille d’entretien avec les acteurs témoins
Annexe 4 :
Postes occupés par les lauréats de l’INAS
Annexe 5 :
Liste des projets de recherche réalisés par l’INAS
Annexe 6 :
Critères d’identification des stewards
94
Annexe n° 1
Guide d’entretien avec les informateurs clés
1. Introduction :
-
Présentation de la recherche et du but de l’entretien
Explication des raisons du choix de l’interviewé (informateur clé) et des
attentes de l’entretien.
Présentation de la grille d’entretien, insister sur la dimension « apport
ou contribution de la stratégie » sur le plan individuel et du système.
2. Profil de l’informateur clé, sa relation avec la(es) stratégie(s) retenue(s),
d’où est-ce qu’il tire ses informations sur la(es) stratégie(s)
3. Axe d’exploration 1 : Développement personnel
♦ Dans quelle mesure, la Stratégie X a contribué au développement de
vos compétences personnelles ? et de quelle façon ?
♦ Qu’est-ce qu’elle vous a permis de développer comme compétences ?
4. Axe d’exploration 2 : Impact de la stratégie sur les compétences du
système de santé
♦ Genèse de la stratégie ?
♦ Dans quelle mesure la stratégie X a contribué au renforcement des
capacités de pilotage du système de santé ?
♦ Qu’est-ce qu’elle a opéré / apporté comme changements ?
♦ Quel est son impact sur le pilotage du système?
♦ Est-ce que vous pouvez illustrer (exemples concrets) cette
contribution ?
Relancer l’interview par rapport aux domaines qui n’ont pas été couverts pour
identifier les contributions spécifiques par rapport à chaque domaine :
i. Générations de connaissances pertinentes (évidence) et de développer la
compréhension du système ? Type de données produites ? en quoi elles
ont été utiles / dans quoi elles ont été utilisées / pour prendre quelle
décision ?
ii. Renforcement des capacités en matière d’établissement des priorités ?
iii. Capacité de disposer / d’assurer des outils (pouvoir, sanction positive et
négative) pour mettre en œuvre sa politique ?
iv. Capacités de construction des coalitions / des réseaux et partenariat ?
v. Capacités en matière d’adaptation des structures de l’organisation aux
objectifs et orientations politiques ?
95
Annexe n° 2 : Grille d’entretien avec les stewards
Date :
Entretien réalisée par :
Nom et Prénom du steward :
Age
Sexe
Masculin
Fonction
Féminin
Introduction :
Le MS mène une étude sur « les stratégies de développement des
compétences pour le pilotage du système de santé ». Cette étude, domiciliée
au niveau de la DHSA, est réalisée en collaboration avec l’IMT d’Anvers et lka
participation de 6 pays en développement.
Nous souhaitons à travers cet entretien, obtenir des éléments d’information
sur les stratégies déployées par le système pour développer les compétences
individuelles et collectives en matière de pilotage du système de santé.
Vous avez été identifié parmi les 10 premières personnes qui ont influencé le
pilotage du système de santé marocain suite à un sondage réalisé auprès de
responsables du ministère (délégués du MS).
De manière particulière, nous nous intéressant à la relation qui peut exister
entre votre cheminement personnel et la fonction de pilotage du système de
santé. C’est pour cela que nous allons vous poser un certain nombre de
questions sur votre cheminement en vue d’identifier certains faits, moments
ou évènements déterminants. Nous nous intéressons également à connaître
la nature de votre contribution au pilotage du système de santé et votre
appréciation de la fonction de pilotage du système de santé.
Notre grille d’entretien est structurée autour de six axes :
Votre itinéraire professionnel,
Votre perception de la fonction de pilotage,
Votre appréciation de l’exercice de la fonction de pilotage
Votre contribution au pilotage du système
Votre appréciation des stratégies de renforcement de capacités du
système
o Garantie de redevabilité des pilotes et de protection du consommateur
o
o
o
o
o
Axe I : Itinéraire professionnelle
-
Où avez-vous suivi vos études primaires et secondaires ?
Dans un établissement public
Privé
Autres
96
-
Quelle est la section du baccalauréat obtenu ?
Sciences
Lettres
Techniques
Autres
-
Après le baccalauréat, quels sont les diplômes obtenus ?
-
Le choix des études universitaires était-il réfléchi ou arbitraire ?
Autrement dit, est-ce que d’autres facteurs ont influencé votre choix ?
-
Quels sont les postes que vous avez occupé depuis la fin de votre
formation de base jusqu’à présent ? (Enumérer)
-
Pensez-vous qu’il y a une adéquation entre vos études universitaires et
les exigences de la fonction de pilotage ? (expliquer)
-
Vous avez certainement bénéficié de formation continue, de stages, etc
au cours de votre carrière professionnelle. Qu’est ce qui vous a été le
plus utile pour l’exercice de la fonction de pilote ?
-
Quels sont les facteurs, les faits les plus déterminants dans votre
carrière de pilote?
-
Quelles sont les circonstances qui vous ont permis ou aidé à accéder
au poste de pilote ? (Expliquer)
-
Qu’a fait le système pour vous habiliter à exercer la fonction de pilote?
Par rapport à votre propre expérience, quel aspect de cette fonction qui
vous a posé le plus de problèmes ? (Approfondir)
Axe II : Perception de la fonction de pilotage
-
Que signifie pour vous le pilotage du système de santé ?
-
Que signifie pour vous un système de santé bien piloté ?
-
Quelles sont les difficultés que présente cette fonction ?
-
A votre avis, comment le système prépare ses pilotes? (pour occuper un
poste à partir duquel il peut influencer l’évolution du système de
santé )? Ou qu’est ce qu’il faut pour devenir pilote
Axe III : Appréciation de la fonction de pilotage au Maroc
Si on vous demande de porter un regard critique sur l’exercice de la
fonction de pilotage du système de santé, qu’est ce que vous pouvez nous
en dire (points forts, points faibles, faits saillants, etc.)
Axe IV : Contribution au pilotage du système
97
-
Quelles sont vos plus grandes réalisations qui ont influencé le pilotage
du système de santé ? (expliquer comment et pourquoi ?)
-
Avez-vous pu mettre en place des mécanismes d’organisation (basés
sur la motivation du personnel et / ou sur la sanction), de gestion
(basés sur le contrôle et l’audit) ou de programme et de formation
(renforcement des compétences) qui ont contribué à l’amélioration du
système de santé ? quels sont ces mécanismes ? (Exploitations) sont-ils
encore appliqué ?
-
Quels sont les facteurs / les faits qui ont aidé à la concrétisation (mise
en œuvre) de ces réalisations?
-
Les orientations générales du système de santé coïncident-elles avec les
priorités et les besoins du département ? Avez-vous réussi à résoudre
cette équation ? Si oui, comment ? (Explication)
-
Durant l’exercice de vos fonctions, aviez-vous réussi à créer des
réseaux / nouer / établir des liens d’influence / de lobbying / de
plaidoyer avec des investisseurs, avec la société civile, avec des
organismes Internationaux ou autres ?
-
Est-ce que ces relations ont profité au système de santé ? Comment ?
-
Quelles stratégies de communication avez vous adopté ?
-
Etes-vous intéressé à connaître d’autres modèles de gestion du système
de santé ? Lesquelles ?
-
Quels sont parmi ces modèles de gestion, ceux qui ont influencé vos
décisions ?
-
Avez-vous essayé d’adapter certaines composantes de ces modèles au
système de santé marocain ? Si oui, comment avez-vous procédé ?
Axe V : Appréciation de l’apport des stratégies de renforcement des
capacités du pilotage du système de santé
-
D’abord, que signifie pour vous le concept ‘renforcement des
capacités’ pour le pilotage « capacity building »?
A votre avis, qu’est ce qu’il faut faire pour renforcer ces capacités ?
Qu’est ce que vous avez fait personnellement pour renforcer ces
capacités ?
Si on vous demande d’apprécier l’état/ le degré de capacitation du
système, que diriez-vous ? Quel jugement apportiez-vous ?
Axe VI : Garantie de la redevabilité des pilotes et de protection du
consommateur :
98
-
-
-
-
Qu’est-ce que vous pouvez nous dire à propos de la dimension
‘redevabilité des pilotes’ vis-à-vis du contribuable, reddition des
comptes ?
Comment vous appréciez les mécanismes mis en place (s’il y en a)
pour rendre compte ?
Vous est-il arrivé un jour de rendre compte de votre politique,
programme, décision ? en quelles circonstances ?
Quelle place donnez vous à la protection du consommateur ?
Est ce que le système de santé développe des mécanismes pour
protéger le consommateur ? Si oui, de quelle façon ? ( asymétrie de
l’information)
Vous est-il arrivé un jour d’être affecté par le cas d’un
consommateur (utilisateur de soins de santé) qui a été lésé et n’a
pas été protégé par le système ?
Est-ce que vous avez des choses à ajouter ?
Merci. Fin de l’entretien.
99
Annexe n° 3 : Grille d’entretien avec les acteurs témoins
Date :
Entretien réalisé par :
Nom et Prénom de l’acteur témoin
Age :
Sexe :
Masculin
Fonction :
Féminin
Liens avec le Ministère de la santé:
Présentation de la recherche :
Le MS mène une étude sur « les stratégies de développement des
compétences pour le pilotage du système de santé ». Cette étude,
domiciliée au niveau de la DHSA, est réalisée en collaboration avec l’IMT
d’Anvers et la participation de 6 pays en développement.
L’objectif de cet entretien est de pouvoir dégager, à travers votre expérience
professionnelle et à travers les liens de travail que vous avez eu avec le
système de santé, votre perception de la fonction de pilotage ou
d’administration générale ‘bonne gouvernance’, et la qualité de pilotage du
système de santé marocain.
1. Perception du concept de pilotage du système de santé
-
D’abord, que signifie pour vous le pilotage du système santé
(contenu de la fonction) ?
Que signifie pour vous un système de santé bien piloté ?
Qu’est ce qu’il faut faire pour devenir un pilote du système de
santé (compétences et autres)?
Quelles sont, selon vous, les difficultés auxquelles est confronté le
pilote du système de santé dans l’exercice de ses fonctions (Au
niveau du contenu, de l’organisation et de la gestion, et de la
communication) ? qu’est-ce que vous en pensez ?
2. Appréciation de la qualité de la fonction de pilotage :
-
-
Pensez-vous que la qualité de pilotage du système de santé, dont
vous avez été témoin, est en mesure de répondre efficacement aux
besoins et aux attentes d’une part, des gestionnaires du système /
professionnels de santé et d’autre part, des utilisateurs des soins de
santé ? Comment ? (explications)
Pensez-vous que les pilotes qui se sont succédés au Ministère de la
Santé, que vous aviez connu, avec qui avez travaillé se sont engagés
à la mise en œuvre d’une politique de santé qui soit en mesure
100
d’apporter un changement au système de santé ? A quels niveaux ?
(décisions, gestion, relations…) (approfondir)
-
Pensez-vous que le pilote, avec qui vous avez travaillé, a apporté le
soutien nécessaire à l’établissement des priorités dans les dépenses
de santé prioritaires ?
-
Si on vous demande de porter un regard critique sur l’exercice de la
fonction de pilotage du système de santé, qu’est ce que vous pouvez
nous en dire (points forts, points faibles, faits saillants, etc.)
(énumérer et expliquer )
-
Avez-vous des propositions à faire quant au pilotage du système de
santé par rapport à un modèle de bonne gouvernance ?
Merci. Fin de l’entretien.
101
Annexe 4 : Répartition des lauréats de l’INAS
par postes d’affectation et par niveau18.
Niveaux et postes de responsabilité hiérarchique Nombre de Nombre de %
postes
lauréats
ADMINISTRATION CENTRALE
Cabinet du Ministre et du Secrétariat général
2
Directeur
8
8
0
Chef de division
27
4
14,8
Chef de services
89
6
6,7
INAS/ IFCS RABAT
12
Autres
17
S/TOTAL
41
CHU
Direction de CHU :
Secrétaire Général
4
1
25
Chef de Division
1
Chef de Service
Direction des hôpitaux CHU
Directeur Hôpital
2
Administrateur hôpital
6
Chef du Service de Soins Infirmiers
3
Autres
1
1
S/TOTAL
13
13
Instituts (IP, INH, CNTS, SCRP)
Directeur
4
Administrateur
4
Délégué
66
19
28,7
Administrateur Délégation
66
7
9,1
Médecin Chef du SIAAP
66
11
16,6
Administrateur SIAAP
66
1
1,5
Directeur hôpital
108
12
11,1
Administrateur hôpital
108
4
3,7
Infirmier Chef du Service de Soins Infirmiers
108
4
3,7
Autres
41
S/TOTAL
99
99
AUTRES
SECTEURS
NATIONAUX/
INTERNATIONAUX
Services de santé des Forces Armées Royales
7
Organisations Internationales
4
Pays Afrique Francophone
4
Caisse Nationale de Sécurité Sociale
1
S/TOTAL
16
TOTAL GENERAL
170
170
18
Situation décembre 2002
102
Annexe 5 : Liste des projets de recherche gérés et exécutés
par l’INAS depuis sa création20.
N°
1
2
3
4
Projets de recherche
Niveau de Domaine
de
réalisation recherche
Enquête sur les Causes et National
Epidémiologie
Circonstances
de
Décès
infanto-juvéniles
Approche de la morbidité et National
Micro :
mortalité maternelles au Maroc
réponse
rationnelle
à
un
problème
de santé
Analyse
des
données
de National
Meso :
l’enquête
multicritère
sur
programmes
l’utilisation des services de
SMI-PF
Rôle de l’hôpital et des services Local
périphériques dans la santé de
l’enfant (STD2)
5
les conditions d’amélioration de Local
la référence et contre-référence
(STD3)
6
Evaluation
du
Projet
Développement de Soins
Santé de base (PDSS)
de National
de
7
Evaluation des Hôpitaux Gérés National
de Manière Autonome (SEGMA)
8
Evaluation de l’Organisation et National
fonctionnement des services de
santé
dans
les
provinces
défavorisées dans le cadre du
projet BAJ (Priorités sociales)
Etude des déterminants des Local
problèmes de santé et leur
prise en charge en milieu
urbain (Initiative ‘Avicennes’)
Analyse
des
données
de National
9
10
20
Meso : boites à
outils
organisation
des soins
Meso : boites à
outils
organisation
des soins
Macro: modèle
d’organisation
du système
Initiative
MS
MS
MS
Partenai
re
Partenai
re
MS
Macro :
options
MS
d’organisation
et financement
Macro :
définition
priorités
MS
Méso-gestion:
organisation
Partenai
des services de re
santé
Meso :
MS
Source : Bilan d’activités de l’INAS, 1999 (complété)
103
11
12
13
14
15
l’Enquête Nationale sur les
carences en iode/fer
Projet d’appui scientifique aux National
lauréats de l'INAS
Évaluation
de
l’impact
du National
programme de formation en
Administration
Sanitaire
et
Santé Publique de l’INAS
Implantation de l'audit médical : Nationale
Auto-évaluation de la qualité des
soins obstétricaux
Implantation de l'audit clinique Nationale
des cas de "Near Miss" comme
outil d’amélioration de la qualité
de soins:
Etude de besoins de formation nationale
des
cadres
en
gestion
hospitalière.
programmes
Méso-gestion : INAS
Organisation
des services de
santé
Méso/
INAS
Formation
Méso : boîtes à MS
outils
Organisation
des soins
Méso :boîtes à Partenai
outils
re
Méso/formation INAS
Annexe 5 bis : Projets de recherche-action menés au niveau provincial
comme outil d’amélioration et d’appui au système21
Projets
Pertinenc
e
PDRSS-1:
1. Efficacité de la CPN à Marrakech.
2. Utilisation
des
urgences
de
l’hôpital Agadir
Locale
3. Utilisation des tableaux de bord
des centres de santé
4. Continuité
des
services
de
Planification Familiale à Tanger
AESP-1
5. Etude des évacuations et relations
avec les hôpitaux de référence à
Essaouira
6. Etude de l’utilisation et de la Locale
qualité du laboratoire de l’hôpital
de Sidi Kacem
7. Etude de la qualité des soins au
service de chirurgie de l’hôpital
21
Domaine
de
recherche
Initiativ
e
Micro
Meso
INAS
Micro
Meso
Meso
Micro
INAS
Micro
Source : Bilan d’activités de l’INAS, 1999.
104
régional de Fès
8. Etude de la mortinatalité à la
maternité provinciale de Tanger
PDRSS-2:
9. Gestion
des
médicaments
à
l’hôpital d’Oujda
10. Utilisation des gaz médicaux à
l’hôpital de Kénitra
Locale
11. Evaluation de l’équipe mobile
médicalisée à la province d’El
Haouz
12. Attitudes et pratiques des
populations enclavées de Guelmin
AESP-2:
13. Audit
sur
la
mortalité
maternelle à l’hôpital de Kénitra
Locale
14. Intégration des soins à l’enfant
dans les centres de santé de
Mohammadia
15. Etude des circonstances de la
mortalité
néonatale
intrahospitalière
à
l’hôpital
de
Taroudant
16. Amélioration de la qualité de
prise
en
charge
des
accouchements
dans
une
maternité rurale de Taounate
Micro
Meso
Meso
INAS
Micro
Meso
Micro
INAS
Meso
Micro
Meso
105
Annexe 6
RÉSULTAT DU SONDAGE SUR L’IDENTIFICATION DES « STEWARDS »
codes Fréquence
des
citations
03
13
Score
29.3
Motifs de citation comme steward
09
10
20
02
08
16.5
01
07
13.5
07
07
11.5
11
03
9
10
04
5
05
04
2.3
Derrière la création et le développement d’une direction
technique
Acteur dans la mise en œuvre des Soins de santé primaires
Efficacité et rapidité dans les décisions
Charisme
Esprit santé publique
Capacité de parrainage
Promoteur de la délégation des tâches et gestion
participative
Initiateur de la mise en place des programmes sanitaires
Front parlé
Il a permis la valorisation de l’administration
Initiateur de la restructuration de l’administration centrale
Derrière la création de l’INAS
Initiateur de la réforme du financement
Distingue entre politique et profession
Initiateur du management moderne au Ministère
Derrière l’introduction d’outils de gestion
Initiateur de la réforme hospitalière
Il a développé la formation continue
Il a instauré des canaux de communication entre les
différents services du ministère
Il suivait des actions initiées
Innovateur
Efficacité et rapidité dans les décisions
Pouvoir de leadership
Qualité des relations avec les services extérieurs
Charisme
Maîtrise des problèmes du terrain
Parrainage
Capacité d’encadrement et d’appui des services extérieurs
Conseiller
Initiateur de la Planification sanitaire
Initiateur de la mise en place des programmes sanitaires
Initiateur de la formation des cadres à l’étranger
Initiateur des Journées nationales de vaccination
Capacité de parrainage
Un des artisans de la mise en place du SNS
Initiateur des groupes sanitaires mobiles
Derrière la création de la première faculté de médecine
Améliorer les conditions du personnel de la santé
Initiateur de la Charte de la santé
Promoteur de l’AMO/RAMED
A Permis l’émergence de nouvelles compétences (jeunes)
A permis la mise en évidence des grands problèmes des
hôpitaux
Honnête
Il a le courage de ses idées
Il a le sens de la responsabilité
106
06
01
2
08
01
2
12
01
1
13
04
01
01
0.5
0.3
Professionnel manager
Initiateur d’un projet de mise en place de la comptabilité
analytique dans les hôpitaux
Présent dans toutes les réformes (monument)
Participant aux grandes enquêtes
Permis de donner du sens à la réforme de santé
Mobilisateur
Charisme
Initier stratégie nationale de Formation Continue
Sage
Honnête
107

Stratégies de capacity building en stewardship au Maroc

Transcription

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