Attestation (Délégation de la responsabilité parentale)

Attestation
(Délégation de la responsabilité parentale)
Je soussigné(e) ........................................................... confirme par la présente que
mon fils /ma fille :................................................................………………………
né(e) le ........................................................... à .....………………………………
Nom des parents :..............................................................................................
Rue :...................................................................................................................
Ville : ................................................................................................................
Tél. : ........................................portable……………………………………………
est envoyé(e) pour un séjour de réhabilitation dans la Ferme thérapeutique en Corse,
« Ferme Pietragiolu ».
Je leur délègue donc toute la responsabilité pour décider des interventions médicales
nécessaires en cas de maladie ou d’accident.
J’autorise mon fils / ma fille à voyager en avion ou en bateau. Dans ce cas, il / elle
sera accueilli(e) à son arrivée à l’aéroport ou au port maritime, soit par les parents
soit par Regula Munz, Rolf Sommerhalder ou Regina Marksteiner.
Fait à ……………………………. le……………………………
Signature des Parents
Signature de la Directrice
Ferme thérapeutique Pietragiolu, Regula Munz, Rolf Sommerhalder, Regina
Marksteiner
F-20250 Poggio de Venaco, Tél: 04 95 47 00 72, Fax: 04 95 47 32 07, E-mail:
[email protected]