Formulaire d`inscription à la formation en salle

Formulaire d’inscription à la formation en salle :
« Facturation et gestion de l’historique patient avec volet RAMQ + cahier d’exercices »
Date de l’événement :
 Québec, jeudi 15 mars 2012
 Laval, jeudi 22 mars 2012
Lieu :
Heure :
AFI — Académie de formation informatique
777, boul. Lebourgneuf, local 220
Québec (Québec) G2J 1C3
Téléphone (418) 626-2344
Journée complète, dîner inclus
(9 h à 16 h)
Multihexa et Synesis Laval
2, Place Laval, Bureau 300
Laval (Québec) H7N 5N6
Téléphone 1 450 681-1116
Journée complète, dîner inclus
(9 h à 16 h)
Tarif client avec plan « Option sans tracas » : 200,00 $ (taxes incluses) par participant.
Tarif client avec plan « Option mise à jour » : 225,00 $ (taxes incluses) par participant.
Tarif client sans plan de service : 250,00 $ (taxes incluses) par participant.

Paiement par chèque

Visa
S.V.P., libeller à l’attention de : PROGIDENT
3650, boulevard Wilfrid-Hamel, Québec (Québec) G1P 2J2

Mastercard
o
N de la carte de crédit : _________________________________________________
Date d’expiration de la carte : _____________________________________________
Nom du détenteur de la carte : ____________________________________________
Signature du détenteur de la carte : ________________________________________
Nom de l’entreprise : _______________________________________
Noms des participants à inscrire :
o
N de client : ________________
(1) ________________________________________________
(2) ________________________________________________
(3) ________________________________________________
S.V.P., retournez votre formulaire d'inscription par télécopieur au (418) 650-1330 avant le 1er mars 2012 pour le séminaire
de Québec et le 08 mars 2012 pour le séminaire de Laval.
N.B.  L’inscription ne sera en vigueur qu’après réception du paiement complet.
N.B.  Aucun remboursement si l’inscription est annulée à moins de 10 jours ouvrables de l'activité concernée.
Progident — 3650 boulevard Wilfrid-Hamel — Québec (Québec) G1P 2J2
Téléphone 418 650-0143 — Sans frais 1 800 650-0143 — Télécopieur 418 650-1330 — www.progident.com