Formulaire Confirmation de séjour hors Québec

ANNEXE 7 – Confirmation de séjour hors Québec
Stage ou activités de recherche
IMPORTANT:
L’étudiant qui effectue un séjour d’études hors Québec pour réaliser un stage ou effectuer des activités de recherche doit :
1. remplir ce formulaire durant son séjour et le faire approuver à la fin de son séjour par la personne responsable de son encadrement à l’établissement d’accueil;1
2. à son retour, présenter le formulaire à la direction de programme de l’Université Laval, laquelle fera une première validation sur la
conformité par rapport à ce qui avait été autorisé;
3. La Direction de programme transmettra le formulaire dans les meilleurs délais au Bureau du registraire après en avoir versé une
copie au dossier de l’étudiant en faculté.
Partie 1 : à compléter par l’étudiant-e
Identification de l’étudiant-e– Tous les champs sont obligatoires
Nom : ________________________________ Prénom : ______________________________ No dossier : __________________
Programme :
Courriel : _______________________________________
Information sur le séjour hors Québec– Tous les champs sont obligatoires
Session(s) du séjour hors Québec : __________________________
Établissement d’accueil : ____________________________________________________Pays : _____________________
Date de départ : ____________________________________ Date de retour : ____________________________________
Signature de l’étudiant-e
Date
Partie 2 : à remplir par la personne responsable du séjour à l’établissement d’accueil.
Confirmation du séjour
Nom du/de la responsable : ___________________________________________ Fonction : _____________________________
Je certifie que _______________________________________, étudiant-e à l’Université Laval, a réalisé :s
❒
du :
un stage
_________________
❒
au :
des activités de recherche
___________________ 20_____
Signature de la personne responsable du séjour
Date
Partie 3 : à remplir par la direction de programme de l’Université Laval.
Validation du séjour
Je certifie que les données précédemment mentionnées correspondent à ce qui avait été autorisé avant le départ de l’étudiant-e.
Nom et titre de la personne autorisée
Date
Note 1 : Si l’étudiant-e n’a pas de superviseur de sage à l’étranger ou sur le terrain, faire remplir la partie 2 par le responsable de
stage à l’Université Laval, et ce dès le retour à l’Université Laval.