FULL CONTACT CERIZAY - 2016 / 2017 CERTIFICAT MEDICAL

FULL CONTACT CERIZAY - 2016 / 2017
FICHE DE RENSEIGNEMENTS (Écrire lisiblement)
Nom / Prénom : …............................................................................................
Date et lieu de naissance : ...............................................
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné(e) Docteur ............................................................................
Certifie que : ..............................................................................................
Ne présente aucune contre-indication à la pratique du FULL CONTACT
….......................................................................................
Pour l’entraînement
Mail : ...............................................................................
PHOTO
Pour la compétition
Date
Adresse : ….......................................................................
……… / ……… / ……..
Cachet du médecin
.......................................................................................
Signature
Tél fixe : …................................... Portable : …...........................................
Poids : …....................................... Ceinture : …...........................................
Années d’expérience : ….............. Nombre de combats : …........................
Fournir Obligatoirement à l'inscription en une seule fois:
La Feuille d’inscription + 1 photo d’identité + cotisations + 1 enveloppe timbrée +
copie carte d'identité d'un parent pour les mineurs et le règlement signé. Faire
tous les chèques pour le paiement en plusieurs fois avec les dates de dépôts.
Autorisation Parentale (- 18 ans)
Je soussigné …………………………….………………………………....
COTISATION POUR LA SAISON
Représentant légal de ………………………………………………….….
+ 18 ans 110 € / + 15 ans 70 € / - 15 ans 60 €
Tarifs dégressif selon le mois d’inscription, voir en salle.
Entraînements
Le lundi 19h – 20h30 Salle de judo (pour les confirmés)
Le mercredi 19h – 20h30 et le samedi 10h – 12h Salle Léo Lagrange
Pour les enfants mercredi 18h30 – 19h30 et samedi 11h – 12h
Renseignements : 06.03.46.78.88 / 06.72.40.68.41 / 06.37.07.15.11 / 06.81.90.45.46
Nicolas
Adresse mail
Site internet
Site Fédération
Page Facebook
Stéphane
Virginie
Thomas
[email protected]
http://fullcontact-cerizay.over-blog.com/
http://www.fffckda.com/
https://www.facebook.com/fullcontactcerizay
Votre nom apparaîtra sur le site de la fédération, pour annuler contacter le club, loi n°78-17 du 06/01/1978
© Full Contact Cerizay – 1999-2016
Autorise mon enfant à pratiquer le Full Contact.
Signature
!
!
"
#
#
$%
) #
# $
%
" %
"
&
"
&
'
'
(
')* % '
"
%
'
% '
$
/ ')* % '
+,%
"
'
( -
'
')* % .
"
(
0
0
$ *
'
(
"
&
!
#
1
(
')*
$ %
%
%%
' / ')*
%
-
$*'
+2 '
( $
*
"
!
# )
'
3
"
*
&
&
4
# ( $ % '
*
*
&
5
% +%
'
*
*
$
&
+
$
&
%
$(
'*- % "
( * % % *+
% "
% / 26
(
$0 7 *% $0
$ % 0%
.
+%
/ ')* %
( * % % *+
7
7
8
'/
% $2
')* % $ %
8
% "
.
&