soins infirmiers en psychiatrie

PSYCHIATRIE
SOINS INFIRMIERS EN PSYCHIATRIE
Plan :
1) Objectifs des interventions en psychiatrie
2) Les soins infirmiers en psychiatrie
3) Le décret du 15 mars 1993
4) Les pathologies psychotiques
5) Névroses - Psychoses
6) Particularités des soins aux personnes souffrant de psychoses
7) Les délires
8) Les neuroleptiques
9) La bouffée délirante aiguë (BDA)
10) Les schizophrénies
11) La paranoïa
12) La psychose hallucinatoire chronique (PHC)
13) La paraphrénie
14) L'état maniaque
15) La confusion mentale
I - OBJECTIFS DES INTERVENTIONS EN PSYCHIATRIE
Définir les pathologies
Repérer les éléments de sémiologie concernant les pathologies.
Quatre modules :
• Névroses et troubles dépressifs
• Psychoses, perversions, états psychotiques et états limites
• Troubles de la conduite alimentaire, conduites toxicomaniaques et alcooliques
• Troubles neuropsychiatriques des personnes âgées et déficience mentale
Identifier les traits de caractère liés aux différentes pathologies.
Décrire, pratiquer et évaluer les soins infirmiers relatifs aux personnes souffrant de troubles mentaux.
II - LES SOINS INFIRMIERS EN PSYCHIATRIE
Structure des cours :
Objectifs recherchés.
Actions concrètes à mettre en oeuvre.
Attitude à observer.
Le traitement
• Médicaments : indications, administration, surveillance
• Éducation du patient et de la famille
Illustrations : films
Étude d'un cas concret.
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III - DECRET DU 15 MARS 1993 (Soins relatifs à la psychiatrie)
Article 3 : Rôle propre
Soins d'hygiène corporelle et de propreté
Surveillance de l'hygiène alimentaire
Vérification de la prise des médicaments et surveillance de leurs effets
Surveillance de l’élimination intestinale
Installation du patient dans une position en rapport avec sa pathologie
Levé du patient et aide à la marche ne faisant pas appel aux techniques de rééducation
Préparation et surveillance du repos et du sommeil
Prévention non médicamenteuse des thromboses veineuses
Maintien de la liberté des voies aériennes supérieures
Appréciation des différents paramètres de surveillance de l'état de santé :
• Température
• Pouls et tension artérielle
• Poids
• Diurèse
• Fréquence respiratoire
• Mensurations
• Conscience
• Réflexe pupillaire
Renouvellement du matériel non médicamenteux
Réalisation et surveillance des pansements
Prévention et soins d'escarres
Surveillance des plâtres
Soins de bouche sans médicaments
Surveillance des injections et perfusions
Recueil des données biologiques
• Sang et urines
Aide et soutien psychologique
Relation d'aide thérapeutique
Observation et surveillance des troubles du comportement
Entretiens d'accueil et d'orientation
Organisation et animation d'activités à visée sociothérapeutique
Article 4 : Soins sur prescription
Participation au sein d'une équipe pluridisciplinaire aux techniques de médiation à visée
psychothérapeutique
Entretien individuel à visée thérapeutique
Surveillance et soins aux patients lors de transports sanitaires programmés
Soins somatiques (diversité)
Article 5 : Proximité d'un médecin
Enregistrement d'ECG
Cure de sevrage
Cure de sommeil
Enveloppements humides (PACK)
Article 6 : Présence d'un médecin
Faire face à une urgence vitale
Sismothérapie (électrochocs) ou électroconvulsivothérapie (ECT) : convulsivothérapie électrique.
Insulinothérapie (cure de Sakel) : injection d'insuline (essentiellement chez les schizophrènes : technique
abandonnée en psychiatrie publique)
Article 7 : Anesthésie - Réanimation
Article 8 : Protocoles
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IV - LES PATHOLOGIES PSYCHOTIQUES
Paranoïa : malade persécuté, méfiant
Schizophrénie
• Délire paranoïde
Psychose maniaco-dépressive (PMD)
Bouffée délirante aiguë
Psychose hallucinatoire chronique
Psychoses puerpérales
Confusion mentale
Paraphrénie
A - LA PARANOÏA
Pathologie chronique.
Tout le monde a de simples réactions paranoïaques.
Il existe des personnalités à caractère paranoïaque.
Le délire paranoïaque est très "logique", très construit, très cohérent.
Mécanismes de projection qui retournent les sentiments de la personne comme étant éprouvés par les
autres vis à vis de lui-même.
B - LA SCHIZOPHRENIE
Pathologie chronique.
"L'esprit coupé".
Caractérisée par un morcellement de la personnalité : dissociation.
Le malade s'enferme sur lui-même. Le monde réel l’angoissant, il recrée sa propre réalité.
C - LA BOUFFEE DELIRANTE AIGUË
Pathologie aiguë.
Forme aiguë de psychose.
Le délire va prendre toutes sortes de formes.
Il n'est pas systématisé.
D - LA PSYCHOSE HALLUCINATOIRE CHRONIQUE
Pathologie chronique où prédominent les hallucinations :
• Visuelles
• Auditives
• Cénesthésiques
Une hallucination est une perception sans objet.
Automatisme mental : les hallucinations psychiques sont associées :
• À l’énonciation des actes
• À l’écho de la pensée
Le sujet a l’impression d’être sous la domination d’une force extérieure :
• Qui l’influence de façon maléfique
• Qui lui dicte sa conduite
Certains font un lien avec la schizophrénie.
E - LA PSYCHOSE PUERPERALE (AIGUË)
Psychose pré ou post-partum.
Généralement réversible.
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F - LA CONFUSION MENTALE
Peut être provoquée par un problème infectieux, cardio-vasculaire, toxique ou traumatique.
Composante de désorientation temporo-spaciale.
G - LA PARAPHRENIE
Pathologie chronique.
Forme de délire plus ou moins envahissant mais qui n’empêche pas de mener une vie pratiquement
normale.
H - LA PSYCHOSE MANIACO-DEPRESSIVE
Pathologie chronique.
Trouble de l'humeur.
Succession d'accès maniaques et/ou d'accès mélancoliques.
• Soit bipolaire : alternance d’accès maniaques et mélancoliques
• Soit unipolaire : succession d’accès mélancoliques ou maniaques
Pathologie très bien stabilisée par les traitements actuels.
Désir de mourir très fort dans les accès de mélancolie.
Dans ce module, on ne traitera que l'accès maniaque.
L’accès mélancolique sera traité en même temps que les états dépressifs.
V - NEVROSES ET PSYCHOSES
NEVROSE
PSYCHOSE
Ça
Pulsions : 0 à 1 an
Moi
Personnalité : 1 an à 5-6 ans
Surmoi
Conscience sociale :
5 ans (Œdipe
interdit de l'inceste)
Intégration des interdits sociaux
Freud : Totem et Tabou
Angoisses : de castration
Principe de réalité
Libido génitale :
dirigée sur des zones érogènes
Ça
Blocage au niveau du ça
Indifférenciation des trois structures (ça, moi, surmoi)
Indifférenciation
Angoisse : de morcellement
Principe de plaisir
Libido narcissique :
dirigée vers le sujet lui-même :
Auto-érotisme = Autisme
Mécanisme de défense : isolement
Rapport à la réalité :
• inexistant
Mécanisme de défense : refoulement
Rapport à la réalité :
• conservé
• altéré
Troubles du comportement : mineurs
Relations : possibles
Troubles du comportement : majeurs
Relations : complexes, difficiles
En terme de gravité, il faut relativiser :
La psychose est dite plus grave que la névrose car elle est plus invalidante dans bon nombre de situations.
Cependant, certaines formes de névroses peuvent être aussi invalidantes, voire plus, que certaines
psychoses.
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VI - PARTICULARITES DES SOINS AUX PERSONNES SOUFFRANT DE
PSYCHOSES
A - ACCEPTATION DE LA MALADIE
1) LE PYJAMA
Une des premières difficultés qu'on rencontre est l'acceptation de sa maladie par le patient.
On lui fait mettre un pyjama :
• Symbole de l’hospitalisation : c'est une façon de lui signifier sa maladie
• C'est une mesure de surveillance contre les fugues
Aspect juridique : les soignants ont la charge de la surveillance du malade.
Responsabilité en cas de fugue et de suicide.
2) SIGNIFIER LA SOUFFRANCE
Le patient ne supporte pas la réalité.
Il recrée sa propre réalité et n'a donc pas les mêmes repères que nous.
Il faut lui signifier sa maladie.
3) EXPLIQUER AU PATIENT SON STATUT ET SES DROITS
On doit le faire à la demande du patient.
Statut :
• Hospitalisation libre (HL)
• Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)
• Hospitalisation d’office (HO)
Lui faire connaître et lui expliquer les recours auxquels il a droit.
À l'admission ou plus tard si son état ne le permet pas lors de son admission.
Le patient doit en principe signer un papier lui signifiant son statut et ses droits.
B - SURVEILLANCE PHYSIQUE
•
•
•
•
•
•
État général
Constantes
Hydratation
Hygiène
Alimentation
Aspect vestimentaire
Souvent, les patients psychotiques ont perdu la notion de leur identité corporelle.
Il est important de les aider à reconstruire cette image en soignant leur apparence.
Important de les maintenir en bonne condition physique.
Cette surveillance non directement liée au psychisme est un bon moyen de rentrer en contact avec le
patient.
C - SURVEILLANCE PSYCHIQUE
a) Surveillance du délire
b) Activités à visée sociothérapique
c) Chambre d'isolement
Pièce carrée, très peu meublée, dont l'usage à pour but de restructurer le malade.
Elle doit permettre au patient de se reconcentrer sur lui-même.
Ne doit pas être utilisée comme un cachot réservé aux punitions.
C'est une prescription médicale : début et fin fixés par le médecin
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Les patients qui vont en chambre d'isolement sont ceux qui ont besoin d'un contenant.
Prévoir :
• Tabac
• Seau hygiénique
Vérifier l’absence d’objets dangereux dans la pièce et sur le patient.
d) La relation d'aide thérapeutique
e) Préparation de la sortie
Éducation du patient par rapport à son traitement.
Préparation progressive.
Sorties d'essai.
Accompagnement à son domicile.
Préparation de la famille : lui apprendre :
• À reconnaître les signes
• Les effets secondaires des médicaments
• Structures d'accueil pour le suivi ou en cas de rechute
D - L'ASPECT SOCIAL
a) Relations avec l'employeur, avec l'ANPE...
b) Relations avec le tuteur, le curateur
Loi du 3 janvier 1968 :
Protection des personnes dont les facultés physiques ou psychiques sont altérées, ne leur permettant pas
de donner leur consentement.
Peut donner lieu à l’annulation d’un acte ou d’un contrat : de vente, par exemple.
Trois régimes de protection :
Sauvegarde de justice :
Mesure conservatoire.
Valable 6 mois renouvelables.
Mise en place le temps d'obtenir une curatelle ou une tutelle.
La curatelle :
Régime d'assistance.
Les biens de la personne sont gérés par un curateur.
Le patient peut disposer de son argent pour les actes de la vie courante.
Mais il a besoin de l'accord de son curateur pour les actes plus importants : achat d'une voiture
La tutelle :
C'est un régime de représentation.
Incapacité totale de la personne pour gérer ses biens.
La mise en place de ces régimes de protection est généralement assez longue.
Le soignant a un rôle d'accompagnement du patient pendant toute cette période.
Il peut relever du rôle infirmier de négocier certains aménagements avec le tuteur ou le curateur.
E - RELATION AVEC LE PATIENT
Relation complexe, déstabilisante, souvent décourageante.
Se méfier du sentiment d'échec et d'impuissance.
Progrès souvent faibles par rapport au temps investi.
VII - LES DELIRES
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1) DEFINITION
Délirer : sortir du sillon.
Sortir de la réalité sans s'en rendre compte.
On associe souvent le délire à la psychose.
Mais ce n'est qu'un symptôme de la psychose.
Et de plus, il n'est pas spécifique de la psychose.
La psychose est une organisation de la personnalité du malade.
Le délire est un compromis entre le désir et la satisfaction.
Le malade psychotique va utiliser son délire pour compenser sa frustration de ne pouvoir satisfaire une
envie ou une pulsion.
Ce qui est fondamental au niveau clinique, c'est l'adhésion.
Il est important d’évaluer le degré d'adhésion du malade à son délire.
2) DEBUT
Sa forme donne des indications sur la nature de la pathologie.
Il est important de savoir si il est brutal ou insidieux.
Le mode d'apparition sera différent selon les pathologies.
Cependant, il existe différents modes d'entrée dans chaque pathologie.
3) STRUCTURE
a) Systématisé : c’est le délire du paranoïaque
• Clair
• Logique
• Apparemment cohérent
• On peut y adhérer : cela arrive entre autre pour les proches
Le délire peut porter sur plusieurs thèmes, mais chacun ayant sa cohérence.
b) Non systématisé
• Délire flou
• Incohérent
• Illogique
• On n’y adhère pas
Non systématisé ne signifie pas polymorphe.
Un délire peut être polymorphe et systématisé.
4) LE THEME
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•
•
•
•
•
Mystique
Filiation
Persécution
Jalousie
Revendication
Mégalomaniaque
Influence
Hypochondriaque, etc...
5) MECANISME
•
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•
•
•
•
•
Interprétatif
Imaginatif
Intuitif
Hallucinatoire
Automatisme mental
Auto-accusation
Auto-dépréciation
6) ADHESION (ELEMENT FONDAMENTAL)
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• Totale
• Partielle
• Critique
7) ÉVOLUTION
• Modification des thèmes
• Mécanismes
VIII - LES NEUROLEPTIQUES (NLP)
1) CLASSIFICATION
Ils rentrent dans la catégorie des psycholeptiques, appartenant eux-mêmes aux psychotropes :
Psycholeptiques : diminuent l'activité psychique
• Neuroleptiques
• Hypnotiques
• Tranquillisants
Psychoanaleptiques : augmentent l'activité psychique
• Antidépresseurs
• Amphétamines
Régulateurs de l'humeur
• Lithium : sels de lithium
Psychodysleptiques : modifient l'activité psychique
• Anesthésiants
• Opiacés
2) INDICATIONS
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•
•
•
•
États psychotiques aigus et chroniques
Anxiété majeure
Formes graves de névroses
État d'excitation psychomotrice
Sevrage des toxicomanies
Calmant de la douleur
3) TABLEAU DES NEUROLEPTIQUES
Famille
Exemples
de
dénomination
Incisifs
Antiproductifs
Antidélirants
Désinhibiteurs
Sédatifs
Spéciaux
HALDOL
MODITEN
PIPORTIL
ORAP
DOGMATIL
LOXAPAC
SOLIAN
THÉRALÈNE
LARGACTIL
NOZINAN
TERCIAN
DROLEPTAN
NEULEPTIL
MELLERIL
BARNETIL
LEPONEX
4) FORMES
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Comprimés
Gouttes buvables
Injectables en IM ou en IV lente
Neuroleptiques à action prolongée (NAP)
Injectables : produits aqueux (huileux)
•
•
•
•
•
HALDOL ® DECANOAS
MODÉCATE ®
PIPORTIL ® L2 (2 semaines), M4 (1 mois)
FLUANXOL ®
CLOPIXOL ® : ASP (action semi-prolongée : 72 heures) ou AP (action prolongée : 4 semaines)
5) EFFETS SECONDAIRES
a) Les neuroleptiques ont de nombreux effets secondaires :
Photosensibilité aux UV
Attention aux coups de soleil en cas de sortie en plein air
Protection majeure : Écran total
Somnolence : peut amener à revoir la posologie
Constipation
• Activité physique
• Alimentation : fibres
• Laxatifs en dernier recours
Rétention urinaire : peut nécessiter une diurèse
Gynécomastie : croissance de la poitrine chez les hommes
Sécheresse de la bouche
Traité par la prise de SULFARLEM ® S 25
Parfois hypersialie, mais beaucoup plus rarement.
Hypotension artérielle orthostatique
Nausées, vomissements : PRIMPÉRAN ®
Troubles sexuels :
• Aménorrhée : arrêt des règles
• Galactorrhée : écoulement de lait
• Impuissance
• Éjaculation précoce
• Éjaculation tardive
• Anorgasmie
b) Syndrome extrapyramidal
Symptômes :
• Syndrome de la roue crantée
• Dyskinésie bucco-faciale
• Balancement du tronc
• Impatience : le patient se lève, fait trois pas et se rassied
• Stepping : marche comme si on montait un escalier
• Mouvements involontaires
• Dyskinésies digestives : fausses routes
• Irrégularités respiratoires
• Crises oculogyres : plafonnement des yeux
• Contractures
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• Crampes
Médicaments correcteurs des troubles extrapyramidaux :
• AKINETON retard ® : comprimés
• LEPTICUR ® : comprimés
• PONALIDE ® : intramusculaire, ajoutée aux injections retard (cf. NAP)
• ARTANE ® : gouttes et intramusculaire
c) Le syndrome malin, ou de Malin, ou anémie phagocytaire
Symptômes :
• Hyperthermie : fièvre jusqu'à 40°
• Tachypnée
• Déshydratation
• Rigidité
• Augmentation des CPK (enzymes cardiaques) : IDM
Conduite à tenir :
• Prévenir le médecin
• Appeler le SAMU
Réa
• Poser une voie d'abord
• Surveiller les constantes
6) ADMINISTRATION DES NEUROLEPTIQUES
En intramusculaire : injecter lentement.
Expliquer l’intérêt du traitement au patient.
Seringue en verre pour les NAP (neuroleptiques à action prolongée), car le produit peut réagir sur les
seringues en plastic.
À préparer immédiatement avant l’injection.
De moins en moins utilisés.
Cas particulier : LEPONEX ®
Risque hématologique : agranulocytose.
Faire :
NFS
• 1 fois par semaine pendant 18 semaines
• 1 fois par mois ensuite
Prévention des infections
• Hygiène
• Vaccination
7) ÉDUCATION
Prévenir de la durée du traitement : à vie.
Gratuité des soins.
Troubles sexuels et autres effets secondaires.
Intérêt des NAP.
Somnolence : travail et conduite automobile.
Contre-indication de l'alcool.
Contre indication pour la grossesse, sauf LARGACTIL.
Calendrier des consultations DHM ou VAD.
Renouvellement des ordonnances.
Adresse des structures extra-hospitalières concernées
IX - PRISE EN CHARGE DES PATIENTS SCHIZOPHRENES
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a) Objectif principal
Restaurer :
• L'identité du malade
• La relation
On ne cherche pas à modifier sa structure psychotique.
b) Actions
Physiques
• Hygiène
• Alimentation : goût, vitesse d’absorption, ordre des plats
• État général
• Toxiques : appétence pour l’alcool, les drogues, les médicaments
Psychique
• Prêter attention à l’isolement
• clinophilie : tendance à rester au lit
• activités : difficulté à avoir une activité suivie
• demandes
• Suivre l'évolution du délire
• Surveiller l’état d'agitation
• Être vigilant vis à vis de l'auto-agressivité : parfois tendance suicidaire et à l'automutilation
Sociale
Familiale
c) Attitude
Ne pas se substituer au patient
Solliciter ses ressources
Lui donner des repères et des règles
X - PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PARANOÏAQUES
a) Objectifs
Aider le patient à retrouver :
• Une quiétude interne
• Une estime de soi
• Un lien avec la réalité
Travailler à la disparition des méfiances
b) Attitude (fondamentale)
Position de référent par rapport à la réalité
Souplesse, neutralité, rigueur : éviter les imperfections dans les soins.
Distance relationnelle
• Ne pas devenir persécuteur
• Ne pas éveiller le doute
Ne pas hésiter à céder la place si obstacle à la relation
Risque d'agressivité
• Vis à vis d'une personne en particulier
• Vis à vis de tout le monde
Risque de tentative de suicide avec désignation d'un responsable.
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