Formes de passage vers une ABPA

Jusqu’où ne pas aller trop loin.. .
dans le diagnostic
et pour quoi faire?
Les différents aspects
ABPA aspects atypiques:formes incomplètes
  -pas d’élévation des IGE totales
 
 
 
 
-pas de DDB? Formes « S » sérologiques
-Pas d’éosinophilie
-Pas d’asthme
-Pas ou peu d’IgE spécifiques anti aspergillaires ou élévation transitoire?
Formes de passage vers une ABPA
-aspergillose invasive/
-semi invasive/ aspergillome / bronchite aspergillaire
-Carrington ? ,-granulomatose bronchocentrique ,maladies granulomateuses
chroniques
,-syndrome hyper IgE,
Formes associées à une ABPA
-SFA sinusite fongique allergique
-mucoviscidose
Définitions:
critères nécessaires et /ou suffisants pour affirmer le
diagnostic d’ABPA
  L’ABPA typique
  L’asthme
aspergillaire
  L’ AAE
  L’aspergillose
chronique nécrosante ou
semi-invasive
  L’aspergillome pulmonaire
  La trachéobronchite aspergillaire
  La « granulomatose bronchocentrique »?
Critères diagnostiques de l’ABPA (hors mucoviscidose)
  Rosenberg
Ann internal medicine 1977 86 4 405
  Greenberger
PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and
fungoses. Clin Chest Med 1988;9:599–608.
  Schwartz HJ, Greenberger PA. The prevalence of allergic
 
bronchopulmonaryaspergillosis in patients with asthma,determined by
serologic and radiologic criteria in patients at risk.
J Lab Clin Med 1991;117:138–14.
  Greenberger
 
 
 
PA. Diagnosis and management
of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Allergy Proc 1994;15:335–
339.
Greenberger PA, Miller TP, Roberts M,Smith LL. Allergic
bronchopulmonary aspergillosis in patients with and without evidence of
bronchiectasis. Ann Allergy1993;70:333–338.
Critères diagnostiques de l’ABPA
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Critères majeurs
Asthme
Infiltrats pulmonaires
Eosinophilie > 500 / mm3
IgE totales > 2000 Ui / ml
Test cutanés positifs envers Aspergillus Fumigatus (lecture immediate)
ou IgE specifiques envers AF positives
Sérologie aspergillaire (IgG) positive
Bronchectasies proximales
 
 
 
 
 
Critères mineurs
Présence d’AF dans l’expectoration
Présence de moules bronchiques dans l’expectoration
Test cutané positif en lecture retardée pour AF
 
 
 
Diagnostic certain si 7 critères majeurs, ou 6 critères majeurs et 1 mineur
Critères « modernes » hors Mucoviscidose
A Tonnel –I Tillie Leblond :annals of allergy 2005
  Asthme
  Tests
cutanés positifs en réaction
immédiate envers AF
  IgE totales >1000 ng/ml
  IgE specifiques envers AF augmentées
  Ac précipitants envers AF
  Éosinophilie (non essentielle)
  Infiltats pulmonaires (non essentiel)
  Bronchectasies centrales
Intérêt des ag recombinants AF ? :
asthme aspergillaire / mucoviscidose
 
 
rAsp f 1 and rAsp f 3:sensibilité de 88%
positive et négative valeur predictive de of 100et 62.5%
respectivement, ,négatifs chez les témoins;
 
rAsp f2 f4 and rAsp f 6 ne sont détectés que dans le serum des patients
ABPA
 
International Immunology, Vol. 10, No. 8, pp. 1211–1216
Disease-specific recombinant allergens for the diagnosis of allergic bronchopulmonary
Aspergillosis Reto Crameri, Stefanie Hemmann, Chaim Ismail1, Gu¨nter Menz1 and Kurt
Blaser
Kurup VP Banerjee Hemann greenberger:selected recombinantAF allergensbind
specificallyto IgE in ABPA clin exp allllergy 2000 30 988
 
 
 
Pathologie aspergillaire selon les différentes
manifestations clinico- radiologiques
( P Germaud et coll : Rev mal respir 2001 18 257 )
Conséquences de l’inhalation de spores aspergillaires
selon le terrain
(Zmeili OQ et coll :QJ Med 2007 100 317)
Eléments diagnostiques selon la
pathologie (F. Bremont : Arch Pediatr 1999 6 SUPPl 1 87 )
Les formes atypiques ou incomplètes de l’ABPA
  Biologiques
  Radiologiques
  évolutives
Retour aux sources
article princeps :
bronchopulmonary aspergillosis
A review and report of eight new cases
Hinson KFW Moon AJ Plummer NS thorax 1952 7 317
 
 
 
 
3 cas d’ABPA décrits sur les 8 cas d’aspergillose
2/3 asthme
2/3 bronchectasies
Episodes fébriles et atelectasies par bouchons muqueux
contenant de l’ AF
M Rosenberg Annals of internal medicine 1977 86 405:
20 cas
1 cas sans asthme,
2 cas sans bronchectasies
Greenberger PA Ann Allergy 1993 70 4 333
28 patients sans bronchectasies:valeurs plus basses de tous les indices
biologiques,meilleur pronostic,11 suivis à long terme
Eléments du diagnostic et sévérité
Greenberger PA et coll ANN Allergy1993 70 333
Greenberger JACI 2002 110 685
Kumar chest 2003 124 890
  Les
anomalies EFR seraient moindres
dans le groupe ABPA « S »,
  modérées dans le groupe ABPA » CB » et
séveres dans le groupe ABPA » CB ORF
»:
  formes « précoces » / moins agressives ?
  Intérêt d’un diagnostic précoce?
  Éosinophilie et IgE totales varient selon le
stade ,les poussées et la corticothérapie
Etudes récentes sur L’ABPA
  Agarwal
(chest 2006) 126 cas sur 664
asthmes
  - parmi 223 patients avec test cutanés
positifs envers AF
  -126 ABPA (27%) dont:
  -34 ABPA « s » sérologiques
  -42 ABPA « CB » bronchectasies centrales
  -50 ABPA « CB et ORF » autres images pulmonaires
  Suivis 13 mois « 25 recidive » 109 « remission » 17
« corticodependants » et 7 IRC
Quand parler de forme »frontière
» (1)
  Eléments de diagnostic nécessaires pour l’ABPA:
 
 
Au moins quelques éléments pour une atteinte
aspergillaire
  Aspergillus dans les prélevements bronchiques
(expectoration,(LBA)
  Sérologie aspergillaire positive: IgG seules augmentées
ou nécessité d’arcs?
Au moins quelques éléments pour une allergie /un
asthme:
  Tvo reversible,épisodes bronchospastiques
  Eosinophilie sanguine
  Elévation importante des iGE totales
Et Pour une allergie immédiate envers AF:
cutanés positifs envers AF,
-IgE specifiques positives envers AF: quel seuil?
-Tests
Formes frontières :éléments de diagnostic (2)
  Eléments en faveur d’une autre pathologie:
  -Simultanée
  -Successive:
antécédents d’aspergillose
invasive/ ou semi invasive:aspergillome ou
granulomatose :récents,actuels ou anciens
  Diagnostic initialement en faveur d’une forme
infectieuse d’atteinte aspergillaire mais apparition
d’éléments évoquant une ABPA:
  -bronchospasme,
  -éosinophilie,
  -IgE totales et /ou spécifiques envers AF
Critères diagnostiques de l’aspergillose
chronique nécrosante :
(Denning DW, Riniotis K, Dobrashian R, Sambatakou H ; Clin
Infect Dis. 2003, 37 (suppl.3) S 265-80).
:
-Terrain : absence d’ immunodépression patente (greffe organe,
hémopathie)
-Symptômes chroniques (> 1mois), au moins 1 critère : amaigrissement,
toux productive, hémoptysie.
-Infiltrat excavé.
-Biologie : syndrome inflammatoire, présence d’AF dans prélèvement
pleural ou pulmonaire ou sérologie AF positive.
-Exclusion d’autres causes (dont mycobactéries).
-
Criteres diagnostiques de la bronchite ou trachéobronchite aspergillaire
Kramer MR Denning DW Marshall SE ulcerative tracheobronchitis after lung transplantation :a
new form of invasive aspergillosis . American review of respiratory disease 1991.144(3 I )
552-556
-Clarke Am Skelton J Fraser RS Medicine Baltimore 1991 70 1 1-14
Fungal tracheobronchitis :report of 9 cases and review of the litterature
-Patel n saleh A Raoof S Gudi M George L Prakash UBS tracheobronchial manifestations of
aspergillosisis journal of bronchology 2010.17(1)45-53
-Symptômes : toux, dyspnée, hémoptysies, douleurs thoraciques.
-Terrain : SIDA transplantation d’organes, anastomoses bronchiques, tumeurs, diabète,
corticothérapie au long cours.
-Radiologie : impactions mucoides, atélectasie
-Aspect endobronchique :
- Bouchons muqueux contenant des filaments aspergillaires.
-Fausses membranes endobronchiques de tissu nécrotique contenant des filaments
mycéliens occupant la presque totalité de la circonférence de la paroi bronchique.
-Multiples petites plaques sur la paroi bronchique parfois associées à une mini invasion
tissulaire pulmonaire ou des artères pulmonaires.
Critères de l’aspergillose pulmonaire invasive
(Zmeili OS QJMed 2007b100 317 )
Critères de diagnostic de la granulomatose
bronchocentrique
katzenstein AL Am Rev respir dis 1975 111 497
  2
groupes de patients,avec ou sans
asthme:nodules pulmonaires et ou
consolidations,diagnostic
anatomopathologique.
  -asthme ancien, toux, fièvre, douleurs
thoraciques,éosinophilie variable TC AF
parfois + ,sérologie A + 1/3,présence d’
AF rarement + dans l’expectoration
  -sans asthme :plus agés 50 ans pas
d’atopie toux hémoptysie .non aigu
Quelques exemples
 
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 
 
 
 
 
M A . José 70 ans
Aspergillose pulmonaire invasive au décours d’une grippe en
1989 chez un sujet non fumeur sans antécédents
respiratoires
Apres guérison persistance d’une toux et d’une
bronchorrhée
Apparition de DDB TDM
Trouble ventilatoire obstructif persistant avec rares
exacerbations
Infiltrat pulmonaire en 2009 avec présence d’AF dans le LBA
régressif sous itraconazole (et corticoides)
Hémoptysies moyennes sur DDB en 2012
DIETEMANN-MOLARD A. ; POPIN E. ; QUOIX E. ; ...
Résumé
L'aspergillose pulmonaire invasive représente une complication infectieuse gravissime chez des
patients immunodéprimés, notamment par une neutropénie prolongée sous chimiothérapie, ou
plus rarement suite à un traitement corticoïde. Cette observation concerne un patient non
immunodéprimé, si ce n'est transitoirement par une infection grippale, au décours de laquelle il
va présenter une pneumopathie bilatérale extensive et hypoxémiante aspergillaire. L'évolution a
été lentement favorable sous traitement antifongique. La rapidité du diagnostic et de la mise en
route du traitement conditionnant l'évolution, cette association rare mérite d'être rappelée
Journal de médecine de Strasbourg A. 1993, vol. 24, n° 7-9, pp. 248-250
Une complication rare de la grippe: l'aspergillose pulmonaire
invasive
1989:fièvre élevée prolongée au décours d’une grippe chez un non
vacciné sans aucun antécédent:aspergillus dans le LBA ,sérologie
aspergillaire positive ,exclusion d’autres étiologies
échec des antibiotiques,efficacité des antifongiques
de 1989 à 2012:BPCO spastique tt CS inhalé et B2 LD
2009 : infiltrat LSD exacerbation
bronchospastique,,AF LBA, sérologie positive,IgE sp
faiblement positives
2012
Hémoptysies en 2012
M B. André 64 ans
  Bpco
avec emphysème décompensation
respiratoire,épisode hémoptoique
  Aspergillose chronique nécrosante
apicale droite sur lésions
emphysémateuses avec hémoptysies
  Sérologie aspergillaire positive dès 2009
  Puis apparition d’une hyperéosinophilie
en 2010 >2000/mm3 sans majoration
bronchospastique
Sérologie aspergillaire + 3078 2arcs IE 3 arcs ID
eosinophilie> 2000
IGE totales 3610 unites
antigene Aspergillaire + dans le LBA> 2000
traitement par itraconazole
09-2009 6 mois de
traitement antifongique
2009
2012
M D. Raymond 72 ans
  Asthme
allergique aux acariens intriqué
avec une BPCO post tabagique
  Fréquentes surinfections bronchiques
malgré un traitement substitutif par
immunoglobulines pour un déficit
modéré en IgG
  Présence de colonies d’AF dans les
expectorations à plusieurs reprises
2012
Minimes DDB dans les bases
Eléments biologiques
 
 
 
 
 
 
 
Absence d’éosinophilie même en dehors d’une
corticothérapie
iGE totales augmentées 394 unites
Ige spécifiques 0.19 AF , 0.56 DPT
Sérologie aspergillaire fluctuante augmentée
en mai 2012 à 1250 unités sans arcs ni activite
enzymatique
Endoscopie bronchique 05-2012 fausses
membranes adhérentes avec présence de
quelques colonies d’AF
Pas ou peu de DDB
Pas d’infiltrat pulmonaire
Mme M-L Hélène 55 ans
  3-2007
LAM traitée par chimiothérapie
puis allogreffe de cellules souches
  12-2007 GVH cutanée traitée par
corticoides
  4-2008 pleurésie gauche
  2009 dyspnée d’effort 4/5
  Vems 1250ml 52% tiffenau 49% pas de
reversibilité infiltrat apical gauche flou
bilan négatif
2009
7-2010
11-2010
Mme ML Hélène suite
 
 
 
 
 
 
 
Mars 2010 dyspnée d’effort avec paroxysmes
TVO modéré non réversible
Sibilances auscultatoires
Opacité apex gauche
Eosinophilie 14%(2090/mm3) puis 23%
33% en 2-2011
Fibroscopie negative mycologie LBA négatif
Sérologie aspergillaire negative11/2010 mais
se positive en 3-2011 :2082 avec 1 et 3
arcs ,catalase et chymotrypsine positives
traitement par cancidas et ambisome:ACN
3-2011
2012
évolution
 
 
 
 
 
 
Abcédation,surinfection à enterobacter
faecalis,aggravation TDM,atelectasie du
LIG,oxygénodependance,dénutrition.
Pneumectomie gauche en mars 2011
Piece opératoire:aspergillose « invasive
nécrosante »
Evolution favorable 4-2012 sous Vfend TV
mixte eosinophilie en régression
Conclusion:ACN frontière avec une ABPA?
TVO,hyperéosinophile élévation des iGE
totales ( 254 u ) et présence d’IgE
spécifiques anti aspergillaires(2.97)
Mme B. Maria 60 ans
 
 
 
 
 
 
 
 
Asthme polysensibilisé depuis l’enfance,non fumeuse
(chat chien bétulacées latex)
4-2003 épisode fébrile avec myalgies,exacerbation de
l’asthme
Rx thorax et TDM normaux
Antigénémie aspergillaire positive 2510 u puis
1578u,sérologie faiblement + sans arcs puis 1960 u
toujours sans arcs
Nombreux filaments d’AF dans l’expectoration
TC positifs acariens chat chien betulacées mais PAS AF
Absence d’IgE specifiques envers AF<0.10
iGE totales 458u,pas d’éosinophilie
Mme B. Maria
 
 
 
 
 
Traitement antifongique :Amphotéricine B puis
itraconazole
Recherche environnementale:nombreuses
spores aspergillaires au domicile dans la terre
de ses bonsaï
Eviction des bonsaï
Bronchite aspergillaire après exposition AF au
domicile chez une asthmatique
polysensibilisée
2012 pas de critères pour un ABPA
Mme R .Martine 59 ans
  Asthme
polysensibilisé depuis l’enfance
intriqué avec une BPCO tabagique
(50PA)Asthme aigu grave en
réanimation en 2004
  Vems 1250ml +42% sous ventoline
(2004)
  IgE totales 4028 u IgE specifiques chat
chien et AF (0.43 0.62 )Tc negatifs AF
  Sérologie aspergillaire 1461 u sans arcs
  Négativée en 2010,pas d’eosinophilie
Mme R. Martine (suite)
  Minimes
DDB
  Travaille chez Emmaus,fume encore
  Bonne évolution sous Xolair (moins
d’exacerbation et de nécessité de
corticothérapie)
  ABPA
  incomplète?
Mme P. Simone 64 ans
  1995:exacerbation
d’un asthme
ancien,antécédents d’eczema
expectoration de moule bronchique
  TC+ acariens,AF iIGE totales normales
150u IGE spécifiques+ classe 3 AF
sérologie aspergillaire poisitive
  Crachats:presence d’AF
  TVO minime
  Petites ddb LSD
Mme P. Simone
  2010
et 2012 :infiltrat pulmonaire labile
  Evolution favorable sous corticoides
seuls
  Peu ou pas de traitement de fond
  Vems 1860ml 89%
  Ige totales normales et absence
d’eosinophilie même lors des 2 épisodes
récents d’infiltrat mais sérologie positive
1780 u 1 arc ,IgE specifiques AF+ 2,80u
2010
2012
TDM
2010
Mme P. Simone
  ABPA peu
sévère
  Rares excacerbations
  Peu d’obstruction bronchique
  Pas de dyspnée d’effort ni de sibilances
intercritiques
  IgE totales normales et
  pas d’eosinophilie
  mais présence des autres critères .
Conclusions
  Aspergillus
est un agent infectieux et antigénique
responsable d’une grande variété de tableaux
cliniques pouvant coexister chez un même patient
  -en cas d’ ABPA atypique: rechercher des
éléments en faveur d’une infection aspergillaire
surtout si corticoides au long cours: sevrage et
antifongiques
  -en cas d’aspergillome ou ACN d’évolution
atypique : intérêt de rechercher des réactions
d’hypersensibilité ?
  ABPA « incomplète « :traiter comme une ABPA?
bibliographie
  Rosenberg
 
 
 
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 
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M, Patterson R, Mintzer R,
Cooper BJ, Roberts M, Harris KE.Clinical and immunologic criteria for the
diagnosis of allergic bronchopulmonary
aspergillosis. Ann Intern Med
1977;86:405–414.
Schwartz HJ, Greenberger PA. The prevalence of allergic
bronchopulmonaryaspergillosis in patients with asthma,determined by
serologic andradiologic criteria in patients at risk.
J Lab Clin Med 1991;117:138–14.
Katzenstein AL, Liebow AA, Friedman
PJ. Bronchocentric granulomatosis, mucoid
impaction, and hypersensitivity
reactions to fungi. Am Rev Respir Dis
1975;111:497–537.