Endocrinopathies factices - Médecine Clinique endocrinologie

Confrontations
Sud-Franciliennes
Jean-Louis
Wémeau
Clinique Endocrinologique
Marc Linquette,
Hôpital Claude Huriez,
CHRU,
59037 LILLE Cedex
Tél : 03 20 44 41 18
Fax : 03 20 44 69 85
E-mail :
[email protected]
Mots clés : thyrotoxicoses factices,
hypoglycémies factices,
pseudophéochromocytomes,
pseudohyperaldostéronismes,
pseudosyndromes
de Bartter
Endocrinopathies factices
P
motivations aussi incongrues que la calvitie,
l’insuffisance staturale, l’apathie, les troubles
menstruels, le vieillissement… Naturellement
les sujets sont amenés à majorer l’apport d’une
médication inefficace, car inadaptée à leur
situation [1]. On observe aussi des états thyrotoxiques liés à la consommation de préparations homéopathiques, phytothérapiques, à la
mésothérapie… [2, 3]
Se constitue un état de thyrotoxicose très
pure, sans goitre, sans signe oculaire. Toutefois
l’hypertrophie thyroïdienne est possible en
cas de goitre préexistant. De même l’éclat du
regard, la rétraction palpébrale peuvent s’observer du seul fait de l’état thyrotoxique.
Une hyperhormonémie est en principe
constatée, coïncidant avec des valeurs basses
ou indétectables de TSH (Tableau 1). Elle
prédomine sur la T4 lorsque l’apport hormonal est constitué de thyroxine. Mais une élévation préférentielle de T3 et de T3 libre conduit
suspecter la prise d’Euthyral®. La T3 est isolément accrue, coïncidant avec une valeur
basse de T 4 lors de la prise de liothyronine
(Cynomel®). Un profil hormonal à connaître
est celui constitué sous Triac (Teatrois®) : l'acide
Peuvent être qualifiés d’endocrinopathies
factices (de facio = faire, facticius = artificiel) les
désordres endocriniens « fabriqués », constitués par la prise de composés à activité hormonale. Communément la prise médicamenteuse
est subreptice, clandestine, et non portée à la
connaissance des médecins. Mais parfois, de
bonne foi, le patient est dans l’ignorance qu’un
produit diététique, un topique cutané, un
collyre, une préparation « homéopathique »…
est à l’origine des troubles d’expression endocrinienne.
L’intention de cette courte revue est d’attirer l’attention sur quelques aspects actuels
du diagnostic, des agents traditionnels et
nouveaux impliqués dans la constitution des
syndromes. On parlera aussi de la gestion particulière de ces situations, expression originale
et instructive de la relation médecin-malade.
Thyrotoxicoses factices
La prise d’hormone thyroïdienne est ordinairement clandestine. Typiquement elle
concerne des femmes qui on l’intention de
perdre du poids. Ailleurs elle s’observe avec des
Tableau 1. Profil biologique des patients en situation de thyrotoxicose factice.
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FT4
FT3
TSH
Tg
Prise de T4
➚➚
➘
➘
➘
Prise de T3
➘
➚
➘
➘
Prise de T4 + T3
➚
➚➚
➘
➘
Prise de Triac
actuelle
récente
➘
➘
➚
➘
➘
➘
➘
➘
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triiodothyroacétique interfère dans les
dosages de T3 dont la valeur est isolément accrue lors de la prise médicamenteuse ; mais la durée de la médication est
brève, si bien qu’après quelques heures
c’est un abaissement conjoint de T3 et
de T4 libres qui est constaté, coïncidant
avec une baisse de la TSH. Des sujets ont
ainsi pu être traités par lévothyroxine
pour une soi-disant insuffisance thyréotrope isolée, révélée par une prise de
poids isolée !
Témoignant de la mise au repos du
parenchyme thyroïdien, la concentration de la thyroglobuline circulante
est très basse ou indétectable, ce qui
distingue les thyrotoxicoses factices
de toutes les causes d’hyperthyroïdie. Le dosage est pris en défaut en
présence d’anticorps antithyroglobuline qui minorent les concentrations de
Tg. Dans ces circonstances, se justifierait alors l’évaluation en écho-Doppler
couleur du parenchyme thyroïdien, de
petites dimensions, hypovasculaire.
Traditionnellement aussi est réalisée
l’évaluation de la fixation de l’123iode qui
est indétectable, se réveillant sous stimulation par TSH recombinante. On pourrait distinguer ainsi les thyrotoxicoses
factices, des thyroïdites silencieuses,
surcharges iodées, goitres ovariens
toxiques, métastases fonctionnelles de
cancers thyroïdiens, qui déterminent
aussi des fixations cervicales basses de
l’iode radioactif. La mesure de la T 4
fécale a aussi été proposée.
Le principal diagnostic différentiel reste malgré tout constitué par
la maladie de Basedow, dont il existe
des formes sans goitre et sans atteinte
oculaire, ce qui a pu conduire à d’illégitimes thyroïdectomies.. L’attention doit
être vigilante s’il n’est pas constaté d’accroissement du titre des anticorps antirécepteur de TSH. Une entité particulière à
connaître est l’hyperthyroïdie « thyroxinique », où une authentique maladie
de Basedow se constitue à distance de
la prise d’extraits thyroïdiens ou d’hormone thyroïdienne [4].
Durant l’« épidémie » récente d’états
thyrotoxiques iatrogènes, c’est une
erreur de posologie (1000 fois la dose
préconisée) dans une préparation amaigrissante contenant des extraits thyroï-
diens qui a été à l’origine d’états thyrotoxiques sévères, dont un mortel. La
consommation de viande contenant du
tissu thyroïdien (« hamburger thyrotoxicosis ») a conduit à de véritables épidémies
thyrotoxiques, simulant des intoxications par l’iode ou des thyroïdites silencieuses [5]. Chez les enfants, particulièrement redoutable est le syndrome de
Münchhausen par procuration, créé
par l’entourage familial (administration clandestine dans le lait ou certains
aliments). Les prises aiguës et accidentelles de quantités massives d’hormones
thyroïdiennes souvent par un jeune
enfant posent moins de difficultés.
En cas d’intoxication accidentelle
massive, s’imposent le lavage gastrique,
les bêtabloqueurs, éventuellement les
antipyrétiques, les sédatifs, la colestyramine comme au cours des crises aiguës
thyrotoxiques. Le recours aux plasmaphérèses est possible. La réduction
de l’hyperhormonémie est plus rapide
après prise de Triac ou de T 3 qu’avec
la thyroxine ou les extraits de glande
thyroïde. Une phase d’hypothyroïdie
liée à l’inhibition de la fonction thyréotrope du fait de l’état thyrotoxique
récent est possible, si l’intoxication a été
massive et prolongée.
Pseudosyndromes de
Cushing médicamenteux
Ces situations créées par la prise
clandestine de glucocorticoïdes ont été
rarement rapportées aussi bien chez
l’adulte [6] que chez l’enfant [7]. Ces
situations sont en réalité beaucoup
plus fréquentes, en particulier dans la
pratique sportive. En principe l’intensité des signes contraste avec les valeurs
basses des dosages sanguins et urinaires,
appréciant l’imprégnation par les glucocorticoïdes. Il faut tenir compte cependant des interférences possibles dans
les techniques actuelles de dosages par
radiocompétition.
La variabilité des concentrations
constitue un argument important
d’orientation [8]. Le diagnostic le plus
difficile est constitué par celui des
syndromes de Cushing à sécrétion intermittente. La prévalence de ces situations
chez les sujets soumis au Tamgesic a été
récemment rapportée [9]. On a rapporté
aussi une élévation factice d’ACTH cours
d’une hyperplasie nodulaire pigmentée
[10].
Insuffisance corticotrope
factice
Tout proche de ces états est la révélation possible de l’intoxication par un
tableau biologique suggestif d’insuffisance surrénalienne. Chez un sujet
fatigué, la constatation de valeurs
basses de cortisol et d’ACTH conduit à
évoquer une insuffisance corticotrope.
L’insuffisance corticotrope pure et isolée,
notamment dans un contexte de dysimmunité, existe mais est très rare [11].
Bien plus fréquemment elle est fonctionnelle, secondaire à la prise méconnue ou oubliée de corticoïdes retard
pour rhinite allergique, douleurs articulaires… Une cause médicamenteuse
est la première situation à évoquer en
présence d’insuffisance corticotrope
isolée.
Pseudophéochromocytomes
Se révélant par des poussées paroxystiques d’hypertension artérielle, des
céphalées, une tachycardie, des sudations… ont été observés des tableaux
simulant le phéochromocytome du fait
de la prise d’amines pressives (adrénaline, aramine, isoprotérénol). Celles-ci
ont même pu conduire à des surrénalectomies bilatérales [12]. Ces substances
sont susceptibles d’interférer dans les
dosages hormonaux. Mais la chromogranine A est normale, l’enquête morphologique est négative. Ces pseudophéochromocytomes ont aussi été rapportés en
liaison avec l’interférence d’antidépresseurs tricycliques et d’un inhibiteur de
la monoaminooxydase (sélégiline) [13].
Les vasoconstricteurs nasaux :
o x y n a t a z o l i n e ( A t u r g y l ®) , é p h é drine (Rhinamide ® ), pseudoéphédrine (Sudafed ®, Actifed ®), naphazoline (Derinox ® ) sont résorbés par la
muqueuse nasale et absorbés par l'intestin s'ils sont pris en quantité importante
ou en traitement prolongé. Ils peuvent
déterminer de telles manifestations.
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Pseudohyperaldostéronismes factices
Ils résultent de la prise ordinairement innocente de composés à activité rétentionniste en eau et en sel, tels
les vasoconstricteurs contenant de la
9-alpha-fluorohydroprednisolone utilisés en pulvérisations nasales [14].
La prise d’acide glycyrrhizique
contenu dans la réglisse (Antésite ® ,
Kiltoïds ®) ou les succédanés de pastis
sans alcool modifient l'activité de la
11-bêta-hydroxystéroïdogénase privilégiant la formation de cortisol aux
dépens de la cortisone. Se constituent
des situations de pseudo-hyperaldostéronisme avec hypertension artérielle,
hypokaliémie, valeurs basses de l'activité rénine plasmatique et de l'aldostérone [15]. Le caractère acquis des symptômes, l'absence d'hypothyroïdie, de
tumeur surrénale sécrétant des précurseurs hormonaux conduisent à suspecter cette intoxication.
Hypoglycémies factices
C’est une des pathomimies les plus
fréquentes. Sa prévalence serait égale à
celle de l’insulinome : 0,4/100 000 [12].
Elle résulte de l’administration intempestive de l’insuline ou de sulfamides.
Elle est ordinairement constatée dans le
milieu médical ou paramédical, ou dans
l’entourage des diabétiques. Mais cette
prédilection n’est pas exclusive. Nous
l’avons observée chez un chauffeur
routier, père de famille, qui avait perdu
son emploi du fait d’hypoglycémies, en
définitive liées à la prise subreptice d’un
sulfamide.
L’administration d’insuline animale
était autrefois dépistée par la détection
d’anticorps anti-insuline. Le diagnostic
des hypoglycémies factices est en principe aisément reconnu par le contraste
entre une insulinémie détectable, inappropriée à la valeur basse de la glycémie,
alors que le C peptide est indétectable,
témoignant de l’inhibition de la sécrétion bêta-langerhansienne (Tableau 2).
Avec les médications insulino-sécrétrices (sulfonylurées hypoglycémiantes,
glinides), la sécrétion d’insuline et de
C peptide est concomitante avec un
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Tableau 2. Diagnostic des hypoglycémies factices.
Dosage des
sulfamides
ou glinides
Enquête
morphologique :
(TDM,
échoendoscopie,
scintigraphie
à l’octréocan)
Glycémies
Insulinémies
C peptide
Injection
d’insuline
➘
➚
➘
Prise de
sulfonylurés
glinides
➘
➚
➚
Positif
Insulinome
➘
➚
➚
Négatif
Souvent positive
Insulinomatose
➘
➚
➚
Négatif
Négative
Tableau 3.
Kaliémie
Kaliurèse
Natriurèse
Chlorurèse
ARP
Aldostérone
Vomissements
provoqués
basse
conservée
conservée
effondrée
augmentée
normale
Maladie des
laxatifs
basse
basse
conservée
conservée
augmentée
normale
Diurétiques
thiazidiques
ou de l’anse
de Henlé
basse
augmentée
(prise
actuelle)
ou basse
(après arrêt)
augmentée
augmentée
augmentée
augmentée
rapport molaire insuline/C peptide inférieur à 1 comme dans l’insulinome. Ceci
s’explique par la clairance métabolique
plus rapide de l’insuline qui est captée
par le foie. La preuve en est apportée par
le dosage des sulfonylurées et du repaglinide, maintenant réalisé par d’assez
nombreux laboratoires.
Si la prise de sulfamide était méconnue, le principal diagnostic différentiel serait constitué par l’insulinomatose du fait de la négativité de l’enquête
morphologique du pancréas. De telles
situations ont pu conduire à des résections pancréatiques inopportunes.
Pseudosyndromes de
Bartter ou de Gitelman
La consommation clandestine de
diurétiques ou de laxatifs, des vomissements provoqués déterminent des situations de kaliopénie chroniques, de déplétion hydrosodée avec stimulation du
système rénine-angiotensine. Une hypomagnésémie, une hyperuricémie, des
crises de chondrocalcinose sont possibles.
Ces situations peuvent en imposer pour
des tubulopathies d’origine génétique
avec hyperaldostéronisme secondaire,
résistance à l’angiotensine 2 qui fait que
les patients peuvent être considérés à
tort comme souffrant de syndromes de
Bartter ou de Gitelman [16]. Le diagnostic génétique de ces affections ordinairement familiales, est maintenant plus
commodément établi.
En principe, des nuances séméiologiques distinguent ces différentes
pathomimies (Tableau 3). Mais le profil
métabolique se modifie lors des phases
d’interruption des médicaments ou des
vomissements. Dans l’une de nos observations, c’est la mesure des électrolytes
échangeables qui avait conduit à caractériser l’absence de perte intestinale et
urinaire en chlore, et à incriminer des
vomissements provoqués [17].
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Hypercalcémie
Il faut des quantités énormes d’apports de calcium pour parvenir à élever
la calcémie. Une patiente qui dissimulait des cachets dans son sac à main à
double-fond y était parvenu [18].
Ordinairement c’est plutôt la prise de
vitamine D qui est responsable d’hypercalciurie, puis d’hypercalcémie, résolutives sous glucocorticoïdes (c’est la base
du test de DENT). Un de nos malheureux patients âgés avait en 1976 une
hypercalcémie sévère (110 à 150 mg/l),
avec hypercalciurie, insuffisance rénale.
Celle-ci s’était avérée rebelle à la chirurgie parathyroïdienne (résection de trois
parathyroïdes et demie). On a fini par
apprendre de la famille que le patient
était soumis depuis plusieurs années à la
prise orale d’une médication censée lutter
contre la cataracte (Catarluse®), contenant 1 mg de vitamine D2 par comprimé
[19]. Les dosages de PTH, du 25-hydroxycholécalciférol auraient maintenant évité
de telles méconnaissances.
Hyperprolactinémies
factices
S u l p i r i d e ( D o g m a t i l ®) , a n t i émétiques (Primpéran ® , Vogalène ® )
dompéridone (Motilium®), mais aussi
vérapamil (Isoptine®) sont susceptibles
d'élever la prolactine, de déterminer
troubles menstruels et galactorrhée.
Creff cite le cas d'une patiente de
27 ans, dont la prolactinémie avait
quadruplé depuis qu'elle avait quitté le
demi-fond pour le marathon. Elle souffrait d'aménorrhée, et aussi de galactorrhée. La disparition de la galactorrhée
et la normalisation de la prolactine ont
été obtenues lorsque l'intéressée accepta
de courir avec… un soutien-gorge. Elle
négligeait d'en porter durant l'entraînement et la compétition [20].
Hyperestrogénies factices
Notre maître, le Professeur Linquette,
citait l’épidémie de gynécomasties
constatées durant l’après-guerre dans la
région Nord-Pas de Calais. Enquête faite,
les sujets se procuraient sur des marchés
en Belgique, pour leur alimentation, des
cous de poulets. Ces malheureux volatiles avaient bénéficié durant l’élevage et
pour leur meilleur développement, d’injections cervicales de composés estrogénisants…
Comment gérer
ces situations ?
Comme on l’a vu, certaines endocrinopathies factices sont provoquées par
des comportements, des prises alimentaires ou des médicaments innocemment reçus. La qualité actuelle des
dosages, des imageries permet de mieux
cerner ces situations. Il est alors aisé de
convaincre le sujet du bien-fondé de
l’interruption de l’agent causal.
Bien plus délicat est le problème
des pathomimies, correspondant à des
prises subreptices de thérapeutiques
inopportunes. Les retards au diagnostic sont fréquents, comme les erreurs
thérapeutiques (prises médicamenteuses ou interventions chirurgicales).
Dès lors les relations avec les équipes
médicales sont conflictuelles, les changements de consultants habituels, dès
qu’est reconnu ou suspecté le diagnostic. Fréquemment les prises en charge
psychiatriques sont refusées ou s’avèrent
inefficaces.
En réalité, une fois établi le diagnostic de pathomimie, il n’y a aucune
évidence que le médecin ait à obtenir du
patient l’aveu de la dissimulation. L’aveu
est de l’ordre de la justice. Le rôle de la
médecine est d’aider.
Il est bien de proposer une porte de
sortie au patient (« on a trouvé : un des
médicaments qui a dû vous être prescrit par un de mes confrères ne vous
convient pas »). Ailleurs il suffit que le
patient progressivement comprenne
que le médecin, implicitement, sait l’origine des troubles. Un dialogue patient,
progressif peut se poursuivre, s’orientant vers la motivation, les idées fausses
qui ont conduit à la prise hormonale.
On dira pourquoi l’hormone thyroïdienne est inadaptée à la dyspondérose,
pourquoi la kaliopénie liée aux laxatifs
contribue à entretenir la constipation,
pourquoi des phénomènes rétentionnels
sont entretenus par l’hypovolémie et
l’hyperaldostéronisme liés à la prise de
diurétiques... Un traitement symptomatique peut s’envisager temporairement :
bêtabloqueurs en cas de thyrotoxicose,
anti-aldostérone en remplacement des
salidiurétiques, sel de chlorure de potassium et hypo-uricémiants en cas de
vomissements provoqués ou de prise de
laxatifs…
Certes les échecs ne sont pas rares.
Certes la conversion vers d’autres dissimulations est possible. Mais réussir la prise en charge d’une pathomimie constitue l’un des actes les plus
gratifiants dont peut s’enorgueillir
un clinicien.
Références
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Masson, 2002, p 432
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