N° Finess : 380013037 DMT : 124 Bourgoin le

N° Finess : 380013037
DMT : 124
Bourgoin le ……………………...
INFORMATION TARIFAIRE
Mme, Mr ………………………
Vous allez bénéficier d’une ENDOSCOPIE.
Les médecins anesthésistes, ARQUES, ATTOF, BACHOUR, BENOIST, CHATAIN, LE
QUANG, MAITRASSE, MAKHOUL, MAZZILLI, MARGOLLICCI, PEYRON,
RICHARDEAU, TUAL, THENOZ exercent en secteur II dans le cadre de la convention avec
honoraires libres.
La somme maximale restant à votre charge après le remboursement de la sécurité sociale et
d’une éventuelle mutuelle est de :
INTITULE
Base de
Remboursement
Sécurité Sociale
Honoraires
complémentaires
COLOSCOPIE
48 Euros
75 Euros
GASTROSCOPIE
49 Euros
75 Euros
COLOSCOPIE +
GASTROSCOPIE
74 Euros
100 Euros
Ce montant peut être réévalué en fonction d’évènements non prévisibles avant
l’intervention.
Nous vous conseillons en cas de problème de règlement de contacter le secrétariat des
anesthésistes avant l’intervention.
SIGNATURE DU MEDECIN :
SIGNATURE DU PATIENT :
Centre Endo Nord Isère • 37 avenue du Médipôle - 38300 Bourgoin Jallieu • Tél 04 74 28 08 44 • Fax 04 74 93 73 91 • www.centre-eni.fr