autorisation de droit à l`image et acceptation du

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autorisation de droit à l`image et acceptation du
AUTORISATION DE DROIT À L’IMAGE
ET ACCEPTATION
DU RÈGLEMENT INTÉRIEUR
POUR UN MINEUR
Je soussigné(e)……………………………...……...………….. (*père, mère, tuteur)
domicilié(e)………………………….……………………………………………
…………………..…………….………………………………………………….
* autorise / n’autorise pas l’A.S. Karaté Osny à photographier et/ou filmer
* mon fils / ma fille
Nom : ……………………….………………...Prénom :………………………...
né(e) le :…………………………………………………………………………...
J’accepte la diffusion et l’utilisation de ces photographies ainsi que tout ou
partie des enregistrements vidéo et sonores réalisés, dans tout document
publicitaire ou d’informations relatif à l’A. S. Karaté Osny, sur son site
Internet et/ou pour des expositions.
Je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à l’image et
à toute action à l'encontre de l’A. S. Karaté Osny, qui trouverait son origine
dans l’exploitation du film, totale ou partielle et/ou des photographies.
Je reconnais avoir pris connaissance du Règlement Intérieur de l’A. S.
Karaté Osny et m’engage à le respecter et à le faire respecter par mon
enfant.
Fait à ……….. ……………….le………………..
Signature du responsable légal (précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé »)
*Rayer la ou les mention(s) inutile(s)