Télécharger sur - Comptoir Darna

AUTORISATION DE PRELEVEMENT
(Credit Card Authorization)
Je soussigné,
nom (name on card): ____________________________________
demeurant (address): ____________________________________
__________________________________
téléphone (phone number) : ________________________________
email :
__________________________________
date de la réservation (reservation date): _____________________
Nombre de personne (person number) _____________________
J’autorise (I authorise)
« Restaurant Comptoir Darna » Avenue Echouhada,
quartier hivernage Marrakech.
à prélever la somme de (to charge the amount of) :_______MAD
[(montant en lettres :_________________________________
__________________________________ MAD (amount in
letters)]
sur ma carte Visa/MasterCard (to my credit card):
numéro (number): _ _ _ _ /_ _ _ _ /_ _ _ _ / _ _ _ _
expire à fin (expires end) :
__/__
numéro ccv (ccv number) : _ _ _
(3 derniers chiffres au verso de la carte / last 3 digits on the back of the card)
Signature du titulaire de la carte : _________________________
(Cardholders signature)
COMPTOIR DARNA – RESTAURANT CLUB – OUVERT 7/7 j DE 19h à 03h
Av. Echouhada Hivernage – Marrakech – Maroc – TEL: +212 (0) 524 437 702/10 – FAX : +212 524 447 747
[email protected] – www.comptoirdarna.com – www.facebook.com/comptoirdarna