bilan du torticolis congenital general observation de bebe

BILAN DU TORTICOLIS CONGENITAL
NOM Prénom :
Né(e) le :
Adresse :
Tél :
Adresse e-mail :
Médecin prescripteur :
Prescription :
……..séances
Ostéopathe :
GENERAL
-Frères-sœurs :
-Grossesse :
-Accouchement
A terme
oui □
non □
Naissance : Poids :
Voie :
Taille :
Ustensiles :
Apgar :
-Contexte d’évolution
Appétit :
Sommeil, position :
Santé :
-Evolution staturo-pondérale :
-Circonstances de découverte du torticolis :
OBSERVATION DE BEBE
Bébé sur le dos
-Orientation spontanée de la tête et mouvements :
-Asymétrie du visage :
-Motricité spontanée des membres :
-Posture globale :
………sem
Bébé à plat ventre
-Redresse la tête
oui □
non□
-Rotation de la tête / axe rachidien :
dépasse □
dans l’axe□
ne dépasse pas□
-Mouvements :
Bébé en suspension axillaire
Bébé assis
Réactions aux stimuli
-Auditifs :
-Visuels :
EXAMEN ANALYTIQUE
-Plagiocéphalie :
-Rétraction du SCM , olive :
-Amplitudes
Rotation :
Inclinaison :
Compensation par les épaules
oui□
-Mobilisation passive des membres :
CONCLUSION
NOMBRE ET FREQUENCE DES SEANCES
CONSEILS POUR LE QUOTIDIEN
non□