Nom : Prénom : Reçu fiscal émis au nom de (s`il s`agit dune autre
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Nom : Prénom : Reçu fiscal émis au nom de (s`il s`agit dune autre
MERCI DE NOUS AIDER À COLORER DES VIES QUI S’ACHÈVENT Pour ceux et celles qui nous quittent parfois bien plus vite qu’on n’aurait pu l’imaginer... la Maison de soins palliatifs et le centre de jour St-Raphaël s’imbriqueront pour créer un espace serein où ils pourront recevoir, gratuitement, des soins palliatifs de qualité, prodigués par des professionnels de la santé chevronnés. Peu importe leur condition sociale ou leur croyance religieuse, des gens en fin de vie pourront également bénéficier des services offerts pour franchir cette dernière étape de l’existence. RENSEIGNEMENTS SUR LE DONATEUR Nom : Prénom : Reçu fiscal émis au nom de (s’il s’agit dune autre personne) : Adresse : App : Ville : Province : Téléphone : Téléphone au travail : Cellulaire : Courriel : Code postal : (pour dons d’entreprises seulement) CONTRIBUTION (UN REÇU FISCAL SERA ÉMIS POUR TOUT MONTANT SUPÉRIEUR À 25 $) Montant : 500$ 250$ Contribution unique Mode de paiement : Chèque 100 $ 50 $ Contribution mensuelle MasterCard Numéro de carte de crédit : 35 $ Autre: Contribution annuelle Visa American Express Date d’expiration : Nom du détenteur de la carte (en lettre moulée) : Signature : Veuillez libeller votre chèque à l’ordre de : Maison de soins palliatifs St-Raphaël Envoyez votre don par la poste accompagné de ce formulaire dûment complété à : 2001, avenue Lajoie, Montréal (QC) H3S 1V6. Numéro d’enregistrement à titre d’organisme de bienfaisance : 819997693RR0001. Un reçu d’impôt vous sera envoyé pour un don de 25 $ et plus. RESPECT DE LA CONFIDENTIALITÉ La Maison de soins palliatifs St-Raphaël protège la vie privée de l’ensemble de ses donateurs. En effectuant un don, vos renseignements demeureront confidentiels et ne seront divulgués sous aucun prétexte. DON À LA MÉMOIRE D’UNE PERSONNE Mon don est à la mémoire de : Veuillez utiliser mon don : Aux besoins les plus pressants À une collecte de fonds au centre de jour Prénom : Nom de famille : POUR AVISER UNE TIERCE PERSONNE DE VOTRE DON Nom de la personne ou de l’organisme : Adresse : App : Ville : Province : Code postal : Pays : POUR INFORMER UNE FAMILLE DE VOTRE DON Nom : Prénom : Adresse : App : Ville : Province : Code postal : Pays : LANGUE DE CORRESPONDANCE je désire ma correspondance en : français anglais INFORMATION je préfère garder l’anonymat