1- pr procedure generale chambre a catheter

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CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE :
C.C.I.
Procédure décrivant les étapes de la demande de pose au retrait de la CCI
Centre Oscar Lambret
Centre Régional de Lutte Contre le Cancer
3, rue Frédéric Combemale- BP 307
59020 LILLE
Tél. : 03 20 29 59 59
FAX : 03 20 29 59 63
Version3 – Avril 2008
SOMMAIRE :
I OBJET ......................................................................................................................................................... 3
II DOMAINE D’APPLICATION............................................................................................................... 3
III DOCUMENTS DE REFERENCE ET BIBLIOGRAPHIE............................................................... 3
IV DEFINITION ......................................................................................................................................... 6
V PROCEDURE ............................................................................................................................................. 6
V A) Equipement ............................................................................................................................................ 6
V B) Description de la procédure en logigramme ................................................................................. 7
V C) Description de la procédure par fiche ........................................................................................... 7
FICHE 1 : Demande de pose de C.C.I, indications et contre indications, programmation, info . 8
FICHE 2 : Prise en charge et préparation du patient à l’hôpital de jour ..................................... 14
FICHE 3 : Transfert et accueil au bloc opératoire .............................................................................. 17
FICHE 4 : Préparation cutanée et pose de la C.C.I............................................................................... 19
FICHE 5 : Surveillance immédiate- consignes........................................................................................ 28
FICHE 6 : Retour à domicile et surveillance........................................................................................... 29
FICHE 7 :Utilisation de la C.C.I................................................................................................................ 31
FICHE 8 : Recommandations pour la manipulation des voies veineuses centrales ........................ 32
FICHE 9 : Conduite a tenir devant les complications éventuelles ..................................................... 34
-Complications infectieuses ........................................................................................................................ 34
-Rupture de cathéter ................................................................................................................................... 38
-Syndrome thrombotique ............................................................................................................................ 40
-Obstruction de la chambre implantable ................................................................................................. 43
-Problème de fonctionnement de la chambre implantable................................................................... 45
-Extravasation de produit........................................................................................................................... 47
FICHE 10 : Retrait de la C.C.I.................................................................................................................... 59
VI HISTORIQUE......................................................................................................................................... 60
VII ANNEXES .............................................................................................................................................. 60
Annexe 1 : Bon de demande de pose et de retrait /CRO : Compte-Rendu Opératoire................. 61
Annexe 2 : Livret d’information patient .................................................................................................. 63
Annexe 3 : Fiche « préparation du patient pour la mise en place CCI» .......................................... 69
Annexe 4 : Fiche incidents ........................................................................................................................................................... 72
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CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE
C.C.I.
(De la demande de pose au retrait de la CCI)
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I OBJET
Cette procédure décrit les modalités de prise en charge des patients nécessitant des
traitements répétitifs et /ou prolongés ( tel que la chimiothérapie) et pour qui, la pose d’une
chambre à cathéter implantable (CCI) est nécessaire.
Elle précise chaque étape avant, pendant et après la pose de la CCI et indique la conduite à
tenir devant toutes complications éventuelles.
II DOMAINE D’APPLICATION
Elle concerne, les assistantes médicales des différents départements, les hôtesses et le
personnel infirmier de l’hôpital de jour et d’hospitalisation, les chirurgiens, les brancardiers, le
personnel infirmier et le pool « As- Brancardiers » du bloc opératoire, le médecin référent et
le patient et son entourage.
III DOCUMENTS DE REFERENCE ET BIBLIOGRAPHIE
Références bibliographiques :
1- Biffi R et al. Annals of Oncology 1998 ; 9 : 767.
2- Biffi R . Ann Oncol 2004 ;15 :296.
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4- Comité National Hospitalier d’Information sur le Médicament. Dossier du CNHIM: Cytotoxiques:
utilisation pratique. Revue Éval Méd 1998;19 (2-3).
5- Desruennes E. Path Biol 1999 ; 47 : 269.
6- Douard MC. Surveillance des cathéters à site d'injection implantable. CISCOH EUROCANCER
Actualités 1996;15:5-8.
7- Douard MC, Blot F, Desruennes E. XIXème cours de Chimiothérapie Antitumorale et Traitement
Médical du Cancer. Janvier 2004 – Paris – Institut Gustave Roussy.
Evaluation de la qualité de l’utilisation et de la surveillance des chambres à cathéter implantables –
Décembre 2000 ; ANAES.
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9- Gault T. Extravasation injuries. J Plast Surg 1993 ;46:91-6.
10- Hajjam El, Lacombe P et al (service de radiologie – Ambroise Paré – Boulogne Billancourt).
Communication orale le traitement endovasculaire du syndrome cave supérieur sur chambre implantée.
4ème congrès sur les Dispositifs intraveineux de longue durée – 15-16 octobre 2004 Paris.
11- Hinke DH. Radiology 1990 ; 177 : 353.
12- Joffe HV et al. Circulation 2002 ; 106 : 1874.
13- Labourey JL. Bull Cancer 2004 ; 91 : 431.
14- Lambert F, Couturaud B, Arnaud E, Champeau F, Revol M, Servant JM. Extravasations iatrogènes de
solutés cytotoxiques ou hyperosmolaires. Intérêt du traitement chirurgical en urgence par aspiration et
lavage. Ann Chir Plast Esth 1997;42:305-13.
15- Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Mise en garde des risques de la sous-clavière au cours
des cathétérismes de longue durée –Utilisation des chambres à cathéter implantables. Lettre circulaire
n° 962517, Paris, 24/5/1996
16- Monsuez JJ, Douard MC et al. Angiology 1997 ; 48 : 117.
17- E Leblanc, Pose de chambre implantable par voie jugulaire externe GOF 2003, 31 ; 556-557
18- CCLIN Sud-Ouest– Recommandations pour la réduction du risque infectieux lié aux chambres à
cathéter implantables-2001.
19- CCLIN Sud-Ouest – Recommandations pour la préparation cutanée de l’opéré –2000.
20- Reichardt P et al. A phase III randomized double-blind, placebo-controlled study evaluating the
efficacy and safety of daily low-molecular-weight heparin in preventing catheter related complications
in cancer patients with central venous catheters. ASCO 2002.
21- Verso M et al. J Clin Oncol 2005 ;23(18) :4057.
22- Wilson E et al. Clin Oncol 2002 ; 14 : 228.
23- Yazigi A, Yazbeck P, Saba RB, Antakly MC. Complications et devenir des chambres implantables: à
propos de 60 cas. Ann Fr Anesth Réan 1994;13:296-300.
24- Cazin J.L., Gosselin P., Demaille M.C. Conduite à tenir devant une extravasation d'anticancéreux. J
Pharm. Clin, 2003, 22, 5-7.
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25- Cazin J.L., Douard M.C., Desraynaudn et al.: Médicaments utilisés en cancérologie. Dossier du
C.N.H.I.M, 2004, 5ème édition, 512p.
26- Crauste-Manciet S., Faure P., Latour J.F., Madelaine-Chambrin, I., Saulnier J.L.Standards, options et
recommandations pour l’utilisation pratique des anticancéreux. Bull. Cancer, 1995, 82, Suppl.4, 320s452s.
27- Gault DT. Extravasation injuries. British Journal of Plastic Surgery 1993 ;46 :91-6.
28- Lauvin R, Miglianico L, Hellegouac’h R. Skin Cancer occuring 10 years after the extravasation of
doxorubicine. N Engl J Med 1995 ;332 :754.
29- Napoli P, Corradino B, Badalamenti G, Tripoli M, Vieni S, Furfaro F, Cordova A, Moschella F. Surgical
treatment of extravasation injuries. J Surg Oncol 2005 ;91 :264.
30- Stanley A. Managing complications of chemotherapy. In : The cytotoxics handbook, 1997, Third
Edition. Allwood M., Stanley A., Wright P. Eds, Radcliffe Medical Press, Oxford, 105-124.
Références Internet :
ANAES : http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/RA_LILF4RRHYK/$File/cathetimp.pdf?OpenElement
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IV DEFINITION
Les chambres à cathéter implantables ( C.C.I.) sont des dispositifs d’accès veineux de
longue durée, placés sous la peau. Elles permettent de réaliser des injections, perfusions, et /
ou transfusions.
V PROCEDURE
V A) Equipement
V B) Description de la procédure en logigramme :
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Prise en charge d’un patient pour la pose d’une chambre à cathéter implantable (CCI)
ACTEURS
ETAPES
DOCUMENTS
Patient
Médecin
Secrétaire
Surveillante de bloc
Demande de pose de CCI
(BP de programmation)
Hôtesse
Infirmière de l’UCA et
d’hospitalisation
Accueil et préparation
Brancardier
Infirmière de bloc
Aides- soignants- Bloc
Chirurgien et infirmière
de bloc
Infirmière de l’UCA ou
du service
d’hospitalisation
*Bon de demande (annexe1)
*Convocation
*Livret d’information
(annexe2)
*Proc. DARA/PR/005/V01
FICHE 2
Transfert au bloc opératoire
Accueil
Préparation cutanée et
Pose de la CCI
*Fiche « préparation
du patient pour la mise
*Bon de demande /CRO
Retour service/Surveillance
Information patient / consignes
Médecin
du service
d’hospitalisation
---------------------------Patient
Chirurgien
Infirmière de bloc, de
l’UCA ou du service
d’hospitalisation
Utilisation de la CCI
Surveillance et recommandations
Complications ?
OUI
FICHE 4
FICHE 5
FICHE 6
*Fiche incidents (annexe4)
*Carnet de suivi
(pédiatrie)
FICHE 7
FICHE 8
*Fiche incidents (annexe4)
NON
Si <15J après pose =
Appel chir/interne
chirg (5357)
Si > 15J après pose =
Appel méd réf. HJ
FICHE 3
en place CCI» (annexe3)
Retour à domicile
accompagnement préférable
du service
d’hospitalisation
FICHE 1
FICHE 9
Utilisations
*Bon de demande /CRO (annexe1)
Retrait de la
CCI
* DPA : Dossier du Patient
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FICHE 10
*
D
P
A
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FICHE 1 : DEMANDE DE POSE DE CCI - INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS,
de pose de Chambre
à cathéter implantable
est faite par:
µ La demandePROGRAMMATION
- INFORMATIONS
PATIENTS
LA DEMANDE DE POSE ET LA PROGRAMMATION DES RDV :
Les médecins référents utilisent le bon de demande de pose à cathéter implantable
/CRO (annexe1) , le glissent dans le dossier patient, et le donnent à la secrétaire.
Celle-ci prend rendez-vous dans Q-Planner en sachant que ce rendez-vous ne doit pas
dépasser 8 jours (cf Proc. DIM. Avril 2007 : Enregistrement Pré-admission pour accueil à
l’Accueil central + indications examens éventuels … )
Au delà de 8 jours, elle téléphone au secrétariat du DARA qui a la possibilité de
donner un rendez-vous plus rapide sur les plages attribuées lors de la validation du planning
du bloc opératoire (Chaque vendredi matin).
Le patient reçoit une convocation écrite et le livret d’informations (annexe
2) par
courrier.
En cas de soucis, le patient pourra contacter aux heures d’ouverture, le secrétariat du
DARA qui l’orientera vers les personnes concernées
En dehors de ces heures, un renvoi automatique des appels est assuré.
LES INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS ETANT :
Indications :
Chimiothérapie
Renutrition / réanimation
Autres
Contre-indications : (A discuter avec le chirurgien)
Traitement anticoagulant
Allergie Xylocaïne ou Lidocaïne
Syndrome cave supérieure clinique
Ou toute autres situations clinique, biologique ou médicamenteuse pouvant poser
problème à la pose
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BONNES PRATIQUES DE PROGRAMMATION DES CCI
Extrait de la procédure DARA/PR/005/V01
Remplir le bon rose de demande de pose d’ « accès veineux central ».
Le remplir complètement, toutes les informations ont leur importance
- En cas d’allergie aux anesthésiques locaux,
- En cas de position en décubitus dorsal impossible:
prévoir sous anesthésie générale
La réalisation du bilan biologique pré-opératoire peut répondre au schéma ci-dessous
NFS
-1- non indispensable
sans antécédent particulier
-2- indispensable
présente une pathologie (cirrhose etc.…)
a reçu récemment une chimiothérapie
a reçu un traitement par HBPM à dose curative.
NB : Taux indispensables : PNN > 1000/mm3 ; plaquettes > 100 000/mm3
BILAN DE COAGULATION
-1- non indispensable
sans antécédent de trouble de coagulation
opéré dans les six mois sans incident hémorragique (même s’il n’a pas eu de bilan préopératoire ,
conformément aux recommandations de la SFAR,)
-2- indispensable
Le patient :
présente une pathologie (cirrhose etc…)
a reçu récemment une chimiothérapie
reçoit un traitement au long cours anticoagulant
NB : Taux indispensables : TP > ou = 60 % ; TCA normal
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REGLES D’ADAPTATION THERAPEUTIQUE
Anticoagulant :
Devant un patient sous anti-coagulant (AA) ou sous antiagrégant plaquettaire (AAP), il revient
au prescripteur du Dispositif Intraveineux de Longue Durée (DILD) d’évaluer individuellement
le rapport bénéfice-risque de l’arrêt ou non du traitement, et de son éventuel relais par
d’autres molécules plus maniables, en tenant compte des 2 aspects :
risque hémorragique lors de la pose (faible en cas de PAC, car hémostase chirurgicale
possible, élevé en cas de cathéter percutané, car ponction intrathoracique à l’aveugle)
risque thrombotique chez le patient, les 2 extrêmes étant le patient sous AAP en
prévention primaire, où le risque de l’arrêt est nul, et le valvulaire opéré par valve mécanique,
où le risque vital d’une éventuelle thrombose de la valve impose de réaliser le geste sous
couvert d’héparine. Entre ces 2 extrêmes, une réflexion s’impose au cas par cas.
D’où cette aide à la prescription
En pratique, le prescripteur de DILD se trouve devant 4 situations possibles :
1) Anticoagulant per os (Sintrom, previscan, etc…) pour valve mécanique : relais par
héparine standard
2) Anticoagulant per os pour une autre indication (bioprothèse valvulaire, AC/FA, AOMI,
événement thromboembolique récent, etc…) : relais par HBPM à dose curative.
3) Aspirine seule :
- Si prévention primaire : ARRET
-Si prévention secondaire (cardiopathie ischémique, AOMI, Antécédent vasculaire cérébral ou
sténose carotidienne) : POURSUITE DU TRAITEMENT par l’aspirine.
4) Autres AAP (Ticlid, Plavix…) : à arrêter de toutes façons, mais un relais par aspirine, ou
HBPM curative ou HBPM préventive sera à discuter avec le spécialiste cardiologue ou
neurologue, notamment dans les cas particuliers d’événements athérothrombotiques graves
récents ( infarctus ou AVC de moins de 3 mois), ou en cas d’angioplastie avec stent pharmacoactif de moins de 18 mois.
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MODALITES PRATIQUES DES RELAIS
Relais Anticoagulant oral – héparine standard :
Arrêt à J-5
Calciparine 0,1ml/10kg/12h de J-4 à J-1
Hospitalisation J-1 avec NF TP TCA, Mise en route d’une SAP d’héparine 500ui/kg/j
J0 : arrêt de la SAP 4h avant la pose, reprise 4h après la pose.
Sortie à J1 avec Calci 0,1 ml/10kg/12h à poursuivre jusqu’à obtention de valeurs d’ INR dans
la zone d’ efficacité + anticoagulant per os à dose antérieure.
Relais Anticoagulant oral – HBPM à dose curative :
Arrêt à J-5
Fraxodi 0,1 ml/10kg une injection sous-cutanée/j le soir de J-4 à J-2
Fraxi 0, 3ml à J-1
Hospitalisation à J0 avec NF TP TCA
Fraxi O,3 le soir à J0
Reprendre Fraxodi 0,1ml/10kg/j et anticoagulant oral à J1
Cette modalité de relais sera appliquée également en cas de patient sous association d’AAP
(Aspirine+Ticlid ou Aspirine+Plavix), après avis du médecin spécialiste, si nécessité d’une
anticoagulation effective.
Relais Aspirine – HBPM :
sans objet pour les DILD, puisque :
si prévention primaire : arrêt de l’aspirine 5 jours avant
si prévention secondaire : poursuite de l’aspirine
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DEMARCHE :
-Programmer la date de pose (Qplanner), retranscrire la date sur le bon (rose) de demande.
-Acheminement du bon (rose) de demande : déposé dans le dossier médical
-La convocation du patient :
est envoyée par le secrétariat du demandeur
est assurée par téléphone si le délai est court
l’heure de convocation est deux heures avant l’heure de programmation pour la pose sous AL
le délai d’attente prévoyant les aléas est expliqué au patient.
CAS PARTICULIERS :
Anesthésie générale de l’adulte
Indications :
-allergie aux anesthésiques locaux
-position allongée prolongée douloureuse ou impossible sous AL
-anxiété majeure, agitation
-autres à évaluer…
Démarche :
-consultation d’anesthésie + de 3jours avant l’acte
-convocation patient à jeun
Anesthésie générale de l’enfant
Indications :
Tous les enfants
Démarche :
-consultation d’anesthésie + de 3jours avant l’acte ou photocopie de consultation d’anesthésie
réalisée par un confrère du CHRU
-autorisation parentale
-préparation de l’enfant (à jeun ou liquide accepté défini par l’anesthésiste)
-convocation le matin ou la veille du geste définie par l’anesthésiste
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INFORMATIONS DONNEES AU PATIENT ET CONSENTEMENT:
- L’accord oral du patient doit être sollicité avant la pose de la chambre à cathéter
implantable
- L’autorisation d’opérer est requise pour les mineurs
- Une information doit avoir été fournie au préalable. Elle peut être facilitée par la
présentation d’un matériel par le médecin référent ou l’infirmière en salle opératoire juste
avant la pose.
- Un document type lui sera adressé avec la convocation pour la pose de CCI : « La Lettre
d’information patient sur la pose de CCI –version 2 juin 2005 » (Annexe 2). Les points suivant
sont abordés :
La présentation du dispositif,
Le type d’anesthésie,
Le type d’implantation,
Le déroulement de l’intervention,
Les suites post-opératoires.
-
Généralement, une simple anesthésie locale permet de réaliser la mise en place du
dispositif. Les informations relatives aux complications éventuelles sont données par orale
et via le livret d’informations visible en annexe 2.
-
Une consultation anesthésique est assurée par un médecin anesthésiste et le consentement
éclairé du patient est nécessaire en cas d’anesthésie générale .
-
ATTENTION : Le carnet de suivi et d’informations est remis systématiquement pour le
suivi des patients en pédiatrie.
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FICHE 2 : PRISE EN CHARGE ET PREPARATION DU PATIENT
A L’HOPITAL DE JOUR et EN HOSPITALISATION
EN UNITE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE
[19]
Le patient
est convoqué 2 h avant la pose ou l’ablation de la chambre implantable
Il passe à l’accueil central qui
valide la pré-admission (2 fiches de circulation)
L’hôtesse de l’accueil central le dirige vers l’hôtesse d’hospitalisation UCA ( procédure
admission : DIR/pr 002/v01)
L’infirmière de l’UCA
accueille le patient dans les 5 chambres dédiées (333-334-335-
335-337)
Elle s’assure qu’en cas de pose de CCI sous anesthésie locale, une collation a été prise
et si ce n’est pas le cas, qu’ une collation lui soit donnée
L’infirmière interroge le patient sur ses antécédents médicaux, ses allergies et son
traitement médical puis le note sur la fiche de préparation du patient pour mise en place
d’une CCI (annexe3)
Si nécessaire, l’IDE UCA procède à la dépilation.
Le patient est ensuite dirigé vers la salle de douches
L’infirmière lui octroie un vestiaire et explique le déroulement
de la douche :
-Au préalable, pour cette douche, enlever les bijoux, montre …
-Avec le savon antiseptique non dilué, se laver à mains nues ou utiliser un gant de toilette à
usage unique
-Toujours se mouiller de haut en bas en commençant par les cheveux, le visage, puis le
corps : se laver en insistant sur les cheveux, autour du nez et le cou, les aisselles, le nombril
et la région génitale et anale, insister sur les ongles des mains et des pieds.
-Rincer soigneusement les cheveux et tout le corps
-Répéter ce cycle de lavage une deuxième fois de la même façon.
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-Après le rinçage :
Le patient revêt ensuite la chemise de bloc, le pyjama à usage unique, le peignoir, les
chaussons et les sabots, puis s’installe de nouveau dans la salle d’attente.
Après avoir prévenu l’infirmière de l’hôpital de jour, le brancardier emmène le patient
au bloc opératoire. (Transfert et accueil au bloc cf. fiche 3)
REM : Demande au patient d’uriner avant le départ au bloc.
Retour de bloc
Le retour du patient est annoncé par le brancardier à l’infirmière de l’HdJ
L’infirmière de l’HDJ installe le patient et lui transmet les recommandations pour le
pansement
Un antalgique est remis selon la procédure du CLUD
Le patient se rhabille et doit patienter environ
1 h afin de s’assurer qu’il n’y ait pas
de complications.
DANS LES SERVICES D’HOSPITALISATION
[19]
Le patient hospitalisé est accueilli dans le service selon la procédure classique
d’accueil
Avant la pose de la CCI sous anesthésie locale, l’infirmière s’assure que le patient n’est
pas à jeun.Si c’est le cas, l’infirmière du service lui prévoit une collation.
Et si AG, vérifier que le patient est à jeun.
L’infirmière s’assure qu’un bilan de coagulation a bien été réalisé dans le mois.
Sauf si problème(s) particulier(s) rencontré(s) durant ce mois.
Pour la préparation
cutanée du patient, le matériel nécessaire est :
Pour la dépilation (elle doit précéder la
douche antiseptique)
Pour la douche antiseptique ou la toilette
Savon antiseptique Bétadine scub
Tondeuse chirurgicale avec
ou Hibiscrub si indication iode
Gant et serviette de toilette
propres ou à usage unique (à U.U.)
lame à usage unique.
Alèse pour protéger le drap
Compresses non stériles
Haricot
Gants non stériles à usage
unique
Chemise ouverte si AG ou pyjama
à usage unique (à U.U.)
Chaussons à usage unique
Culotte ou slip en coton propre
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Pour la dépilation :
Utiliser la tondeuse et tondre à sec
Si le patient est valide :
Expliquer au patient l’utilité de l’hygiène corporelle (douche antiseptique) et lui
détailler la procédure à suivre :
-Au préalable, pour cette douche et avant l’intervention, enlever les bijoux, montre, appareil
dentaire, lunettes, verres de contact, appareil auditif,…
-Avec le savon antiseptique non dilué, se laver à mains nues ou utiliser un gant de toilette à
usage unique
-Toujours se mouiller de haut en bas en commençant par les cheveux, le visage, puis le
corps : se laver en insistant sur les cheveux, autour du nez et le cou, les aisselles, le nombril
et la région génitale et anale, insister sur les ongles des mains et des pieds.
-Rincer soigneusement les cheveux et tout le corps
-Répéter ce cycle de lavage une deuxième fois de la même façon.
-Après le rinçage :
Fournir au patient, le bas de pyjama à U.U. et la chemise ouverte, la charlotte et les
chaussons.
Demander au patient d’uriner avant le départ au bloc.
Si le patient est non valide :
Si l’état du patient ne permet pas de douche antiseptique, une toilette corporelle
minutieuse avec un savon antiseptique sera réalisée au lit, suivant les mêmes règles d’hygiène
que celles énoncées précédemment.
Le revêtir de la chemise ouverte ou du pyjama à U.U., de la charlotte, des chaussons à
U.U..
Demander au patient d’uriner avant le départ au bloc.
Les éléments du dossier à transmettre au bloc par l’intermédiaire du brancardier :
Le dossier médical contenant la fiche de demande de pose
ou de retrait de CCI
(annexe 1)
Le dossier infirmier
L’autorisation d’opérer, pour les enfants mineurs, des parents ou des personnes ayant
l’autorité parentale
L’autorisation pour les personnes sous curatelle
Le bilan hématologique comprenant la numération de formule et la coagulation (TP /TCA)
La fiche de préparation du patient pour mise en place de CCI (annexe 3)
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FICHE 3 : TRANSFERT ET ACCUEIL AU BLOC OPERATOIRE
1/ Transfert au bloc:
Un brancardier «extérieur » est appelé par l’aide soignant du bloc pour amener le patient
concerné par la pose de PAC, 5 minutes avant l’accueil du patient au bloc opératoire.
Pour un patient de l’hôpital de jour :
Il utilise l’ascenseur relié directement entre le bloc et l’ HDJ
Le patient peut arriver à pied ou en chaise roulante
Il est vêtu d’une chemise ouverte , d’un peignoir et de sabots
Le brancardier aura en sa possession le dossier médical et le dossier infirmier.
Pour un patient hospitalisé :
Il est amené soit en lit, en chaise roulante ou à pied par le circuit classique
Il est vêtu d’un pyjama à UU et de chaussons
Le brancardier aura en sa possession le dossier médical et le dossier infirmier.
2/ Accueil au bloc:
Un membre de l’équipe d’aides soignants et des brancardiers du bloc opératoire
accueille le patient au niveau du sas .
Dans ce sas, l’aide-soignant équipe le patient d’une coiffe et de surchaussures et le
conduit en salle d’attente.
L’IBODE vient chercher le patient en salle d’attente et l’accompagne en salle
d’intervention.
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3/ Prise en charge en salle opératoire: par IBODE
Installation du patient sur la table d’opération
Explication de l’intervention (avec la présentation du matériel : CCI)
Contrôle et prise de renseignements : allergies, si ATCD de PAC ou KT, bilan sanguin,
si présence du bon de demande de pose ou de retrait, dossier de soin, contrôle du champ
opératoire
Préparation cutanée du patient :
- Détertion
- Badigeon
CF. Fiche 4
Installation du champs opératoire
Accompagnement du patient pendant la durée de l’intervention et explications des
-
points importants :
anesthésie locale
Contrôle à l’ampli de brillance
Fermeture : s’il y a des fils à retirer
Pansements : ….
Transmissions et traçabilité sur dossier de soins infirmier et sur le bon de demande
de pose et de retrait de CCI/CRO (annexe1)
Evacuation du matériel
Réinstallation du patient : retrait de l’antiseptique restant et réhabillage
Remise de la carte de porteur d’un PAC
Et remise du carnet de suivi pour les patients de pédiatrie de façon systématique
Accompagnement en salle d’attente.
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FICHE 4 : PREPARATION CUTANEE ET POSE DE LA CCI
La mise en place du dispositif est réalisé par un opérateur formé et entraîné à la pose dans les
conditions d’asepsie chirurgicale au bloc opératoire. [19]
Les objectifs de cette fiche étant de :
- Prévenir les complications infectieuses
- Standardiser la technique de pose.
1/ Préparation cutanée (champs opératoire)
Personnel concerné : Personnel infirmier
Objectifs : Eliminer les germes de la flore transitoire, diminuer au maximum la flore
résidente.
MATERIELS ET PRODUITS
- Gants non stériles
- Gants de toilette à U.U.
- Plateau ou haricot
- Set de badigeon
- Flacon de Bétadine Scrub
- Flacon de Bétadine dermique
Si allergie utiliser Hibiscrub et
Hibitane champ
- Flacon d’eau
FICHE TECHNIQUE
- Consulter la feuille de liaison pour connaître la
préparation cutanée réalisée dans le service
d’hospitalisation ou en hôpital de jour.
- Effectuer un lavage simple (CLIN/MO/00../V01) ou
utiliser la SHA (CLIN/MO/00../V01).
- Mettre des gants non stériles
- Mettre dans le haricot 2 tas de gants à UU pour les
unes avec de la Bétadine Scrub, les autres avec de l’eau,
les 3èmes restent sèches.
- Effectuer le lavage de la zone opératoire au savon
antiseptique
- Rincer avec le gant imbibé d’eau.
- Sécher avec un 3eme gant.
- Retirer les gants à usage unique
- Se passer les mains à la solution hydro-alcoolique
- Badigeonner (en couche centrifuges ou parallèles )
voir IBODE avec l’antiseptique type Bétadine dermique à
l’aide du plateau badigeon
- Changer de tampon à chaque trempage dans la solution
antiseptique
- Attendre 3 minutes
- Appliquer une deuxième fois l’antiseptique en
englobant uniquement le point d’incision et attendre que la
zone opératoire soit sèche.
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2/ Pose de la CCI
Description de l’acte chirurgicale extrait du carnet d’informations destinés aux
nouveaux internes de chirurgie.
[17]
Pose de chambre implantable par voie jugulaire externe E Leblanc GOF 2003, 31 ; 556-557
Choix de la voie
A/ Jugulaire externe repérable et terrain qui s’y prête
-
Absence de tumeur cervicale homolatérale
Préférer le coté atteint dans le cancer du sein sauf si mauvais état local +/lymphoedeme ou si la patiente préfère le coté non atteint
B/ Sinon v céphalique en 2ème intention
C/ Si échec des 2 premières voies
-
Prévenir le sénior pour discuter des différentes options en fonction du patient
• Voie jugulaire interne directe si réalisable dans le même temps
• Ou voie transcutanée pour v jugulaire interne voire sous clavière
-
Si besoin reprogrammer un PAC préférentiellement sous AG avec un sénior
Quoiqu’il arrive, si la pose dépasse 45 minutes à partir de l’incision, prévenir le sénior
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Techniques chirurgicales
Condition d’asepsie stricte
I - Voie de la jugulaire externe
Deux petites incisions
Boite : le minimum
1 Ciseau à disséquer (Metzenbaum)
1 Ciseau à fil (Mayo)
1 Ciseau fin (à iridectomie)
2 pinces courbes petite taille (Halstead)
1 pince à griffe (Strasbourg)
1 pince à disséquer (Debakey)
1 Bengolea
1 porte aiguille
1 Seringue en verre
1 dissecteur
1 manche à bistouri+ lame 15
1 petite pince à disséquer (Adson)
1 pince courbe sans griffe (Kocher)
Préalables
….POUR POSER UNE CHAMBRE IMPLANTABLE POUR CHIMIOTHÉRAPIE
La réalisation des chimiothérapies modernes ne se conçoit plus sans un abord vasculaire
profond. Deux systèmes sont disponibles : le cathéter profond
tunnelisé et la chambre (totalement) implantable (en sous-cutané). Pour
des chimiothérapies de longue durée c’est ce dernier système qui est le
plus performant en terme de fiabilité, de confort pour le malade et
d’entretien pour l’infirmière. Tout chirurgien doit être capable de Exemple de
chambre et son
mettre en place une chambre implantable sous anesthésie locale.
catheter
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L’environnement : un bloc opératoire avec une table permettant
des contrôles radiologiques, un amplificateur de brillance. Le matériel : un
kit de chambre implantable.
Une boite de petite chirurgie vasculaire contenant : un manche de bistouri
pour lame n°11, 2 pinces de De Bakey (droite et coudée) de 12 cm, Porte
aiguille de 10 cm, ciseaux de Metzenbaum de 15 cm, ciseaux de Mayo,
petit ciseaux fins et pointus à phlébotomie de 5 cm, dissecteur de 12 cm,
petit écarteur de Beckman, quelques petites pinces fines à hémostase.
Repères cutanés et
infiltration
d’anesthésique
Procédure
Le patient informé et prémédiqué au Lexomil est installé à plat, bras le long du corps.
La tête est tournée de côté pour repérer le relief d’une veine jugulaire externe (on peut
s’aider d’un léger Trendelenbourg).
- Celle ci est marquée au crayon feutre ainsi que le niveau d’abord et celui de l’incision sous
claviculaire, verticale dans le sillon delto pectoral (bretelle du soutien-gorge).
- Après détersion et asepsie, les futures incisions -cervicale et sous claviculaire (large car il
faut penser au décollement cutané)-, ainsi que le trajet sous-cutané du cathéter sous
cutané sont infiltrés par 20ml xylocaïne adrénalinée à 1% (sauf allergie).
- L’anesthésie locale « prend » pendant que le chirurgien se lave et s’habille stérilement. Les
champs et l’instrumentation sont disposés.
- Inciser la peau cervicale sur 5 mm en regard du repère tracé au feutre sur la jugulaire.
Le muscle peaucier (1) doit être incisé pour accéder à la veine jugulaire externe (2).
- Celle-ci saisie par une pince vasculaire est disséquée et dès
1
2
qu’on en a fait le tour la pince de De Bakey coudée est
installée « en billot » au dessous (3).
- Il est alors facile de placer une ligature d’amont nouée et un
3
4
fil d’attente en aval, mis en tension à l’aide d’une pince
repère, ce qui clampe le retour.
La phlébotomie a minima est réalisée aux ciseaux fins et
pointus (4).
La chambre implantable est assemblée et l’ensemble
chambre-cathéter purgé au sérum physiologique. Le
cathéter clampé est séparé du boîtier, son extrémité distale
est recoupée en biseau.
5
6
- Ce biseau est introduit dans la phlébotomie (5), et le
clampage d’aval par le fil repère, est relâché. La progression du
-
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cathéter radio-opaque est alors suivie à l’amplificateur de brillance. Idéalement son
extrémité doit se situer à l’ostium de la veine cave supérieure, ce qui correspond à
l’amplificateur au bord inférieur de la clarté bronchique droite, toujours visible (6). Le
cathéter, en place, est fixé à la veine par le fil d’aval noué autour de la veine et du cathéter
sans serrage excessif.
On aborde ensuite le repère cutané du sillon delto-pectoral.
-
-
-
La peau est incisée sur 1-2 cm jusqu’à la graisse sous cutanée. Les ciseaux de Metzenbaum
sont introduits dans la graisse sous-cutanée du bord interne afin de créer un décollement
préthoracique pour le boîtier. Une pince fine chemine ensuite dans la graisse sous-cutanée
de l’angle supérieur de l’incision préthoracique en empruntant le trajet de l’infiltration pour
le cathéter et rejoint ainsi l’incision cervicale.
La pince saisit alors l’extrémité du cathéter et l’amène dans l’incision préthoracique.
Fixer le cathéter, recouper à la bonne longueur, au boîtier.
Avec une aiguille de Huber, tester à la seringue le bon fonctionnement du dispositif qui sera
alors « verrouillé » par un mandrin liquide de sérum physiologique.
La chambre est enfin glissée dans le décollement cutané préthoracique créé auparavant.
Les 2 incisions sont refermées en 2 plans avec surjet intradermique sur la peau. Aucun
pansement n’est nécessaire si l’on utilise un film plastique en spray.
Le dispositif est d’emblée opérationnel et ne nécessite, entre les utilisations, aucun
entretien. En cas de douleur au « réveil » la prise de paracétamol est rapidement efficace.
Les cicatrices sont laissées à sécher à l’air. Le douchage est préférable aux bains qui seront
repris vers le 8-9ème jour.
Toute anomalie locale doit être vérifiée par le chirurgien poseur avant d’utiliser le boîtier
Difficultés :
En cas de faux trajets, reculer et recommencer en tournant le cathéter entre les doigts. Si la
situation persiste demander à la patiente de tourner la tête du côté du chirurgien.
L’abaissement de l’épaule homolatérale et/ ou son abduction par l’infirmière qui manipule le bras
de la patiente sont autant de manœuvres qui peuvent faciliter la descente du cathéter. Si une
boucle se produit continuer à enfoncer la boucle jusque dans l’oreillette, en tirant sur le
cathéter, elle se déroulera d’elle même. En cas d’impossibilité force est d’utiliser une autre
voie : céphalique ou jugulaire interne
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Mise en place du cathéter
-
Franchissement de la clavicule : manœuvres du bras
Franchissement de la veine cave sup : manœuvre cervicale (si le cathéter remonte),
expiration forcée bloquée (dilatation veineuse thoracique)
Mise en place du boîtier
-
Pas
Pas
Pas
Pas
Pas
d’effraction de l’hypoderme (risque de rejet)
de boîtier à distance de l’incision sous claviculaire (difficulté de retrait)
de loge trop vaste (risque de retournement du boîtier)
de boîtier à cheval sur la cicatrice (difficulté d’utilisation les premiers jours)
de strip à cheval sur le boîtier (idem)
II -Voie de la céphalique
Une seule incision
Boite : le minimum
1 seringue en verre
1 ciseau à disséquer (Metzembaum)
1 ciseau à fil (mayo)
1 petit ciseau (d’iridectomie)
1 pince à disséquer courbe (Debakey)
1 pince à griffe (Strasbourg)
1 passe-fil (dissecteur)
1 pince courbe (Kocher courbe sans griffe)
1 chausse veine
1 Farabeuf
1 écarteur orthostatique (Beckman)
1 porte aiguille
1 bistouri lame 15
1 petite pince à disséquer (Adson)
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Veine céphalique
s’abouche dans la
veine axillaire
(d’après (1))
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1 pince courbe sans griffe (Kocher)
Préalables
….POUR POSER UNE CHAMBRE IMPLANTABLE POUR CHIMIOTHÉRAPIE
La pose d’une chambre implantable par voie jugulaire externe est
rapide et souvent facile. Elle présente toutefois 2 inconvénients : une
incision cervicale dont la cicatrice n’est pas toujours très esthétique, et un
Une seule incision
l’abord impossible en cas de chirurgie cervicale antérieure (thyroidectomie
cachée par les
par exemple), ou après passage de cathéters. L’abord de la veine céphalique
vêtements
au sillon delto-pectoral est alors une solution élégante, d’autant qu’une seule
incision est requise pour la mise en place à la fois du cathéter et de la chambre, et que cette
incision se situe dans une zone habituellement cachée par les vêtements.
Anatomie chirurgicale du sillon delto pectoral :
La veine céphalique naît au pli du coude de l’union de veines antebrachiales. Elle traverse à la
partie haute du bras l’aponévrose brachiale superficielle, pour, après cheminé entre les corps
musculaires du deltoïde et du grand pectoral se terminer, au dessus du tendon du petit
pectoral, en s’abouchant à angle plus ou moins aigu, dans la veine axillaire homolatérale. Elle est
quasiment constante. Son abord se situe à la partie antérieure de l’épaule, au niveau de la
partie basse du sillon delto-pectoral, lorsqu’elle chemine dans l’interstice graisseux entre
deltoïde et grand pectoral. Ce sillon peu visible chez la femme est en revanche toujours
palpable. Le choix du côté se fera avec la patiente, en évitant le côté dominant.
L’instrumentation et l’environnement sont identiques à ceux décrits pour l’abord jugulaire
externe (2).
Procédure :
-
La patiente informée (et éventuellement prémédiquée au méprobamate) est installée à plat
le bras du côté opéré est placé le long du corps.
La tête est tournée de côté opposé. On repère le sillon delto-pectoral
au dessus du pli du bras.
Une marque au feutre de 2-3 cm dans ce sillon aidera au repérage.
Après lavage et aseptisation à la Bétadine de toute l’épaule et la base
du cou, on infiltre à la xylocaïne adrénalinée à 1% les différents plans
sous le repère cutané préalablement effectué.
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Veine céphalique dans
la graisse du sillon
delto-pectoral
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-
-
-
-
-
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A partir de la berge interne de la future incision, on infiltre également d’anesthésique
l’espace sous cutané préthoracique qui va accueillir la chambre. Le chirurgien se lave et
s’habille stérilement pendant que l’anesthésie fait son effet. Les champs et
l’instrumentation sont ensuite disposés.
Inciser la peau du sillon delto pectoral sur 2-3 cm.
Le tissu sous cutané est divisé jusqu’à atteindre le plan musculaire. On ouvre alors la fine
aponévrose afin de reconnaître le muscle : fibres musculaires obliques en haut et en dedans
pour le pectoral et quasi verticales pour le deltoïde.
On progresse jusqu’à découvrir l’espace graisseux qui les sépare et dans lequel se trouve la
veine. Un écarteur autostatique type Beckman maintient les muscles écartés.
Sitôt découverte, la veine est isolée à l’aide d’un dissecteur. On lie en amont (côté bras) et
on pose un lacs de fil en aval.
A travers une phlébotomie a minima, on introduit le cathéter préalablement biseauté et
purgé au sérum physiologique.
On suit sa progression à l’amplificateur de brillance jusqu’à ce que son extrémité atteigne
le bord inférieur de la clarté bronchique droite (qui correspond à l’ostium de la veine cave
supérieure).
Le lacs est alors serré sans excès autour du cathéter qui est raccordé au boîtier.
On décolle ensuite aux ciseaux la peau préthoracique à partir de la berge interne de
l’incision, ni trop (risque d’hématome, de retournement secondaire) ni trop peu (difficulté
d’introduction, ou chambre pas assez préthoracique), pour admettre le passage du boîtier
qui se situe habituellement à environ 6-8 cm en dedans de l’incision initiale.
On teste le système et on glisse la chambre dans le décollement préthoracique. Il n’est
pas indispensable de fixer le boîtier au plan profond. L’incision, unique, est alors refermée
en 2 plans. Le pansement se résume à un film plastique en spray.
Le dispositif est d’emblée opérationnel et ne nécessite, entre les utilisations, aucun
entretien.
En cas de douleur au « réveil », la prise de paracétamol est rapidement efficace. La
cicatrice est laissée à sécher à l’air. La douche est préférable aux bains qui seront repris
vers le 8-9ème jour. Toute anomalie locale doit être vérifiée par un chirurgien avant d’utiliser
le boîtier .
Difficultés :
Une vérification de la perméabilité veineuse par injection d’opacifiant vasculaire (en l’absence
d’allergie à l’iode) est utile, particulièrement en cas de fausse route humérale. La mobilisation
de l’épaule du patient par l’infirmière (abduction/adduction) voire l’introduction d’un leader
souple qui rigidifie le cathéter sont autant de manœuvres qui peuvent faciliter la montée du
cathéter vers la veine sous clavière puis la veine cave supérieure. A noter que le risque de
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thrombose axillo-sous-clavière n’est pas supérieur à celui d’une thrombose jugulaire interne.
L’héparinisation préventive est donc là encore inutile.
Cette technique, plus délicate chez les patients obèses (profondeur du sillon), devient vite,
après une courte période d’apprentissage, une approche de choix en raison de sa meilleure
acceptation et sa faible rançon cicatricielle. Ce n’est qu’en cas d’échec (moins de 10% des cas)
que l’on effectuera un abord cervical jugulaire externe voire interne.
Mise en place du cathéter
Idem VJE mais
Pince à disséquer courbe pratique pour faire avancer le cathéter,
Nécessité occasionnelle du chausse-veine.
Nécessité occasionnelle de suspendre le Faraboeuf à l’arceau pour améliorer l’exposition
Mise en place du boîtier
Idem VJE mais
la loge est confectionnée près de l’hypoderme (facilité d’utilisation chez des patients obèses)
la loge doit être refermée par deux-trois points (risque de glissement du boîtier dans la zone
disséquée)
Fermeture cutanée
Sous peau obligatoire
Traçabilité de la pose :
Le bon de demande de pose et de retrait (annexe 1) est rempli sur la partie gauche :
Par l’infirmière de bloc pendant la pose
Puis par le chirurgien après la pose
Le compte-rendu opératoire est déposé au secrétariat du DARA qui l’enregistre dans
Susie.
2 Exemplaires sont imprimés : 1 pour la « cahier de compte-rendu » et le 2ème pour
être signé par le chirurgien et classé dans le dossier médical.
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Le compte-rendu manuscrit est retourné à la surveillante du bloc pour classement.
FICHE 5 : SURVEILLANCE IMMEDIATECONSIGNES
Par l’infirmière de l’hôpital de jour ou des services d’hospitalisation :
-
Vérifier l’absence d’hématome expansif
Vérifier l’absence de dyspnée ou de douleur aiguë
Prendre des constantes hémodynamiques
Répéter les consignes inscrites dans la livret d’information
Signaler en pédiatrie l’existence du carnet de suivi
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FICHE 6 : RETOUR A DOMICILE et SURVEILLANCE
- Le patient repart chez lui après un délai d’environ une heure de surveillance, en
l’absence bien sûr de complications. Une personne de son entourage (famille, ami(e),
ambulancier) devra l’accompagner.
- Les consignes de soins pour le pansement et pour les fils sont données par
l’infirmière (de l’Hôpital de Jour ou du service d’hospitalisation),
- Les fils cutanés seront retirés vers le 7ème jour, sauf s’il s’agit de fils résorbables,
- De même, en pédiatrie un carnet de suivi et d’informations sera remis au patient
par l’infirmière du bloc opératoire. Il est important de le présenter à chaque utilisation.
Précautions
Après la pose :
- Une fois l’incision cicatrisée, la CCI ne nécessite pas de soins particuliers, sauf en
cours de traitement.
- La CCI nécessite une hygiène attentive.
- Les infirmières de l’hôpital de jour conseilleront au patient d’avoir toujours sur
lui, en particulier lors de ses déplacements, la carte d’alerte médicale dûment remplie qui
sera remise le jour de la pose.
Autres particularités :
-Le Centre pourra être amené à utiliser, à des fins scientifiques, les données issues du
dossier médical. Ces données concernent notamment les modalités de mise en place et de
retrait du cathéter, les modalités d’utilisation, les problèmes éventuellement rencontrés.
-Les informations concernant le patient ainsi que les résultats des enquêtes, réalisées dans
le cadre de votre suivi standard, seront enregistrés de manière anonyme.
En application de la loi « Informatique et Libertés » n° 2004-801 du 6 août 2004
relative à la protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à
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caractère personnel, le fichier informatique utilisé pour effectuer la recherche a fait
l’objet d’une autorisation de la CNIL (Commission Nationale Informatique et Liberté).
Surveillance :
Même si la mise en place de la chambre à cathéter implantable n’a posé de problème particulier,
il peut y avoir des effets secondaires ou des complications. Cette chambre à cathéter
implantable est un corps étranger avec des réactions variables selon les individus. Ces
évènements restent rares.
Voici quelques situations pouvant survenir (rarement) ainsi que les signes qui l’accompagnent.
Si un ou plusieurs de ces signes apparaissent il est conseillé au patient dans le livret
d’information, de ne pas hésiter à contacter son médecin traitant ou à nous joindre.
-
Collection locale de sang ou hématome : douleur, gonflement et rougeur de la cicatrice ou du
site de la chambre
Infection : rougeur, douleur au niveau de la cicatrice et de la chambre voire écoulement de
pus (avec ou sans fièvre)
Hémo-pneumothorax (saignement dans la loge du poumon ou affaissement d’un poumon) :
difficulté à respirer (peut être accompagnée de pâleur)
Obstruction de cathéter ou retournement de la chambre : Difficulté pour piquer la
chambre ou impossibilité d’injecter dans la chambre
Caillot de sang veineux ou phlébite : gros bras douloureux ou cou gonflé du coté de la
chambre (voire fièvre ou mauvais fonctionnement de la chambre)
Rupture de cathéter : mauvais fonctionnement de la chambre
Ouverture de la peau soit au niveau de la cicatrice soit en regard de la chambre : peut être
indolore avec ou sans fièvre
De manière générale, si un événement inhabituel survient après la mise en place de la chambre à
cathéter implantable (même s’il n’est pas cité dans cette liste), il est conseillé au patient de
contacter le Centre. (Les coordonnées sont disponibles dans le livret d’information annexe 2.)
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FICHE 7 : UTILISATION DE LA CCI en HDJ
Mise en place de l’aiguille de Huber ou Gripper [18]
Matériel :
Produits :
Les aiguilles :22G pour solutés ou
Bétadine Scrub ou Biseptine si
19 G pour grosses molécules
allergie
Un prolongateur + un « Y »
Un robinet ou rampe
Une seringue de 10ml et un trocard
Un pied à perfusion
Une paire de gants stériles
1 Mépore ou autre si allergie
Un haricot ou sac poubelle
Un container à aiguilles
Masques .
Bétadine dermique ou Biseptine si
allergie
NaCl isotonique monodose stérile
Solution hydro-alcoolique (SHA)
Une ampoule de 10ml de SSI
injectable.
Description de la fiche technique :
Effectuer un lavage des mains antiseptique ou se frictionner avec une solution hydroalcoolique.
Installer le patient
Tourner la tête du patient du côté opposé au PAC
Repérer le site avec les doigts
Mettre le masque
Réaliser une détersion du site
Rincer puis Sécher
Appliquer l’antiseptique
Réeffectuer un lavage des mains antiseptique ou se frictionner avec une solution
hydro-alcoolique.
Ouvrir le sachet de gants stériles (l emballage sert de champ ), du prolongateur, de
l’aiguille de Huber, de la seringue et du trocard
Désinfection de l’ampoule de NaCl
1/ Enfiler un gant stérile et prélever l’ampoule de SSI (une main stérile et une non stérile)
2/ Enfiler le 2eme gant stérile et purger le système
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3/ Piquer dans le PAC
4/ Vérifier la perméabilité du PAC
5/ Vérification du retour veineux en prenant soin de rincer
6/ Poser
le 8
pansement
FICHE
: RECOMMANDATIONS POUR LA MANIPULATION DES VOIES
VEINEUSES CENTRALES
Hygiène des mains :
Toute manipulation de la partie proximale du cathéter central ou toute mise en place
d'une aiguille dans une chambre implantable exige un lavage simple des mains ( cf. fiche
technique ) et une friction de celles-ci avec une solution hydro-alcoolique immédiatement avant
le soin
Toute manipulation de la ligne veineuse en partie distale ( robinet, "Y" ) implique au
préalable soit une friction des mains à l'aide d'une solution hydro-alcoolique immédiatement
avant le soin soit un lavage simple des mains.
Ligne veineuse
Toute mise en place d'une tubulure sur une voie veineuse centrale (PAC ou KT) intègre
un raccord Y et un bouchon type Bionecteur en proximal. Par contre, en cas de PCA, la tubulure
est branchée directement en proximal .
Les protège-rampes n'ont pas fait preuve de leur efficacité. Par contre l'utilisation de porterampe est vivement recommandée (toutefois en cas de SAP la distance entre la rampe et la
voie centrale doit être la plus courte possible : 25cm )
En toute circonstance, le nombre de manipulations de la ligne veineuse doit être limité.
Lors des manipulations des lignes veineuses, une compresse imbibée d'antiseptique à
large spectre est utilisée
Périodicité des changements de tubulures
La périodicité des changements de tubulures est liée aux produits médicamenteux:
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- Pour les solutés classiques : maximum toutes les 72 heures
- Pour les transfusions : au minimum à chaque transfusion ( voire à chaque poche si besoin )
- Pour les antibiotiques : à chaque perfusion de médicaments différents
- Pour l'alimentation parentérale : toutes les 24 heures sauf prescription médicale contraire
avec un maximum de 48 heures
Protocole "Betadine"
Ce "protocole Betadine" comprend détersion, rinçage, séchage et désinfection. Il est
utilisé systématiquement pour la pose d'une aiguille dans une chambre implantable et lors du
pansement de cathéter central.
En cas d'allergie aux produits iodés, la gamme de produits à base de Chlorexidine est utilisée
Pansement
Un pansement occlusif est appliqué sur toute émergence d'un cathéter et sur la suture
d'une pose de chambre implantable.
Tout pansement souillé ou décollé est changé immédiatement
Il est demandé au patient de tourner la tête du côté opposé à l'emplacement de la voie
veineuse centrale lors de toute manipulation proximale (pansement ou branchement) de celle-ci.
Pour les patients trachéotomisés , il peut leur être proposer de positionner un Trach-vent sur
leur trachéotomie le temps du soin.
Prévention des AES
Le port des gants est recommandé pour la pose d'une aiguille dans une chambre
implantable. Il est obligatoire pour le retrait de l'aiguille.
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FICHE 9 : CONDUITE A TENIR DEVANT LES COMPLICATIONS EVENTUELLES
Chaque fiche détaille la conduite à tenir par complication éventuelle
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COMPLICATIONS INFECTIEUSES [18]
I.
DEFINITION
Signes inflammatoires locaux : rougeur, œdème, démangeaison, suppuration
Rougeur cutanée (+/- un peu cuivrée) avec œdème au niveau de la cicatrice et douleur
spontanée ou à la palpation
Signes d’infection systémiques : fièvre, frissons, signes de choc ou non associés
aux signes locaux
II.
CONDUITE A TENIR
Si Signes inflammatoires locaux : rougeur, œdème, démangeaison, suppuration
1. Signaler au médecin tout signe inflammatoire local
2. Effectuer sur prescription un prélèvement bactériologique à visée diagnostique sur une
plaie ouverte avec écoulement (prélèvement à l’écouvillon)
3. Réaliser des soins locaux (pansement alcoolisé)
4. Surveillance quotidienne
N.B. :
Si Nodules au niveau de la cicatrice sous cutanés inflammatoires sensibles sans
fièvre ou berges rouges mais de façon limitée (+/- extériorisation de fil non résorbés)
Après avis médical :
– Soins locaux
–
Cure de chimio peut être faite
Si Hématome local non extensif et limité
–
Soins locaux
Toute situation intermédiaire : se reporter aux recommandations sur la recherche des
infections
Si Signes d’infection systémiques : fièvre, frissons, signes de choc ou non associés aux
signes locaux
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Arguments de présomption :
Signes inflammatoires locaux
Bactériémie à Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa ou à levures, sans
autre porte d’entrée cliniquement évidente,
2 hémocultures positives à Staphylocoque à coagulase négative
Frissons à l’utilisation de la voie
Culture positive d’un prélèvement cutané(au moins 5 cm²) du site d’insertion du KT
Diagnostic de certitude (obtenu si ablation du KT) :
Forte présomption si régression des signes infectieux dans les 48 h suivants
l’ablation du KT
Culture
quantitative de l’extrémité du cathéter après vortexage > 103 UFC/ml
(technique de Brun-Buisson)
1. Signaler au médecin
2. Effectuer sur prescription des hémocultures (hémocultures différentielles) :
2 séries d’hémocultures (aéro-anaérobies) sur PAC et Périph.(4 flacons)
En cas de décharges microbiennes, si l’antibiothérapie empirique doit être débutée
précocement (en particulier au cours d’une aplasie, ou si la fièvre est mal tolérée) : deux
séries d ‘hémocultures à 30minutes d’intervalle au tout début des frissons, si possible au
cours de la montée de la température (ou de l’hypothermie) et de l’accélération du pouls,
puis mise en route du traitement spécifique probabiliste.
En cas de neutropénie fébrile, les hémocultures PAC et Périph. avec mesure du délai
différentiel de positivité, doivent être réalisées (sans attendre 30minutes) afin de débuter
l’antibiothérapie le plus rapidement possible.
Délai de Positivité (hémocultures différentielles) : L'intérêt de la mesure du délai
différentiel de positivation des hémocultures standard prélevées simultanément sur
cathéter et en périphérie a été validé en clinique : une différence de temps de pousse entre
les deux hémocultures d'au moins 2 heures en faveur de l'hémoculture prélevée sur
cathéter apparaissait hautement prédictive de bactériémie liée au cathéter (spécificité et
sensibilité > 90%).
Dans tous les cas, réaliser des hémocultures sur KT.
3. Prise de constantes par l’IDE : TA, (recherche de s. de choc), T°, fréquence
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respiratoire, fréquence cardiaque, conscience,….
4. Prise en charge médicale
–
–
–
Recherche d’un autre point d’appel infectieux
Prescription d’une antibiothérapie
Retrait de la chambre implantable : Confère fiche N°9 et l’adresser au laboratoire de
bactériologie pour mise en culture.
Critères d’ablation immédiate du KT
KT suspect d’infection et non indispensable
Infection locale franche avec émission de pus, cellulite, thrombophlébite
Valvulopathie
Si le maintien du KT est indispensable, la présence d’un sepsis n’est pas une
indication en soit de retrait immédiat du KT.
Ablation impérative du cathéter si, infections aux germes suivants :
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Levures
5. Prescription d’une antibiothérapie
Antibiothérapie
systémique par BRISTOPEN® 80mg/kg/j en IV associé à
GENTAMICINE® 5mg / kg/ j (pendant 3 jours pour la GENTA) en IV périphérique.
Antibiothérapie
efficace sur les Staph. Aureus Méti .S. en cas de bactériémie à
Bacille gram(-) se référer aux recommandations d’antibiothérapie.
Et
si traitement conservateur associer un verrouillage à la VANCOMYCINE®
(technique du verrou antibiotique).
6. Adaptation de l’antiothérapie en fonction des résultats bactériologiques
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Conduite à tenir en fonction des résultats bactériologiques
-
Ablation impérative du cathéter si, infections aux germes suivants :
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
Levures
Infection à Staphylocoque à coagulase négative : BRISTOPEN® IV systémique
80mg/kg/j ou VANCOMYCINE® IV systémique pendant 7 jours (selon
antibiogramme) et verrou antibiotique (par VANCOMYCINE®) pendant 7 jours en
l’absence de persistance de signes infectieux, vérification des hémocultures sur
KT 48 heures après la fin du traitement.
- Infection documentée à S. aureus : ablation du KT et antibiothérapie systémique
systématique (VANCOMYCINE® ou BRISTOPEN® selon antibiogramme) pendant
14 jours.
- Dans les autres cas, traitement systémique par le KT en fonction des données
microbiologiques pendant au moins 7 jours, retrait du KT en cours d’échec du
traitement antibiotique
-
Technique du verrou à la VANCOMYCINE®
Diluer 500 mg de VANCOMYCINE® dans 10 ml de sérum physiologique
Ne pas utiliser le KT pendant 10 jours
Injecter chaque jour pendant 7 jours 1 ml du mélange dans le KT (soit
50 mg de
VANCOMYCINE® par jour (ou pdt 5 jours avec vérification au 6éme jour des hémoc. Sur
le KT)
Si frissons à la réutilisation du KT : ablation
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Rupture de cathéter
I.
Facteurs de risque [5] :
- Pinch off – voie veineuse sous clavière
- En cas de désadaptation site-catheter
Mauvaise fixation ou absence de bague
Essai de désobstruction en force avec seringue de moins de 10 ml
Traumatisme lors de certains sports (handball, basket-ball, golf…)
II.
Prévention :
- Préférer les voies veineuses autre que la sous clavière
(circulaire diffusée en 1996 mettant en garde des risques de la sous clavière au cours des cathétérismes
de longue durée – Ministère du Travail et des Affaires Sociales. Utilisation des chambres à cathéter
implantables. Lettre circulaire n°962517,Paris,24/5/1996)
- Pas d’essai de désobstruction avec seringue de moins de 10 ml
Prudence à l’ablation du cathéter (ne jamais désadapter le cathéter du boîtier et
l’ablation du cathéter doit se faire sans force)
III. Signes évocateurs :
En cas de pinch off
- Résistance au passage de l’angle costo-claviculaire lors du cathétérisme
- Douleur persistante du bras ou de l’épaule
- +++Existence de problème de débit et/ ou absence de reflux dans certaines positions
du bras
Signes radiologiques que Hinke a résumé en 4 grades [11] (radio de thorax plus ou moins
opacification)
- grade 0 = aspect normal
- grade 1 = angulation du cathéter entre clavicule et 1ere cote
- grade 2 = rétrécissement de la lumière du cathéter
- grade 3 = fracture totale ou partielle
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Il faut également y penser si il existe une difficulté lors de l’injection, œdème sous cutané
autour de la chambre –signe d’extravasation-, thrombophlébite du membre supérieur
IV.
Conduite à tenir :
1/ Le patient doit rester impérativement allongé
2/ Adresser le patient en radiologie interventionnelle en urgence pour ablation du cathéter au
CHRU
Le numéro étant le 03 20 44 59 62
Le jour : Demander le service de radiologie interventionnelle (Professeur BEREGIE - Hôpital
de Cardiologie CHR-U Lille), puis demander le radiologue d’astreinte de ce service.
La nuit : demander le radiologue interventionnel d’astreinte directement au standard
V.
Fréquence :
- 1.2(90 % de voie jugulaire) pour 1000 patients - à 1.5 % (essentiellement voie -clavière)
[16,1] et étiologies [5]
- La voie veineuse sous clavière (pince costo claviculaire ou pinch off) dans 43 % des cas
- Mauvaise connexion cathéter boîtier dans 31 % des cas
-Section pendant l’ablation ou la pose dans 14 % des cas
- Rupture inexpliquée dans 12 % des cas
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Syndrome thrombotique
I.
Facteurs de risque
Dans cette même étude prospective [13], les facteurs de risque significatifs d’un syndrome
thrombotique sont une extrémité inférieure de cathéter positionnée au dessus de la vertèbre
thoracique T4 (risque majoré d’occlusion), des ganglions cervicaux ou médiastinaux >6cm (risque
majoré de phlébite).
Classiquement les facteurs favorisants sont [7]:
-Traumatisme de l’endothélium veineux lors de la pose (ou agression de l’endothélium par les
sulutés de nutrition ou chimiothérapie comme 5FU, ; taxotère, navelbine…)
-Diamètre du cathéter
-Voie d’abord : la jugulaire interne en particulier droite serait moins thrombogène que les sous
clavières, puis viennent les céphaliques et enfin les fémorales
-Compression médiastinale (poumon, lymphome…)
-Mécanismes tumraux responsables de l’hypercoagulabité observée au cours de certains
cancers (pancréas, poumon, colon, cancers métastatiques)
-Cathéter trop court +++
II.
Signes évocateurs
Le délai médian d’apparition d’un syndrome thrombotique est de 57 jours (3-425) [13].
Les signes cliniques sont évidents quand la thrombose est complète :
Fièvre, gros bras douloureux, comblement du creux sus claviculaire, circulation collatérale voire
syndrome cave supérieur ou œdème du membre inférieur sur un cathéter fémoral. Si il existe
un tableau septique sévère, il faut craindre une thrombophlébite septique [7].
Attention, le tableau peut être moins évident. L’écho-doppler voire le scanner cervicothoracique (notamment si gros médiastin) doit alors être prescrit (radio thorax recherche un
cathéter trop court).
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III. Conduite à tenir [7]
- Le traitement de référence consiste en au moins 3 mois d’anticoagulation efficace : HBPM
(à dose hypocoagulante) ou AVK.
On peut écourter le traitement lorsque l’échographie s’est rapidement normalisée et en cas de
thrombose centrée sur le point d’entrée du cathéter.
- Par contre 6 mois d’anticoagulation sont recommandés lorsqu’il existe des anomalies de la
coagulation ou des facteurs de risque médiastinaux.
- Un traitement thrombolytique [12,22] est également possible de première intention par voie
générale ou loco régional au moyen d’un cathéter monté au contact du thrombus (CI classiques :
saignement actif, neurochirurgie ds les 2 mois, ATCD d’hémorragie cataclysmique, allergie au
fibrinolytique et chirurgie ds les 10 jours, localisations cérébrales…). Par rapport aux
anticoagulants, les thrombolytiques restaurent plus rapidement la perméabilité de la veine
diminuant les séquelles à long terme. L’efficacité diminue avec l’ancienneté de la thrombose. La
fibrinolyse est donc à réserver si il existe des signes de gravité (syndrome cave supérieur) et
si la thrombose est récente : rtPa (actilyse) 20 mg en 20min + 80 mg en 8 heures –
phlébographies de contrôle toutes les 12-24 heures et dosage du fibrinogène.
Pour les syndromes caves supérieurs, la tendance est à l’utilisation de traitements mécaniques
endovasculaires (aspiration du thrombus, dilatation, stent…) [12,22,10].
Il y a un consensus pour ne pas retirer le cathéter si il est correctement positionné (pas
trop court), fonctionnel, pas situé en regard d’une compression médiastinale, non associé à un
sepsis et enfin si il existe une amélioration clinique en quelques jours sous anticoagulants.
En cas d’hyperthermie, il faut évoquer une thrombophlébite septique. L’ablation du cathéter
est nécessaire (envoi du cathéter en bactério) après avoir réaliser des hémocultures
différentielles (hémocultures périphériques et centrales avec délai de positivité). Débuter
l’antibiothérapie selon recommandations.
IV.
Prévention :
- Choix de la voie d’abord
- Position de l’extrémité distale du cathéter : VCS-OD, OD
- Rincer et rincer
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- Prophylaxie médicamenteuse ? 2 études randomisées avec prescription d’HBPM
prophylactique contre placebo n’ont pas mis en évidence de différence significative sur la
survenue de thrombose sur chambre implantable [20,21]. Il convient donc de réserver cette
prophylaxie aux patients à haut risque (ATCD de thrombose sur cathéter, cathéter trop court,
cathéter fémoral, …) [7].
V.
Fréquence
Dans une étude prospective récente, il y a eu 4.4 % des patients ayant eu une phlébite clinique
sur cathéter central qui a été confirmé par échodoppler ou scanner [13].
Dans la littérature, le taux de phlébite veineuse varie en entre 1 et 10 % (0.022-0.063
épisodes/1000 jours d’utilisation) [3-2].
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OBSTRUCTION DE PAC
Au préalable :
I.
Les différents niveaux de dysfonctionnement peuvent être :
Niveau 1 : simple résistance à l’injection ou absence de retour veineux, cédant sous faible
pression.
Niveau 2 : résistance à l’injection persistante, associée à l’impossibilité de prélever du sang
Niveau 3 : obstruction complète du cathéter.
Une règle absolue doit être respectée : Ne jamais essayer d’injecter sous forte pression
Toujours utiliser une seringue de volume 10 ml minimum.
II.
Conduite à tenir :
Première étape :
Après aspiration du liquide résiduel dans le cathéter, injection sous faible pression
d’un ou deux millilitres d’une solution de citrate de Na (ampoule de 1 ml diluée dans 10ml de
sérum salé à 0.9 %)
Réaspirer puis renouveler deux fois l’opération si l’obstruction persiste.
Deuxième étape
Réaspirer le liquide puis tenter une thrombolyse du caillot selon l’un des schémas
suivants :
Selon les données actuelles, deux produits sont utilisables, l’ACTOSOLV et le t-PA avec une
nette supériorité pour le t-PA étudié dans les dysfonctionnements de cathéters (aspiration
impossible ou perfusion sous résistance)
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Schéma classique à l’ACTOSOLV :
-Diluer les 100.000 UI d’ACTOSOLV dans 50 ml de sérum salé à 0.9%.
-Injecter 2.5 ml de la solution obtenue : soit 5000 UI
-Laisser en contact 60 à 120 minutes
-Renouveler deux fois en cas d’échec.
Schéma au t-PA :
-Injecter 2 mg de t-PA dilués dans 2 ml de sérum salé à 0.9%.
-Laisser en contact deux heures
-Renouveler une fois en cas d’échec
Troisième étape
En cas d’échec après les tentatives, pratiquer une phlébographie par le cathéter si
l’injection est possible.
Si celle-ci montre une cause thrombotique réfractaire, perfuser par le cathéter 40.000
unités par heure d’ACTOSOLV (Dilution dans sérum salé pour atteindre 5000 UI d’Actosolv/
ml) pendant 6 heures .
En cas de succès, après reperméabilisation du cathéter, une anticoagulation permanente
par AVK serait indiquée pour la durée de mise en place du cathéter, à visée de prévention
secondaire (Coumadine 1 mg /24h).
Si l injection est impossible voir avec le médecin pour le retrait éventuel du dispositif.
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Problèmes de fonctionnement de la chambre implantable
En cas de problèmes de fonctionnement :
absence de reflux (peu spécifique) et mauvais débit de perfusion
I.
Conduite à tenir
[6,ANAES]
SIGNES : Absence de reflux –Absence de débit -Débit ralenti
ACTIONS IMMEDIATES de l’IDE
1. S’ASSURER que l’aiguille est bien en place et a bien traversé la gomme pour buter au fond de
la chambre
2. FAIRE PIVOTER l'aiguille de Huber dans le site
3. MOBILISER la tête et/ou l'épaule du patient, l'allonger à plat et faire une manœuvre de
Vasalva pour décoller l'extrémité du cathéter de la paroi veineuse
4. RINCER le cathéter en injectant une solution de 20ml de sérum physiologique dans une
seringue de 20 ml
5. REPIQUER avec une aiguille de Huber de calibre supérieure
EN CAS DE PERSISTANCE DES SIGNES
PREVENIR LE MEDECIN du service qui :
1-VERIFIE les causes probables en recueillant les informations suivantes soit auprès du patient soit
sur le dossier IDE
La chronologie : quand le cathéter a t-il montré des signes de dysfonctionnement ?
quel est le dernier soluté perfusé ?
La clinique : le patient présente t’il d’autres signes de thromboses veineuses
profondes ? (œdème du membre supérieur +douleur accompagnée ou non de dyspnée,
cyanose du visage)
Radiologique : le trajet du cathéter sur la dernière radio pulmonaire est il
conforme ? l’extrémité est-elle en bonne position ?
2-PRESCRIT :
un rinçage à l’héparine avec : l’héparine de rinçage une ampoule de 40 UI /2ml ou
500IU/ 5 ml
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une nouvelle radio pulmonaire, avec ou non injection de produit de contraste en
laissant l'aiguille en place afin de visualiser la voie veineuse centrale (s'assurer que
la personne n'est pas allergique à l'iode) : fiche de prescription : (annexe 1 MO SPI- TSN 03)
un doppler veineux pour infirmer une thrombose veineuse profonde.
En fonction des résultats de la radiographie et /ou du doppler :
Absence d’anomalie : le site implantable peut être utilisé sur ACCORD MEDICAL
En cas de thrombose dans la lumière du cathéter EFFECTUER une désobstruction
fibrinolytique sur PRESCRIPTION MEDICALE
En cas de déplacement du cathéter, ou de migration de l'extrémité distale : le
patient est envoyé en radiologie interventionnelle pour le retrait du site implantable
En cas de rupture ou déconnexion de la chambre une dépose de la chambre est
programmée
En cas d’échec,
* Caillot= fibrinolytique local
Cf. fiche précédente « Obstruction de PAC »-Description de la procédure
* Lipides (nutrition) :
éthanol 30% ds une solution glucosée (laissée qq minutes au contact puis réaspiration)
Si échec : changement de chambre implantable
II.
Fréquence
La fréquence est de 1.8% [1].
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une nouvelle radio pulmonaire, avec ou non injection de produit de contraste
en laissant l'aiguille en place afin de visualiser la voie veineuse centrale
(s'assurer que la personne n'est pas allergique à l'iode) : fiche de prescription :
(annexe 1 MO -SPI- TSN 03)
un doppler veineux pour infirmer une thrombose veineuse profonde.
En fonction des résultats de la radiographie et /ou du doppler :
Absence d’anomalie : le site implantable peut être utilisé sur ACCORD MEDICAL
En cas de thrombose dans la lumière du cathéter EFFECTUER une
désobstruction fibrinolytique sur PRESCRIPTION MEDICALE
En cas de déplacement du cathéter, ou de migration de l'extrémité distale : le
patient est envoyé en radiologie interventionnelle pour le retrait du site
implantable
En cas de rupture ou déconnexion de la chambre une dépose de la chambre
est programmée
En cas d’échec,
* Caillot= fibrinolytique local
Cf. fiche précédente « Obstruction de PAC »-Description de la procédure
* Lipides (nutrition) :
éthanol 30% ds une solution glucosée (laissée qq minutes au contact puis réaspiration)
Si échec : changement de chambre implantable
III. Fréquence
La fréquence est de 1.8% [1].
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C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
PR/00../V03
Visa :
Le Dr B. Leclercq
Extravasation de produit
Référence : [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]
Fréquence : L’incidence est de 0.26% soit 0.022 épisode pour 1000 jours d’utilisation [1]
I OBJET
Cette procédure décrit la conduite à tenir en cas d’extravasation d’une chimiothérapie
vésicante ou irritante.
Elle est déclinée en deux parties : la procédure globale relative à la conduite à tenir sous forme
d’arbre décisionnel, puis sous forme de texte, où sont détaillées les indications chirurgicales
et la prise en charge en fonction des substances de chimiothérapie utilisées.
II DOMAINE D’APPLICATION
Elle concerne les chirurgiens, les infirmières et les médecins des services d’hospitalisation, de
l’hôpital de jour et du bloc opératoire.
III DEFINITION
Extravasation : fuite accidentelle de liquide d’un vaisseau sanguin dans l’espace sous-cutané ou
périvasculaire .
Substance vésicante : substance susceptible de produire un bris tissulaire allant jusqu’à la
nécrose si elle est injectée hors de la veine.
Substance irritante : substance produisant, lors de l’injection et de l’extravasation, un effet
transitoire qui se traduit par une sensation de brûlure, de douleur et de la rougeur, mais sans
nécrose.
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C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
PR/00../V03
Visa :
Le Dr B. Leclercq
Substance non irritante : substance ne produisant pas de réaction locale, ni au site
d’injection, ni aux tissus environnants. Toutefois, une légère inflammation ou une sensation
d’inconfort peut être ressentie.
IV DESCRIPTION DE LA PROCEDURE
1/ ARBRE DECISIONNEL :
Conduite à tenir en cas d’extravasation d’une chimiothérapie vésicante ou irritante
51/77
Extravasation
* Cf. à la fin de cette proédure leTableau recensant
les substances de chimiothérapie vésicantes ou
irritantes
Appel pharmacie
Spécifier le type de chimiothérapie et réclamer le kit « extravasation »
Sinon se référer à ce tableau de classification des chimiothérapies vésicantes ou irritantes *
-Arrêter immédiatement l’injection ou la perfusion
-Prévenir le médecin référent
-Laver abondamment l’exsudat avec du Nacl 0,9% (flacon pour irrigation) et septivon
-Aspirer à l’aide d’une seringue le médicament extravasé y compris dans la chambre implantable et le cathéter(la totalité si possible du
volume extravasé) et le comtabiliser (volume extravasé et réaspiré)
-A l’aide d’une aiguille courte, aspirer par voie sous cutanée le maximum voire la totalité du liquide infiltré (sous couvert de lidocaine
aguettant) et rincer avec du sérum physiologique par voie sous cutanée
-Délimiter les contours du territoire par un crayon dermographique indélébile
-Appliquer des compresses froides instantanées (ou chaudes instantanées si Alimta, Eldisine, Erbitux, Navelbine, Velbé, Etoposide, Teva,
Etopophos, Vincristine)
-Si possible faire en sorte que le territoire extravasé soit élevé au dessus du niveau du cœur (1 nuit pour un hospitalisé et bras en
écharpe 2 jours pour un malade ambulatoire)
-Appliquer toutes les 2 heures de la crème betneval (sauf si Alimta, Eldisine, Erbitux, Navelbine, Velbé, Etoposide, Teva, Etopophos,
Vincristine)
-Noter sur le dossier du patient les paramètres suivants : médicament extravasé, concentration, volume extravasé estimé, volume
réaspiré, état du site à un moment donné et la CAT
-Prévenir un chirurgien
substance non vésicante, non irritante
substance vésicante ou irritante ou
nouvelle molécule
Le volume extravasé
n’a pas été récupéré
totalité
52/77
en
a été récupéré en totalité
suspendre toute injection par la
CCI
Substance vésicante ou irritante ou
nouvelle molécule
n’a pas été récupéré
en
totalité
a été récupéré en totalité
suspendre toute injection par la
CCI
LAVAGE CHIRURGICAL DE LA LESION
Avertir sans retard un chirurgien ou le chirurgien d’astreinte
Dans les 24 heures, sous anesthésie générale, réaliser un lavage de la zone d’extravasation
Reprise de l’incision de la CCI pour ablation, ou ablation du dispositif d’injection concerné
Utiliser une canule pour lipomodelage ou une canule de liposuccion en cas de territoire étendu
La canule sera introduite par l’incision de l’ablation de la CCI ou par 4 mini incisions en cas de
catheter au pourtour du territoire d’extravasation
Injecter du sérum physiologique et réaspirer de façon abondante (de l’ordre de 500 ml en tout)
Il est important de contrôler qu’il n’y a plus de liquide collecté en fin d’intervention
Pas de suture si mini incisions et fermeture lâche si reprise de l’incision de la CCI
Pansement quotidien avec compresses bétadinées après une première couche de Jelonet. Si
possible faire en sorte que le territoire extravasé soit au dessus du niveau du cœur pendant au
moins 24 heures. (membre surélevé, position semi assise pour dormir…)
Antibioprophylaxie recommandée
Suivi par un chirurgien
A J1, J2, J3, J5, J7
Puis 1X par semaine pdt 6
semaines
après accord du chir et
opacification
Garder le dispositif dans un pot rouge avec étiquette patient, pour contrôle
d’étanchéité
Si le délai de prise en charge est supérieur à 24 heures, (pour une raison ou pour une autre, le
lavage sous anesthésie générale n’a pu être fait dans les 24 heures) , c’est l’état local qui
dictera la conduite à tenir :
En cas de nécrose constituée, le patient sera adressé en chirurgie (excision et
reconstruction) après ablation da la CCI.
Appeler soit le Dr Mallet Y. au 3923 ou
le Dr Kara A. au 5134
Il semble que s’il n’existe pas de nécrose cutanée, le lavage reste efficace au moins dans les 36
heures. Le délai précoce du lavage limite le risque de nécrose : 88% des patients bénéficiant d’un
lavage précoce (dans les 24 heures) n’ont aucune lésion cutanée contre 15% pour ceux consultant
tardivement bénéficiant d’aucun lavage. Des substances toxiques se lient au tissu sous cutané et
interfèrent avec le processus de cicatrisation (comme la doxorubicine, daunorubicine). Un lavage
même retardé pourrait diminuer ce risque de nécrose en cherchant par une lipoaspiration ou du
moins un lavage itératif à éliminer les substances résiduelles. (cf plus haut pour les modalités)
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Suivi par un chirurgien
A J1, J2, J3, J5, J7
Puis 1X par semaine pdt
6 semaines
C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
…/00../V..
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Le Dr B. Leclercq
2/ DESCRIPTION DE LA PROCEDURE EN TEXTE
Conduite à tenir en cas d’extravasation d’une chimiothérapie vésicante ou
irritante
INDICATIONS CHIRURGICALES EN CAS D’EXTRAVASATION D’UNE
CHIMIOTHERAPIE VESICANTE OU IRRITANTE
Procédure rédigée par le Dr.Narducci et
validée par les chirurgiens du COL le 14/11/05
Extravasation
- D’une substance vésicante (cf tableau en annexe)
- Et/ou le volume extravasé d’une chimiothérapie (vésicante ou non) n’a pas été récupéré en
totalité
- Et/ou la chimiothérapie est nouvelle et fait partie d’un essai
1. Avertir sans retard un chirurgien ou le chirurgien d’astreinte
2. Dans les 24 heures, sous anesthésie générale, réaliser un lavage de la zone
d’extravasation
- Reprise de l’incision de la CCI pour ablation, ou ablation du dispositif d’injection concerné
- Utiliser une canule pour lipomodelage ou une canule de liposuccion en cas de territoire
étendu
- La canule sera introduite par l’incision de l’ablation de la CCI ou par 4 mini incisions en cas de
cathéter au pourtour du territoire d’extravasation
- Injecter du sérum physiologique et réaspirer de façon abondante (de l’ordre de 500 ml en
tout)
- Il est important de contrôler qu’il n’y a plus de liquide collecté en fin d’intervention
- Pas de suture si mini incisions et fermeture lâche si reprise de l’incision de la CCI
- Pansement quotidien avec compresses bétadinées après une première couche de Jelonet. Si
possible faire en sorte que le territoire extravasé soit au dessus du niveau du cœur pendant
au moins 24 heures. (membre surélevé, position semi assise pour dormir…)
- Antibioprophylaxie recommandée
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Date :
Janv/fev 06
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Date :
Avril 06
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3. Si le délai de prise en charge est supérieur à 24 heures, (pour une raison ou pour une
autre, le lavage sous anesthésie générale n’a pu être fait dans les 24 heures) , c’est l’état
local qui dictera la conduite à tenir :
- En cas de nécrose constituée, le patient sera adressé en chirurgie plastique (excision et
reconstruction) après ablation da la CCI.
Appeler soit le Dr Mallet Y. au 3923 ou le Dr Kara A. au 5134
- Il semble que s’il n’existe pas de nécrose cutanée, un lavage pourrait diminuer ce risque. Le
délai précoce du lavage limite le risque de nécrose : 88% des patients bénéficiant d’un lavage
précoce (dans les 24 heures) n’ont aucune lésion cutanée contre 15% pour ceux consultant
tardivement bénéficiant d’aucun lavage. Des substances toxiques se lient au tissu sous cutané
et interfèrent avec le processus de cicatrisation (comme la doxorubicine, daunorubicine). Un
lavage même retardé pourrait diminuer ce risque de nécrose en cherchant par une
lipoaspiration ou du moins un lavage itératif à éliminer les substances résiduelles. (cf plus
haut pour les modalités)
Suivi des patientes avec extravasation
- Si le problème a été réglé médicalement (aspiration de tout le produit extravasé qui n’est
pas vésicant ou une substance nouvelle), la patiente doit être revue régulièrement jusqu’à
disparition des signes locaux et ceci pendant au moins 15 jours.
- Si le problème a nécessité un lavage opératoire, la patiente sera suivie par le chirurgien
régulièrement pendant au moins 15 jours.
Extravasation avec nécrose cutanée constituée
1. Avertir un chirurgien ou le chirurgien d’astreinte
2. Ablation du cathéter ou de la chambre à cathéter implantable (CCI). Ce geste peut
être fait facilement sous anesthésie locale dans notre service. Il paraît préférable de
réaliser l’exérèse d’un corps étranger dans un contexte à risque d’infection. D’autant plus
qu’on ne sait pas exactement quand la patiente sera reprise au bloc opératoire par les
chirurgiens plastiques.
3. Si le diagnostic est confirmé, le patient doit être adressé en chirurgie plastique .
Appeler soit M. le Dr Mallet au 3923 ou le DR Kara au 5134
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Date :
Janv/fev 06
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Approbation :
Date :
Avril 06
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CONDUITE A TENIR EN CAS D’EXTRAVASATION D’UNE CHIMIOTHERAPIE
VESICANTE OU IRRITANTE
Procédure rédigée par M. Cazin et la COMEDIMS
Validée par la COMEDIMS le 26 mai 2005
1 . Traitement immédiat
Le traitement doit être mis en place idéalement dans les 10 minutes, certainement
dans l’heure, obligatoirement dans les 24 heures suivant l’extravasation. Après 24 heures, le
traitement n’est plus curatif, mais vise à limiter les dommages.
Remarques :
- s’il s’agit d’un produit en étude clinique et/ou non commercialisé, il convient d’en
référer immédiatement à l’investigateur pour la mise en œuvre de mesures spécifiques
adaptées (sources : le protocole et/ou le promoteur).
L’injection de corticoïdes, de diméthylsulfoxyde (D.M.S.O.), de thiosulfate de sodium,
d’édétate de sodium ou de bicarbonate de sodium est exclue. La hyaluronidase n’est plus
disponible.
a) Extravasation de : Doxorubicine Dakota®, Alkéran®, Amétycine®, Bicnu®,
Bléomycine®, Caelyx®,Campto®, Caryolysine®, Cisplatine Merck®, Déticène®,
Eloxatine®, Endoxan®, Farmorubicine®, Fluorouracile®, Holoxan®, Lyovac cosmegen®,
Méthyl gag®, Muphoran®, Novantrone®, Carboplatine Teva®, Taxol®, Taxotere®,
Zanosar®
Le dispositif d’injection est présent :
1. Arrêter immédiatement l’injection ou la perfusion, en laissant en place l’aiguille ou le
cathéter.
2. Prévenir le médecin référent.
3. Aspirer à l’aide d’une seringue le médicament extravasé et 3 à 5 mL de sang.
4. Laver abondamment l’exsudat avec du NaCl 0,9 % (flacon pour irrigation) et du
Septivon®.
5. Retirer le dispositif d’injection.
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Date :
Janv/fev 06
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Date :
Avril 06
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6. A l’aide d’une aiguille courte, aspirer par voie sous-cutanée le maximum de liquide
infiltré (sous couvert de Lidocaine Aguettant®) et rincer avec du sérum physiologique
par voie sous cutanée.
7. Délimiter les contours du territoire par un crayon dermographique indélébile.
8. Appliquer des compresses froides instantanées.
9. Si possible, faire en sorte que le territoire extravasé soit élevé au-dessus du niveau
du cœur (1 nuit pour un hospitalisé, bras en écharpe 2 jours pour un malade
ambulatoire).
10. Appliquer toutes les 2 heures de la crème Betnéval®.
11. Noter sur le dossier du malade les paramètres suivants : médicament extravasé,
concentration, volume extravasé estimé, état du site, actions mises en place.
Le dispositif d’injection a été enlevé :
Septivon®.
3. A l’aide d’une aiguille courte, aspirer par voie sous-cutanée le maximum de liquide infiltré
(sous couvert de Lidocaine Aguettant®) et rincer avec du sérum physiologique par voie
sous cutanée.
5. Appliquer des compresses froides instantanées.
6. Si possible, faire en sorte que le territoire extravasé soit élevé au-dessus du niveau du
cœur (1 nuit pour un hospitalisé, bras en écharpe 2 jours pour un malade ambulatoire).
7. Appliquer toutes les 2 heures de la crème Betnéval®.
Cas d’une chambre implantable :
1. Faire systématiquement et rapidement (avant 3 heures) appel au chirurgien pour un
nettoyage de la lésion.
2. Aspirer le maximum de liquide extravasé et restant dans la chambre.
3. Envisager le retrait de la chambre implantable si le produit extravasé est considéré
comme irritant ou vésicant (implantation d’une nouvelle chambre dans une autre partie de
l’organisme).
4. Adapter les protocoles précédents à la chambre implantable.
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Rédaction :
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Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
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Le Dr B. Leclercq
Extravasation de Alimta®, Eldisine®, Erbitux®, Navelbine®, Velbé®,
Teva®, Etopophos®, Vincristine®.
Etoposide
Le dispositif d’injection est présent :
1. Arrêter immédiatement l’injection ou la perfusion, en laissant en place l’aiguille ou le
cathéter.
3. Aspirer à l’aide d’une seringue le médicament extravasé et 3 à 5 mL de sang.
Septivon®.
5. Retirer le dispositif d’injection.
sous cutanée.
8. Appliquer des compresses chaudes instantanées.
10.Noter sur le dossier du malade les paramètres suivants : médicament extravasé,
N.B : Ne pas appliquer de crèmes contenant des corticoïdes (Betnéval® notamment)
Le dispositif d’injection a été enlevé :
2. Laver abondamment l’exsudat avec du NaCl 0,9 % (flacon pour injection) et du
Septivon®.
sous cutanée.
5. Appliquer des compresses chaudes instantanées.
N.B : Ne pas appliquer de crèmes contenant des corticoïdes (Betnéval® notamment).
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C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
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Visa :
Le Dr B. Leclercq
Cas d’une chambre implantable :
1. Faire systématiquement et rapidement (avant 3 heures) appel au chirurgien pour un
nettoyage de la lésion.
2. Aspirer le maximum de liquide extravasé et restant dans la chambre.
3. Envisager le retrait de la chambre implantable si le produit extravasé est considéré
comme irritant ou vésicant (implantation d’une nouvelle chambre dans une autre partie
de l’organisme).
4. Adapter les protocoles précédents à la chambre implantable.
c) Trousse d’urgence
Elle est disponible à l’hôpital de jour (salle des infirmières) et au rez-dechaussée (salle de préparation 030) et contient les éléments suivants :
- NaCl 0,9 % 10 mL stérile (ampoule)
4 ampoules
- NaCl 0,9 % 45 mL pour irrigation (flacon)
2 flacons
- Lidocaïne Aguettant®
1 flacon
- Septivon®
1 flacon
- Betnéval® crème
1 tube
- compresse stérile
10 unités
- crayon dermographique
1 unité
- compresse froide instantanée
2 unités
- compresse chaude instantanée
2 unités
- aiguille bleue 23 G X 1’’ (0,6 mm X 25 mm)
10 unités
- aiguille rose 18 GX 1.1/2’’ (1,2 mm X 40 mm)
10 unités
- seringue 2 mL
3 unités
- seringue 5 mL
3 unités
- seringue 10 mL
3 unités
- copie du protocole dans sa totalité
1 exemplaire.
Surveillance
Il est indispensable d’exercer une surveillance clinique (aggravation ou persistance
de la douleur, rougeur) pendant 24 à 48 heures, puis chaque semaine pendant au
moins 6 semaines.
En cas de complications tardives : envisager un traitement chirurgical.
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C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
Visa :
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Classification des produits:
NOM COMMERCIAL
D.C.I.
RISQUE SI
EXTRAVASATION
ALIMTA®
ALKERAN®
AMETYCINE®
ARACYTINE®
BICNU®
BLEOMYCINE®
CAMPTO®
CARBOPLATINE TEVA®
CARYOLYSINE®
CISPLATINE MERCK®
DETICENE®
Pemetrexed
Melphalan
Mitomycine
Cytarabine
Carmustine
Bléomycine
Irinotécan
Carboplatine
Chlorméthine
Cisplatine
Dacarbazine
Doxorubicine
Irritant
Irritant
Vésicant
Non irritant
Irritant
Irritant
Irritant
Vésicant
Vésicant
Vésicant
Irritant
Vésicant
Vindésine
Oxaliplatine
Cyclophosphamide
Cetuximab
Etoposide
Vésicant
Irritant
Irritant
Irritant
Irritant
LYOVAC COSMEGEN®
Epirubicine
Fluorouracile
Gemcitabine
Trastuzumab
Ifosfamide
Topotécan
Cladribine
Dactinomycine
Vésicant
Irritant
Non irritant
Non irritant
Irritant
Non irritant
Non irritant
Vésicant
METHOTREXATE TEVA®
Méthotrexate
Non irritant
METHYL GAG®
MUPHORAN®
NAVELBINE®
Mitoguazone
Fotémustine
Vinorelbine
Irritant
Vésicant
Vésicant
DOXORUBICINE DAKOTA® /
CAELYX®
ELDISINE®
ELOXATINE®
ENDOXAN®
ERBITUX®
ETOPOSIDE TEVA® /
ETOPOPHOS®
FARMORUBICINE®
FLUOROURACILE®
GEMZAR®
HERCEPTIN®
HOLOXAN®
HYCAMTIN®
LEUSTATIN®
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C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
NOM COMMERCIAL
D.C.I.
NOVANTRONE®
TAXOL®
TAXOTERE®
THIOTEPA®
TOMUDEX®
VELBE®
VINCRISTINE®
ZANOSAR®
Mithoxantrone
Paclitaxel
Docétaxel
Thiotépa
Raltitrexed
Vinblastine
Vincristine
Streptozocine
61/77
Approbation :
Date :
Avril 06
…/00../V..
Visa :
Le Dr B. Leclercq
RISQUE SI
EXTRAVASATION
Vésicant
Vésicant
Vésicant
Non irritant
Non irritant
Vésicant
Vésicant
Irritant
C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
…/00../V..
Visa :
Le Dr B. Leclercq
FICHE 10 : RETRAIT DE LA CCI
Pas de dépose-repose simultanée si inflammation ou infection
Si doute sur l’indication, appel senior
Indications
-
Hémoc+
Boîtier inflammatoire
Boîtier infecté
Rejet du boîtier
Non fonctionnel (retournement de la chambre sans possibilité de remise en place par
manipulation digitale, enfoncement, obstruction)
- Rémission
Boite : le minimum
-
1 Ciseau à fil (Mayo)
1 Pince à griffe (Strasbourg)
1 Pince à champ
1 Kocher droite
1 Porte aiguille
1 manche à bistouri
1 ciseau à disséquer (Metzembaum)
1 pince à disséquer de Adson
Technique
-
-
Reprendre l’incision initiale si possible
Repérage premier du cathéter, pince sur cathéter complètement dénudé
Ne jamais séparer la chambre du cathéter
Retrait du matériel
Mise en culture systématique si :
Inflammatoire
Infecté
Hémoc+
Lavage soigneux
Fermeture adaptée à l’état local (si abcès, pas de fermeture étanche)
Traçabilité du retrait
Le bon de demande de pose et de retrait (annexe 1) est rempli sur la partie gauche :
-
Par l’infirmière de bloc pendant le retrait
Puis par le chirurgien après la pose
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C.C.I.
Rédaction :
Date :
Visa :
Vérification :
Date :
Janv/fev 06
Visa :
Approbation :
Date :
Avril 06
…/00../V..
Visa :
Le Dr B. Leclercq
VI HISTORIQUE DE LA PROCEDURE GENERALE
DATE
Juin 2005
AUTEUR ET PARTICIPANTS
Dr. F. Narducci, Dr. J.C Neu,
I. Cuisinier, L. Dubaele, Y. Vendel,
Dr. E. Leblanc, M. Cazin, S.Giscard
Avril 08
N°VERSION/MOTIF
Version 1 / Création
Version 3/modifications
VII ANNEXES
ANNEXE
ANNEXE
ANNEXE
ANNEXE
1
2
3
4
: Bon de demande de pose et de retrait / compte-rendu opératoire
: Livret d’information au patient
: Fiche « Préparation du patient pour la mise en place de la CCI»
: Fiche incidents
63/77
ANNEXE 1 :
CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE (CCI) :
BON DE DEMANDE DE POSE ET DE RETRAIT / CRO : Compte-Rendu Opératoire
64/77
CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE (CCI) : BON DE DEMANDE / CRO
Nom du médecin demandeur ……………………………
Motif de la demande : Pose pour
Chimiothérapie
Retrait
Etiquette patient
Renutrition / Réanimation
Autre, préciser : ……………………………
Précautions avant la mise en place :
• Allergie anesthésiques locaux
• Syndrome cave supérieur clinique
• Traitement anticoagulant / antiagrégant
Lettre d’information remise au patient : Oui
Syndrome algique – Difficulté au décubitus prolongé…(cf. procédure DARA/PR/005/V01)
CRO Pose Date /__/__/ /__/__/ /__/__/
Opérateur ……………
Anesthésiste ...…...….
instrumentiste …………
K opératoire :
60
Intervention : Heure
Installation : ……………..
Induction : ……………..
CRO Retrait Date /__/__/ /__/__/ /__/__/
Interne …………..
IADE …………..
IBODE ……………..
Code : EBLA003
Opérateur ……………
Anesthésiste ...…...….
instrumentiste …………
K opératoire :
30
Intervention : Heure
Installation : ……………..
Induction : ……………..
Assistant …………..
IADE…………..
IBODE ……………..
Code : EBGA001
Incision : ……………..
Fermeture : ……………..
SSPI : ……………..
Type d’anesthésie AL AG AL + Sédation
Incision : ……………..
Fermeture : ……………..
SSPI : ……………..
Type d’anesthésie AL AG AL + Sédation
Si AL volume total de Xylocaïne injectée /__/__/__ / (ml)
Si AL volume total de Xylocaïne injectée /__/__/__ / (ml)
Poids (kg) /___/___/___ /
Score ASA
1
2
Motif du retrait de la CCI
Taille(cm) /___/___/___ /
3
4
Fin du traitement
Complications
Rupture de cathéter
Occlusion ou fuite sur le dispositif
Extériorisation de la chambre
Extravasation du produit injecté
Infection avérée
Hématome local
Hémothorax et/ou pneumothorax
Retournement de chambre
Autre, préciser : ……………………
Mise en place de la CCI
Côté
Voie d’abord cutanée au total
Gauche Droit
Sillon delto-pectoral
Basi-cervical
Pré-pectoral
Voie d’abord initiale choisie
Veine jugulaire externe
Veine céphalique
Veine jugulaire interne
Veine sous-clavière
Autre, …………………
Nb de voie d’abord veineuse tentée au total /__/__/
Voie d’abord finale
Veine jugulaire externe
Veine céphalique
Veine jugulaire interne
Veine sous-clavière
Autre, …………………
Facilité de la pose
Non Oui
Contrôle radio et perméabilité
Non Oui
Mise en place d’une aiguille de Huber
Non Oui
Côté
Gauche Droit
Incision
Sillon delto-pectoral
Basi-cervical
Pré-pectoral
Ablation
Complète*
Incomplète, préciser : ………………
* chambre + fermoir + cathéter en entier
Fermeture Sous-cutanée
Rien Monocryl
Cutanée
Surjet Points séparés
Colle Stéristrip
Autre, préciser : ………………………
Fermeture Sous-cutanée
Rien Monocryl
Cutanée
Surjet Points séparés
Colle Stéristrip
Autre, préciser : ………………………
Chambre à Cathéter Implantable
Marque ………………………..
Chambre à Cathéter Implantable
Marque ………………………..
Référence
N° de lot
Référence
N° de lot
/___/___/___ /___ /___ /
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Remarques notables : ……………………………
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Remarques notables : ……………………………
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ANNEXE 2 :
LIVRET D’INFORMATION AU PATIENT
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INFORMATION PATIENT :
POSE DE CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE
Centre Régional de Lutte Contre le Cancer
3, rue Frédéric Combemale- BP 307
59020 LILLE
Tél : 03 20 29 59 59
FAX : 03 20 29 59 63
Version2 – Juin 2005
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LA CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE :
Information patient
Madame, Monsieur,
La mise en place d’une chambre à cathéter implantable (CCI) vous a été conseillée. Ce document a pour
but de vous en expliquer l’intérêt, le fonctionnement, l’entretien, les risques.
Pourquoi la CCI ?
• La CCI est souvent appelée PAC pour Port A Cath, sigle facilement mémorisable. Les perfusions
répétées de certains produits ou médicaments que vous allez recevoir nécessitent d’être administrés
dans les veines du bras. Certains produits sont particulièrement toxiques pour les parois veineuses
périphériques, c’est le cas de la quasi-totalité des « drogues » utilisées dans votre cas. Les veines
deviennent alors inutilisables et l’inconfort principal devient la recherche longue et douloureuse d’une
veine encore perméable.
• Par contre, les perfusions effectuées dans les grosses veines, dites « centrales », ne comportent pas
ces inconvénients. Le débit sanguin y est important, les produits injectés sont rapidement dilués, les
cathéters ne frottent pas sur les parois veineuses, mais « flottent » dans la lumière. Les grosses veines
sont accessibles surtout à partir du cou, sous les clavicules (veines jugulaires et sous-clavières se jetant
dans la veine cave supérieure). On y place donc un cathéter relié à une chambre de perfusion, sorte de
capsule, implantée sous la peau. Pour perfuser, il faut alors piquer à travers la peau dans la membrane
de silicone qui recouvre la capsule.
Où la placer ?
• L’accès veineux étant cervical, ou proche du cou, la chambre est placée sur le thorax, à sa partie
haute. Le renflement cutané qu’elle provoque souvent est caché par les vêtements, et cette peau est
peu sensible, rendant les injections peu ou pas douloureuses. De plus, cela laisse une autonomie
complète pendant les perfusions.
Schéma d’une CCI :
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Comment s’effectue sa mise en place ?
• La pose est réalisée au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie locale. C’est-à-dire que vous
aurez avant la pose, au bloc opératoire, une injection d’un produit (lidocaïne adrénalinée) qui va
« endormir » la région de la cicatrice. Vous ne sentirez donc pas la douleur, mais le produit « brûle »
un peu à l’injection.
• La chambre est installée en réalisant un décollement sous la peau, au contact des muscles. Le
cathéter est introduit dans la veine. L’une de ses extrémités est reliée à la chambre, l’autre est placée
dans la veine, sous contrôle radiologique. Elle dure environ 30 minutes.
• La mise en place nécessite en général l’hospitalisation d’une journée. On vous demandera rarement
de passer la nuit en observation, sauf sur avis du médecin. L’hospitalisation se fait la plupart du temps
en hôpital de jour (premier étage au niveau de la mezzanine - escalier ou ascenseur situé dans le
grand hall d’accueil vitré).
Quelles sont les consignes ?
1. Avant la pose, à votre domicile :
• Le matin même, une douche avec savonnage soigneux (insister au niveau de la poitrine et du cou)
doit être faite.
• Vous pouvez prendre votre repas
• En cas d’anesthésie générale, il faut être à jeûn depuis minuit la veille, c’est-à-dire ne pas boire,
ne pas manger et ne pas fumer).
2. A l’arrivée à l’Hôpital :
• Vous serez accueilli(e) par une infirmière de l’Hôpital de Jour qui vous remettra un habillage de bloc
opératoire ainsi qu’un flacon de bétadine.
• Une douche soigneuse du corps entier (y compris les cheveux) avec rasage si besoin doit être faite
avant de revêtir la tenue de bloc opératoire.
• Avant d’être transféré(e) vers le bloc opératoire et en fonction du planning opératoire, un délai
d’attente est nécessaire.
3. Après la pose :
•
Vous repartirez chez vous après un délai d’environ une heure de surveillance, en l’absence
bien sûr de complications. Une personne (famille, ami(e), ambulancier) devra vous
accompagner car vous ne pouvez pas conduire le jour même,
• Les consignes de soins pour le pansement et pour les fils vous seront données par l’infirmière
de l’Hôpital de Jour,
• Les fils cutanés seront retirés vers le 7ème jour, sauf s’il s’agit de fils résorbables,
• De même, un carnet de suivi et d’informations pour les patients de pédiatrie, sera remis par
l’infirmière du bloc opératoire. Il est important de le présenter à chaque utilisation.
Quelles sont les précautions à prendre ?
1. Avant la pose :
•
•
Attention, si :
vous avez pris récemment de l’aspirine ou des anticoagulants (médicament pour fluidifier le sang)
ou si vous faites des hématomes ou des « bleus » importants pour des petits chocs,
vous êtes allergique à la lidocaïne ou au produit anesthésiant injecté par le dentiste lors de soins
dentaires,
vous devez le signaler à l’infirmière ou au médecin en appelant l’Hôpital de Jour au
03.20.29.59.59
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2. Après la pose :
• Une fois l’incision cicatrisée, la CCI ne nécessite pas de soins particuliers, sauf en cours de
traitement.
• La CCI nécessite une hygiène attentive.
• Nous vous conseillons d’avoir toujours sur vous en particulier lors de vos déplacements la carte
d’alerte médicale dûment remplie qui vous sera remise le jour de la pose.
Autres particularités :
• Nous pouvons être amenés à utiliser, à des fins scientifiques, les données issues de votre dossier
médical. Ces données concernent notamment les modalités de mise en place et de retrait du
cathéter, les modalités d’utilisation, les problèmes éventuellement rencontrés.
• Les informations vous concernant ainsi que les résultats des enquêtes, réalisées dans le cadre de
votre suivi standard, seront enregistrés de manière anonyme.
En application de la loi « Informatique et Libertés » n° 2004-801 du 6 août 2004 relative à la
protection des personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel, le
fichier informatique utilisé pour effectuer la recherche a fait l’objet d’une autorisation de la CNIL
(Commission Nationale Informatique et Liberté)..
Quelles surveillance et conduite à tenir ?
Même si la mise en place de la chambre à cathéter implantable n’a posé de problème particulier, il peut y
avoir des effets secondaires ou des complications. Cette chambre à cathéter implantable est un corps
étranger avec des réactions variables selon les individus. Ces évènements restent rares.
Nous allons citer quelques situations qui peuvent survenir (rarement) ainsi que les signes qui
l’accompagnent. Si un ou plusieurs de ces signes apparaissent n’hésitez pas à contacter votre médecin
traitant ou à nous joindre.
-
Collection locale de sang ou hématome : douleur, gonflement et rougeur de la cicatrice ou du site de la
chambre
Infection : rougeur, douleur au niveau de la cicatrice et de la chambre voire écoulement de pus (avec
ou sans fièvre)
Hémo-pneumothorax (saignement dans la loge du poumon ou affaissement d’un poumon) : difficulté à
respirer (peut être accompagnée de pâleur)
Obstruction de cathéter ou retournement de la chambre : Difficulté pour piquer la chambre ou
impossibilité d’injecter dans la chambre
Caillot de sang veineux ou phlébite : gros bras douloureux ou cou gonflé du coté de la chambre (voire
fièvre ou mauvais fonctionnement de la chambre)
Rupture de cathéter : mauvais fonctionnement de la chambre
Ouverture de la peau soit au niveau de la cicatrice soit en regard de la chambre : peut être indolore
avec ou sans fièvre
De manière générale, si un événement inhabituel survient après la mise en place de votre chambre à
cathéter implantable (même s’il n’est pas cité dans cette lettre d’information), n’hésitez pas à nous
contacter.
Les contacts utiles :
3 Rue F. Combemale – BP 307
59020 LILLE Cedex
Secrétariat du DARA
Tel : 03 20 29 59 89
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Résumé de la prise en charge pour la pose d’une chambre à cathéter implantable (CCI) :
Demande de pose de
CCI
Accueil et préparation en hôpital
de jour
Transfert au bloc opératoire
et Accueil
Pose de la CCI
Surveillance
Information patient / consignes
Retour à domicile (accompagné)
Surveillance
Retrait de la CCI
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ANNEXE 3 :
FICHE « PREPARATION DU PATIENT POUR LA MISE EN PLACE DE LA CCI»
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FICHE-PREPARATION DU PATIENT POUR LA MISE EN PLACE D’UNE CCI
1 -Préparation du patient (à remplir par l’infirmière de l’Hôpital de Jour ou des services d’hospitalisation)
-
SERVICE :……………………………………
DATE :………./………/…………
Vérification d’une contre-indication à la mise en place :
Traitement anticoagulant en cours :
Oui Non
ATCD d’allergie à la Xylocaïne ou Lidocaïne :
Oui Non
Autres :
Oui Non
Si oui, préciser : …………………………………………………………..
-
Bilan de coagulation : Oui
-
Douche à domicile :
-
Dépilation : Oui Non
-
Douche antiseptique à l’Hôpital :
Non,
Etiquette patient
si oui : TP : …………………
TCA : ……………………………
Oui Non
bétadine
hibiscrub
- Problèmes particuliers : Oui Non,
si oui préciser : ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Nom et signature de l’infirmière :
2 . Pose de la CCI (à remplir par l’infirmière de Bloc Opératoire)
3. Utilisation de la CCI
- Immédiate: Oui Non, si non coller SVP une étiquette jaune
Hygiène locale de la peau avant badigeon : bon mauvais
Antisepsie de la zone à opérer: bétadine
- Aiguille de Huber placée par le chirurgien en fin d’intervention : Oui Non
hibiscrub
Colle : Etiquette Jaune
Pose de fil(s) :
Oui Non
Si oui, préciser :
Résorbable(s)
Non résorbable(s) Ablation à J.............
Stéristrip : Pansement : Mépore Tégaderm
Information patient :
Oui Non
Carnet de suivi remis au patient(pédia.) : Oui Non
Carte CCI remise au patient :
Oui Non
Etiquette CCI
Commentaires : ………………………………………………………………………
Commentaires : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Nom et signature de l’infirmière :
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Partie détachable, à coller dans le dossier infirmier du patient
Première utilisation de la CCI (A compléter par l’infirmière de l’HdJ) :
Facilité d’utilisation :
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
0______1______2______3______5______6______7
Facile
Très difficile
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ANNEXE 4 :
FICHE INCIDENT
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CHAMBRE A CATHETER IMPLANTABLE (CCI)
FICHE INCIDENTS
N° d’Obs du patient /__/__/__ /__/__/__ /
Problèmes externes
Problèmes internes
Type de Complications
Type de Complications
Hématome local
CCI bouchée
procédure de désobstruction utilisée Oui Non
Douleurs à l’injection
Suintement / écoulement de la plaie
Prélèvements
Oui Non
Extravasation du produit injecté
procédure d’extravasation utilisée Oui Non
Fils non résorbés
Douleurs
Infection
procédure d’antibiothérapie utilisée Oui Non
Hémothorax et/ ou pneumothorax
Retournement de chambre
Autre, préciser :
…………………………………………………………………………………
Problèmes particuliers et commentaires
Problèmes particuliers et commentaires
………………………………………………………. ………………………………………………………..
……………………………………………………… ……………………………………………………………
……………………………………………………… ………………………………………………………
………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Date, Nom et signature de l’IDE
Date, Nom et signature de l’IDE
Conduite à tenir
Conduite à tenir
………………………………………………………. ………………………………………………………..
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………
Date, nom et signature du médecin
prescripteur
Date, nom et signature du médecin prescripteur
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FICHE A TRANSMETTRE AU Dr. NARDUCCI
Inflammation
NOTES
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1- pr procedure generale chambre a catheter

Transcription

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