FORMULAIRE D`INSCRIPTION – 2017 Club Auto Sport Défi Inc

FORMULAIRE D’INSCRIPTION – 2017
Club Auto Sport Défi Inc.
Numéro de membre :
Coût d’inscription
2017-___
50$
(*) et (**)
le numéro sera attribué par le registraire
(*) les 50$ incluent votre abonnement annuel à Pole-Position Magazine
(**) second membre demeurant à la même adresse à 30$
Informations
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Province :
Code Postal :
Téléphone :
Rés : (___)_____-_________
Cell : (___)_____-_________
Courriel :
___________________@_____________
# Licence CARS
Type de licence CARS :
# permis conduire
Province :
Exp. :
Nombre d’années en rallye :
Chèque payable à l’ordre de : « Club Auto Sport Défi Inc. »
SVP retourner à :
Club Auto Sport Défi Inc.
14122 rue Saint-Jean
Mirabel (Québec)
J7J 1Y2
Droits et privilèges en vertu de l’Art.4 des règlements généraux du
Club Auto Sport Défi Inc. (CASDI)