DEMANDE D`INSCRIPTION - Ecole Le Figuier, école protestante

Ecole privée Le Figuier, maternelle et élémentaire 33 avenue de vizille, 38000 Grenoble Email : contact@ecole‐lefiguier.fr DEMANDE D’INSCRIPTION ANNEE SCOLAIRE 2015/2016 Nom et prénom de l’élève Classe demandée Pièces à fournir au dossier :  Les copies du livret d’évaluation en cours et de l’année scolaire précédente,  La copie du livret de famille (parents + enfant), ou certificat de résidence légale,  Le carnet de santé (pour copies des pages vaccinations),  Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre‐indication,  L’engagement financier signé,  10 chèques de 100€ pour couvrir les frais mensuels de scolarité par enfant,  La fiche droit à l’image signée,  La fiche médicale signée,  Le règlement intérieur signé,  La Charte signée,  L’autorisation pour venir chercher un enfant. Seront traités en priorité, les dossiers complets et contenant tous les documents demandés. Merci de retourner le dossier complet avant le 12 juillet 2015 par courrier Ecole Le Figuier, 33 avenue de Vizille, 38 000 Grenoble. Partie réservée à l’administration Dossier déposé le : RDV : le______________ à_________________ Ecole privée le Figuier Photo  Maternelle  Elémentaire L’ELEVE Etat Civil Naissance Nom Date de naissance Prénom Lieu de naissance Sexe ⃝ Garçon ⃝ Fille Nationalité Adresse de l’élève : ⃝ chez le PERE et la MERE ⃝ Chez le PERE ⃝ Chez la MERE ⃝ Autre :  Domicile : _________________
ETABLISSEMENT D’ORIGINE Type ⃝ Public ⃝ Privé Sous Contrat ⃝ Privé Hors Contrat Nom Adresse Classe Doublée : ⃝ Oui ⃝ Non LA FAMILLE Nom et Prénom Nom de jeune fille Adresse CP/ Ville  Domicile  Portable E.Mail personnel Emploi Profession Société  Professionnel E.Mail professionnel Situation Familiale Fratrie FACTURATION PAYEUR ⃝ Père ⃝ Mère ⃝ Autre
⃝ Père ⃝ Mère ⃝ Autre ⃝ Célibataire ⃝ Vie Maritale ⃝ Pacsés ⃝ Mariés ⃝ Veuf (ve) ⃝ Séparés * ⃝ Divorcés* Nbre d’enfants à charge : (*) joindre l’acte de justice
Prénom : ⃝Garçon ⃝Fille Date de naissance : Classe : Prénom : ⃝Garçon ⃝Fille Date de naissance : Classe : Prénom : ⃝Garçon ⃝Fille Date de naissance : Classe : Prénom : ⃝Garçon ⃝Fille Date de naissance : Classe : Observations : ⃝ Père ⃝ Autre : Agissant en qualité de : ⃝ Mère Nom et Prénom : Adresse :  : RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES Déjeuner Maternelle ⃝ L ⃝M ⃝J ⃝V Déjeuner Primaire ⃝ L ⃝M ⃝J ⃝V Périscolaire Matin/ Horaires : ⃝ L ⃝M ⃝J ⃝V Ap midi/ Horaires : ⃝ L ⃝M ⃝J ⃝V Périscolaire Matin/ Horaires : ⃝ L ⃝M ⃝J ⃝V Ap midi/ Horaires : ⃝ L ⃝M ⃝J ⃝V RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT Pendant l’année scolaire précédente, un suivi particulier a‐t‐il été mis en place : ⃝Oui ⃝Non Si OUI, avec : ⃝Orthophoniste ⃝ Psychomotricien ⃝Psychologue ⃝ autre : Renseignements sur sa santé, ses loisirs, sport pratiqué….. Dans le cadre du projet éducatif, l’anglais est enseigné en langue renforcée. L’enfant a‐t‐il une sensibilité particulière à cette langue (parlé à la maison, origines familiales) ? Autres langues parlées à la maison : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE Autres informations : Motifs de votre demande d’inscription dans notre établissement : Eglise de la famille : L’enfant reçoit‐il un enseignement type « école du dimanche » ? ⃝Oui ⃝ Non Comment avez‐vous connu notre école ? ⃝ Présentation à l’église ⃝ Site Web/ facebook ⃝Amis ⃝ Autre : Date et signature du PERE Date et signature de la MERE Date et signature du TUTEUR