Prise en charge et traitement de la constipation

Prise en charge et traitement de
la constipation chronique de
l'adulte
Groupe de veille documentaire
Nambotin P, Boussageon R, Jamet S, Mas Jl, Oriol JM, Senez B
FORGENI – 18 sept 2008
« Recommandations pour la pratique clinique
dans la prise en charge et le traitement de la
constipation chronique de l'adulte. »
Société Nationale Française de
Gastroenterologie
Thème de la recommandation
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Comment identifier une constipation chronique?
Quelle constipation mérite une exploration
paraclinique?
Quelle prise en charge?
Définition
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Constipation: insatisfaction lors de la défécation
liée soit:
- à des selles peu fréquentes
- à des difficultés d'exonération
- à l'association des deux
Chronique:les symptômes évoluent depuis au
moins 6 mois ( grade A).
Impact sur la qualité de vie du patient.
Données d'interrogatoire
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Confirme le diagnostic de constipation chronique.
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É limine une cause organique évidente.
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Apprécie le retentissement sur la vie quotidienne.
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É value les habitudes alimentaires, le niveau
d'activité physique, l'accessibilité des patients
aux toilettes, le temps passé à l'exonération.
Principales causes organiques de
constipation chronique
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Métabolique: diabète, hypothyroïdie, insuffisance
rénale chronique ...
Neurologique:maladie de Parkinson, lésion
médullaire, neuropathie périphérique ...
Obstruction mécanique: cancer
colorectal,compression extrinsèque, sténose,
fissure anale, rectocèle ...
Autre: pharmacologique, trouble psychiatrique,
grossesse ...
Agents pharmacologiques ayant
des propriétés constipantes
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Analgésiques opiacés
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Anticholinergiques
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Antidépresseurs et antipsychotiques
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Antihypertenseurs (VERAPAMIL)
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Antiparkinsonniens
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Antidiarrhéiques
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Anticonvulsivants
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Antispasmodiques
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Diurétiques
Facteurs de risque de la
constipation chronique
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Sexe féminin
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Grand âge
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Race noire
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Régime sans résidu
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Inactivité physique
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Ration calorique faible
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Syndrome anxio-dépressif
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Maltraitance physique ou abus sexuel
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Faible niveau socio- économique
Constipation comme facteur de
risque
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Cancer du colon: pas de responsabilité
démontrée.
Maladie hémorroïdaire: par augmentation de la
pression sphinctérienne.
Incontinence fécale.
Mode et intérêt de l'examen
proctologique
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Examen proctologique au repos et lors d'effort de
poussée en position gynécologique voire
accroupie (grade A).
Recherche fissure, prolapsus, souillures
témoignant d'une incontinence.
Toucher rectal doit être effectué (grade A), son
déroulement doit être expliqué, il doit apprécier
le tonus sphinctérien.
Signes imposants la recherche
d'une pathologie organique
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Antécédent personnel de cancer gynécologique
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Rectorragies
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Anémie
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Perte de poids
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Constipation sévère ne répondant pas à traitement
adapté
Aggravation dune constipation chronique sans
cause évidente
Quel bilan biologique?
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Pas d'examen biologique systématique à la
première consultation.
En cas de suspicion de pathologie organique,ou
en cas d'échec du traitement adapté:
NFP, CRP, glycémie, TSH, calcémie, créatinémie
(grade C).
Quel examen intestinal ?
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Coloscopie: pas d'autres indications que celles de
la population générale.
Lavement baryté, coloscanner ne sont pas
recommandés.
Manométrie anorectale (MAR).Temps de transit
colique (TTC): recommandés en seconde
intention pour apprécier le caractère distal de la
constipation, s'assurer de la réalité de la
constipation en cas de discordance avec le
calendrier des selles (grade B).
Objectifs thérapeutiques
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Identifier la ou les plaintes dominantes pour
adopter une stratégie thérapeutique concertée.
La stratégie thérapeutique a pour but :
- soulager les symptômes
- prévenir les complications de la constipation
chronique.
Mesures hygiéno diététiques
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Conseils d'aide à la défécation: répondre à la sensation de
besoin; rythme régulier de défécation; durée satisfaisante
pour satisfaire au besoin; intimité auditive , visuelle et
olfactive; (Grade C).
Les fibres alimentaires augmentent la fréquence et améliorent
la consistance des selles (Grade B).
L'augmentation de la ration hydrique quotidienne ne modifie
pas significativement la fréquence et la consistance des
selles.
Le bénéfice de l'activité physique n'est pas démontré.
Les laxatifs osmotiques
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Première intention, efficaces et bien tolérés
(Grade B).
Laxatifs hydratants (Macrogol): effet osmotique
en fixant les molécules d'eau; doivent être
préférés chez la femme enceinte.
Sels de magnésium: effet osmotique important
mais ils modifient les échanges électrolytiques.
Sucres non absorbables.
Autres laxatifs
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Laxatifs de lest (mucilages): augmentant la fréquence des
selles et leur consistance. Recommandés comme traitement
de première intention (Grade B).
Laxatifs émollients (lubrifiant): seconde intention. Risque de
déficit en vitamines liposoluble; risque de fausses routes chez
le sujet âgé.
Laxatifs stimulants: risque de troubles électrolytiques et
d'accoutumance. Traitement de seconde intention et de courte
durée.
Laxatifs par voir rectale: troubles de l'évacuation, sujet âgé,
pathologie neurologique.
Autres possibilités thérapeutiques
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Rééducation périnéale: recommandée en cas de
constipation distale (Grade B) mais nécessite une
bonne compréhension du patient et une grande
expérience du thérapeute.
Thermalisme : non recommandé dans la
constipation chronique.
Acupuncture, hypnose, massages abdominaux
pas d'efficacité démontrée.
Stratégie thérapeutique
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Mesures hygiéno diététiques sur courte période
( max 8 semaines chez les sujets âgés).
Laxatifs osmotiques ou mucilages en première
intention (grade B).
Avis spécialisé pour bilan complémentaire
MAR et TTC, en cas d'échec des deux premières
mesures.
Stratégie thérapeutique après
échec du traitement initial
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MAR et TTC normaux: constipation
fonctionnelle: rassurer le patient, poursuivre le
traitement initial.
MAR anormale, TTC normal: constipation
distale: laxatifs osmotiques ou mucilages,
émollients rectaux, biofeedback.
MAR normale, TTC allongé: constipation de
transit:laxatifs émollients ou mucilages,
éventuellement laxatif stimulants sur courte
période.