27 Rallye des Routes du Nord

e
27 Rallye des Routes du Nord
24, 25 et 26 février 2012
N°
FORMULAIRE D’ENGAGEMENT / ENTRY FORM
Concurrent /
Entrant
Pilote / Driver
Engagement pour / Entry for
e
27 Rallye National

e
9 Rallye VHC
e
2 Rallye Classic
Sheckdow
Copilote /
Codriver



Oui
 Non
Véhicule / Car
Nom / Name
Marque / Make
Prénom / Chr.Name
Type / Model
Nationalité
Cylindrée / C.C
Adresse / Adress
Année de Construction
Immatriculation N° / Reg N°
Homologation N°
Correspondance



Passeport Technique N°

Fiche PTH N° (VHC-Histo)
 Portable - GSM
Couleur / Color
E-mail
GROUPE
N° Licence
CLASSE
Catégorie VHC
Code et nom ASA
Motor Club
 Kit Car  S2000 S1600  4X4 
Permis de conduire N°
Driving Licence N°
TYPE WRC
Délivrée par / Issued by
Personne mandatée pour
représenter le concurrent
Date de délivrance
Chéque des prix libellé au nom
de :
/ 2012
Date
Signature *
N° Ordre
RESERVE A L’ORGANISATION – OFFICIAL USE ONLY
Reçu le
Gr/Cl.
Règlement
Road Book Vérifications
/ 2012
/ 2012
Pour que ce formulaire d’engagement soit valable, il doit être
accompagné des droits d’engagement appropriés.
For this entry form to be valid it must be accompanied by the
appropriate entry fees.
* Par ma signature, je déclare que toutes les informations contenues sur ce formulaire
d’engagement sont correctes. Je m’engage à respecter la réglementation interdisant le dopage
et à accepter les contrôles éventuels.
* By ma signature I declare that all the information contained in the entry form is correct.
I agree to respect the regulation forbidding doping and accept possible controls.
Envoyer ce document dûment rempli, à / Fill in and send back to : RRNO 61, Avenue du Peuple Belge – F-59000 LILLE (France) Avant le / Prior to 13.02.2012
24h00