Approches didactiques de la lecture critique

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Approches didactiques
Lecture critique appliquée à la médecine vasculaire
Approches didactiques
Approches didactiques
de la lecture critique
Introduction
L’enseignement de la lecture critique peut s’aborder de deux manières complémentaires. La première est celle de l’autoformation du praticien, dont l’objectif est de rechercher uniquement l’information qui permettra de juger rapidement de l’intérêt de l’étude pour sa pratique. La deuxième est celle des épreuves classantes nationales, dont l’objectif est de préparer au mieux l’étudiant à
une épreuve de lecture critique.
Dans la première approche, qui correspond à l’utilisation de la lecture critique dans une pratique médicale, la formation se fait à partir de résumés et d’articles complets. Le principe fondamental est alors d’apprendre à l’étudiant à se
concentrer sur la compréhension de la question posée et sur les éléments de
jugement de la pertinence de cette question et de l’étude. Dans la plupart des
articles, ce jugement de la pertinence peut être fait dès la lecture du résumé. Le
rejet rapide des articles non pertinents est source de considérables économies
de temps. Cette approche fait avant tout appel au bon sens clinique et repousse
les questions méthodologiques à une phase tardive de l’apprentissage. Elle ne
nécessite pas une lecture complète de l’article, un objectif pédagogique important étant d’apprendre à l’étudiant à ne rechercher que l’information fondamentale, là où elle doit se trouver dans un article. D’un point de vue didactique, cette approche peut être utilisée en première intention dans un enseignement, car elle permet d’illustrer les points fondamentaux qui seront utiles
d’une part pour la rédaction du résumé de l’article, et d’autre part lors de la
réponse aux questions les plus importantes.
Dans la deuxième approche, la formation se fait à partir d’articles dont le
résumé, le nom de la revue et l’origine des auteurs ont été masqués. Cette
approche, qui reflète les conditions des épreuves classantes nationales, vise à
apprendre à l’étudiant à lire de manière méthodique l’intégralité d’un article à
la recherche de deux types d’éléments : premièrement, les éléments clés de la
Chapitre rédigé par L. Rachid Salmi et par le CEMV
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© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
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structure de l’article, à partir desquels il aura à construire un résumé de l’article ; deuxièmement, les éléments de jugement de la qualité et de la pertinence
de l’étude, qui lui permettront de répondre à des questions précises.
La présentation de ces deux approches repose, dans cet ouvrage, d’une part
sur une introduction sur la structure générale d’un article médical et, d’autre
part, sur l’utilisation d’un outil unique de présentation synoptique de la lecture
critique (cf. affiche couleur). La présentation des approches didactiques, dans
ce chapitre, reprend chaque élément de l’outil en différenciant, quand cela est
nécessaire, les points qui s’appliquent plutôt à l’autoformation ou qui sont spécifiques pour chacun des objectifs de l’examen classant : construire un résumé
et répondre aux questions. Pour certains éléments, des précisions sont données
en fonction de l’objet de l’étude : étude thérapeutique (y compris les éléments
s’appliquant à la prévention), étude diagnostique (y compris les éléments s’appliquant au dépistage), étude pronostique, étude étiologique. Les éléments
méthodologiques sont volontairement présentés de manière succincte. Le lecteur intéressé pourra se référer à deux documents complémentaires pour
approfondir ces points méthodologiques : d’une part l’article d’introduction à
la lecture critique publié dans EMC-Médecine 1, d’autre part un ouvrage de
référence sur la lecture critique et la communication médicale scientifique 2.
Structure générale d’un article original
L’article original doit apporter au lecteur la réponse à une question qu’il se
pose. Cette réponse doit résulter d’une étude bien menée. La structure de l’article doit donc refléter les différentes étapes d’une étude : poser une question,
mener l’étude, obtenir des résultats, interpréter ces résultats.
Première partie : la question posée
Une étude, c’est tout d’abord une question qui doit apparaître dès le titre et
doit être formulée de manière complète à la fin de l’introduction, sous la forme
d’un objectif de l’étude. Cet objectif doit indiquer le type de question (thérapeutique, diagnostique, pronostique ou étiologique) et refléter, en termes généraux, la population concernée.
L’objectif est aussi le premier élément rapporté dans le résumé.
1. Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations réellement
utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.
2. Salmi LR. Lecture critique et communication médicale scientifique : comment lire, présenter,
rédiger et publier une étude clinique ou épidémiologique (2e éd.). Paris : Elsevier ; 2002.
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Exemple 1
« L’étude CARDS a eu pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg
par jour par rapport au placebo dans la prévention primaire de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de type 2. »
(Adapté de : Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study [CARDS] : multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004 ;
364 : 685-96.)
Cette question doit être justifiée dans la première partie de l’introduction.
Cette justification doit reposer sur une revue brève de la littérature, faisant ressortir les lacunes dans les connaissances (points 4 et 5 de l’affiche couleur).
Deuxième partie : la conduite de l’étude
Une étude, c’est ensuite une série de quatre étapes logiques qui constituent les
méthodes :
la définition de la structure générale de l’étude (schéma d’étude ou dessin de
l’étude) ;
la sélection d’une population d’étude ;
un recueil des informations pertinentes pour répondre à la question posée ;
une analyse statistique des données ainsi recueillies pour obtenir les résultats
informatifs.
Le schéma d’étude doit être adapté à la question posée (point 9). Il doit être
décrit au début de la section « Méthodes » et doit être énoncé dans le résumé.
Il peut déjà être annoncé dans le titre ou l’objectif.
Exemple 2
« Nous avons réalisé un vaste essai international, multicentrique, randomisé, en
double insu (essai THRIVE). »
(Adapté de : Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL, et al. Ximelagatran vs low-molecular-weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis : a randomized trial. JAMA 2005 ; 293 : 681-9.)
La population d’étude doit être bien définie, adaptée à la question posée
(point 11 : critères d’inclusion et d’exclusion) et ses modalités pratiques de
sélection doivent être décrites et correctes (points 12 et 13). Ces éléments doivent être détaillés dans la deuxième partie de la section « Méthodes » et énoncés succinctement dans le résumé.
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Exemple 1 (suite)
« Les patients des deux sexes, âgés de 40 à 75 ans et atteints d’un diabète sucré
de type 2 diagnostiqué 6 mois au moins avant l’entrée dans l’étude, pouvaient
être inclus dans l’étude pourvu qu’ils présentent au moins un des critères suivants : antécédent d’hypertension artérielle, rétinopathie, microalbuminurie ou
macroalbuminurie, ou tabagisme actuel. » (ccritères d’inclusion)
Commentaire
Il n’y avait pas de critères d’exclusion.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Le recueil des informations pertinentes doit comporter une définition des
variables importantes (point 16) et une description des modalités pratiques de
mesure (point 17). Ces éléments doivent être détaillés dans la troisième partie
de la section « Méthodes » et énoncés succinctement dans le résumé.
Exemple 3
« La mesure de la marche a été effectuée par un appareil porté par le patient,
définition de
nommé PADHOC pour “Peripheral Arterial Disease Holter Control” (d
la variable principale). Celui-ci est composé d’un boîtier enregistreur attaché à la
ceinture, relié par des fils à deux pastilles ultrasonores fixées à la cheville, et à un
boîtier de commande tenu à la main. Ce système mesure la distance de marche
physiologique, la vitesse de déambulation ainsi qu’un index de récupération, qui
permettent d’évaluer la sévérité de l’artériopathie (bien ou mal compensée) et
son retentissement sur l’autonomie du patient… Chez l’angiologue, quatre visites (M0, M3, M6 et M12) ont été réalisées, au cours desquelles a été pratiqué le
définition et modalités pratiques)
test de marche. » (d
(Adapté de : Boccalon H, Lehert P, Mosnier M. Effet du naftidrofuryl sur la distance de
marche physiologique chez des patients au stade de claudication intermittente. Ann
Cardiol Angéiol 2001 ; 50 : 175-82.)
L’analyse statistique doit décrire des méthodes adaptées à la question posée ;
ces méthodes, notamment les tests statistiques (tests d’inférence), doivent aussi
être adaptées aux données recueillies (point 18). Elles doivent aboutir à l’estimation de paramètres informatifs (cf. plus loin la notion de résultats informatifs). Ces éléments doivent être énoncés succinctement dans le résumé et détaillés dans la dernière partie de la section « Méthodes ».
Exemple 1 (suite)
« Des tests d’hétérogénéité préspécifiés ont été utilisés pour déterminer si les
effets observés dans certains sous-groupes (âge, sexe et profil lipidique initial)
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différaient entre les groupes et nous avons spécifié préalablement que nous rapporterions l’effet du traitement séparément pour les accidents coronaires aigus,
les revascularisations coronaires et les accidents vasculaires cérébraux. »
méthodes adaptées aux données, mais il manque l’estimation de paramètres
(m
informatifs)
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Cette partie doit aussi inclure un calcul des effectifs nécessaires pour aboutir à
des résultats pertinents (point 20).
Exemple 2 (suite)
« La taille prévue de l’échantillon était de 1650, estimée à partir d’un taux de
récidive de 4 % avec une marge de non-infériorité de 4 %, en acceptant une
erreur bilatérale de type I de 5 % et de type II inférieure à 5 %. »
(Adapté de : Fiessinger JN, et al. Ibid.)
Troisième partie : les résultats obtenus
L’application des méthodes précédemment décrites doit aboutir à des résultats.
Ces résultats doivent comporter :
une description de la population effectivement étudiée ;
une réponse à l’objectif principal ;
des réponses aux objectifs secondaires éventuels.
La population réellement étudiée doit être quantifiée et décrite (point 21).
Les effectifs étudiés doivent être détaillés, depuis l’éligibilité des sujets jusqu’à
l’inclusion dans les analyses statistiques (point 22). La description de la population doit porter sur toutes les variables cliniques pertinentes et sur tous les
groupes (point 23). Cette description doit apparaître dès le début de la section
« Résultats ».
Exemple 1 (suite)
« Sur les 4053 patients initialement présélectionnés, 3249 (80 %) ont participé à
la phase initiale (figure 1). La non-satisfaction des critères de randomisation a
été le principal motif de non-inclusion dans cette phase (n = 647, 81 %) ; les
autres patients n’ont simplement plus désiré ou n’étaient plus en mesure de participer. Parmi ceux inclus dans la phase initiale, 2838 ont été randomisés et ont
effectifs étudiés) « Les deux
pris au moins une dose du médicament à l’étude. » (e
groupes de traitement étaient parfaitement équilibrés en ce qui concerne l’âge,
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le sexe, les facteurs de risque cardiovasculaire initiaux et les caractéristiques spédescription de la population)
cifiques du diabète (tableau 1). » (d
(Adapté de Colhoun HM, et al. Ibid.)
La réponse à l’objectif principal doit reposer essentiellement sur l’estimation de
paramètres statistiques constituant des résultats informatifs, y compris une
mesure de précision (intervalle de confiance par exemple) et de la signification
statistique (point 24). Le résultat est informatif s’il apporte effectivement une
réponse à la question posée (tableau 1).
Pour certaines études, la présence de résultats secondaires est informative.
Par exemple, les résultats informatifs principaux d’une étude thérapeutique
sont les mesures d’efficacité, mais l’article doit aussi fournir des résultats de
tolérance.
Tableau 1. Types de résultats informatifs selon la question posée et paramètres statistiques correspondants*
Type de question
Résultats informatifs
Paramètre statistique
Thérapeutique
Mesures d’efficacité
Réduction absolue du risque ; réduction
relative du risque ; nombre de patients à
traiter pour obtenir un succès
Diagnostique
Mesures de prédiction
Sensibilité et spécificité du test ;
valeurs prédictives d’un test positif
et d’un test négatif
Pronostique
Mesures d’association
et de prédiction
Risque relatif ; sensibilité et spécificité
du marqueur ; valeurs prédictives
d’un marqueur positif et d’un
marqueur négatif
Étiologique
Mesures d’association
Risque relatif ; rapport de cotes ;
coefficient de corrélation
* Adapté de Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations
réellement utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.
Quatrième partie : l’interprétation des résultats
Les résultats doivent être interprétés dans la section « Discussion ». Cette discussion doit comporter :
un bref résumé des résultats principaux ;
un exposé des limites éventuelles de l’étude ;
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une mise en perspective des résultats par rapport aux connaissances scientifiques et médicales internationales ;
une discussion des implications pratiques des résultats principaux.
Le résumé des résultats doit faire l’objet du premier paragraphe de la discussion. La discussion des limites éventuelles doit être objective et justifier la crédibilité de l’étude (point 29). La mise en perspective doit reposer sur une analyse synthétique de la littérature récente (point 31). Les implications pratiques
doivent découler logiquement des résultats de l’étude et de l’état des connaissances (point 32).
Autres éléments d’un article
Outre le texte constituant la structure IMRD (Introduction, Méthodes,
Résultats, Discussion), l’article doit comporter : des auteurs, un titre, un
résumé et des références. Le texte principal est habituellement illustré de
tableaux, de figures ou des deux types d’illustration.
Les auteurs de l’article sont les personnes qui ont effectivement eu la responsabilité de l’étude et de la rédaction de l’article. La définition d’un auteur et les
règles de construction d’une liste d’auteurs font l’objet de conventions internationales 3.
Le titre de l’article doit être bref mais spécifique, c’est-à-dire qu’il doit refléter le contenu significatif de l’article. Un bon titre rappelle les éléments clés de
l’objectif principal.
Exemple 1 (suite)
« Prévention primaire des maladies cardiovasculaires par l’atorvastatine chez
des diabétiques de type 2 dans l’étude CARDS (Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study) : essai multicentrique randomisé et contrôlé versus placebo). »
Commentaire
Titre complètement informatif.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Le résumé de l’article doit être un reflet complet mais court de toutes les étapes
de l’étude. Les éléments constituant un résumé informatif ont été évoqués cidessus et seront repris dans une section ultérieure.
Les références sont des documents récents (point 33), issus de la littérature
internationale. Elles doivent être facilement accessibles (point 34). Les règles de
3. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Arch Med
Res 2004 ; 35 : 450-64.
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présentation des références doivent respecter les conventions internationales
(point 35) 4. Des références doivent être présentées par les auteurs chaque fois
qu’ils évoquent des idées ou des résultats qui ne découlent pas directement de
leur étude (point 30).
Exemples de référence
« 1. Nevit MP, Ballard DJ, Hallett JW. Prognosis of abdominal aortic aneurysms :
a population-based study. N Eng J Med 1989 ; 321 : 1009-14.
2. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Traitement compressif des membres. In :
Chirurgie des varices. Paris : Éditions Phlébologiques Françaises ; 2000. »
Commentaire
Un article et un livre (références accessibles) ; il manque l’indication des coordonnateurs du livre.
Les tableaux doivent être utilisés pour rapporter des résultats importants,
nombreux et similaires (point 26), par exemple des résultats des mêmes mesures importantes dans plusieurs groupes. Les figures doivent être réservées à la
présentation de distributions de variables ou de tendances pour lesquelles les
données brutes ne sont pas nécessaires (point 27). Tableaux et figures doivent
être logiquement appelés dans le texte et commentés succinctement ; leur
contenu ne doit pas être répété dans le texte ou dans une autre illustration
(point 28).
Lecture critique en médecine praticienne
Cette approche de la lecture critique repose sur la nécessité du médecin praticien, d’une part, de ne pas perdre de temps et, d’autre part, de ne retenir que
les articles qui lui apporteront réellement de l’information crédible et utile
pour sa pratique. Cette approche est recommandée en première intention lors
d’un enseignement de la lecture critique pour plusieurs raisons : premièrement,
elle correspond à l’utilisation de la lecture critique dans une pratique ultérieure ; deuxièmement, elle ne nécessite pas la lecture de tout l’article ; troisièmement, elle ne considère les aspects méthodologiques qu’aux phases tardives
de la lecture, seulement pour les articles dont l’intérêt potentiel pour la pratique clinique est apparu aux phases préliminaires de la lecture. Cette approche
4. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Writing and editing for biomedical publication. Arch Med
Res 2004 ; 35 : 450-64.
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de lecture critique en vue de l’autoformation ultérieure des praticiens permet
aussi de montrer rapidement aux étudiants quels sont les points les plus importants à rechercher dans un article.
La lecture critique en vue de l’autoformation d’un praticien repose sur une
série de sept questions fondamentales (figure 1). Dans l’outil synoptique de
lecture critique (affiche couleur), ces étapes sont indiquées par les lettres
Le titre reflète-t-il une question et une
population pertinentes pour votre pratique ?
Non
Ne perdez pas de temps
à lire cet article
Oui
Le résumé fournit-il des résultats informatifs
potentiellement utiles pour votre pratique ?
Non
Oui
L'objectif de l'étude reflète-t-il une question et
une population pertinentes pour votre pratique ?
Non
Oui
Le schéma d'étude est-il adéquat pour
fournir une réponse à la question posée?
Non
Ne continuez pas la
lecture de cet article
Oui
Les modalités d'utilisation de l'innovation sontelles décrites et applicables à votre pratique ?
Non
Oui
Les méthodes de l'étude sont-elles libres
d'erreurs remettant en cause les résultats ?
Non
Oui
La signification clinique est-elle suffisante
pour justifier de modifier votre pratique?
Non
Oui
Incorporez l'innovation
dans votre pratique clinique
N'incorporez pas l'innovation
dans votre pratique clinique
Figure 1. Étapes d’une lecture critique en vue de l’autoformation.
Adapté de Salmi LR. Lecture critique d’un article médical : à la recherche des innovations réellement utiles. EMC-Médecine 2004 ; 1 : 178-86.
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majuscules A à G dans la dernière colonne. En l’absence de réponse claire à
chacune des questions ou si la réponse est négative, le lecteur peut rejeter l’article.
Première étape : lire le titre
La lecture du titre est la première étape logique, d’abord parce que le titre est
le premier contact avec l’étude, lors de la lecture du sommaire de la revue, par
exemple. C’est aussi le premier endroit logique pour comprendre la question
posée par les auteurs.
Cette lecture du titre doit rechercher trois éléments :
l’objet de l’étude : le lecteur doit reconnaître rapidement s’il s’agit d’une
étude thérapeutique (y compris la prévention), diagnostique (y compris le
dépistage), pronostique ou étiologique ;
la question posée : cette question doit être exprimée de manière suffisamment explicite pour que le lecteur puisse en juger la pertinence pour sa pratique (point 1) ;
la population étudiée : la population concernée par l’étude, même si elle n’est
pas précisément définie dans le titre, doit apparaître suffisamment clairement
pour que le lecteur puisse en juger la pertinence par rapport aux patients qu’il
voit habituellement (point 2).
Si le titre n’est pas clair, la lecture peut s’arrêter là. Le lecteur indulgent ou
curieux – et qui a le temps – passera à l’étape suivante.
Exemple 3 (suite)
« Effet du naftidrofuryl sur la distance de marche physiologique chez des patients
au stade de claudication intermittente. »
Commentaire
Le titre est suffisamment spécifique pour indiquer qu’il s’agit d’une question thérapeutique concernant le patient ayant une artériopathie et qui est claudicant ;
si le praticien est confronté à ce type de situation et de population, il pourra
continuer la lecture.
(Adapté de : Boccalon H, et al. Ibid.)
Deuxième étape : lire le résumé
La lecture du résumé est la deuxième étape logique, d’abord parce que le
résumé est souvent facilement accessible avant même d’avoir obtenu un article.
C’est aussi l’endroit logique pour chercher rapidement quels sont les résultats
principaux de l’étude et juger leur pertinence. Quand le titre n’est pas spécifique,
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le résumé est souvent le premier endroit où trouver une formulation plus complète de la question posée.
Cette lecture doit donc rechercher essentiellement la formulation des résultats informatifs (point 3). Le lecteur se posera alors la question suivante : « En
supposant que les résultats soient crédibles – ce que l’on peut rarement garantir à la lecture exclusive du résumé – sont-ils pertinents pour ma pratique ? »
Si les résultats ne sont pas pertinents ou ne sont pas informatifs par rapport à
la question posée (tableau 1, page 26), la lecture peut s’arrêter là.
Exemple 1 (suite)
Extraits du résumé
Objectif : « Nous avions pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg
par jour en prévention primaire des accidents cardiovasculaires majeurs chez
des patients présentant un diabète de type 2 sans concentration élevée de LDLcholestérol. »
Résultats : « Cent vingt-sept patients assignés au placebo et 83 assignés à l’atorvastatine ont présenté au moins un événement cardiovasculaire majeur (diminution du taux de 37 % [IC à 95 % –52 à –17]). Le traitement devrait permettre la
prévention d’au moins 37 événements vasculaires majeurs pour 1000 patients
de ce type traités pendant 4 ans. »
Commentaire
Le lecteur trouve une formulation de l’objectif plus précise que dans le titre (cf.
ci-dessus). Le résultat principal est exprimé sous forme d’une mesure d’efficacité : réduction de 37 % du risque cardiovasculaire, 37 événements épargnés
pour 1000 patients traités pendant 4 ans. Le lecteur peut ainsi vérifier la pertinence de cette réduction de risque pour sa pratique.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Troisième étape : rechercher l’objectif complet
La lecture de l’objectif complet est l’étape logique suivante parce que le résumé
n’est jamais suffisant pour juger de la qualité d’une étude. Le lecteur doit donc
vérifier rapidement que la question posée par les auteurs est effectivement pertinente pour sa pratique, avant de se lancer dans une lecture plus approfondie
de l’article.
Cette étape implique, pour la première fois, que le lecteur saute une partie de
l’article pour rechercher seulement l’information qui l’intéresse. La lecture de
l’objectif, que l’on doit donc trouver à la fin de l’introduction, doit rechercher
les trois éléments évoqués à propos du titre :
l’objet de l’étude : étude thérapeutique, diagnostique, pronostique ou étiologique ;
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la question posée : pertinence pour sa pratique (point 7) ;
la population étudiée : pertinence par rapport aux patients vus habituellement (point 8). Si la question se révèle finalement peu pertinente, la lecture
peut s’arrêter là.
Exemple 1 (suite)
Titre : « Prévention primaire des maladies cardiovasculaires par l’atorvastatine
chez des diabétiques de type 2 dans l’étude CARDS : essai multicentrique randomisé et contrôlé versus placebo. »
Objectif du résumé : « Nous avions pour but d’évaluer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg par jour en prévention primaire des accidents cardiovasculaires
majeurs chez des patients présentant un diabète de type 2 sans concentration
élevée de LDL-cholestérol. »
Fin de l’introduction : « De plus, ces recommandations ne sont pas concordantes en ce qui concerne les patients diabétiques chez qui le traitement hypolipémiant est justifié. De nouvelles données provenant d’études cliniques sont donc
nécessaires pour démontrer le bénéfice des statines dans la prévention primaire
des maladies cardiovasculaires dans le diabète de type 2 et pour quantifier plus
question posée). L’étude CARDS a eu pour but d’évaprécisément ce bénéfice (q
luer l’efficacité de l’atorvastatine 10 mg par rapport au placebo dans la prévention primaire de maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de diabète de
objet de l’étude, population étudiée)
type 2. » (o
Commentaire
L’objectif de l’introduction est ici un peu moins précis que celui du résumé,
puisqu’il n’y est pas précisé que les diabétiques traités ne doivent pas avoir de
concentration élevée de LDL-cholestérol. Le lecteur pourrait trouver ici un manque de précision dans la définition de la population étudiée, sans la lecture préalable du résumé.
(Adapté de : Colhoun HM, et al. Ibid.)
Quatrième étape : rechercher le schéma d’étude
La recherche du schéma d’étude est l’étape suivante, d’une part parce que c’est
l’élément des méthodes qui est le plus facile à localiser dans l’article, et d’autre
part parce que c’est le premier élément méthodologique critique pour lequel un
article est susceptible d’être rejeté rapidement. Habituellement, le schéma
d’étude est précisé au tout début des méthodes, mais il peut être évoqué dès le
titre ou dans l’objectif. Il doit être évoqué dans le résumé. Le schéma d’étude
est parfois représenté dans une figure. Si le schéma d’étude n’est pas un schéma
adapté à la question posée (tableau 2), il est inutile de continuer la lecture de
l’article.
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Tableau 2. Schémas d’étude adaptés aux différents types de question
Type de question
Schéma d’étude
Thérapeutique
Essai randomisé contrôlé
Diagnostique
Étude cas-témoins ou étude de cohorte comparant les résultats du test évalué
aux résultats d’un test de référence
Pronostique
Étude de cohorte
Étiologique
Tous types de schémas épidémiologiques
Exemple 2 (suite)
Objectif : « Comparer l’efficacité et la sûreté du ximélagatran à celles du traitement de référence par enoxaparine/warfarine dans la prévention des récidives
thromboemboliques veineuses. »
Début des méthodes : « L’essai thérapeutique THRIVE, randomisé en double
insu, a débuté en fait par deux essais séparés, quasi identiques, dont chacun
était conçu pour démontrer la non-infériorité du ximélagatran par rapport au
traitement par enoxaparine/warfarine dans la prévention des récidives thromboemboliques veineuses. »
Commentaire
Le texte des méthodes décrit correctement le schéma de l’étude, ici un essai randomisé, qui est un schéma adapté à cette étude thérapeutique. Il ne précise pas
qu’il s’agit d’une étude multicentrique, mais il attire d’emblée notre attention sur
le fait qu’il s’agit de deux essais de schéma identique, fusionnés pour leur permettre de donner une réponse à la question dans un délai raisonnable. Les
auteurs annoncent cela très clairement au début des méthodes, mais le lecteur
devra chercher plus loin pour quelles raisons le schéma initial des deux essais
séparés n’a pas pu être mené à son terme.
(Adapté de : Fiessinger JN, et al. Ibid.)
Cinquième étape : comprendre l’innovation proposée
La question est pertinente, les résultats présentés sont informatifs et le schéma
d’étude est adapté à la question posée. Une approche purement méthodologique de la lecture critique consisterait à vérifier que les méthodes sont de qualité suffisante pour garantir la crédibilité des résultats. Avant de se lancer dans
cette lecture plus méthodologique de l’article, le lecteur doit cependant s’assurer qu’il pourra utiliser les résultats.
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La recherche de la description de l’innovation proposée implique de lire la
partie correspondante des méthodes (point 15). Une étude, aussi crédible soitelle d’un point de vue méthodologique, peut perdre tout intérêt si certaines
modalités pratiques ne sont pas décrites. Ces modalités d’utilisation concernent l’application de l’innovation proposée et doivent être suffisamment détaillées pour permettre au lecteur d’intégrer cette innovation dans sa pratique.
Pour une étude thérapeutique, les auteurs doivent décrire qui a fait quoi, à
qui, avec quel produit ou quel matériel, à quelle dose, dans quelles circonstances et pour quelle durée. La description de la prise en charge doit aussi préciser
la conduite à tenir en cas d’effet inattendu ou toxique ou d’échec. Une étude
diagnostique doit décrire la préparation des patients ainsi que les étapes de
l’application du test et d’interprétation des résultats.
Exemple 4
« L’épaisseur intima-media de la carotide commune était définie par la moyenne
de 24 mesures de la paroi proximale et distale des deux carotides communes,
enregistrées chacune en position antérolatérale, médiolatérale et postérolatérale. Des images zoomées de la carotide commune, sur lesquelles la limite de
l’intima-media pouvait être identifiée clairement, étaient prises à 1,5–2 cm de la
bifurcation. Toutes les images étaient synchronisées avec l’ECG. Le curseur était
placé manuellement, et les mesures de l’épaisseur intima-média étaient faites
par une estimation visuelle. »
Commentaire
Cet exemple illustre plus les problèmes méthodologiques de qualité des mesures
que les modalités pratiques. La méthode de mesure de l’épaisseur intima-media
est décrite dans le détail, mais il apparaît que les auteurs ont utilisé une méthode
« manuelle », moins reproductible que les méthodes semi-automatiques. Si les
méthodes manuelles peuvent être défendues à l’échelle d’une grande étude épidémiologique, pour une étude portant sur 31 patients, la variabilité des mesures
obtenues par cette méthode peut paraître inacceptable pour certains lecteurs,
qui ne liront pas la suite de l’article ou au moins la partie concernant l’épaisseur
intima-media.
(Adapté de : Van der Loo B, Krieger E, Katavic J, et al. Carotid intima-media thickness,
carotid wall shear stress and restenosis after femoro-popliteal percutaneous transluminal
angioplasty [PTA]. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 ; 30 : 469-74.)
Sixième étape : vérifier la validité de l’étude
Cette question est la plus délicate, car elle implique de vérifier si l’étude est
effectivement fondée sur une démarche libre d’erreurs. Les erreurs possibles
sont soit communes à tous types d’études, soit spécifiques d’une question ou
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Approches didactiques
d’un schéma d’étude. Cette recherche active des erreurs implique de lire l’intégralité des méthodes et la première partie des résultats.
Les erreurs peuvent survenir au moment de la sélection des individus
(points 11, 12, 13, 21 et 22), au moment des observations prises sur ces individus (points 16 et 17) ou au moment de l’analyse des données (points 18 et
19). Un problème de sélection sera d’autant plus problématique qu’il surviendra de manière différente dans les groupes comparés ou s’il entraîne l’observation d’individus qui ne représentent pas la réalité de la population dans
laquelle la question se pose. Un problème d’observation sera aussi d’autant
plus problématique que la performance des outils de mesure n’est pas la même
dans les groupes comparés. Le principal problème d’analyse de l’étude est l’absence de prise en compte des défauts de comparabilité des groupes vis-à-vis des
variables de confusion ou pronostiques principales.
Ces éléments méthodologiques seront repris dans la quatrième partie de ce
chapitre.
Septième étape : juger la signification clinique des résultats
La lecture détaillée des résultats principaux de l’étude arrive tard dans une
démarche de lecture critique. Le jugement de leur intérêt est en effet conditionnel à la validité des méthodes.
Pour être utile, un résultat doit signer un avantage réel pour la prise en
charge des individus concernés. Par exemple, il ne suffit pas de rapporter une
réduction du risque de complication, dans un essai randomisé, pour que le
résultat soit informatif. Cette réduction de risque, si elle est synonyme d’efficacité du traitement évalué, ne signe pas obligatoirement un avantage suffisamment important pour justifier un changement de pratique de la part du lecteur.
Pour que les résultats justifient ce changement de pratique, il faut en effet qu’ils
soient cliniquement significatifs. La notion de signification clinique correspond
à l’importance que peut avoir le résultat pour la pratique clinique. Un lecteur
dira qu’un résultat est cliniquement significatif si ce résultat le pousse à changer sa pratique pour y intégrer l’innovation proposée par l’article.
Exemple 1 (suite)
« L’atorvastatine a été associée à une diminution de 37 % de la fréquence des
événements cardiovasculaires majeurs (p = 0,001). […] L’incidence des événements cardiovasculaires majeurs a été de 24,6 pour 1000 années-patients à risque
dans le groupe placebo et de 15,4 pour 1000 années-patients à risque dans le
groupe atorvastatine. Par conséquent, l’assignation de 1000 patients à l’atorvastatine 10 mg par jour devrait permettre d’éviter la survenue de 37 événe-
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ments cardiovasculaires majeurs inauguraux au cours d’une période de 4 ans. Il
faudrait traiter 27 patients pendant 4 ans pour prévenir un événement. »
Commentaire
Les résultats sont exprimés de façon claire et utile. La signification statistique des
résultats est établie. Le lecteur peut juger s’il est cliniquement valide de traiter
27 patients pendant 4 ans pour éviter un événement.
(Adapté de : Colhoun MH, et al. Ibid.)
Construction d’un résumé
Contrairement à la démarche de lecture critique en médecine praticienne, la
construction d’un résumé – lors de l’épreuve de lecture critique ou à la fin de
la rédaction d’un article – nécessite de lire l’intégralité du texte de l’article. Il
s’agit, à partir des notions développées dans les deux sections précédentes de ce
chapitre, d’extraire les huit éléments clés de l’étude.
Dans l’outil synoptique de lecture critique (affiche couleur), ces éléments
sont indiqués par les nombres romains I à VIII.
En pratique, il s’agit d’effectuer une lecture linéaire du texte et de repérer –
l’utilisation d’un surligneur est recommandée – les phrases qui rapportent les
éléments clés (figure 2). Ces phrases peuvent ensuite être recopiées et, selon la
longueur du texte ainsi obtenu, reformulées, raccourcies ou fusionnées. Le
résumé ne doit contenir ni abréviations, ni références.
Premier élément : la justification de l’étude
C’est probablement une des parties les plus difficiles, car elle dépend essentiellement de la capacité des auteurs à avoir structuré et rédigé clairement leur
introduction. Il faut repérer, dans l’introduction, quelles lacunes dans les
connaissances les auteurs essayent de combler par leur étude (point 4). Cette
justification ne doit pas faire plus d’une phrase et n’est pas nécessaire dans le
résumé si la question est évidemment importante.
Exemple 5 5
Introduction : « La technique des pontages croisés fémorofémoraux a été décrite
pour la première fois par Freeman et Leeds [1] en 1952. L’année suivante,
Oudot et Beaconsfield [2], dans un article sur les remplacements aortiques par
homogreffe artérielle, décrivent la technique du pontage croisé ilioiliaque
5. L’exemple développé dans cette section est repris en détail dans le chapitre sur l’item 105,
p. 53.
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Section
Titre
Contenu
Éléments à extraire
Objet de l’étude
Type de population
Introduction
Méthodes
Raisons de l’étude
Phrase de justification (f)
Objectif de l’étude
Objectif principal (o)
Schéma d’étude
Schéma d’étude (o)
Sélection prévue
Critères d’inclusion
principaux (o)
Mesures prévues
Variables et mesures
principales (o)
Analyse statistique
Résultats
Sélection effective
Résultat principal
Résultats mineurs
Discussion
Résumé des faits
Effectifs et caractéristiques principales (o)
Résultats les plus
informatifs (o)
Conclusion (o)
Limites éventuelles
Mise en perspective
Recommandations
Figure 2. Contenu des sections d’un article et éléments à en extraire pour construire le résumé.
Le (o) indique un élément obligatoire et le (f) un élément facultatif ; les flèches indiquent les
sous-sections où rechercher l’élément en priorité (trait plein) ou éventuellement (trait pointillé).
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S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires
externe comme traitement de l’occlusion d’une homogreffe iliaque. Ces pontages extra-anatomiques étaient initialement réservés aux ischémies sévères survenant chez des malades à risque chirurgical élevé chez lesquels un abord aortique
ou iliaque primitif direct était jugé contre-indiqué. La première série clinique fut
rapportée par Vetto [3] en 1962. Dès 1966, la simplicité technique et les bons
résultats à distance des pontages interfémoraux croisés conduisaient cet auteur
[4] à en élargir les indications aux malades sans risque chirurgical particulier qui
étaient candidats à une chirurgie aortofémorale ou iliofémorale directe.
Toutefois d’autres auteurs décrivaient la possibilité de vol hémodynamique par le
pontage croisé [5] et avaient montré le risque de progression de l’athérome au
niveau de l’axe iliaque donneur [6]. Ces critiques avaient limité les indications
des pontages croisés qui restaient un sujet de controverse.
C’est dans ce contexte que le groupe vasculaire de l’Association universitaire de
recherche en chirurgie (AURC) a entrepris en mai 1986 une étude randomisée
multicentrique pour comparer la perméabilité des pontages prothétiques aortoou iliofémoraux directs à celle des pontages croisés dans les revascularisations
iliaques unilatérales des malades à bon risque chirurgical. »
(Extrait de : AURC, Ricco JB. Lésions occlusives iliaques unilatérales : revascularisation directe ou pontage croisé ? Une étude prospective randomisée multicentrique. Ann Chir Vasc 1992 ; 6 : 209-19.)
Propositions pour le résumé
« L’intérêt de la revascularisation des lésions occlusives iliaques unilatérales par
pontage croisé reste controversé. »
Deuxième élément : l’objectif principal de l’étude
Il s’agit ici de repérer, dans l’introduction ou, à défaut, dans le titre ou dans les
méthodes, quelle était la question posée par les auteurs (points 7 et 8). Si nécessaire, il faut reconstruire l’objectif à partir des éléments discutés dans la première section de ce chapitre ou reconnaître, parmi plusieurs objectifs énoncés,
quel était le plus important. Cet objectif doit constituer la deuxième phrase du
résumé – la première quand la justification de l’étude n’est pas problématique.
Exemple 5 (suite)
Dernière phrase de l’introduction : « C’est dans ce contexte que le groupe vasculaire de l’Association universitaire de recherche en chirurgie (AURC) a entrepris en mai 1986 une étude randomisée multicentrique pour comparer la perméabilité des pontages prothétiques aorto- ou iliofémoraux directs à celle des
pontages croisés dans les revascularisations iliaques unilatérales des malades à
bon risque chirurgical. »
(Extrait de : AURC, et al, Ibid.)
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Proposition pour le résumé
« L’objectif était de comparer la perméabilité des pontages prothétiques aortoou iliofémoraux directs à celle des pontages croisés dans les revascularisations
iliaques unilatérales des malades à bon risque chirurgical. »
Troisième élément : le schéma d’étude
Il s’agit ici de repérer, dans les méthodes, l’intitulé du schéma d’étude (essai,
cohorte, cas-témoins…) ou les éléments qui constituent la comparaison principale (comparaison d’un nouveau test et d’un test de référence, par exemple)
[point 9]. Le schéma d’étude ne devrait pas faire l’objet de plus d’une phrase
(exceptionnellement deux) du résumé.
Exemple 5 (suite)
Début des méthodes : « La perméabilité primaire et secondaire des pontages
directs et croisés a été le principal critère de jugement retenu dans cette étude
prospective randomisée. Les critères de perméabilité primaire adoptés ont été
ceux du Comité Ad Hoc de la SVC/ISCVS [7]. D’après ceux-ci, tout nouveau
geste chirurgical fait sur le pontage, sur ses anastomoses ou sur l’axe artériel
immédiatement adjacent au pontage interrompt la perméabilité primaire du
pontage, même si celui-ci est perméable. Les autres critères de jugement de
cette étude sont la morbidité et la mortalité postopératoires. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« Dans une étude prospective randomisée… »
Quatrième élément : la population prévue
Il s’agit de repérer, dans les méthodes, la formulation des critères d’inclusion et
d’exclusion principaux (point 11) et, éventuellement, des modalités pratiques
de sélection (point 12). Pour certains schémas d’étude, la répartition dans différents groupes doit être décrite (notamment la randomisation) ; pour d’autres
études, la sélection doit être rapportée séparément pour les différents groupes
(cas et témoins par exemple). Ces points peuvent faire l’objet de deux phrases
du résumé. Pour faciliter la rédaction, certains points peuvent être évoqués dès
la phrase de description du schéma d’étude.
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Exemple 5 (suite)
Deuxième chapitre des méthodes :
« Critères d’inclusion : Les critères d’inclusion ont été artériographiques, ultrasonographiques et cliniques. Les malades inclus avaient tous sur l’artériographie
de face et de trois quarts une occlusion ou une sténose iliaque primitive ou
externe unilatérale, égale ou supérieure à 50 %. Le caractère significatif de cette
sténose iliaque a été confirmé par la diminution de l’index systolique à la cheville
et par l’existence d’une claudication intermittente invalidante. Dans tous les cas,
la normalité de l’axe iliaque controlatéral sur l’examen artériographique de face
et de trois quarts était un critère indispensable à l’inclusion du malade. En cas de
doute, la recherche d’un gradient de pression dans l’axe iliaque donneur a été
réalisée au cours du retrait du cathéter d’artériographie.
Critères d’exclusion généraux : Nous avons exclu de l’essai les malades âgés de
plus de 75 ans et ceux qui avaient une pathologie associée impliquant un risque
vital à court terme (cancer évolutif) ainsi que les malades sous hémodialyse.
Nous avons aussi exclu les malades ayant des facteurs de risques généraux rendant une laparotomie éventuellement dangereuse et en particulier les malades
qui avaient une coronaropathie à risque, définie par un angor de décubitus ou
un infarctus du myocarde récent, une obésité importante avec un rapport
poids/(taille – 100) supérieur à 1,5, ou une insuffisance respiratoire avec hypoxie
inférieure à 75 mm Hg et hypercapnie supérieure à 50 mm Hg au repos et un
VEMS inférieur à 50 % de la valeur calculée.
Critères d’exclusion spécifiques : Nous avons exclu les malades dont les lésions
iliaques pouvaient être traitées par dilatation endoluminale ou par endartériectomie et ceux qui avaient déjà eu une revascularisation aortique, iliofémorale,
fémorofémorale ou axilofémorale. Nous avons aussi exclu les malades qui
avaient une pathologie septique intra-abdominale, y compris vasculaire, les
malades qui avaient une éventration abdominale majeure et ceux qui avaient
subi plus de deux laparotomies itératives ou une radiothérapie abdominale, pelvienne ou inguinale. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« Nous avons inclus les malades atteints de claudication intermittente invalidante et qui présentaient une occlusion ou une sténose iliaque significative.
Nous n’avons pas inclus les sujets de plus de 75 ans ou présentant un risque chirurgical élevé, ni ceux qui pouvaient être traités par voie endoluminale ou qui
avaient déjà eu une revascularisation au même étage. »
Cinquième élément : les mesures principales
Il s’agit de repérer, dans les méthodes, la définition des variables principales et
des outils de mesure correspondants (points 16 et 17). Cet élément peut
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commencer par une description des caractéristiques principales de l’innovation
éventuelle (traitement, test diagnostique, marqueur pronostique) [point 15].
Ces points peuvent faire l’objet de deux phrases du résumé. En pratique, le
choix des méthodes à sélectionner pour le résumé dépendra beaucoup des
résultats principaux sélectionnés pour le résumé.
Exemple 5 (suite)
Début des méthodes : « La perméabilité primaire et secondaire des pontages
directs et croisés a été le principal critère de jugement retenu dans cette étude
prospective randomisée. Les critères de perméabilité primaire adoptés ont été
ceux du Comité Ad Hoc de la SVC/ISCVS [7]. D’après ceux-ci, tout nouveau
geste chirurgical fait sur le pontage, sur ses anastomoses ou sur l’axe artériel
immédiatement adjacent au pontage interrompt la perméabilité primaire du
pontage, même si celui-ci est perméable. Les autres critères de jugement de
cette étude sont la morbidité et la mortalité postopératoires. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid)
Proposition pour le résumé
« La perméabilité primaire et secondaire des pontages directs et croisés a été le
principal critère de jugement, évalué selon les critères du Comité Ad Hoc. Les
critères de jugement secondaires étaient la morbidité et la mortalité postopératoires ».
Sixième élément : la population sélectionnée
Il s’agit de repérer, dans les résultats, les effectifs et principales caractéristiques
des sujets effectivement inclus et faisant l’objet de l’analyse (points 21 et 22).
Cette information est parfois retrouvée dans les tableaux, les figures ou leurs
titres. Dans certains articles mal structurés, ces informations peuvent apparaître à tort dans les méthodes, mélangées aux critères d’inclusion et d’exclusion.
Ces résultats peuvent faire l’objet d’une ou deux phrases du résumé.
Exemple 5 (suite)
L’effectif de l’étude apparaît dans le tableau I et les caractéristiques de la population au début du paragraphe « Résultats » et dans le Tableau II 6.
Début de la section « Résultats » : « Analyse des groupes : La répartition des facteurs de risque (Tableau II) et des symptômes cliniques préopératoires
6. Les tableaux de l’article original ne sont pas fournis dans ce chapitre ; la reproduction de
l’article complet apparaît dans le chapitre d’illustration sur l’item 105, p. 53.
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(Tableau III) était comparable dans les deux groupes. Les lésions iliaques
(Tableau IV) et fémorales superficielles (Tableau V) étaient comparables dans
ledeux groupes. Les lésions iliaques étaient représentées par des occlusions ou
des sténoses iliaques primitives et externes étendues. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« Cent quarante-trois malades ont été inclus, dont 69 ont eu un pontage direct
et 74 un pontage croisé. Il n’y avait pas de différence significative entre ces deux
groupes de malades pour les différents facteurs de risque vasculaire. »
Septième élément : les résultats principaux
Il s’agit de repérer, dans les résultats, l’énoncé du résultat informatif principal,
sous forme du paramètre statistique principal, de son intervalle de confiance
ou d’une autre mesure de variabilité et d’un degré de signification statistique
(point 24). Ce résultat principal doit faire l’objet d’au moins une phrase dans
le résumé. Si des résultats secondaires sont importants, ils peuvent faire l’objet
d’une phrase similaire. Pour faciliter la rédaction, il est toléré d’indiquer une
méthode complémentaire, notamment statistique, non énoncée auparavant,
avec le résultat correspondant.
Exemple 5 (suite)
Extraits de la section « Résultats » : « Perméabilité primaire : La perméabilité primaire des pontages directs est indiquée dans le Tableau VI. Elle était respectivement à 36 et 48 mois de 89,8 %. Pour les pontages croisés (Tableau VII) elle
était à 36 et 48 mois de 78,6 % et de 52 %. Cette différence est significative
(figure 3A) avec p < 0,05. Les 12 échecs primaires des pontages croisés se
répartissaient ainsi : sept occlusions, une sténose anastomotique et quatre sténoses de l’axe iliaque donneur. Les trois échecs primaires des pontages directs
étaient représentés par trois occlusions. Trois malades qui avaient une revascularisation directe ont développé une sténose de l’axe iliaque controlatéral qui a
nécessité deux dilatations angioplastiques et une revascularisation complémentaire qui n’a pas affecté la perméabilité primaire de ces pontages.
Perméabilité secondaire : La perméabilité secondaire des pontages directs a été
à 36 et 48 mois de 92,9 % (Tableau VIII). La perméabilité secondaire des pontages croisés a été à 36 et 48 mois de 93,6 % (Tableau IX). Cette différence
n’est pas significative (Figure 3B). Parmi les trois occlusions des pontages directs,
trois ont été thrombectomisées avec succès. Parmi les 12 échecs primaires des
pontages croisés, une sténose fémorale et quatre sténoses de l’axe iliaque don-
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neur ont été dilatées et quatre des sept occlusions prothétiques ont été thrombectomisées avec succès.
Complications générales et locales : Les complications générales ont été plus
fréquentes chez les malades ayant eu une revascularisation directe que chez
ceux ayant eu une revascularisation croisée. Cette différence n’est pas significative (Tableau X). Parmi les malades qui avaient eu une revascularisation directe,
un malade est décédé d’un infarctus du myocarde et trois malades ont eu une
insuffisance respiratoire aiguë postopératoire qui a nécessité une intubation de
plus de 24 h.
À l’opposé, les complications locales ont été significativement plus fréquentes au
niveau du triangle de Scarpa dans les revascularisations croisées (Tableau XI)
avec 10 complications dont 4 hématomes, 4 lymphocèles et 2 infections dont
1 infection prothétique. Dans les revascularisations directes, une lymphocèle a
été mise en évidence et un malade a fait une éviscération. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
« La perméabilité primaire des pontages directs était respectivement à 36 et
48 mois de 79 et 52 % (p < 0,05). Pour la perméabilité secondaire, cette différence n’était pas retrouvée (92,9 % à 48 mois pour les pontages directs contre
93,6 % pour les pontages croisés). Dans le groupe revascularisation directe, il y
a eu un peu plus de complications générales, et dans le groupe revascularisation
croisée, un peu plus de complications locales (différences sans signification statistique). »
Huitième élément : la conclusion principale
Il s’agit de repérer, dans la discussion, la conclusion principale des auteurs. Elle
peut être exprimée sous la forme d’une phrase indiquant la portée du résultat
principal ou d’une implication pratique importante. Elle peut être complétée
par l’évocation d’une limite notable ou d’une recommandation précise. Cette
conclusion ne doit pas faire l’objet de plus de deux phrases du résumé.
Exemple 5 (suite)
Dernier paragraphe de la discussion : « Dans cette étude, les techniques chirurgicales utilisées pour les revascularisations directes et croisées ont donné des
résultats comparables. Dans les revascularisations croisées, le pontage fémorofémoral, qui nécessite un abord des deux artères fémorales communes au triangle de Scarpa, expose cependant à plus de complications locales que le pontage
croisé iliofémoral. Les bons résultats de nos revascularisations directes aorto- ou
iliofémorales unilatérales sont comparables à ceux obtenus par Couch et al. [15]
et Kalman et al. [8], et justifient tout à fait le principe des revascularisations
directes unilatérales quand il existe une oblitération ou une sténose iliaque non
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dilatable. Les pontages croisés nous paraissent donc devoir être réservés aux
malades à risque, en surveillant l’évolutivité ultérieure de l’axe iliaque donneur.
Cette stratégie thérapeutique pourra cependant évoluer rapidement en fonction
des progrès des techniques chirurgicales endovasculaires. »
(Extrait de : AURC, et al. Ibid.)
Proposition pour le résumé
Les pontages croisés nous paraissent donc devoir être réservés aux malades à
risque, en surveillant l’évolutivité ultérieure de l’axe iliaque donneur.
Réponse à des questions spécifiques
Ces questions spécifiques correspondent à la deuxième partie d’une épreuve de
lecture critique. Elles peuvent porter sur des objectifs pédagogiques qui sont
rassemblés en six groupes 7 (identifier l’objet et la question ; critiquer les
méthodes ; critiquer la présentation des résultats ; critiquer l’analyse des résultats et la discussion ; évaluer les applications cliniques ; critiquer la forme de
l’article) susceptibles d’évoluer. Dans l’outil synoptique de lecture critique
(affiche couleur), ces objectifs pédagogiques sont indiqués en chiffres arabes
dans l’avant-dernière colonne. Pour répondre à une question, l’étudiant doit
rechercher l’information correspondante dans une ou plusieurs sections de
l’article et repérer les grandes erreurs méthodologiques remettant en cause la
crédibilité d’une étude (tableau 3).
Questions concernant l’étude
Un étudiant doit savoir identifier l’objet de l’étude (objectif pédagogique
[OP] 1), soit dans le titre, soit à la lecture de l’objectif. Cet objet peut être
l’étude d’une intervention (thérapeutique ou de prévention), l’étude d’un test
diagnostique ou de dépistage, une étude pronostique ou une étude étiologique
(souvent appelées de manière limitative « étude épidémiologique »). À partir
de la formulation de l’objectif, l’étudiant doit être capable d’identifier la question posée par les auteurs (OP 2).
Dans les méthodes, l’étudiant doit être capable d’identifier les caractéristiques de la population étudiée (OP 3) et d’analyser les modalités de sélection
(OP 4), y compris les critères d’inclusion et d’exclusion. Ces analyses doivent
aussi porter sur la description des sujets effectivement inclus, au début des
résultats. Dans les études thérapeutiques, la lecture des méthodes doit aussi
analyser la technique de randomisation (OP 5). À partir des méthodes et des
7. Par le conseil scientifique du Centre national des concours d’internat.
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résultats, il faut aussi pouvoir discuter la comparabilité des groupes (OP 6),
tels qu’ils ont été sélectionnés, et repérer d’éventuelles techniques statistiques
(assortiment, appariement, stratification, standardisation, modélisation) qui
auraient permis de rendre les groupes comparables pour l’analyse statistique.
Enfin, l’étudiant doit, dans les méthodes, vérifier que le choix des effectifs a
reposé sur un calcul de la taille d’échantillon nécessaire (OP 7). Cette recherche doit être complétée par une analyse complète des effectifs à toutes les étapes de l’étude, depuis l’éligibilité jusqu’aux résultats, pour garantir que les
effectifs sont identifiables dans tout l’article.
L’étudiant doit aussi vérifier la cohérence des méthodes avec la question
posée (OP 8), notamment le fait que le schéma d’étude puisse effectivement
apporter une réponse à la question posée. Dans l’exposé des méthodes statistiques et des résultats principaux, il doit vérifier la cohérence des analyses statistiques avec la question posée (OP 9), notamment le fait que les analyses principales consistent à rapporter l’estimation de paramètres informatifs. Il faut
aussi discuter l’interprétation des analyses statistiques, en notant l’absence de
discussion de la précision des estimations ou les interprétations qui se concentrent sur la signification statistique. Il faut enfin vérifier le respect des règles
d’éthiques (OP 10), concernant le consentement libre et éclairé des sujets, la
confidentialité des données et l’anonymat.
Dans les méthodes, l’étudiant doit savoir repérer et juger de la nature et de la
précision des critères de jugement (OP 13), à partir des définitions et des
modalités de mesure des variables principales (effet attendu dans les études
thérapeutiques ; tests évalué et de référence dans les études diagnostiques ;
marqueurs et événements prédits dans les études pronostiques ; exposition aux
facteurs de risque et survenue de la maladie dans les études étiologiques).
La lecture des différents éléments méthodologiques déjà évoqués doit permettre à l’étudiant de relever les biais liés à des défauts dans la sélection des
sujets (OP 4 et 5), la mesure des variables principales (OP 13) ou la comparabilité des groupes (OP 6). Dans la discussion, l’étudiant doit repérer si les
auteurs ont discuté de manière objective et complète ces limites méthodologiques.
À partir des résultats présentés, l’étudiant doit savoir discuter la signification
statistique en termes de fluctuations d’échantillonnage (OP 16). Il doit notamment savoir faire référence au seuil de signification défini par les auteurs et
tempérer les conclusions sur des résultats non significatifs quand les petits
effectifs ne garantissent pas une puissance statistique suffisante. L’étudiant doit
aussi savoir utiliser la signification statistique pour discuter la signification clinique (OP 17). La signification clinique résulte de la disponibilité de résultats
informatifs, de l’importance de l’efficacité observée (thérapeutique) ou de la
45
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Intitulé
Identifier l’objet
Identifier la question
Identifier la population
Analyser la sélection
Analyser la randomisation
Discuter la comparabilité
Vérifier les effectifs
Vérifier la cohérence des méthodes
1
2
3
4
5
6
7
8
9, 10, 22
20, 21, 22
19, 21
13
11, 12
11, 21, 22
Schéma d’étude pas clair
Schéma d’étude pas cohérent avec l’objet de l’étude
Analyse pas faite en intention de traiter (thérapeutique)
Absence de calcul de la taille d’échantillon nécessaire
Sorties d’études pas rapportées ou pas décrites
Effectifs variant d’un résultat à l’autre
Puissance statistique faible due à un effectif trop petit
Comparabilité des groupes non décrite
Pas d’ajustement statistique ou d’assortiment des groupes
Randomisation non décrite (thérapeutique)
Fausse randomisation (thérapeutique)
Méthodes pas claires
Sélection différente dans une partie de la population
Critères d’inclusion et d’exclusion pas clairs
Population pas pertinente pour la question
Indication pas pertinente (thérapeutique)
Panorama incomplet de sujets (diagnostique/pronostique)
Début du suivi non précisé
Formulation pas claire dans l’objectif
Plusieurs questions non hiérarchisées
Formulation pas claire, ni dans le titre, ni dans l’objectif
Quelques erreurs possibles
11:17
7, 8
1, 7, 8
Points**
25/04/2006
No
Objectif pédagogique*
Tableau 3. Objectifs pédagogiques de l’épreuve de lecture critique des épreuves classantes nationales et erreurs à rechercher
pour répondre aux questions
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S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires
Intitulé
Vérifier la cohérence des analyses statistiques
Vérifier le respect des règles éthiques
Analyser les tableaux et figures
Vérifier les nombres
Discuter les critères de jugement
Relever les biais
Vérifier la discussion
Discuter la signification statistique
No
9
10
11
12
13
14
15
16
Objectif pédagogique*
Tableau 3. Suite
20, 24
29, 30
12, 13, 16, 17, 19,
22, 23, 29
16, 17
23, 24, 26, 27, 28
Ne pas indiquer le seuil de signification
Multiplier les tests statistiques sans ajustement
Opinions non argumentées
Citation insuffisante de la littérature
Citation de littérature non pertinente pour la question posée
Absence de discussion des limites méthodologiques
Extrapolation trop large par rapport à la population étudiée
(cf. erreurs des objectifs 4, 5, 6, 7 et 13)
Variables principales pas définies ou pas standard
Variables principales mal mesurées
Absence de procédures d’insu
Distributions pas décrites ou sans indice de dispersion
Décimales trop nombreuses ou variables
Pas d’explication des valeurs zéro ou manquantes
Tableaux et figures illisibles ou inutiles
Titres insuffisamment précis
Tableaux et figures mal appelés dans le texte
Redondance entre texte et tableaux ou figures
Règles éthiques pas discutées
Consentement non demandé
11:17
26, 27, 28
10
Méthodes statistiques pas claires
Quelques erreurs possibles
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18, 24
Points**
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Approches didactiques
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48
Discuter la signification clinique
Vérifier la réponse à la question
Vérifier les conclusions
Indiquer le niveau de preuve
Discuter les décisions médicales
Identifier la structure IMRD
Analyser les références
Analyser le titre
17
18
19
20
21
22
23
24
1, 2
33, 34, 35
4 à 31
15, 24
32
25, 29, 32
Titre pas assez spécifique ou trop long
Références trop anciennes
Références non accessibles
Références incomplètes
Erreurs dans le contenu et l’ordre de l’introduction (I),
des méthodes (M), des résultats (R) et de la discussion (D)
Résultats sans signification clinique réelle
Modalités pratiques de l’innovation pas décrites
Cf. tableau 4
Discordance entre résultats, limites et conclusions
(cf. éléments de réserve discutés pour les autres objectifs)
Conclusion forte mais efficacité faible (thérapeutique)
Absence de discussion des conséquences des erreurs de
prédiction (diagnostique/pronostique)
Pas de discussion du rôle de la prévalence (diagnostique)
Signification statistique mais effet faible ou pas pertinent
Quelques erreurs possibles
11:17
18
15, 20, 24, 25
Points**
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* Tels que définis par le conseil scientifique du Centre national des concours d’internat.
** Dans l’outil synoptique de lecture critique (cf. affiche couleur).
Intitulé
No
Objectif pédagogique*
Tableau 3. Suite
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S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires
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Approches didactiques
force de la prédiction (diagnostique ou pronostique) ou de l’association entre
facteur de risque et maladie (étiologique) et de la pertinence de l’innovation
proposée en termes d’avantages pour le patient. En interprétant les significations statistique et clinique des résultats, l’étudiant peut ainsi vérifier que les
résultats apportent une réponse à la question annoncée par les auteurs (OP 18)
et vérifier que les conclusions sont justifiées par les résultats (OP 19). Ces dernières vérifications doivent intégrer les réserves éventuelles liées aux biais évoqués plus haut.
À partir des éléments critiques recueillis précédemment, l’étudiant doit être
capable d’indiquer le niveau de preuve de l’étude (OP 20), selon la grille de
l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (tableau 4). Un
niveau de preuve trop bas, l’absence de description de l’innovation ou une faible signification clinique doivent faire discuter les décisions médicales que les
auteurs suggèrent (OP 21).
Tableau 4. Niveaux de preuves, selon l’Agence française d’accréditation et d’évaluation en santé*
Niveau
Type d’étude
Fort
Protocole adapté pour répondre au mieux à la question posée
Réalisation effectuée sans biais majeur
Analyse statistique adaptée aux objectifs
Puissance statistique suffisante
Intermédiaire
Protocole adapté pour répondre au mieux à la question posée
Anomalies mineures ou puissance statistique insuffisante
Faible
Autres études
* Adapté de : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Guide d’analyse de la
littérature et gradation des recommandations. Paris : Anaes ; 2000.
Questions concernant la forme de l’article
La critique de la forme peut porter sur la structuration de chaque partie de
l’étude, sur la clarté de chaque élément ou sur le style de rédaction. Chaque fois
que les éléments d’une réponse à une question concernant l’étude (section précédente) ne sont pas retrouvés, ou sont retrouvés ailleurs qu’aux endroits où le
lecteur devrait les retrouver, l’étudiant doit en prendre note.
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S’entraîner à la LCA. Médecine et chirurgie vasculaires
Ainsi, l’étudiant doit savoir identifier la structure IMRD (Introduction,
Méthodes, Résultats, Discussion) ainsi que la bonne organisation et le caractère complet de chaque section (OP 22). Les éléments correspondants sont
ceux évoqués dans la première partie de ce chapitre.
Dans les résultats, l’étudiant doit savoir analyser les tableaux et les figures
(OP 11) : tableaux et figures doivent être lisibles, avoir des titres explicites sur
leur contenu et l’étude ; ils doivent être appelés à bon escient dans le texte et
toujours apporter de l’information utile. Le texte les commentant doit être succinct. L’étudiant, en complément des questions portant sur l’objectif pédagogique 9 (voir plus haut), doit savoir vérifier la présentation des nombres
(OP 12) ; notamment il doit savoir dire si les indices de dispersion sont des
valeurs extrêmes, des quantiles, des écarts types ou des variances et si l’imprécision des estimations correspond à des intervalles de confiance ou des erreurs
types du paramètres.
L’étudiant doit pouvoir vérifier la logique de la discussion (OP 15) qui doit
comporter tous les éléments évoqués dans la première partie de ce chapitre. Il
doit aussi pouvoir reconnaître ce qui découle des résultats de l’étude (les résultats sont évoqués mais pas détaillés ou répétés), ce qui relève des données de la
littérature (la phrase doit être complétée par au moins une référence) et ce qui
est une opinion des auteurs (qui doit être clairement argumentée).
L’étudiant doit savoir analyser les références (OP 23) quant à leur caractère
récent, leur présentation selon les normes évoquées dans la première partie de
ce chapitre et le fait qu’elles soient toutes facilement accessibles. L’étudiant doit
aussi savoir analyser le titre (OP 24), quant à son caractère concis et spécifique, permettant de reconnaître l’objet de l’étude, voire la question posée.
Enfin, l’étudiant doit savoir reconnaître les erreurs de style :
défauts de précision (oubli d’éléments clés, résultats non quantifiés…) ;
défauts de clarté (abréviations ou termes techniques non définis, expressions
émotionnelles…) ;
défauts de concision (répétitions, détails sur des éléments non pertinents…).
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