1 Com Nom Dat Nom Nom Ou Nom Dis Rés Nom Dat

A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Caatégorie « Meilleur
M
Sp
portif Indiv
viduel de plus de 20 anns »
Nom
m – Prénom
m du meilleuur Sportif In
ndividuel dee plus de 20
0 ans :
Datte de Naissaance :
Nom
m du Club :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du Corresponda
C
ant du club :
Discipline :
Réssultats obtennus lors de la
l saison 20
015 – 2016
Caatégorie « Meilleur
M
Sp
portif indiv
viduel moin
ns de 20 anns »
Nom
m – Prénom
m du meilleuur Jeune Spo
ortif Individduel moins de 20 ans :
Datte de Naissaance :
Nom
m du Club :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Réssultats obtennus lors de la
l saison 20
015 – 2016 :
1
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Cattégorie « Meilleur
M
Spoortif Individuel de mo
oins de 16 aans »
Nom
m – Prénom
m du meilleuur Sportif In
ndividuel dee moins de 16
1 ans :
Datte de Naissaance :
Nom
m du Club :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du Corresponda
C
ant du club :
Discipline :
Réssultats obtennus lors de la
l saison 20
015 – 2016
2
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Catégorrie « Equipee de l’anné e » (Sport Collectif ou Sport Inddividuel)
Nom
m de l’équippe de l’annéée (Sport Co
ollectif ou S
Sport Indiviiduel) :
Nom
m du Club :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Réssultats obtennus lors de la
l saison 20
015 – 2016
C
Catégorie
« Equipe Jeu
une de l’an
nnée » (moins de 20 anns)
Nom
m de l’équippe Jeune dee l’année (m
moins de 20 ans) :
Nom
m du Club :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Réssultats obtennus lors de la
l saison 20
015 – 2016 :
3
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
C
Catégorie
« Trophée de l’Arbitrrage » (plus de 20 anss)
Nom
m de l’arbittre (plus de 20 ans) :
Datte de naissannce :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Parccours réalisé lors de la saison 2015
5 - 2016 :
Caatégorie « Trophée
T
du
u Jeune Arbitre » (mo
oins de 20 aans)
Nom
m de l’arbittre (moins de
d 20 ans) :
Datte de naissannce :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Parccours réalisé lors de la saison 2015
5 - 2016 :
4
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Catégorie « Trophéee du Dirigeeant » (pluss de 30 ans))
Nom
m du dirigeaant (plus dee 30 ans) :
Datte de naissannce :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Parccours réalisé lors de la saison 2015
5 - 2016 :
Catégorie « Jeune Dirigeant » (moins de 30 ans)
Nom
m du dirigeaant (moins de 30 ans) :
Datte de naissannce :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Parccours réalisé lors de la saison 2015
5 - 2016 :
5
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Catégorie « Entraîneeur de l’an
nnée » (pluss de 30 ans))
Nom
m de l’Entrraîneur (pluus de 30 ans)) :
Datte de naissannce :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Parccours réalisé lors de la saison 2015
5 - 2016 :
Catéégorie « Jeeune Entraaîneur de l’année » (m
moins de 30 ans)
Nom
m de l’Entrraîneur (moins de 30 an
ns) :
Datte de naissannce :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Parccours réalisé lors de la saison 2015
5 - 2016:
6
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Catégo
orie « Trop
phée de l’Essprit Olymp
pique »
Ce Trophéée récompennsera un co
omportemeent remarqu
uable selon
n l’esprit oriiginel de l’O
Olympisme
(Esprit sportif,
s
resppect de l’auttre, Fair Play etc….)
Nom
m du sportiff :
Ou
Nom
m de l’équiipe :
Nom
m et coordoonnées du Prrésident du club :
Ou
Nom
m et coordoonnées du coorrespondan
nt du club :
Discipline :
Crittère du choiix : Comporrtement « reemarquable » selon l’essprit origineel de l’Olym
mpisme (Esp
prit sportif,
resp
pect de l’auttre, Fair plaay …) :
Cattégorie « Prrojet innov
vant Jeunessse »
Ce Trrophée récoompensera un
u projet sp
portif inno
ovant organ
nisé par ou pour des jeeunes
Nom
m du Projett :
Org
ganisé par (cclub ou perssonne) :
Desscription duu Projet :
Datte du déroullement du projet :
Nom
m et coordoonnées du Responsable
R
du Projet :
Crittère du choiix (préciser si c’est un projet
p
à desstination de jeunes ou organisé
o
parr des jeunes et en quoi ce
projjet est innovvant) :
7
A remplir et à retourner
r
aau CDOS avant
a
le 18 novembre 2016
Com
mité Départtemental de :
Merrci de bien vvouloir nouus préciser lees coordonnnées de la personne ressponsable dee ce dossierr dans votre
com
mité.
Nom
m – Prénom
m:
Adrresse Postalle :
Télééphone Porttable :
Télép
phone fixe :
Adrresse mail :
Com
mmentaires éventuels pour
p
cette nouvelle édittion des Tro
ophées de l’Olympismee du Gard :
8