non ? je ne sais - Clinique Solu

QUESTIONNAIRE
vaccination
Données démographiques
Nom et prénom :
No assurance-maladie :
Nom du père :
Nom de la mère :
Date de naissance :
Sexe
Adresse :
Médecin :
Ville :
No téléphone 1 :
Code postal :
No téléphone 2 :
Pays secondaires :
❏ F
❏ M
Voyage
Pays principal :
Raisons du voyage
❏ Tourisme
❏ Adoption
❏ Coopération
❏ Projet
❏ Étude
❏ Travail
❏ Autres :
Type de voyage
❏ Hôtel
❏ Sac à dos
❏ Mixte
Accompagnement
❏ Solitaire
❏ Couple
❏ Groupe
Date de départ :
Date de retour :
Renseignements médicaux
Condition médicale
❏ Aucune
❏ Épilepsie/convulsions
❏ Maladie de Thymus
❏ Dépression
❏ Psoriasis
❏ Troubles respiratoires
❏ Troubles cardiovasculaires
❏ Troubles psychiatriques
❏ Troubles de la coagulation
❏ Immunodéficience
❏ Maladie de foie
❏ Diabète
❏ Maladie intestinale
❏ Maladie rénale
❏ Chimiothérapie
❏ Radiothérapie
❏ Immunosuppresseurs ❏ Antidépresseurs
❏ Anticonvulsivants
❏ Anticoagulants
❏ Latex
❏ Phénol ou formadéhyde
❏ Guêpes
❏ Œufs
❏ Aliments
❏ Tétracyclines
❏ Pénicilline
❏ Autres :
Médication
❏ Aucune
❏ Stéroïdes
❏ Antiviraux
❏ Autres :
Allergies connues
❏ Aucune
❏ Sulfamides, sulfamycin
❏ Bactrim, Septra
❏ Autres :
Femmes seulement
Êtes-vous enceinte actuellement ou croyez-vous l’être ?
❏ Oui ❏ Non ❏ Je ne sais pas
Le nombre de semaines de grossesse, s’il y a lieu :
Prévoyez-vous une grossesse d’ici 3 mois ?
❏ Oui
❏ Non
Allaitez-vous présentement ?
❏ Oui
❏ Non
QUESTIONNAIRE
vaccination (suite)
Consentement et signature
Je déclare que toutes les informations inscrites dans ce questionnaire sont justes et précises, qu’elles sont complétées
au meilleur de mes connaissances. Je comprends que de faux renseignements pourraient être nuisibles pour ma santé.
Je connais toutes les informations relatives à la vaccination que je vais recevoir : indications, effets secondaires
et contre-indications.
On m’a informé qu’après la vaccination, je dois attendre 15 minutes avant de quitter.
On a répondu à toutes mes interrogations et je consens à la vaccination de façon libre et éclairée.
Signature du voyageur (ou du parent, si moins de 14 ans) :
Initiales:
Date:
/
/
(AAAA/MM/JJ)
Signature du professionnel : :
Date:
/
/
RÉSERVÉ À L’INFIRMIÈRE
Vaccins
Vaccins reçus
Consultation
Diphtérie-tétanos
Polio
Rougeole
Rubéole
Oreillons
Hépatite A
Hépatite B
Typhoïde
Méningocoque
Pneumocoque
Fièvre jaune
Diarrhée ETEC
A fait la varicelle
❏ OUI
❏ NON
Document révisé par : Danielle Gilbert, infirmière
1270, 6e Avenue, bureau 221
Saint-Georges (Québec) G5Y 3V5
418 313-SOLU (7658)
www.solu-sante.com
(AAAA/MM/JJ)