Formation AMFPC 2016 - Centre des Sports Nautiques d`Asfeld

Formation AMFPC 2016
CDCK Ardennes
Pour cette saison 2016, le CDCK Ardennes organise, en lien avec la Commission Régionale
Enseignement-Formation, CREF Champagne-Ardenne une session de formation d’Aspirant Moniteur
Fédéral Pagaies Couleurs, AMFPC. Cette formation se déroulera sur 3 week-ends et 1 journée d’examen
soit 7 jours et sera organiser avec le soutien des clubs du département.
Dates et lieux:
Week-end n°1 : 6 et 7 Février 2016 à Sedan et Donchery
Week-end n°2 : 19 et 20 Mars 2016 à Haybes
Week-end n°3 : 21 et 22 Mai 2016 à Château-Porcien
Examen blanc : 28 Mai ou 4 Juin (à définir en fonction des compétiteurs sur la formation) – lieu à déterminer.
Examen final : Samedi 25 juin 2016 – Lieu à déterminer.
Chaque week-end débutera à 14h le samedi et se terminera à 17h le dimanche.
Nombre de places : 12 personnes.
NB : pour garantir une qualité de formation et de suivi des stagiaires, le nombre de places est limité à 12
personnes. Les inscriptions se feront selon l’ordre de réception des inscriptions.
Conditions d’inscriptions :
 Avoir 15 ans révolus à la date de l’inscription en formation (Conformément au règlement fédéral
du l’AMFPC du 11 décembre 2008)
 Etre titulaire d’une carte canoë + en règle (avec certificat médical de non contre-indication à la
pratique et à l’encadrement du CK). Attention, pensez à renouveler très rapidement votre
licence 2016.
 Etre titulaire d’une pagaie Verte Eau Calme ou Eau vive (Pré-requis de formation)
 Présenter un dossier d’inscription complet
Modalités d’inscription : le dossier d’inscription ci-dessous accompagné du chèque de règlement est à
retourner par mail : [email protected] ou par courrier au CDCK Ardennes – Maison des Sports rue de la
Moncelle 08140 Bazeilles, pour le :
Lundi 25 janvier 2016, délai de rigueur.
NB : les dossiers incomplets ne seront pas acceptés.
Coût de la formation : 180€, chèque à libeller à l’ordre du CDCK Ardennes
La formation comprend : les intervenants, la restauration, les documents et supports pédagogiques (mémento
de la monitrice et du moniteur de Canoë-Kayak, les outils Pagaies Couleurs, DVD PC, passeport, livret
d’alternance).
Ce montant comprend :
- La restauration
- L’hébergement du samedi soir
- L'encadrement pédagogique du stage (les formateurs)
- L’achat des outils de formation : (Le Mémento de la monitrice et du moniteur de Canoë-Kayak)
Responsable de formation : Thomas LESAGE, Maison des sports – Rue de la Moncelle 08140 BAZEILLES
Tel : 06.74.05.51.63 - [email protected]
Comité Départemental des Ardennes de Canoë-Kayak – Maison des sports, Route de la Moncelle – 08140 Bazeilles
[email protected] – Tel : 06 74 05 51 63
Dossier d’inscription
AMFPC 2016 - CDCK Ardennes
LE CANDIDAT:
Nom ……………………………………... Prénom ……………………………………...
Date de naissance ……………………………………...
Adresse…………………………………….......................……………………………………...
N° de licence……………………………………...
N° de téléphone ……………………………………...
Email : ……………………………………...
LE CLUB:
Nom du Club …………………………………….........................................................................
Nom et adresse du Président de Club…………………………………….....………………………
…………………………………….......................……………………………………...………………………..
Tutorat : Pour assurer la formation continue du stagiaire en club, un tutorat est mise en place tout au long de
la formation AMFPC. Un livret d’alternance permettra de faire el lien entre les différents acteurs de la
formation afin d’accompagner et de préparer au mieux le stagiaire à l’examen final.
Pou cela, le tuteur devra être obligatoirement présent lors de la première journée ou demi-journée de
formation pour assister au premier temps de formation : présentation du diplôme et du programme de
formation AMFPC, présentation du livret d‘alternance et rôle du tuteur.
NB : Pour rappel, le Tuteur est à minima un Moniteur Fédéral Pagaie Couleur titulaire du CCPC (Cadre
Certificateur Pagaie Couleur).
Nom – Prénom..……………………………………...
N° de licence du tuteur…………………………………….....
N° de téléphone ……………………………………...
Email : ……………………………………...
Diplôme ……………………………………...
Date……………………………………....
Signature
Comité Départemental des Ardennes de Canoë-Kayak – Maison des sports, Route de la Moncelle – 08140 Bazeilles
[email protected] – Tel : 06 74 05 51 63
AUTORISATION PARENTALE
Je,
soussigné(e)
…………………………………….......................……………………..
Père,
Mère
de………………………….......................……………………………………... certifie avoir pris connaissance des
conditions d'inscription et l'autorise à participer au stage de formation (6 jours, 3 week-ends) et 1 journée
d'examen final d’Aspirant Moniteur Fédéral Pagaies Couleurs de Canoë-Kayak Ardennes.
Week-end n°1 : 6 et 7 Février 2016 à Sedan et Donchery
Week-end n°2 : 19 et 20 Mars 2016 à Haybes
Week-end n°3 : 21 et 22 Mai 2016 à Château-Porcien
Examen blanc : 28 Mai ou 4 Juin (à définir en fonction des compétiteurs sur la formation) – lieu à déterminer.
Examen final : Samedi 25 juin 2016 – Lieu à déterminer.
Le …………….…... à ……………………………..
Signature
AUTORISATION D'INTERVENTION CHIRURGICALE
(Pour les mineurs et les majeurs)
Je soussigné(e) M ………………………………………………….
AUTORISE
Les Autorités Médicales à hospitaliser et à pratiquer toute Intervention chirurgicale et médicale jugée
nécessaire sur la personne de mon fils, ma fille, moi-même (1)
……………………………………………………………………………………………………………………..
Le …………………… Fait à…………………………………..
Signature
N° de Sécurité Sociale ………………………............................
Personne (s) à prévenir en cas d'urgence……………………………………….
N° de téléphone ………………………………......
(1) Rayer les mentions inutiles
Comité Départemental des Ardennes de Canoë-Kayak – Maison des sports, Route de la Moncelle – 08140 Bazeilles
[email protected] – Tel : 06 74 05 51 63
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
a) Êtes-vous pris en charge financièrement par votre club, pour le coût de cette formation ?
o oui complètement o oui partiellement o non je paye ma formation
b) Vous a t'on conseillé de passer l’Aspirant Moniteur ? o Oui o Non
c) Pourquoi souhaitez-vous suivre la formation d’Aspirant Moniteur ?
_______________________________________________________________________________________
d) Votre meilleur souvenir en bateau ?
_________________________________________________________________________________
___________________
e) Votre plus belle rivière ?_____________________________________________
f)
Combien de fois montez-vous en bateau par semaine ?____________________
g) Pratiquez-vous le canoë-kayak en compétition ? o Oui o Non
h) Quel est votre niveau ? (régional/ interrégional/National) ___________________
i)
Possédez-vous un ou plusieurs bateaux perso ? Si oui lesquels ?_____________
____________________________________________________________________________________
j)
Encadrez-vous dans votre club ? o Oui o Non
Si
oui
préciser
sur
public____________________________________________________________________
quel
k) Votre pratique personnelle ?
Non
De temps à
autre
souvent
Je pratique en
compétition
Slalom
Descente
Course en ligne
Polo
Freestyle
Raft
Randonnée
Comité Départemental des Ardennes de Canoë-Kayak – Maison des sports, Route de la Moncelle – 08140 Bazeilles
[email protected] – Tel : 06 74 05 51 63
Non
Pas
bien
Bien
Je navigue en eau plate en bateau de Course en
Ligne
Je navigue en eau vive de classe 2 en bateau de
Descente
Je navigue en eau vive de classe 2 en bateau de
Slalom
Je navigue en eau vive de classe 2 en Canoë
monoplace
J’assure ma propre sécurité en eau plate
J’assure ma propre sécurité en eau vive
Je sais esquimauter
Comité Départemental des Ardennes de Canoë-Kayak – Maison des sports, Route de la Moncelle – 08140 Bazeilles
[email protected] – Tel : 06 74 05 51 63