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Fiche de
renseignements
Nom :
Prénom:
Date de naissance :
Numéro de téléphone:
Adresse :
Mail :
Responsable de l’élève :
Nom assurance ( joindre attestation ) :
Nom du médecin (joindre certificat enfants) :
Téléphone :
Règlement : chèque -espèces- virement (rayer
mention inutile)
Chèque :
Numéro trimestre 1:
Numéro trimestre 2:
Numéro trimestre 3 :
Virement : à effectuer les 5 oct ,5 janvier,5 avril
Espèces : à remettre les 5 oct ,5 janvier,5 avril
à Florina ,Sandrine ou Florence contre
remise reçu en début de cours.
Date :
Signature :