Moto club de Bouteville Enduro du Château 24

N° de COURSE
Moto club de Bouteville
Enduro du Château
24 mars 2013
Mode de Paiement :
Date de réception :
NOM : .………………………………………………………
Prénom : ………………………..…………………………….
Adresse : ………………………………………….…………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………… Ville : …………………………………………………………………………….…….
Tél : ……………………………………….……… Né le :…………………………… E mail @ ……………………………
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ADMINISTRATIF
ADMINISTRATIF :
N° permis moto ………………………………….. Marque moto ……………….……
N° immatriculation ……………………………… Cylindrée ………………………………………
N° assurance ……………………………………… Moteur 2temps
ligue: ……………………..
4 temps
Compagnie d’assurance ………………………… Club (Obligatoire)..…………………………………………….…
N° licence ………………… Type de licence NCA
NCB
MAT
VINTAGE
Autres
………….
52 € pour la ligue 55 € pour championnat de France dont 3 euros pour FFM
Attention 65 € à partir du 06 Mars 2013
LICENCE une manifestation : 75 € POUR LES NON LICENCIES à remplir, à télécharger sur :
DROIT D’ENGAGEMENT :
http://www.ffmoto.org/journee-licence puis envoyer un double avec l’engagement
CI JOINT 1 CHEQUE PAR PILOTE à l’ordre de MOTO CLUB DE BOUTEVILLE (Obligatoire pour l’obtention d’un N°)
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CATEGORIE à cocher:
LIGUE 1: NOTORIETE
NOTORIETE
PLAQUES JAUNES / N° NOIRS 125CC 2TPS -250CC 4TPS
LIGUE 2: JUNIOR –23 ANS
JUNIOR
OPEN
-23 ANS
VETERAN
50cc + féminine
+37 ANS / -45 ANS
50cc
+45 ANS
Féminine
2 TOURS
1 TOUR
NCB
PLAQUES BLEUES / N° BLANCS
LIGUE 3: OPEN
PLAQUES VERTES / N° BLANCS
LIGUE 4: VETERANS
250CC 2TPS + 250CC 2TPS
+250CC 4TPS
2 TOURS 2 TOURS
PLAQUES VERTES / N° BLANCS
LIGUE 5: 50CC / FEMININES
PLAQUES BLEUES / N° BLANCS
3 TOURS
LIGUE 6: NCB 2 TOURS
PLAQUES NOIRS / N° BLANCS
LIGUE 7: NCB 1 TOURS
1-
PLAQUES NOIRS / N° BLANCS
23456-
2 TOURS
1 TOUR
CHAMPIONNAT DE
FRANCE
C0 : 1973 ou AVT
C1 : 1974 à 1976
C2 : 1977 à 1979
C3 : 1980 à 1982
C4 : 1983 à 1985
C5 : 4T C2.C3.C4
PF1 : Refroidis air
PF2 : Liquide
TR : Trail
Je soussigné(e) déclare :
Avoir pris connaissance du règlement, en accepter les termes, et m’engage à l’observer dans tous les détails et à le respecter aussi bien sur un plan technique, sportif et environnemental pour l’ensemble de l’épreuve.
Connaître les règlements de la FFM & FIM et m’y conformer strictement.
Prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par le directeur de course ou les commissaires
sportifs, agréés par la FFM, chargés du contrôle de cette épreuve.
Je renonce à exercer tous recours contre les organisateurs de la présente réunion sportive pour le ou les accidents ou dommages
corporels et matériels qui pourraient me survenir avant, pendant ou après cette épreuve.
Si pour une raison majeure, la réunion ne pouvait avoir lieu, je n’exigerais de l’organisation strictement que les frais de voyage.
Je suis responsable de ma moto ou mon quad en toute circonstance et je dégage le club de toute responsabilité en cas de vol ou de
dégradation.
SIGNATURE DES PARENTS OU TUTEURS
(Pour les pilotes mineurs)
FAIT A : ……………………………..
LE : …………………………..
SIGNATURE :
TOUTE DEMANDE INCOMPLETE, ILLISIBLE, OU NON ACCOMPAGNEE DU paieMENT NE SERA PAS PRISE EN COMPTE
Engagement + enveloppe timbrée libellée à votre adresse (obligatoire pour confirmation d’engagement)
à envoyer à : MR BENOIT LAFONT MCBOUTEVILLE CHEMIN DES ARDILIERS 17120 THAIMS 05.46.93.41.78