Monster 4x4 Club 13 rue du 5eme BCP Z.A. de Barbazan 88600

Monster 4x4 Club
13 rue du 5eme BCP
Z.A. de Barbazan
88600 BRUYERES
Mail : [email protected]
Bulletin d’adhésion
COORDONNEES
Nom :
Adresse :
CP :
Tel mobile :
Adresse mail :
Date de naissance :
Prénom :
Ville :
Tel fixe :
VEHICULE
Marque :
Immatriculation :
Modèle :
N° de série :
ASSURANCE
N° de police :
Société d’assurance :
PERMIS DE CONDUIRE
N° permis :
Délivré par :
Valide : Oui / Non
Bulletin à retourner avec un règlement de 35€ à l'ordre de Monster 4X4 Club
Ci-joint photocopie du permis de conduire valide, de la carte grise et de la carte verte valide.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.
Fait le :
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Signature :