fiche d`inscription formation au brevet fédéral

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FICHE D'INSCRIPTION
FORMATION
AU BREVET FÉDÉRAL
d’identité
Saison 2014 – 2015
à coller
État civil
Nom :
Adresse :
Adresse (complément) :
Code postal :
Tél. :
Date de naissance :
Prénom :
Ville :
Courriel (lisible) :
Parcours aïkido
Grade actuel :
Depuis le :
N° de licence 2014-2015 :
N° Affiliation du club :
N° homologation :
Club :
Ligue :
Centre de formation choisi
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Ile de France - Paris
Rhône/Alpes - Lyon
Bordeaux
Côte d’Azur - Boulouris
Nord/Pas de Calais - Liévin
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Rennes
Thionville
Roussillon/Provence - Marguerittes
Champagne/Picardie
Cursus de formation choisi
 Cursus A
 Cursus B
Cursus A
3 stages + 44 h en stage tutoré dans un dojo + examen soit 80h
Cursus B
3 stages + 24 h au moins en stage tutoré dans un dojo + 20 h en École
Régionale des Cadres de la ligue d'appartenance et/ou en stages nationaux
de préparation aux BF, CQP de la FFAAA et/ou en stages nationaux
d'enseignement de la FFAAA + examen soit 80h
Je souhaite faire ma formation sur deux saisons. 
Merci de remplir les deux pages.
F É D É R AT I O N
F R AN C AI S E D ’AI KI D O , AI KI BU D O e t AF F I N I T AI R E S
1 1 rue Jule s V a llè s 7 5 0 1 1 P AR I S
http:/ / www. a ik ido. com . fr - ffa a a @ a ik ido. com . fr
Renseignements concernant le tuteur de stage
Nom :
Club :
Date de naissance :
Grade actuel :
 BE 2 N°
 DEJEPS N°
 BF N°
Prénom :
Ligue :
Depuis le :
N° homologation :
 BE 1 N°
 CQP N°
RAPPEL : le tuteur de stage doit figurer sur une liste agréée par le Président de la Ligue
d’appartenance.
Réglement
Je joins un chèque de 60 euros à l'ordre de la FFAAA pour participation aux frais de
formation pour la saison en cours.
Ce chèque est à renouveler en septembre de la saison suivante en cas d'étalement de la
formation sur 2 saisons.
Chèque n° :
Nom de la banque :
Établi le :
Ne pas oublier de compléter et signer ci-dessous
Fait à
Signature :
Date :
Fiche à renvoyer à la FFAAA (11 rue Jules Vallès 75011 Paris) un (1) mois avant la date du
1er stage de préparation au BF programmé dans l’inter région où vous comptez suivre les
stages.
F É D É R AT I O N
F R AN C AI S E D ’AI KI D O , AI KI BU D O e t AF F I N I T AI R E S
1 1 rue Jule s V a llè s 7 5 0 1 1 P AR I S
http:/ / www. a ik ido. com . fr - ffa a a @ a ik ido. com . fr