procuration valide

SERVICE DE POLICE
VILLE DE LÉVIS
1035, chemin du Sault
Saint-Romuald (Québec)
G6W 5M6
PROCURATION VALIDE
Date : ____________________________
*** Veuillez joindre à cette procuration une photocopie d’une pièce d’identité
avec photo et signature.
Je _________________________________ autorise _________________________________
Nom du demandeur du document
Nom de la personne qui vient faire la demande
à soumettre ma demande de document.
** Cette procuration est valide pour une durée d’un mois.
_________________________________
Signature du demandeur
** Exceptionnellement, si le demandeur est à l’extérieur du pays, la signature originale n’est pas requise
RÉSERVÉ AU SERVICE DE POLICE
Le préposé vérifie l’authenticité de la signature avec celle de la pièce d’identité.
Le préposé vérifie aussi l’identité de la personne qui présente la procuration.
SP-367 (2013-06)