Assurance maladie au Québec - Syndicat National des Employées

Transcription

Assurance maladie au Québec :
mythes et réalités…
Montréal International
8 décembre 2011
Préparé par Aon Hewitt
© Aon Conseil inc./Hewitt Associates Corp. (Aon Hewitt), 2011. Tous droits réservés.
Objectifs de la présentation
§ Contexte général
– Accès au soins de santé
– Services couverts par la RAMQ
– Services qui ne peuvent pas être facturés au patient
– Services qui peuvent être facturés au patient
– Médecins participants et non participants
– Loi sur la Régie de l'assurance maladie du Québec
– Frais accessoires
– L’employeur et les soins de santé
– Assurance médicaments
• Différences entre la RAMQ et les régimes privés
– Cliniques privées
• Technowait
– Le centre médical spécialisé (CMS)
– Description des services privés offerts
– Types de cliniques
Aon Hewitt | © Aon Conseil inc./Hewitt Associates Corp. (Aon Hewitt), 2011. Tous droits réservés.
2
Accès aux soins de santé
Assurance médicaments RAMQ
Uniquement pour résident permanent, détenteur
d'une carte RAMQ et, avant 65 ans, non admissible
à un régime privé offert par employeur, ordre
professionnel, association.
Carte RAMQ
• Médecins participants
• Hospitalisation
• Médicaments administrés à l'hôpital
• Autres soins couverts
• Physiothérapie
•Test laboratoires
• Électrocardiogramme
• IRM, TDM, TACO
• Échographie
• Rayon X/Scan
Assurances collectives
Couverture variable selon contrat
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgies autres que hanche, genou, cataracte
Médecin non participant
Frais accessoires
Soins non couverts par le régime
Invalidité
Vie
DMA (décès et mutilation par accident)
Médicaments (obligatoire si invalidité ou vie incluant mutilation ou DMA)
Frais médicaux : chiropraticien, massothérapeute, orthèse/prothèse,
orthophonie, psychologue, podiatre, naturopathe, ostéopathe, chaussures
orthopédiques, perruque, ophtalmologiste/optométriste, etc.
Assurance voyage
Soins dentaires
Soins visuels
Chirurgie : hanche, genou, cataracte seulement
Compte soins de santé (admissibles selon fédéral)
Cliniques privées
Omnipraticiens : MDs participants et non participants
Spécialistes : MDs participants ou non participants
3
Services couverts par la RAMQ
§ Services médicaux nécessaires sur plan médical et rendus par un
médecin omnipraticien ou spécialiste
• Examens, consultations, actes diagnostiques et thérapeutiques,
traitements psychiatriques, chirurgie, radiologie, anesthésie
§ …peu importe l'endroit où ils sont rendus
• Cabinet privé, centre hospitalier, centre local de services
communautaires (CLSC), centre d'hébergement et de soins de
longue durée (CHSLD), centre de réadaptation, domicile du patient
§ …sauf exception ex. examens spécialisés couverts uniquement si
effectués en centre hospitalier
• Échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée)
• Tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi
« TACO » ou « TDM »)
• IRM (imagerie par résonance magnétique)
4
…Services couverts par la RAMQ
§ Soins dentaires pour enfants de moins de 10 ans
§ Soins optométriques pour moins de 18 ans et 65 ans et plus
§ Appareils suppléant à une déficience physique à certaines conditions
§ Aides auditives
§ Appareils pour stomisés permanents (700 $/stomie/année )
§ Prothèses mammaires externes
§ Aides visuelles
§ Prothèse oculaire (œil artificiel)
§ Services rendus à l'extérieur du Québec ou du Canada
• Jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec
• Assuré si absence du Québec est moins de 183 jours / année
(séjours de 21 jours et moins ne comptent pas)
• Résident temporaire : obligation d'aviser la RAMQ de tout séjour de
plus de 21 jours.
5
Services qui ne peuvent pas être facturés au patient
§ Examen ou chirurgie requise médicalement;
§ Ouverture, gestion ou informatisation d'un dossier;
§ Acte diagnostique ou thérapeutique;
§ Rémunération du personnel (secrétariat, archivage, classement, stérilisation,
entretien ménager ou soutien au médecin dans la salle de traitement ou de
chirurgie);
§ Matériel utilisé (seringue, aiguille, anneau gastrique, pansement, capsule vidéo
pour une endoscopie digestive ou tout matériel jetable);
§ Matériel ou produits utilisés pour la stérilisation d'instruments médicaux;
§ Utilisation d'équipement ou d'instruments médicaux, aussi appelés « plateau
technique », dans les blocs opératoires;
§ Location ou entretien de locaux;
§ Utilisation d'une technologie nouvelle, mais qui n'est pas expérimentale;
– Ex. mammographie numérique plein champ à la clinique Ville-Marie
§ Délai d'attente plus court sur une liste d'attente;
§ Forfait exigeant de payer à l'avance pour des services non encore rendus.
6
Services qui peuvent être facturés au patient…
§ Non nécessaires sur le plan médical :
– Raisons esthétiques;
– Certificat d'assurance et attestation de santé (emploi, justice, etc.)
§ Visites uniquement pour obtenir le renouvellement d'une ordonnance;
§ Acupuncture (si pratiqué par un médecin);
§ Traitement des varices : injection et examen en cabinet privé;
§ Psychanalyse, sauf dans un établissement autorisé par le MSSS;
§ Consultations par téléphone, télécopieur, courrier postal, électronique;
§ La plupart des services de laboratoire effectués à l'extérieur d'un centre
hospitalier ou d'un centre de santé et de services sociaux (CLSC);
§ Examens très spécialisés dispensés hors établissement
– Échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée)
– Tomographie axiale commandée par ordinateur (ou « TACO » ou « TDM »)
– IRM (imagerie par résonance magnétique)
7
Médecins participants et non participants
§ Médecin participant
– Le patient bénéficie des services sur présentation de sa carte d’assurance maladie,
l'acte médical étant payé par la RAMQ* selon l'entente conclue avec la FMOQ* ou la
FMSQ*
– Un médecin, surtout un spécialiste, peut cesser d'être participant (préavis de 30 jours à
la RAMQ) et redevenir participant (préavis de 7 jours à la RAMQ) pour une période
minimale d'une semaine, autant de fois qu'il le désire, ex. : Clinique orthopédique
Duval (temps surtout RAMQ) et Westmount Square (temps surtout privé)
§ Médecin non participant
– Le patient doit assumer la totalité des coûts du service car la RAMQ ne rembourse
pas au médecin les frais encourus
– Le médecin est libre de facturer le montant qu'il désire
§ Médecin désengagé (très petit nombre)
– Le patient doit assumer la totalité des coûts du service mais sur présentation du
formulaire obtenu lors de la visite, la RAMQ remboursera les honoraires facturés
– Le médecin est tenu d'en informer les personnes qui le consultent
– Le médecin se soustrait aux autres conditions prévues, ex. : présence à l'urgence de
l'hôpital, minimum d'heures travaillées, etc.
* Régie de l'assurance maladie du Québec, Fédération des médecins omnipraticiens du Québec et Fédération des médecins spécialistes du Québec
8
La loi sur l’assurance maladie
§ Le médecin participant ne peut pas facturer au patient un service
médicalement requis
§ …sauf si cette situation est prévue dans l’entente et aux conditions qui
y sont spécifiées
– En cabinet privé, médecins spécialistes et omnipraticiens peuvent demander
au patient une compensation pour certains frais de pratique
– Les frais accessoires, ex. : médicaments, azote liquide, agents anesthésiques
– Les actes médicaux non couverts, ex. : soins esthétiques
– 22 i) Tout service rendu par un professionnel sur la base d’une entente ou
d’un contrat avec un employeur ou organisme aux fins de rendre des
services assurés à ses employés ou à leurs membres
– Les frais pour devenir membre de l'organisme peuvent être présentés en terme de
« frais d'hébergement du dossier électronique» ou « activités médicoadministratives » facturées selon un taux horaire
9
Les frais accessoires
Grille de tarifs suggérée par la FMOQ, le 1er avril 2011
AFFICHAGE ET FACTURATION
■ En cabinet privé, le médecin participant ou désengagé
doit afficher à la vue du public dans sa salle d’attente le
tarif des services, fournitures et frais accessoires
prescrits ou prévus dans l’Entente et qu’il peut réclamer
d’une personne assurée, ainsi que celui des services
médicaux non assurés ou considérés comme non
assurés (peut inclure RDV non respecté).
■ Aucune autre somme que celle affichée ne peut être
réclamée d’une personne assurée.
■ Lorsqu’un paiement est exigé d’une personne
assurée, une facture détaillée doit être remise indiquant
le tarif réclamé pour chacun des services, fournitures et
frais accessoires et chaque service médical non assuré
ou considéré comme non assuré.
■ L’affiche des tarifs et la facture doivent faire mention
du recours prévu au premier alinéa de l’article 22.0.1 de
la Loi sur l’assurance maladie
pour demander le remboursement des montants
réclamés sans droit.
■ Le non-respect d’une de ces obligations peut entraîner
l’imposition d’une amende au médecin.
10
L’employeur et les soins de santé
§ La loi permet de :
– Rembourser les services non couverts par la RAMQ
– Conclure des ententes avec des médecins participants (22i)
– Assurer trois chirurgies en raison des délais d'attente dans le secteur public
• Arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou du genou
• Extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire
– Rembourser des soins privés via un compte de gestion des soins de santé
• Frais facturés par un organisme qui donne accès à des médecins participants
• Frais facturés par des médecins non participants
s Examens de santé ponctuels, urgences mineures, bilans de santé
préventifs, etc.
s Diagnostic, traitement et suivi médical, ex. : santé mentale ou maladies
chroniques
• Chirurgie d’un jour dans un centre médical spécialisé agréée (CMS)
s Participant (acte médical payé par la RAMQ)
s Non participant
11
L’employeur et les soins de santé
§ L'assurance collective est offerte par un employeur, un syndicat, une
association ou un ordre professionnel
– Soins assurables définis par le gouvernement fédéral
• Portion payée par l'employeur imposable au provincial mais non imposable
au fédéral
• Soins médicaux non admissible payés par l'employeur imposables au fédéral
et au provincial
– Couverture variable selon contrat entre assureur et promoteur de régime
– Si l'une des couvertures suivantes est offerte, obligation d'offrir au minimum
l'assurance médicaments de base
• Invalidité de courte et de longue durée
• DMA (décès accidentel ou par mutilation)
• Vie avec mutilation
• Compte de soins de santé
– Partage des coûts variable entre les groupes
• La portion payée par l'employeur est imposable au provincial
• La portion payée par l'assuré est déductible d'impôt au fédéral et au
provincial
12
Assurance médicaments: RAMQ et régimes privés
§ RAMQ
– Les nouveaux médicaments sont évalués par l'INESSS* et ne sont pas automatiquement couverts
• Non remboursés par la RAMQ
• Inscrits sur la liste régulière
• Inscrits sur la liste d'exception (autorisation préalable exigée)
• Formulaire du médecin et remboursement, si les critères du protocole clinique sont
satisfaits, pour garantir une utilisation optimale, ex. : conforme aux indications
approuvées par Santé Canada
§ Régimes privés
– Couvrent généralement tous les médicaments qui requièrent une ordonnance et les médicaments
dits « de survie », qui ne requièrent pas une ordonnance
• Un nombre limité de médicaments coûteux requièrent une « autorisation préalable »
• Les nouveaux médicaments qui requièrent une ordonnance sont automatiquement couverts
• Une minorité de régimes couvrent les médicaments « en vente libre »
– Un nombre réduit mais croissant de régimes privés adoptent un formulaire contrôlé
• Évaluation avant d'ajouter un nouveau médicament à la couverture, ex. : seuls les nouveaux
médicaments couverts par le régime public sont ajoutés à la couverture
* Institut national d'excellence en santé et en services sociaux
13
Assurance médicaments : RAMQ et régimes privés
§ Le prix d'achat d'un médicament par les pharmaciens est le même, peu
importe le volume d'achat
– Négocié par le gouvernement avec les manufacturiers, pour les assurés de la RAMQ et des
régimes privés
§ Par contre, le montant réclamé aux assurés est très variable…
§ RAMQ
– Le montant réclamé aux assurés ne varie pas entre pharmacies (négocié avec l'AQPP*)
– Prix du manufacturier + 6,25 %** (frais de distribution) + 8,44 $*** (honoraires)
– Exemple Lipitor 80mg original, 30 comprimés
– Montant réclamé = 67,93 $ + 6,25 % + 8,44 $ = 80,61 $
– Exemple Lipitor 80mg générique, 30 comprimés
– Montant réclamé = 16,77 $ + 6,25 % + 8,44 $ = 26,26 $
– L'assuré doit payer la différence de 51,16 $ entre le médicament original et son générique et ce
montant ne compte pas dans le calcul du déboursé mensuel maximum de 80,25 $
– Le déboursé maximum mensuel est 80,25 $/adulte (franchise de 16 $ et coassurance de 68 %)
– La coassurance passe à 100 % pour les médicaments achetés jusqu'à la fin du mois
* Association québécoise des pharmaciens propriétaires
** A augmenté de 6 % à 6,25 % le 1er avril 2011 et passera à 6,5 % le 1er avril 2012
*** En cours de négociation
14
…Différences RAMQ et régimes privés
§ Régimes privés
– Déboursé maximum annuel de 963 $/adulte pour les médicaments de la
liste obligatoire : la coassurance passe à 100 %, jusqu'à la fin de l'année
– Le remboursement doit être au minimum 68 % du montant admissible.
Contrairement à la RAMQ :
– On ne peut pas faire payer par l'assuré l'écart de coût réel entre le générique
et l'original
– On perd la moitié des économies résultant de la substitution générique
– On doit cumuler tous les écarts payés par l'assuré dans le montant maximum
de déboursés de 963 $/an
– Sauf pour les contraceptifs, le prix est supérieur à celui réclamé à la RAMQ
Nom
Novo-sotalol 160mg
Coumadin 5mg
Apo-propafenone
Total
Montant
réclamé à la
RAMQ
132,28 $
30,03 $
105,57 $
267,88 $
Montant
réclamé
au régime
161,99 $
36,99 $
130,99 $
329,97 $
Écart entre la RAMQ
et le régime
$
%
29,71 $
6,96 $
25,42 $
62,09 $
15
22 %
23 %
24 %
23 %
…Différences entre RAMQ et régimes privés
§ Régimes privés
– Le montant réclamé aux assurés varie entre pharmacies
• Il inclut des honoraires et une marge de profit dictés par la libre
concurrence et non une entente négociée avec l'AQPP
– Exemple Lipitor 80mg original, 30 comprimés
– Montant réclamé varie entre 87,55 $ à 94,99 $* (prix RAMQ = 80,61 $)
– Coûtant = 72,17 $* donc honoraires + profits varient entre 15,38 $ et 22,82 $
– Exemple Lipitor 80mg générique, 30 comprimés
– Montant réclamé varie entre 41,99 $ et 43,97 $* (prix RAMQ = 26,26 $)
– Coûtant = 17,82 $* donc honoraires + profits varient entre 24,17$ et 26,15 $
Protégez-vous, octobre 2011 : le bénéfice brut des pharmaciens
propriétaires est en moyenne de 145 % sur les médicaments
génériques et peut atteindre 347 %!
* Incluant les frais de grossiste de 6,25 %
** Différence entre le coût de l'original et du générique
16
Cliniques privées
§ http://www.radio-canada.ca/actualite/v2/enjeux/niveau2_6618.shtml
§ Toutes les cliniques d'urgence ou « sans rendez-vous » sont « privées »
– Les omnipraticiens peuvent être participants ou non participants (mixte)
• On doit demander si le médecin est participant ou non, pour éviter
des frais
– Technowait : offert dans un nombre encore limité de cliniques d'urgence
mais les patients peuvent créer une pression et demander le service
17
q Une salle d’attente virtuelle qui permet aux patients d’une clinique
médicale sans rendez-vous d’attendre leur consultation médicale à
l’endroit de leur choix
• Le patient peut retourner au travail pendant le temps d'attente
• Positif pour les employeurs
• Réduit le risque de contracter des infections, ex. : grippe, rougeole
• Amélioration de la qualité de service offerte par la clinique
• Augmentation de la satisfaction des patients
q Une technologie unique et flexible qui informe les patients de leur
position dans la file d’attente, à partir d’un téléphone cellulaire, d’un
téléphone résidentielle, par SMS et bientôt par iPhone/Android
• Appel à toutes les 60 minutes
• Délai de 30 minutes pour retourner à la clinique après le dernier appel
• Frais de 3,99 $ facturés via le compte de téléphone
• Équipements et logiciels sans frais pour les cliniques
18
Le patient se présente
et s’inscrit à la clinique.
Le patient s’enregistre,
par téléphone, au service
1-2-3-Go™
Le patient attend à l’endroit
de son choix, sans faire
la file (doit pouvoir recevoir
les appels)
Grâce aux appels et SMS,
le patient retourne à temps
pour sa consultation.
19
Centre médical spécialisé (CMS)
§ CMS ou « centre médical spécialisé » (article 333.1 de la Loi sur les services
de santé et les services sociaux (LSSS)
– Lieu hors du réseau public de la santé, où sont dispensés des services médicaux :
• Arthroplastie de la hanche ou du genou
• Extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire
• Autre traitement médical spécialisé déterminé par règlement du ministre après
consultation auprès du Collège des médecins du Québec
– Seul un médecin membre du Collège des médecins du Québec peut, comme personne physique,
exploiter un centre médical spécialisé.
• Médecin = 50 % des droits de vote si exploitant est une personne morale ou une société
– Acalca : Association canadienne d'accréditation des locaux de chirurgie ambulatoire
– Programme conjoint d'Agrément Canada et du Conseil québécois d’agrément
§ Dans tous les cas, en situation d'urgence, l'hôpital devra soigner le patient
§ Tous les médecins spécialistes d'un centre médical spécialisé (CMS) sont
soit participants, soit non participants
– Participants = privilèges hospitaliers donc corridor de service avec l’hôpital plus facile
– Une clinique peut avoir des médecins spécialistes non participants et participants si ces derniers
ne traitent que des personnes non détentrices d'une carte soleil
20
Description des services privés offerts
§
Médecine familiale :
§
§
§
bilan de santé
consultation avec RDV
consultation sans RDV
§
Médecine spécialisée :
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
allergologie
cardiologie
chirurgie générale
chirurgie vasculaire
gastro-entérologie
urologie
obstétrique et gynécologie
médecine interne
neurologie
orthopédie
oto-rhino-laryngologie
pédiatrie
radiologie
endocrinologie
audiologie
§
Services de laboratoire
(tests et cultures de sang et
d’urine)
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Procédures médicales et chirurgie mineure :
cryothérapie
vasectomie
circoncision
sclérothérapie
exérèse de naevus, lipome, kyste, etc.
infiltration articulaire
drainage articulaire
soins de plaie
pose de stérilet
§
§
§
§
§
§
§
§
Soins infirmiers
Clinique de vaccination
Clinique santé-voyage
Service de phsychologie
Service de diététiste/nutritionniste
Physiothérapie/ergothérapie/ostéopathie
Clinique dentaire
Pharmacie
§
Imagerie médicale :
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
résonance magnétique (IRM)
tomodensitométrie axiale (CT Scan)
coronarographie par tomodensitométrie
score calcique
colonoscopie virtuelle
échographie numérique
échocardiographie numérique
mammographie numérique
ostéodensitométrie numérique
radiographie numérique
§
Techniques diagnostiques :
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
électrocardiogramme (ECG) au repos
électrocardiogramme (ECG) à l’effort
écho doppler
index tibio-huméral
Holter
MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle)
électromyogramme (EMG)
test d’apnée du sommeil
audiométrie
spirométrie
laryngoscopie
biopsie de la prostate écho-guidée
débimétrie urinaire
21
Types de cliniques
Cliniques médicales
Cliniques mixtes
Clinique chirurgies spécialisées
Médecine exécutive
Bilan de santé
Programme pour impatriés
Clinique médicale
+
Urgence
Santé au travail
Programme mieux être
Médecine familiale
Examen pré-emploi
Médecine
spécialisée
Vaccination
Examen immigration
Clinique de nutrition
Gestion de l'invalidité
Clinique
de physiothérapie
Infirmier ou médecin en milieu de travail
Coaching physique et psychologique
Clinique dentaire
Clinique du sommeil
Évaluation médicales indépendantes
Médecin esthétique
Évaluation capacité fonctionnelle
Examen pré-emploi, post-accident, retour au travail
Dépistage du cancer
Évaluation ergonomique/poste de travail
Pharmacie
Chirurgies
Imagerie médicale / Laboratoires / Radiologie
Santé voyage/Médecine d'assurance
Conciergerie (accès à distance)
MD non participants
Medisys
RocklandMD
MD participants
Clinique médicale: MD non participants
Clinique MD-Plus
Plexo
Centre de chirurgie: spécialistes participants
Centropolis MD
CMIPQ*
Opmedic
Physimed
Avenir MD
Millenia/Omnium-Santé
Etc.
* Clinique de Médecine Industrielle et Préventive du Québec
Orthopédie
Esthétique
Ophtalmologie
Générale
Autres
Médecins participants
Westmount Square
Clinique Chirurgicale de Laval
Médecins non participants
Institut de chirurgie spécialisée de Montréal
Dr André Perreault
Clinique orthopédique Duval
Centre de chirurgie de la capitale
22
Questions à poser
§ CMS agréé ? Si oui, exigez une preuve écrite
§ Le médecin proposé est participant ou non participant ?
§ Comparez les prix
§ Obtenez une description détaillée des services inclus
– Temps consacré à la consultation : 15 ou 60 minutes ?
– Analyses de laboratoires et si oui, lesquelles?
– Évaluation médicale
– Évaluation cardiovasculaire
– Test supplémentaires ex. mammographie aux deux ans
– Résultats des tests : visite de suivi, téléphone
– Délai pour obtenir un RDV avec ce médecin après le bilan
– Nombre de jours d'hospitalisation après la chirurgie
§ Choisissez un bilan santé en fonction de votre âge et de votre état de santé
23
Accès aux soins de santé
Assurance médicaments RAMQ
Uniquement pour résident permanent, détenteur
d'une carte RAMQ et, avant 65 ans, non admissible
à un régime privé offert par employeur, ordre
professionnel, association.
Carte RAMQ
• Médecins participants
• Hospitalisation
• Médicaments administrés à l'hôpital
• Autres soins couverts
• Physiothérapie
•Test laboratoires
• Électrocardiogramme
• IRM, TDM, TACO
• Échographie
• Rayon X/Scan
Assurances collectives
Couverture variable selon contrat
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Chirurgies autres que hanche, genou, cataracte
Médecin non participant
Frais accessoires
Soins non couverts par le régime
Invalidité
Vie
DMA (décès et mutilation par accident)
Médicaments (obligatoire si invalidité ou vie incluant mutilation ou DMA)
Frais médicaux : chiropraticien, massothérapeute, orthèse/prothèse,
orthophonie, psychologue, podiatre, naturopathe, ostéopathe, chaussures
orthopédiques, perruque, ophtalmologiste/optométriste, etc.
Assurance voyage
Soins dentaires
Soins visuels
Chirurgie : hanche, genou, cataracte seulement
Compte soins de santé (admissibles selon fédéral)
Cliniques privées
Omnipraticiens : MDs participants et non participants
Spécialistes : MDs participants ou non participants
24
Annexes
25
Références utiles
§ Medecina, courtier en santé
– Bassin de 350 médecins participants (85 % à 90 %) et non participants
s Omnipraticiens (surtout non participants) et spécialistes (surtout participants)
– Services
• Obtenir des RDV pour des individus et des organismes ex. employeurs
s Dans des délais raisonnables : entre 3 jours et 3 semaines, selon la spécialité et
la période de l'année, ex. : Noël, « spring break » et vacances de la construction
s À des coûts abordables, ex. : spécialiste = 200 $ à 400 $
s Suivi sans frais par le médecin participant
• Obtient, des médecins du Québec, une deuxième opinion
• Appelle le patient la journée avant et après le RDV
• Facture l'assureur, l'assuré ou l'employeur
s Partage des coûts peut être établi par l'employeur
s Non imposable pour l'employé si « frais de courtage » payés par l'employeur
– « Santé pour tous » : médecins engagés de Montréal ou Québec se déplacent à un
bureau Medecina situé dans la région, ex. : journée dermatologie
• Le spécialiste s'occupe du suivi avec l'omnipraticien (relation habituelle)
• Le patient devra se déplacer à son bureau pour les visites ultérieures, au besoin
26
Références utiles
http://www.santeprivee.ca/Medicine_du_Travail/250-0.html
Plexo
5345, boulevard de l'Assomption, bureau 115 (médecine du travail et préventive, surtout non participants)
Montréal (Québec) H1T 4B3
Téléphone : 514 251-9331
Sans frais : 1 (866) 647-9331
Télécopieur : 514 251-0511
(succursales à Québec, Trois-Rivières, Drummondville)
[email protected] http://www.plexo.ca/index.php
Clinique avec ou sans rendez-vous (omnipraticiens et spécialistes participants)
6100, avenue Du Boisé
Montréal (Outremont ) (Québec) H3S 2W1
Téléphone : 514 737-6100
(propriétaire du laboratoire, donc frais moindres)
Groupe Santé Medisys (omnipraticiens et spécialistes surtout non participants)
500, rue Sherbrooke Ouest, 11e étage
Montréal (Westmount) (Québec) H3A 3C6
Téléphone : 514 845-1211
Sans frais : 1 (800) 499-1394
Télécopieur : (514) 845-4842
Courriel : [email protected] http://www.medisys.ca/index-en.htm
(succursales à Québec, Ottawa, Toronto, Calgary, Vancouver)
27
Références utiles
Clinique MD-Plus (omnipraticiens et dermatologogues non participants)
301-1100, avenue Beaumont
Montréal (Québec) H3P 3H5
Téléphone : 514 738-4445
Courriel : [email protected] http://www.cliniqueprivee.ca/
Physimed (omnipraticiens et spécialistes participants)
6363, route Transcanadienne, bureau 121
Saint-Laurent (Québec) H4T 1Z9
Téléphone : 514 747-8888
Sans frais : 1 (888) 749-7463
Courriel : [email protected] http://www.physimed.com/en/patient/bienvenue/nous-joindre.php
OPMEDIC (spécialistes participants)
Service de chirurgie : 1565, boul. de l'Avenir, bureau 300, Laval, QC, H7S 2N5
Centre d'endoscopie digestive : 1575, boul. de l'Avenir, bureau 440, Laval, QC, H7S 2N5
Tél : 450-662-9393 ou le 1 866 999-3885
Centre d'endoscopie digestive : 5600, boul. des Galeries, Bureau 210, Québec, QC, G2K 2H6
Tél: 418-780-4304 ou le 1 877 780-4304
http://www.opmedic.com/fr/contact.html
28
Références utiles
RocklandMD (spécialistes participants, omnipraticiens participants et non participants)
100, chemin Rockland, bureau 110
Montréal (Ville Mont-Royal ) (Québec) H3P 2V9
Téléphone : 514 667-3383
Centre-ville: 1538, rue Sherbrooke ouest, Montréal, H3H 1T8
http://www.rocklandmd.com/CLINIQUE%20MEDICALE/index.php
29
…Références utiles
Clinique chirurgicale de Laval (orthopédie, médecins participants)
3095, Autoroute 440 Ouest (entrée principale du Carrefour Multi-Sports)
Laval (Québec) H7P 4W5
Téléphone : 450 687-0445
http://www.cliniquechirurgicaledelaval.com/fr/
Westmount Square Surgical Center (spécialistes participants)
1, carré Westmount, bureau C19
Montréal (Anjou) (Québec) H3Z 2P9
Téléphone : 514 931-5500
http://www.wssurgical.com/
Institut de chirurgie spécialisée de Montréal (orthopédie/esthétique, médecins non participants)
6100, avenue Du Boisé, bureau 112
Montréal (Outremont ) (Québec) H3S 2W1
Téléphone : 514 737-6100
Dr André Perreault (doigt, orteil, main, pied, cheville/médecin non participant)
2320, rue Fleury, bureau 200
Montréal (Anjou) (Québec) H2B 1K9
Téléphone : 514 387-3871
Télécopie : 514 387-6650
http://www.halluxvalgus.com/
30
Palli-Soins (soins paliatifs et aide à domicile)
108, croissant Jean Guypar,
Montréal-Est (Terrebonne) (Québec) J6V 1C7
Téléphone : 514 653-5510
http://www.pallisoins.com/
Centre d’imagerie nucléaire et TEP/CT Ville-Marie*
2345, rue Guy
Montréal (centre-ville) (Québec) H3H 2L9
Téléphone : 514 933-5885
Télécopie : 514 933-4646
Sans frais : 1 (888) 933-5885
http://www.villemariepetct.com/
* Attention aux frais facturés pour des examens couverts par la RAMQ et non admissibles aux régimes privés ex. mammographie numérique
Clinique orthopédique Duval** (spécialistes et omnipraticien non participants)
1487, boulevard des Laurentides
Laval (Québec) H7M 2Y3
Téléphone : 450 663-3901
Télécopie : 450 663-0776
http://www.duval.bz
** Seule clinique au Canada qui offre des soins postopératoires. Deux spécialistes sont participants à l'extérieur de la clinique donc ils
maintiennent un corridor de santé avec hôpital.
31
Clinique de chirurgie plastique de Montréal
2381, Boulevard Gouin Ouest
Montréal, Québec
H3M 1B5
(Coin Acadie et Gouin)
Téléphone: (514) 277-6644
Courriel électronique à [email protected]
http://www.ccpmtl.com/
Centre chirurgical de la Capitale PB
555, boul. de la Gappe
Gatineau (Québec) J8T 8N7
Téléphone : 819 243-7667
Télécopie : 819 243-9485
http://www.drepatriciaberbari.com/gatineau.aspx?id=8&ref=ChirurgicalCenter
32
Services couverts par la RAMQ
§ Les services médicaux couverts par le régime d'assurance maladie sont ceux
qui sont nécessaires sur le plan médical et rendus par un médecin
omnipraticien (appelé aussi « médecin de famille » ou « médecin
généraliste ») ou par un médecin spécialiste :
– Les examens (questionnaire et un examen physique permettant au médecin
d'évaluer l'état de santé d'une personne, d'un organe ou d'une région du
corps);
– Les consultations (examen d'un malade fait par un médecin à la demande
d'un autre médecin);
– Les actes diagnostiques (procédé pour déterminer ou préciser le trouble dont
la personne est atteinte;
– Les actes thérapeutiques (procédé pour traiter une maladie);
– les traitements psychiatriques;
– la chirurgie;
– la radiologie;
– l'anesthésie.
33
§ Sauf rares exceptions, ces services sont couverts, peu importe l'endroit où ils
sont rendus. C'est le cas notamment :
– en cabinet privé;
– en centre hospitalier;
– en centre local de services communautaires (CLSC);
– en centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD);
– en centre de réadaptation;
– au domicile du patient.
§ Certains services, notamment les examens très spécialisés, uniquement
lorsqu'effectués en centre hospitalier
– Échographie (sauf dans le cadre de la procréation assistée)
– Tomographie axiale commandée par ordinateur (appelée aussi « TACO » ou
« TDM »)
– IRM (imagerie par résonance magnétique)
34
§
Soins dentaires pour enfants de moins de 10 ans
– un examen par année;
–
–
–
–
les examens d'urgence;
les radiographies;
l'anesthésie locale ou générale;
les obturations en amalgame (gris) pour les dents postérieures;
– les obturations en matériau esthétique (blanc) pour les dents antérieures;
– les couronnes préfabriquées;
– les pansements sédatifs, soit des obturations provisoires visant à réduire la
douleur;
– l'endodontie (elle inclut, dans leur cas, le traitement de canal, l'apexification,
la pulpectomie, la pulpotomie et l'ouverture d'urgence de la chambre
pulpaire);
– l'extraction de dents et de racines;
§
– les services de chirurgie buccale couverts pour tous
Exclusions : nettoyage, détartrage et application de fluorure
35
§
Soins optométriques pour moins de 18 ans et 65 ans et plus
– Examen annuel de l'appareil oculovisuel pour déceler les troubles de la
vision, suivre l'évolution et évaluer l'état de santé des yeux;
– Examen spécifique : strabisme ou l'aniséiconie
– Examen d'orthoptique (diagnostiquer le strabisme) couvert pour les
enfants de 16 ans ou moins;
– Évaluation de la vision des couleurs, des champs visuels, des
mouvements des yeux et de leur adaptation à la lumière;
– Prescription de lunettes, lentilles cornéennes ou exercices pour améliorer
la vue, suite à un examen
§
§
– Recommandation à un autre professionnel de la santé, ex. :
ophtalmologiste.
Examen sous dilatation de l'intérieur de l'oeil et de la rétine couvert
uniquement si diabète ou myopie de cinq dioptries ou plus
Examen à la demande de la SAAQ
36
§ Appareils suppléant à une déficience physique à certaines conditions
– Prescrit par orthopédiste, physiatre, neurologue, neurochirurgien,
rhumatologue, gériatre ou, dans certains cas, pédiatre ou omnipraticien et
achetés dans établissement ou laboratoire autorisé
– Achat, ajustement, remplacement, réparation et, dans certains cas, à
adaptation des aides à la marche, aides à la verticalisation, aides à la
locomotion et aides à la posture ainsi que de leurs composants,
compléments et accessoires;
– Achat, ajustement, remplacement et réparation d'orthèses et de
prothèses.
§ Les triporteurs et les quadriporteurs ne sont pas assurés.
37
§ Aides auditives
– Personne de moins de 12 ans, atteinte d'une déficience auditive susceptible de
compromettre son développement de la parole et du langage;
– Personne de 12 ans ou plus et de moins de 19 ans dont une oreille est affectée
d'une déficience auditive moyenne d'au moins 25 décibels;
– Personne de 19 ans ou plus dont une oreille est affectée d'une déficience auditive
moyenne d'au moins 25 décibels et qui poursuit un programme d'études
– Personne dont l'oreille qui a la capacité auditive la plus grande est affectée d'une
déficience auditive moyenne d'au moins 35 décibels (sans limite d'âge);
– Personne qui, en plus d'une déficience auditive, présente d'autres déficiences et
dont l'ensemble des limitations fonctionnelles empêchent son intégration sociale,
scolaire ou professionnelle (sans limite d'âge).
§ Achat et remplacement d'une prothèse auditive ou d'aides de suppléance à l'audition
– Décodeur, téléscripteur, amplificateur téléphonique, réveille-matin adapté, détecteur
de sonnerie, etc.
38
§ Appareils pour stomisés permanents
– 700 $ par stomie + 700 $/stomie/année pour les frais de remplacement.
– Un établissement subventionné doit les fournir gratuitement
– L'assurance privée peut couvrir un excédent
§ Prothèses mammaires externes
– Mastectomie totale ou radicale et personnes de 14 ans ou plus qui souffrent
d'aplasie (absence totale de formation du sein)
– 200 $/sein + 200 $/24 mois pour les frais de remplacement
– L'assurance privée peut couvrir un excédent
§ Aides visuelles, prêt équipement, chien guide (210 $ + 1 028 $/an)
– Uniquement si après correction, acuité visuelle inférieure à 6/21 ou 6/18
§ Prothèse oculaire (œil artificiel), à chaque 5 ans
– 585 $ pour une prothèse sur mesure fabriquée par un oculariste certifié, 225 $ pour
une prothèse usinée et 25 $/an pour réparation et entretien
39
§ Services rendus à l'extérieur du Québec mais au Canada
– Remboursement jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec
– Une assurance privée est fortement conseillée
– Si absence du Québec est moins de 183 jours/année
– Séjours de 21 jours et moins ne comptent pas
§ Services rendus à l'extérieur du Canada
– Si couverts et jusqu'à concurrence des tarifs en vigueur au Québec mais
uniquement en cas d'urgence ou d'accident
– Exceptionnellement, si non disponibles au Québec, en dernier recours et autorisé
par la RAMQ
§ Résident temporaire : obligation d'aviser la RAMQ de tout séjour de plus de 21 jours.
40
Aon Hewitt | © Aon Consulting Inc. 2011 – Tous droits réservés
Le présent document contient des renseignements confidentiels et des secrets commerciaux qui sont protégés par des droits
d'auteur appartenant à Aon Hewitt. Il doit demeurer strictement confidentiel et ne doit servir que pour vos besoins internes ainsi
qu'aux fins pour lesquelles il a été créé. Aucune partie du présent document ne peut être divulguée à un tiers ni reproduite par
quelque moyen que ce soit sans le consentement écrit préalable de Aon Hewitt.
41
Loi sur l’assurance maladie
§ Cour suprême, Arrêt Chaoulli, juin 2005
– Trois chirurgies deviennent « assurables » en raison des délais d'attente dans
le secteur public
• arthroplastie-prothèse totale de la hanche ou du genou
• extraction de la cataracte avec implantation d’une lentille intraoculaire
– Contrat d’assurance ou régime d’avantages sociaux…uniquement si :
• le contrat d’assurance ou le régime d’avantages sociaux ne couvre
aucun autre service assuré par la RAMQ que les trois chirurgies
(hanche, genou, cataracte)
• …ainsi que ceux qui sont requis, le cas échéant, pour dispenser les
services préopératoires, postopératoires, de réadaptation et de soutien
à domicile visés à l’article 333.6 de la Loi sur les services de santé et
les services sociaux (chapitre S-4.2)
• La garantie de paiement ne s'applique qu'à l'égard d'une chirurgie ou
d'un autre traitement médical spécialisé dispensé dans un centre
médical spécialisé (CMS).
•
http://www.msss.gouv.qc.ca/sujets/organisation/cms/download.php?f=7aaba98a6a28d95a19e6fb5e637d8f50&PHPSESSID=c005c1d477282da5880fcfed96d42
034
42

Assurance maladie au Québec - Syndicat National des Employées

Transcription

Documents pareils

Call Center Agent / Conseil aux assurés

Gestionnaire LPP Conseil aux assurés 100%

VOLVO c30 dIESEL 115ch KINETIc

Derisking » des fonds de pension arrive en Europe, selon Aon Hewitt

ou « participant actif » au 12 juin 2014?

consultant rh senior

News From Aon Aon Hewitt nomme Vincent Cornet à

Dominique Grandchamp nommé à la tête de l`Investment Consulting

GARANTIE SOLEIL