HEALTH QUESTIONNAIRE - Dependent Group

HEALTH QUESTIONNAIRE - Dependent Group Benefits
This Portion to Be Completed By Plan Administrator BEFORE being remitted to the employee.
Name of Employer
Billing Group
Sex
M
F
Name of Employee (Last Name / First Name)
Address of Employee (number, street)
Reason for Application:
Late Enrolment
Benefits being applied for:
Amount of Benefit:
$
Basic Life
dd/mm/yyyy
City/Town
Contract No.
Date Eligible
dd/mm/yyyy
Telephone No.
Date of Birth
Increase
Optional
Employee ID
(
Occupation
)
Province
Postal Code
Other:
Extended Health / Med Supp
Dental
$
Name of Dependent (Last Name/First Name)
Relationship
Date of Birth
Height
Weight
INCOMPLETE FORMS WILL BE RETURNED
To Be Completed By the Employee - Statement of Health - Answer Every Question - Give Details
Have any of your dependents ever received any treatment
(including taking pills, injections or other medication) for,
consulted a physician for or been diagnosed as having:
Yes
1 a) dizzy spells, epilepsy, neurological disorder,
psychiatric or mental disorder?
b) asthma, chronic cough, shortness of breath,
respiratory or lung disorder?
c) high blood pressure?
d) pain in chest, stroke, angina, heart disorder, chest
pains or circulatory problems?
e) ulcer, liver disorder, colitis, chronic diarrhea,
hepatitis or any digestive disorder?
f) arthritis, rheumatism, gout, neck or back problem,
disc disease, joint or bone disorder, chronic fatigue
syndrome or fibromyalgia?
g) cancer, tumor, leukemia, enlarged glands or
lymph nodes?
h) diabetes, sugar in urine or thyroid disorder?
i) urine, kidney or bladder disorder?
j) anemia, bleeding or blood disorder?
k) difficulty with eyes or ears?
l) acquired immune deficiency syndrome (AIDS)
or AIDS related complex (ARC)?
m) a positive HIV (Human Immuno Deficiency
Syndrome) test?
2 a) Indicate your dependents average weekly consumption
of alcohol
Beer
oz.
Wine
oz.
Liquor
b) Have any of your dependents ever been advised to
stop drinking alcohol or to drink less?
3 a) Have any of your dependents ever been refused life or
health insurance or been offered it on special terms?
b) If any of your dependents have recently applied for
another insurance policy, please provide:
Date:
Policy No.
Name of Insurance Company:
Yes
4
No
No
Do any of your dependents have an annual checkup?
If "Yes" provide results:
If "No" provide date and results of last check up.
Date:
Results:
In the past 5 years have any of your dependents:
5 a) except for an annual check up, consulted a doctor
or other health practitioner, submitted to an ECG,
blood tests, X - rays or other tests, had surgery or
been treated in a hospital?
b) received or applied for disability benefits for 3
months or longer?
c) had a urinary tract infection or any sexually
transmitted disease?
Within the past 12 months, have any of your dependents:
6 a) duties been modified due to health reasons?
b) been off work for more than 5 consecutive days
due to illness or injury?
c) used tobacco products?
If "Yes", indicate the number per day
7
Within the past 10 years have any of your dependents
used cocaine, heroin, or other narcotics, marijuana, LSD
or amphetamines, except as prescribed by a physician?
8
Are any of your dependents presently under medical
treatment by diet medicine or other means?
9
Do any of your dependents engage in any of the following
activities: skydiving, scuba diving, vehicle or boat racing
or aviation except as a passenger?
oz.
10 a) For women: are any of your dependents pregnant?
b) Have any of your dependents ever had any
complications of pregnancy?
For each "Yes" answer above, please give full details below.
If you require more space, please use a separate sheet of paper but remember to date, sign and staple it to this form.
Question #
Date(s)
Name and Address of Physician(s) & Hospital
Details
I am actively working on a regular basis for the above employer. I understand that Sun Life may refuse to accept any or all of my dependents for
Group Benefits if , in the opinion of Sun Life, they are not insurable.
Authorization
The employee may have access to the relevant personal information about any person insured obtained in the course of underwriting this
application.
I certify that the above statements and those on any attached sheet are true and complete. I authorize Sun Life and (a) any person or organization
which has relevant personal information about me or my dependents, including other insurers, health professionals and institutions, and
(b) persons who perform insurance functions or medical services for Sun Life, to exchange such information as may be required for underwriting,
administration and claim paying purposes. A photocopy of this authorization is as valid as the original.
Date:
Signature of Employee (applicant) (required in all instances)
Date:
Signature of Spouse
Dependent children 14 years or over.
You should keep a copy of this Health Questionnaire for your records.
No changes are to be made to this form without Sun Life's specific written consent and if unauthorized changes are made, the policyholder will
indemnify and hold Sun Life harmless from any resulting costs, expenses or liabilities.
W040-0190 (26-01-2000) WM177F
QUESTIONNAIRE MDICAL - Assurance collective des personnes α charge
Section que doit remplir le gestionnaire du rΘgime AVANT de remettre le questionnaire au salariΘ.
Nom de l'employeur
UnitΘ de facturation
N matricule
Contrat n
Date d'admissibilitΘ
jj/mm/aaaa
Sexe
H
F
Nom et prΘnom du salariΘ
Date de naissance
jj/mm/aaaa
Adresse du salariΘ (numΘro, rue)
Ville
Motif de la demande :
Couverture demandΘe :
AdhΘsion tardive
Ass.-vie de base
Montant de la couverture :
NumΘro de tΘlΘphone
(
Profession
)
Code postal
Province
Augmentation de couverture
Autre :
Ass.-vie facultative
Frais mΘdicaux/Compl. maladie
$
Nom et prΘnom de la personne α charge
Frais dentaires
$
Lien de parentΘ
Date de naissance
Taille
Poids
LES FORMULES INCOMPL6TES SERONT RETOURN6ES
Section α remplir par le salariΘ - Questionnaire mΘdical - RΘpondre α toutes les questions - Fournir des prΘcisions
Y a-t-il des personnes α votre charge qui ont dΘjα reτu un traitement
(y compris au moyen de comprimΘs, d'injections ou d'autres mΘdicaments) ou consultΘ un mΘdecin au sujet des affections suivantes ou
a-t-on diagnostiquΘ chez elles l'une ou l'autre de ces affections :
Oui
1 a) Θtourdissements, Θpilepsie, troubles neurologiques,
psychiques ou mentaux?
b) asthme, toux chronique, essoufflement ou autres
troubles respiratoires ou pulmonaires?
c) hypertension?
d) douleurs α la poitrine, accident vasculaire cΘrΘbral,
angine de poitrine, troubles cardiaques ou circulatoires?
e) ulcΦre, troubles du foie, colite, diarrhΘe chronique,
hΘpatite ou troubles digestifs?
f) arthrite, rhumatisme, goutte, maux de cou, maux de
dos, affection discale, troubles osseux ou articulaires,
syndrome de fatigue chronique ou fibromyalgie?
g) cancer, tumeur, leucΘmie, hypertrophie des glandes
ou des ganglions lymphatiques?
h) diabΦte, prΘsence de sucre dans les urines ou
troubles thyro∩diens?
i) troubles urinaires, rΘnaux ou vΘsicaux?
j) anΘmie, saignements, hΘmorragie ou troubles sanguins?
k) troubles des yeux ou des oreilles?
l) syndrome d'immunodΘficience acquise (SIDA) ou
syndrome associΘ au SIDA (SAS)?
m) Ont-elles subi des tests indiquant qu'elles sont
porteuses du VIH (virus du SIDA)?
2 a) Indiquez la consommation hebdomadaire moyenne
d'alcool des personnes α votre charge :
oz
BiΦre
oz Vin
oz Spiritueux
b) Vous a-t-on dΘjα conseillΘ de consommer moins
d'alcool ou de vous en abstenir?
3 a) Y a-t-il des personnes α votre charge qui ont dΘjα prΘsentΘ
une proposition d'assurance vie ou maladie qui a ΘtΘ
refusΘe ou acceptΘe α des conditions spΘciales?
b) Si des personnes α votre charge ont prΘsentΘ rΘcemment
une proposition en vue de souscrire un autre contrat
d'assurance, veuillez indiquer :
la date de la proposition :
le numΘro du contrat :
le nom de la sociΘtΘ d'assurance :
4 a) Les personnes α votre charge se font-elles faire un
bilan de santΘ chaque annΘe?
Non
Oui Non
Si oui, indiquez les rΘsultats :
b) Sinon, indiquez la date et les rΘsultats du dernier bilan:
Date :
RΘsultats :
Au cours des cinq derniΦres annΘes, les personnes α votre charge
ont-elles :
5 a) consultΘ un mΘdecin ou un autre praticien pour une
autre raison que l'Θtablissement de leur bilan de
santΘ annuel, subi un ECG, des examens du sang,
des radiographies ou d'autres examens ou une
intervention chirurgicale, ou ΘtΘ soignΘ dans un
h⌠pital?
b) demandΘ ou reτu des prestations d'invaliditΘ
couvrant une pΘriode d'au moins trois mois?
c) souffert d'une infection des voies urinaires ou
d'une maladie sexuellement transmissible?
Au cours des douze derniers mois :
6 a) leurs tΓches ont-elles ΘtΘ modifiΘes pour des raisons
de santΘ?
b) se sont-elles absentΘes plus de cinq jours de suite de
leur travail, en raison d'une maladie ou de blessures?
c) ont-elles fait usage de produits du tabac?
Dans l'affirmative, indiquer la quantitΘ
consommΘe par jour :
7
Au cours des dix derniΦres annΘes , les personnes α votre
charge ont-elles fait usage, sans ordonnance mΘdicale,
de coca∩ne, d'hΘro∩ne ou d'autres narcotiques,
de marijuana, de LSD ou d'amphΘtamines?
8
Les personnes α votre charge sont-elles actuellement
traitΘes au moyen d'une diΦte, de remΦdes ou
autrement?
9
Les personnes α votre charge sont-elles du parachutisme
ou de la plongΘe en scaphandre autonome, de la course
de vΘhicules ou de bateaux, ou des voyages aΘriens
autrement que comme simple passager?
10 a) Y a-t-il des personnes α votre charge qui sont enceintes?
b) Les grossesses ont-elles prΘsentΘ des complications?
Pour chaque rΘponse affirmative donnΘe aux questions ci-dessus, veuillez fournir les prΘcisions ci-aprΦs.
Utilisez au besoin une feuille supplΘmentaire que vous n'oublierez pas de dater, de signer et d'agrafer α la prΘsente formule.
Question n
Date(s)
Nom et adresse des mΘdecins et h⌠pitaux
Description dΘtaillΘe
Je travaille effectivement comme membre du personnel permanent de l'employeur ci-dessus. Il est entendu que la Sun Life peut refuser de couvrir,
au titre de l'assurance collective, l'une ou la totalitΘ des personnes α ma charge si, α son avis, elles ne sont pas assurables.
Autorisation
Le salariΘ peut avoir accΦs aux renseignements personnels pertinents obtenus au sujet de toute personne assurΘe dans le cadre des activitΘs de
tarification liΘes α la prΘsente demande.
J'atteste que les dΘclarations ci-dessus et celles qui figurent sur toute feuille accompagnant le prΘsent document sont exactes et complΦtes.
J'autorise la Sun Life et toute personne physique ou morale, notamment les autres assureurs, les professionnels de la santΘ et les Θtablissements
mΘdicaux, ainsi que les personnes qui accomplissent des fonctions inhΘrentes α l'assurance ou qui fournissent des services mΘdicaux pour le
compte de la Sun Life, α Θchanger les renseignements pertinents qu'elles possΦdent α mon sujet et au sujet des personnes α ma charge, et qui sont
nΘcessaires aux activitΘs de tarification et de gestion et aux paiements des demandes de rΦglement. Photocopie de cette autorisation a mΩme valeur
que l'original.
Date :
Signature du salariΘ (adhΘrent) (exigΘe dans tous les cas) :
Date :
Signature du conjoint :
Signature des enfants α charge de 14 ans et plus.
Vous devez conserver une copie du prΘsent questionnaire pour vos dossiers.
Aucune modification ne peut Ωtre apportΘe α la prΘsente formule sans l'autorisation Θcrite de la Sun Life. Si des modifications non autorisΘes sont
effectuΘes, le titulaire s'engage α libΘrer la Sun Life de toute responsabilitΘ α cet Θgard et α l'indemniser de tous les co√ts, frais ou engagements
pouvant en rΘsulter.
W040-0190 (26-01-2000) WM177B