PETIT POUSSIN

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
Prière de dactylographier ou d’écrire en majuscules
PETIT POUSSIN
RENSEIGNEMENTS SUR L’ELEVE
Nom
Prénom
…………………………………………………..
………………………………………………..
Date de naissance ……………………… Sexe
M
F
PHOTO
N° et nom police assurance……………………………………………………………
Tél. assurance……………………………………………………………………………
Langue maternelle
……………………………………………………………….
Nationalité 1ère ………………………… 2eme……………………………………….
Autres enfants de la famille (Prénoms et date de naissance)
………………………………………………………………………………………………
Date de 1re résidence à Genève ….……………………………………………………
Canton ou ville de l’ancienne résidence ………………………………………………
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS (entourez la/les propositions)
PERE :
Nom …………………………………… ….
Prénom …………………………………………………………….
Employeur actuel (Nom et adresse)………………………………………………………………………………………………..
Position actuelle…………………………………
Tel. Professionnel………………………………………………….
E-mail…………………………………………………..
Nationalité…………………………………………………………..
Adresse……………………………………………………………………………………… Réside avec élève Oui
Salarié
A son compte
MERE : Nom ………………………………………..
Plein temps
Non
Temps partiel
Prénom ……………………………………………………
Employeur actuel (Nom et adresse)………………………………………………………………………………………………..
Position actuelle…………………………………
Tel. Professionnel………………………………………………….
E-mail…………………………………………………..
Nationalité…………………………………………………………..
Adresse (si différente)…..……………………………………………………………… Réside avec élève
Salarié
A son compte
Plein temps
Oui
Non
Temps partiel
Personnes à appeler en cas d’urgence (nom, tél, lien de parenté avec enfant)
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Renseignements supplémentaires (entourez la/les propositions qui correspondent à la situation familiale de l’élève)
Parents mariés
Parents séparés
Parents divorcés
Parent décédé
Enfant adopté
PERSONNE ET ADRESSE POUR CORRESPONDANCE
Nom Prénom……………………………………………………...……….
N°…………..
Lien avec élève……………………………….
Rue………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal………………………………..
Ville……………………………… Pays……………………………………..
Adresse …………….………………………………………………………………………………………………………………..
Téléphone…………………………………………..
E-mail………………………………………………………………
Veuillez communiquer tout changement d’adresse
DIVERS RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
Veuillez répondre aux questions suivantes en complétant les informations ou en entourant soit oui soit non. L’école se
réserve le droit d’annuler une inscription si les informations fournies sont insuffisantes ou incorrectes ou si elle juge
qu’elle n’est pas en mesure d’offrir un enseignement adapté aux besoins spécifiques de l’élève.
1. Quelles sont les langues parlées à la maison par
Mère……………………………………………………..
Père……………………………………………………………
Elève………………………………:………………….
Autres…………………………………………………..
Merci d’indiquer le niveau de la langue de l’élève :
Courant
Bien
Assez bien
Connaissances de
base
Russe/Russian
Français / French
Anglais / English
2. Etudes antérieures (à indiquer même si à l’étranger):
Date
Nom d’établissement
Adresse d’établissement
3. Pour qu’on puisse mieux comprendre votre enfant :
Décrivez nous sa personnalité
…..........................................................................................................................................................................
Décrivez nous ses occupations préférées
…..........................................................................................................................................................................
Autres renseignements que vous estimez utiles
…..........................................................................................................................................................................
4. Votre enfant a-t-il été scolarisé auparavant?
Votre enfant a-t-il été prié de quitter une école au cours de sa scolarité ?
Oui
Non
Oui
Non
Si oui, pourquoi ?..................................................................................................................................
Votre enfant prend-il des leçons particulières ou d’appui?
Oui
Non
Si oui, dans quelle(s) matière(s) et depuis quand?...............................................................................
5. Est-il possible que votre enfant rencontre des difficultés dans/à cause de:
Développement du langage/Communication
Oui
Non
Développement psychologique
Oui
Non
Développement physique
Oui
Non
Participation à toutes les activités scolaires
sportives et voyages d’études
Oui
Non
Santé
Oui
Non
Votre enfant, a-t-il des allergies alimentaires ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles?...............................................................................
Autres renseignements sur les difficultés possibles………………………………………………………………….
6. Par qui avez-vous eu connaissance de l’école ?
…..................................................................................................................................................................................
Je déclare par cette signature l’exactitude des informations fournies dans ce formulaire. Je déclare également
avoir pris connaissance et accepter les tarifs et les “conditions générales” du jardin d’enfants « Petit
Poussin »
Настоящей подписью подтверждаю, что с «Условиями обучения» в группе «Птенчик», в том числе
финансовыми, ознакомлен и согласен.
Date: __________________________
Lieu : __________________________
Signature: ______________________